сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади – по опущению ягодичной складки на неопорной конечности, а спереди – по более низкому расположению передне-верхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделенбурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент.
Лечение врожденного вывиха бедра старше 3 месячного возраста.
Это лечение можно разделить на несколько этапов в зависимости от возраста пациента. Функциональное лечение проводится с возраста 4-6 месяцев в подушках, пеленках, шинах Волкова, Виленского, ЦИТО, стременах Павлика.
Консервативное лечение в возрасте 6-12 месяцев проводится методом безнаркозного вправления бедра постоянным вытяжением с отведением или (по М.В.Волкову) или закрытым вправлением вывиха под наркозом. После вправления накладывается гипсовая повязка в положении отведения бедра и сгибания под прямым углом. Применяются три позиции. Положение Лоренц 1 – сгибание ног в т/бедренных и коленных суставах до прямого угла и отведения их до горизонтальной плоскости, положение Лоренц 2 - положение ног под тупым углом в указанных суставах, Лоренц 3 – полностью выпрямленные ноги
внезначительном отведении. Каждое положение требует пребывания больного
вгипсовой повязке до 6 месяцев.
Внастоящее время ортопеды отдают предпочтение способам постепенного вправления вывиха с помощью этапных гипсовых повязок (когда бедро постепенно низводится и одновременно отводится до угла 60°, затем 70° и 80° или вправлению вывиха аппаратом Илизарова.
Оперативное лечение проводится в случаях неэффективности консервативного лечения у ребенка в возрасте 1 год и старше, и в случаях поздней диагностики вывиха.
Способы оперативного лечения делятся на несколько групп:
1. Способы, направленные на возможно полное восстановление функции сустава (открытое вправление с углублением вертлужной впадины, с реконструкцией проксимального конца бедра, с формированием крыши вертлужной впадины, артропластика сустава с применением амниотических колпачков по Волкову). Операции открытого вправления вывиха проводятся при хорошо сформированной головке и впадине. Однако полностью устранить патологические изменения во время открытого вправления невозможно, развитие оперированного сустава всегда будет отличаться от нормального. В последующем возникает артроз тазобедренного сустава.
2. Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава (артродез тазобедренного сустава). Это калечащие операции сейчас не применяют.
3. Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки достичь не удалось (антеверзия и
121
вальгусная деформация шейки). Операция включает реконструкцию шейки бедра, варизирущую чрезвертельную остеотомию, реконструкцию крыши вертлужной впадины. Операции на подвздошной кости (по Хиаридо 10 лет, или по Солтеру) – до 5 лет. Перспективной операцией является остеотомия костей таза с изменением угла наклона вертлужной впадины так, что вывих бедра в дальнейшем не возникает.
Рис. 154. Операция восстановления крыши вертлужной впадины.
Операции у детей могут осложняться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, повторным вывихом головки бедра. В дальнейшем у них формируется остеоартроз. Во взрослом периоде жизни этим больным возможно замена сустава эндопротезом.
Проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящая его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в другие возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей впадины при ее недоразвития, строгие показания к открытому вправлению, четкая организация восстановительного лечения, объективная оценка полученных результатов могут приблизить к решению этой трудной проблемы.
122
ПРОФ. И.А.ОБУХОВ
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ.
В структуре всей детской ортопедической патологии врожденная косолапость занимает второе место после врожденного вывиха бедра и составляет 35,8%. У мальчиков встречается вдвое чаще, чем у девочек. Косолапость – врожденная контрактура суставов стопы, имеющая три элемента деформации: 1) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус); 2) опущением наружного края стопы (супинацией); 3) приведением переднего отдела ее (аддукцией). Характерное положение стопы при врожденной косолапости дополняется ротацией голени (кнаружи или кнутри), поперечным перегибом подошвы с образованием поперечной борозды (так называемой борозды Адамса) и варусной деформацией пальцев стопы.
Врожденная косолапость подразделяется на две клинические формы: типичную форму (около 80%) и нетипичную форму (около 20%). Типичные формы подразделяются на 1) легкую форму – деформации, при которой возможны движения в голеностопном суставе и ее удается без особого насилия исправить; 2) форма средней тяжести – деформацию (мягкотканная, связочная), при которой движения ограничены, при попытке корригировать ее ощущается пружинистая податливость, а за ней следует предел выпрямления; 3) тяжелую форму – деформация, при попытке корригировать которую движения невозможны из-за резких изменений в суставах стопы и ощущения наличия прочного упора, препятствующего выпрямлению.
Рис. 155. Клинические симптомы врожденной косолапости.
К нетипичным формам относится косолапость на почве сложных аномалий развития артрогриппоза, амниотических перетяжек. Деформация определяется сразу после рождения ребенка.
Лечение врожденной косолапости.
Консервативные методы лечения должны начинаться с 10-12 дня после рождения. В раннем возрасте все кости состоят из хряща, имюют только ядра окостенения и весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа
123
легко корригируется. При легких формах врожденной косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами по Финку-Эттингенну, при более тяжелых – этапными гипсовыми повязками, которые периодически меняют в течение 5-6 месяцев. Стопа выводится в правильное положение и фиксируется в нем. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2-3 месячного возраста ребенка. В перерывах между наложением бинтов при легкой форме проводят корригирующую гимнастику и массаж стопы и голени.
В настоящее время в практике детских ортопедов широкое распространение получил метод раннего функционального лечения врожденной косолапости. Сущность его заключается в направленном функциональном воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации в этапной гипсовой повязке и применение этапных туторов из полимерных материалов (чаще из поливика), фиксирующих стопу и позволяющих включить в комплекс лечебных мероприятий физиотерапию, ЛФК, ванны и массаж.
Рис. 156. Консервативное лечение косолапости:
а – ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б) фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в) шина из
полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости.
Для направленного воздействия на определенные группы мышц под повязкой оставляется свободной пространство для движения стопой в сторону коррекции деформации и вместе с тем делается препятствие для движения стопой в сторону деформации. Гипсовые повязки накладываются на срок от 5 дней до 28 дней в зависимости от возраста ребенка, за это время связочномышечная контрактура ослабевает связки растягиваются и стопа без боли поддается еще некоторой коррекции.
Лечебные мероприятия не ограничиваются только полным устранением компонентов врожденной косолапости. Последующее лечение должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания результатов коррекции и на профилактику рецидивов деформации. Физиотерапевтическое лечение включает: аппликации озокерита, парафина, электростимуляцию мышц
124
и пронаторов стоп, иглорефлексотерапию для стимуляции двигательных центров, общие и местные ванны. Большое значение придается ЛФК, пассивной и активной гимнастике, массажу, применению гипсовых туторов или шин из поливика, деротационных повязок. Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. По данным Т.С. Зацепина, при проведении настойчивого консервативного лечения в 82% случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка.
Хирургическое лечение косолапости является вынужденным методом лечения врожденной косолапости и проводится в возрасте старше 1 года. В настоящее время используются 3 направления в хирургическом лечении косолапости: 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) различного рода резекции костей стопы; 3) устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Из вмешательств на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция Зацепина, сущность которой заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью.
Рис. 157. Операция по Зацепину при врожденной косолапости: а) оперативные доступы; б) обнажение внутренней лодыжки, рассечение дельтовидной связки и сухожилия задней большеберцовой
мышцы пересечение прикрепляющихся к ней связок; в) удлинение ахиллова сухожилия.
После этого стопа сразу же устанавливается в правильном положении и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой способствует перестройке стопы и созданию правильной ее
125
формы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6-8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития.
Если деформация стопы не устранена до 12 лет, то проводят операции на костях. Следует упомянуть клиновидную и серповидную резекцию стопы, тройной подтаранный артродез.
Рис. 158. Серповидная резекция |
Рис. 159. |
Схема гипсового |
стопы по Куслику. |
сапожка |
после операции. |
|
|
|
Клиновидная или серповидная резекция по Куслику предполагает иссечение части костей в области клиновидных костей, с основанием, обращенным кпереди и кнаружи. После заживления ран накладывается гипсовая повязка на срок 4 месяца, а затем пластиковая шина еще на 6-8 месяцев (для полной перестройки костей стопы). Грубая резекция костей приводит к укорочению стопы и нарушению ее формы и функции.
В настоящее время в исправлении запущенных форм косолапости используются дистракционные аппараты внешней фиксации. Конструкции аппаратов внешней фиксации позволяют устранить все компоненты косолапости.
Рис. 160. Схема коррекции врожденной косолапости с помощью аппарата Илизарова.
126
Диспансерное наблюдение производится в течение трех-пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада.
ПРОФ. И.А.ОБУХОВ
ВРОЖДЕННАЯ КРИВОШЕЯ.
По частоте занимает 3 место среди врожденных заболеваний опорнодвигательного аппарата, преимущественно у девочек и чаще имеет правостороннюю локализацию.
Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. В настоящее время считают, что кривошея – результат врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода. Степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Ведущим элементом патогенеза является патологическое изменение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к ее фиброзному перерождению.
Клиника.
Перерожденная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны. Укорочение мышцы приводит к наклону головы в пораженную сторону и одновременному повороту ее в противоположную сторону. Так формируется основной симптом заболевания – порочное положение головы, называемое кривошеей. На его
основе возникает вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа.
Начальные симптомы происходят к концу 2-й недели в виде утолщения и уплотнения грудино- ключично-сосцевидной мышцы веретенообразной формы. Именно на уровне уплотнения протекают реактивные процессы сухожильного перерождения. Уплотнение достигает максимальных размеров к 6-7 неделе, после чего постепенно уменьшается и исчезает к 3-12 месяцам жизни.
127
К 3-6 годам несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к ее существенному укорочению. Это вызывает заметную асимметрию лицевого скелета (нижней челюсти на стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается). Шейный отдел позвоночника тоже изменен: дугообразный сколиоз шейного и верхне-грудного отделов, наклон и поворот головы в сочленениях СI – СII.
Лечение врожденной кривошеи.
Консервативное лечение позволяет излечить до 80% больных с врожденной мышечной кривошеей, если оно начато с первых дней рождения. Эффективность консервативного лечения непосредственно зависит от ранней диагностики (на 2-й неделе жизни).
Комплекс процедур включает: корригирующую укладку, ЛФК, массаж, физиотерапию.
Корригирующая укладка – ребенка необходимо укладывать здоровой стороной к стенке, так, чтобы все интересные предметы он мог увидеть, повернув голову в сторону пораженной мышцы. Ребенок, разглядывая игрушки, активно растягивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Положение коррекции удерживается ватно-марлевыми подушечками или воротником Шанца.
Эти способы эффективны до 3 месяцев.
Физические упражнения носят полностью пассивный характер, и в возрасте более 3 месяцев – активная гимнастика на поворот головы самим ребенком с помощью различных раздражителей (голос матери, игрушки и пр.).
Важное место в комплексе ранних консервативных мер занимает массаж. Рекомендуется применение легких расслабляющих приемов на пораженной мышце и энергичные формы массажа на здоровой половине шеи (3-4 раза в день по 5-10 минут). Физиотерапевтические методы воздействия включают тепловые процедуры: солюкс, парафиновые аппликации, электрофорез иодида калия.
Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.
Хирургическое лечение также направлено на устранение основного звена заболевания – укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы остановить развитие всей цепи вторичных деформаций. Оптимальный возраст для хирургических вмешательств ограничен периодом от 1 до 3 лет.
Решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.
128
Все оперативные вмешательства делятся на 2 группы.
В первую группу входят методы, при которых цель операции достигается нарушением непрерывности пораженной мышцы путем открытого рассечения нижнего конца грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Однако простое рассечение ножек этой мышцы дает большое количество рецидивов вследствие соединительно-тканного восстановления непрерывности
оперированной мышцы. Поэтому операцию дополняют не только рассечением, но и резекцией части этой мышцы, а также рассечением напряженного фасциального влагалища мышцы (переднего и заднего листка фасции.
Вторую группу составляют операции миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Посредством этой операции мышца удлиняется, и вместе с тем функция ее сохраняется. В послеоперационном периоде проводится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжают в течение 5-6 недель, затем до 6 месяцев больной носит головодержатель из полиэтилена или другой конструкции Регулярно проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение.
Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный, при позднем обращении и наличии деформации лицевого скелета эффективность лечения низка.
Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:
1.Клиника, диагностика и рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра до года и после года.
2.Клиника и рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава.
3.Консервативное лечение дисплазии сустава и врожденного вывиха бедра до 1 года.Оперативное лечение врожденного вывиха бедра.
4.Клиника и лечение врожденной косолапости в возрасте до 1 года.
5.Оперативное лечение врожденной косолапости.
6.Диагностика различных форм кривошеи.
7.Консервативное и оперативное лечение кривошеи.
129
Тестовые вопросы для проверки знаний:
1.К клиническим симптомам врожденного вывиха бедра у больных после года относятся:
а) относительное удлинение конечности; б) внутренняя ротация бедра; в) шаркающая походка;
*г) положительный симптом Тренделенбурга; д) ограничение приведения бедра.
2. Клиническими симптомами косолапости у детей до года являются: а) приведение стопы, супинация стопы, тыльная флекция; б)отведение стопы, пронация стопы, ротация голени;
*в) приведение стопы, супинация, эквинус; г) атрофия мышц голени, тыльная флексия стопы; д) подошвенное сгибание, пронация стопы.
3.К методам лечения спастических параличей относятся: *а) резекция запирательного нерва;
б) электростимуляция мышц сгибателей; в) рассечение связок суставов; г) эндопротезирование сустава;
д) артродез тазобедренного сустава.
4.Основной причиной развития врожденной кривошеи является:
а) воспаление позвоночника; *б) укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
в) наличие рубцов на шее из-за родовой травмы; г) наличие шейных ребер; д) аномалия развития дисков шейных позвонков.
5. В оперативном лечении спастических параличей используют: а) эндопротезирование суставов пораженной конечности;
*б) миотомию наиболее пораженных мышц; в) дистракционный остеосинтез костей пораженных сегментов;
г) ламинэктомию с резекцией спинного мозга; д) трансплантацию мышц для усиления их функции.
130