Проф. А.А.Герасимов
Плоскостопие. Статические деформации стопы.
1572 г. Национальная медицинская библиотека, Бетесда.
171
ПЛОСКОСТОПИЕ.
Стопа человека выполняет две важные функции: опоры и ходьбы. Эти две функции обеспечиваются сложным строением, где имеются несколько опорных участков и два амортизирующих свода. Благодаря этому стопа является первой системой, сглаживающей толчки и делающей походку плавной без заметных рывков. Как только ослабляется или выпадает один из амортизирующих сводчатых образований стопы, то ударная нагрузка передается выше по
локоматорной системе к позвоночнику и вызывает на своем пути сначала приспособительные реакции, а затем заболевания мышц, суставов, позвоночника.
На стопе существуют 3 точки опоры: пяточная кость сзади и две головки плюсневых костей: I и V. Опорным является наружный край стопы. Различают два свода: продольный и поперечный. Уменьшение высоты продольного свода называется продольным плоскостопием. Уменьшение высоты поперечного свода называется поперечным плоскостопием. Причин плоскостопия много: паралитическое (после полиомиелита), травматическое (после переломов), статическое (при неправильной нагрузке стопы). Статическое плоскостопие является самым распространенным и составляет 80% от всех видов. Возникает
|
Рис. 201. Нормальная стопа |
|
|
||
|
|
|
|
||
вследствие слабости мышц и связочного |
|
||||
аппарата |
стопы. |
Наиболее |
часто |
|
|
встречается |
продольное плоскостопие, |
|
|||
развивающееся вследствие перегрузок. |
|
||||
При этом |
теряется |
амортизационная |
|
||
функция стопы. Эта функция важна |
|
||||
человеку для легкости и эластичности |
|
||||
походки, сглаживая жесткие толчки о |
|
||||
землю. |
Частота |
продольного |
|
||
плоскостопия выявлена у 30% населения. |
Рис. 202. Плантограмма |
||||
|
|
|
|
|
при плоскостопии |
172
ПРОДОЛЬНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.
Перегрузка наступает:
-при увеличении массы тела, у грузных людей;
-при переносе тяжестей, когда исчерпывается компексаторная амортизирующая система;
-при врожденной слабости связочного аппарата, часто передающейся по
наследству.
Формирование свода идет до 7 лет, у детей плоскостопие может быть естественным, но к 9 годам в норме исчезает. При врожденной слабости связочного аппарата плоскостопие остается. Второй опасный период для возникновения плоскостопия происходит в период бурного роста, когда наблюдается диспропорция в росте костей стопы, и повышенная нагрузка
Рис. 203. Продольное плоскостопие. |
может привести к плоскостопию. |
|
Клиника.
Деформация стопы проявляется двумя основными симптомами:
1)Снижение внутреннего продольного свода стопы;
2)Пронация (отведение) пяточной кости.
Кроме этих есть другие менее значимые симптомы:
3)В начальной стадии в мышцах голени возникает усталость к концу дня, пальпация их болезненна.
4)Возникают болезненные участки костей в области свода стопы.
5)Увеличение без причин размера обуви. Это касается лиц пожилого возраста. Свод стопы снижается, длина стопы
увеличивается. |
|
|
6)Отечность |
стоп, |
|
напряжение мышц голени. |
Рис. 205. Вальгус |
|
7) При прогрессировании |
пятки. |
|
плоскостопия происходит смещение пяточной кости кнаружи (возникает боль при давлении на наружную лодыжку).
Рис. 204. Плантограмма. 8)Отведение кнаружи переднего отдела стоп.
173
9) Наиболее тяжелое изменение стопы называются «плосковальгусной стопой»: свод резко уплощен до III степени, боль появляется очень быстро при ходьбе из-за натяжения связок, пяточная кость резко отклоняется кнаружи, передний отдел стопы отводится кнаружи.
Дополнительные объективные методы.
1.Плантография – отпечатки стоп для определения выраженности плоскостопия. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до
1– норма; от 1 до 2 – уплощение свода; больше 2 – плоскостопие).
2.На боковой рентгенограмме о состоянии продольного свода можно
судить по углу, образованному линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости и к I плюсневой кости. В норме угол равен 125-1300, при I степени он увеличивается до 1400, при II степени – до 1600, при III степени – более 1600 (И.Л.Крупко). Есть метод оценки по Ф.Р.Богданову и другие.
по Ф.Р.Богданову N=950 по И.Л.Крупко N=120-1300 Рис. 206. Угол стопы.
ЛЕЧЕНИЕ.
В начальных стадиях продольного плоскостопия проводится консервативное лечение, направленное на восстановление функции мышц голени, подтягивающих вверх свод стопы. Они полезны всем и включают следующие элементы.
1.Проведение теплых ванн для стопы и голени для улучшения кровообращения.
2.Массаж мышц, тренировка мышц, ЛФК (спец.комплекс), направленный на тренировку мышц голени, поддерживающих свод стопы.
3.При I стадии назначают стельки-супинаторы и ортопедическую обувь при II стадии.
4.При II стадии назначают ортопедическую обувь.
174
норма |
|
плоская стопа |
|
|
|
результат
Рис. 207. Схема операции по Ф.Р.Богданову
5. Оперативное лечение при III стадии (плосковальгусная стопа). Операции производят при тяжелой стадии плоскостопия. 1) Метод Ф.Р.Богданова заключается в резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования и пересадкой длинной м/берцовой мышцы на внутренний край стопы. 2) Метод М.И.Куслика состоит в серповидно-
Рис. 208. Исправление формы пяточной кости аппаратом Илизарова при переломах
|
поперечной резекции стопы с удлинением |
|
пяточного сухожилия и пересадкой м/берцовой |
|
мышцы на внутренний край. |
|
ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ. |
|
Для амортизации толчка и переката в |
|
передних отделах стопы существует передний |
|
|
Рис.209. Жировые дольки |
свод, расположенный между I и V плюсневыми |
эффективно гасят ударные |
костями. При его снижении возникает поперечное |
нагрузки при ходьбе. |
плоскостопие, которое является пусковым |
|
175 |
|
молоткообразной деформацией. Деформации способствует стойкое сокращение сгибателей и разгибателей мышц II-III пальцев. Постепенно формируется подвывих и стойкая артрогенная контрактура пальцев.
Поперечное плоскостопие может встречаться у мужчин и женщин, но женщины страдают и обращаются к врачу в 10-20 раз чаще. Почему?
Все указанные звенья патогенеза возникают раньше и протекают быстрее у лиц, носящих обувь на высоком каблуке.
СТОПА И ОБУВЬ.
У нормального человека основная тяжесть тела (2/3) передается на задний отдел стопы, т.е. на пяточную область. На передний же отдел падает 30-40% нагрузки веса тела.
При хождении на высоких каблуках большая часть веса передается на передний отдел стопы. При высоте каблука 10 см нагрузка на передний отдел будет 90% веса тела. Мышечно-связочный аппарат переутомляется и происходит расхождение плюсневых костей. С течением лет положение фиксируется, формируется поперечное плоскостопие. Изменения формы, потеря эластичности и пружинистости стопы создают трудности при ходьбе и работе. Поперечное плоскостопие выявлено у 55% женщин.
Модельная обувь, кроме высокого каблука часто имеет узкий носок и стопа скатывается в переднюю зауженную часть модельной обуви. Пальцы принимают форму туфля и деформируются. С течением лет эти искривления пальцев фиксируются, возникают конфликтные места трения об обувь и формируются Hallux valgus и молоткообразная деформация. Все это следствие ношения узкой обуви на высоком каблуке. Деформации вариабельны и склонны к прогрессированию.
Клиника поперечного плоскостопия.
При опущении головок II-III плюсневых костей увеличивается давление костей на мягкие Тани, истончается слой жировой клетчатки. В других областях (на пятках) клетчатка обладает амортизационными свойствами, а здесь она
истончается.
Симптомы:
1.Усталость ног, боль в икрах после ходьбы.
2.На тыльной поверхности контурируют сухожилия разгибателей.
3.Образуются натоптыши, артроз суставов, боль при нагрузках.
4.Стопа расширяется и контурирует в обуви (видно по старой, ношеной обуви).
5.Отклонение кнаружи I пальца стопы.
6.Разрастание костной ткани (экзостоза) на
Рис.212. Вальгусная головке I плюсневой кости. деформация большого пальца
177
7.Боль при воспалении слизистой сумки и пальцевого нерва при трении экзостоза об обувь.
8.При молоткообразной деформации трение выступающих головок приводит к
|
новым омозолелостям. |
|
||
|
9. Нарушение правильной нагрузки при |
|||
|
ходьбе вовлекает в процесс коленные |
|||
|
суставы, возникает остеоартроз, а затем |
|||
|
переходит на позвоночник. |
|
||
|
10. Труден подбор обуви. Постепенно ходьба |
|||
|
на |
высоких |
каблуках |
становится |
|
невозможной. |
|
|
|
|
Рентгенологические симптомы. |
|||
|
1. В зависимости от выраженности |
|||
|
деформации первого пальца |
поперечное |
||
Рис. 213. Hallux valgus |
плоскостопие делится на 3 степени. |
|||
IV степень |
I – слабо выраженная (Hallux valgus менее |
|||
|
200). |
|
|
|
II – умеренно выраженное (отклонение 20 |
|
|
|
|
– 400). |
|
|
|
|
III – резко выраженное (отклонение более |
|
|
|
|
400). |
|
|
|
|
2. Разрастание экзостоза на головке I |
|
|
|
|
плюсневой кости. |
|
|
|
|
3. Расхождение плюсневых |
костей |
Рис. 214. Образование натоптышей. |
||
(между I-II и IV-V). |
|
|||
|
|
|
|
|
4.Подвывих сесамовидной кости.
5.Артроз плюсне-фалангового сустава.
II степень |
IV степень |
I степень |
III степень |
Рис. 215. Классификация Hallux valgus.
178
ЛЕЧЕНИЕ.
Выбор метода лечения зависит от выраженности процесса.
При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направленное на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата стопы: лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры, ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды стопы (супинатор и валик Зейтца).
Рис.216. Супинатор для обуви.
Рис.217. Ортезы, применяемые при Hallux Valgus
Рис. 218 Воздействие электротоком по методике
Рис.219. Операция Шеде-Брандеса с остеотомией.
При плоскостопии II и III степени, когда возникает фиксированная распластонность стопы, Hallux valgus с артрозом этого сустава консервативное лечение малоэффективно. Боль можно убрать внутритканевой электростимуляцией по Герасимову, однако деформация не исчезает.
Оперативное лечение. Для ликвидации порочных положений пальцев проводят оперативное лечение. Все операции носят паллиативный характер, т.к. не устраняют главные причины и все компоненты деформаций. Модификаций операций много.
Наибольшей популярностью пользуется
операция Шеде-Брандеса:
1)удаление экзостоза головки I плюсневой кости;
2)резекция основания основной фаланги I пальца. Между костями прокладывают ткань слизистой сумки.
Остеотомия I плюсневой кости применяют для уменьшения I межплюсневого промежутка и переносу нагрузки на головку I плюсневой кости.
179
При молоткообразном пальце чаще применяют операцию Гомана – резекция головки основной фаланги пальца, а также Z-образное удлинение сухожилия разгибателя.
ПРОФИЛАКТИКА ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ.
Основная причина перегрузок стоп у женщин кроется в неправильном выборе обуви и её ношении. Обувь должна соответствовать форме стопы, не вызывать давления и быть элегантной.
Рекомендации к выбору обуви. Во время нагрузки стопа может удлиниться до 1,5 см и на столько же расшириться. Высота свода может уменьшиться в пределах 1,3 см. поэтому необходимо иметь припуск к длине следа обуви, иначе нога утомляется при ходьбе. Гнущаяся подошва создает возможность свободного переката. Требованиям переката стопы не удовлетворяет обувь на высоком каблуке.
Вопросы о рациональной обуви во все времена сталкиваются с вопросами моды. Периодически появляющаяся мода – узкие, длинные носки ботинок и неоставляемая мода на высокие каблуки женской обуви является темой бесконечных дискуссий на протяжении двух веков.
Высота каблука считается оптимальной у мужчин 2-3 см, для женщин 2,5
– 4 см. Каблуки выше данных размеров ведут к перегрузке стопы, ее распластыванию и развитию поперечного плоскостопия за счет соскальзывания в переднюю, всегда зауженную часть. Высокие каблуки ведут к усиленной нагрузке икроножных мышц, изменению биомеханики суставов и позвоночника. Адаптацию всех этих звеньев костно-мышечного аппарата можно наблюдать на девушках, впервые надевших каблуки. Первое время они ходят на «полусогнутых», через 3-4 мес. меняется угол наклона таза, увеличивается поясничный лордоз и походка близка к нормальной.
Узкие носки туфель деформируют стопы, поэтому при выборе обуви надо давать следующие предпочтения. 1. Зауженная часть носков начинается во внепальцевой части. 2. Внутренний
|
|
край переднего отдела должен быть |
|||||
|
|
прямым, |
что |
важно |
для |
||
|
|
предупреждения |
искривления |
||||
|
|
большого |
|
|
пальца. |
||
|
|
3. Выбор обуви надо проводить с |
|||||
|
|
учетом формы пальцев стопы. |
|
|
|||
|
|
Египеткая стопа – выстоит I |
|||||
|
|
палец, остальные короче. |
|
|
|
||
|
|
Греческая стопа – II палец |
|||||
|
|
выстоит больше, чем остальные. |
|
|
|||
|
|
Неандертальский вариант |
– |
с |
|||
|
|
ровными по длине I-V пальцами. |
|
|
|||
Египетская |
Греческая |
|
|
||||
Греческий |
вариант |
является |
|||||
Рис. 220. |
Разные формы стоп. |
лучшим |
для ношения |
обуви |
с |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
180