4. Дифференциальный диагноз путем динамического наблюдения. Принцип метода, клинические примеры.

ПОСМОТРЕТЬ.

5. Наиболее часто встречающиеся синдромы в абдоминальной хирургии.

Шок; системная воспалительная реакция, вкл сепсис; метаболические расстройства.

1) Шок – критическое состояние, хар-ся резким снижением перфузии органов, гипоксией, нарушением метаболизма.

Проявляется артериальной гипотензией, ацидозом, быстро прогрессирующим ухудшением ф-ий жизненно важных систем орг-ма.

В основе шока л/т генерализованное нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии органов/тканей и расстройствам клеточного метаболизма. Системные нарушения кровообращения я-я следствием снижения сердечного выброса (СВ) и изменения сосудистого сопротивления.

Первичными физиологическими нарушениями, уменьшающими эффективную перфузию тканей, служат гиповолемия, СН, нарушение сосудистого тонуса и обструкция крупных сосудов. При остром развитии этих сост пр-т активация нейро-гуморальных систем с выбросом большого кол-ва гормонов и БАВ, влияющих на тонус сосудов, проницаемость сосудистой стенки и СВ. При этом резко нарушается перфузия органов и тканей. Острые расстройства гемодинамики тяжелой степени пр-т к нарушению центральной гемодинамики, капиллярного кровообращения, критическому нарушению тканевой перфузии с тканевой гипоксией, повреждением клеток и органным дисфункциям.

Важнейшие нарушения обмена в-в: разрушение гликогена, уменьшение дефосфорилирования глюкозы в ЦП, уменьшение продукции Е в митохондриях, нарушении работы натрий-калиевого насоса в кл мембране с развитием гиперкалиемии, кот м/т стать причиной аритмии и остановки сердца.

На фоне нарастающей гипоксии наруш процессы окисления в тканях, их метаболизм протекает по анаэробному пути. В значительном кол-ве образ-ся кислые продуты обмена в-в, и развивается метаболический ацидоз. Повышение концентрации молочной кислоты в крови свыше 2 мЭкв/л – показатель усиления анаэробного клеточного метаболизма, обусловленного гипоперфузией/ клеточной метаболической недостаточностью.

Стадии шока:

1) стадия прешока:

Умеренное снижение систолического АД (не более 40 мм рт ст), кот стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты и активирует компенсаторные м-мы системы кровообращения. Перфузия тканей не страдает, кл метаболизм остается аэробным.

2) ранняя (обратимая) стадия:

Уменьшение ур систол АД ниже 90 мм рт ст, выраженная тахикардия, одышка, олигурия, холодная липкая кожа. Метаболизм становится анаэробным, тканевой ацидоз, признаки дисфункции органов.

3) промежуточная (прогрессивная) стадия:

Жизнеугрожающая критическая ситуация с ур систол АД ни 80 мм рт ст, выраженные обратимые нарушения ф-ий органов. Требует немедленного лечения с проведением ИВЛ и использованием адренергических ЛС для коррекции нарушений гемодинамики и устранения гипоксии органов.

4) рефрактерная (необратимая) стадия:

Расстройства центральной и периферической гемодинамики, гибель клеток, полиорганная недостаточность.

Виды шока:

- гиповолемический: кровотечение, обезвоживание.

- перераспределительный: септический, анафилактический, нейрогенный, гипоадреналовый.

- кардиогенный: миопатический, механический, аритмический.

- экстракардиальный обструктивный: тампонада сердца, ТЭЛА.

Контроль за пациентом:

- АД

- ЧСС

- интенсивность и глубина дыханий

- центральное венозное давление

- давление заклинивания в легочной артерии при тяжелом шоке и неясной причине шока

- диурез

- газы крови и электролиты плазмы.

Лечение шока:

Основы сердечно-легочной реанимации: обеспечить проходимость дых путей, вентиляцию легких, кровообращение.

- устранение причины

- восстановление ОЦК (Рингер, декстраны, гидроксиэтилированный крахмал).

- повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого русла (адренергические ЛС – допамин, эпинефрин, норэпинефрин, сосудорасширяющие ЛС – нитропруссид натрия, нитроглицерин).

- устранение гипоксии органов и тканей (ИВЛ).

- коррекция нарушенных обменных процессов

- лечение различных осложнений.