107. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника.

Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического положения прямой кишки, при кот пр-т смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера.

Классификация:

В типологической классификации разл грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса.

Грыжевой м-м выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно пр-т к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу. Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается.

При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе пр-т интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению, выделяют 3 степени ректального пролапса:

I – выпадение связано только с дефекацией;

II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой;

III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

Клиника:

Внезапное выпадение прямой кишки – хар-ся неожиданным началом, связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем). Резкая боль в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ м.б столь выраженным, что пр-т к состоянию коллапса или шока.

Постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки пр-т т/о при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания пр-т к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, тенезмами. Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается/совсем проходит.

Пр-т выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания м/т присоединяться дизурические нарушения – прерывистое/частое мочеиспускание.

При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки м/т произойти его ущемление. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что м/т привести к некрозу участка выпадения прямой кишки.

108. Лечение выпадения прямой кишки.

Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса.

Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента.

Консервативная тактика м/т применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится т/о хирургически. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.

1) Резекция выпавшего отдела прямой кишки м/т проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма).

Проведение пластики анального канала направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, кот часто комбинируются с фиксирующими операциями.

При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.

Среди методов фиксации - ректопексии распр-е получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу.

Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.