Рекомендации по планированию

(сестринского диагноза)

1. Планирование сестринской помощи начинается с постановки целей

2. Различают цели краткосрочные и долгосрочные

3. Краткосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи быстро, на временной промежуток от нескольких минут до недели.

4. Долгосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи в отдаленный временной промежуток. Для медсестры, работающей в стационаре по модели В. Хендерсон, это, как правило, момент выписки больного из стационара.

5. Для формулирования цели медсестре необходимо учесть следующее:

1. В процессе выздоровления должен участвовать сам пациент, поэтому формулировка должна отражать его участие.

2. В формулировке цели должна быть отражена положительная динамика в состоянии больного как результат сестринской помощи.

3. В формулировке должно быть указание, с помощью чего планируется достичь положительной динамики в состоянии здоровья пациента.

6. Примеры формулировки краткосрочной цели сестринской помощи:

- « У пациента загрудинная сжимающая боль утихнет через 15 минут, благодаря манипуляциям медсестры».

- « У пациента ночные боли в эпигастрии, изжога и тошнота уменьшатся через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

7. Примеры формулировки долгосрочных целей:

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам самопомощи при приступе стенокардии, адекватной физической нагрузке, диете № 10 с ограничением соли и воды, правилам измерения водного баланса».

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам проведения ПИКФЛОУМЕТРИИ для мониторинга состояния бронхиальной проходимости и для предупреждения приступов удушья, правилам здорового образа жизни, отказу от курения, методам проведения дыхательной гимнастики».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

8. После постановки целей сестринской помощи необходимо составить план сестринской помощи.

9. Рекомендуется вначале запланировать независимые сестринские вмешательства с обязательной мотивацией, например:

1. « Я обеспечу пациенту строгий постельный режим: проведение всех санитарно-гигиенических мероприятий в постели, кормление в постели, выполнение всех диагностических и лечебных процедур в постели». Мотивация: для уменьшения физической нагрузки на организм.

2. « Я обеспечу наличие свежего воздуха в палате пациента, соблюдение правил санитарии и гигиены». Мотивация: для обеспечения организма пациента кислородом, для соблюдения инфекционной безопасности.

3. « Я обеспечу пациенту соблюдение стола № 0». Мотивация: для обеспечения голода. Что благоприятно скажется на больном

4.« Я обучу пациента измерению водного баланса». Мотивация: для определения рационального количества воды для питья пациента.

5. « Я буду измерять все гемодинамические показатели: АД, ЧСС, ЧД, Пульс с докладом врачу». Мотивация: для профилактики осложнений.

10. После планирования независимых сестринских вмешательств необходимо планировать взаимозависимые проведение, которых направлено на взаимодействие работы медсестры и других медицинских специалистов, например:

- « Я обучу пациента правилам сбора мочи для общего анализа». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность велоэргометрии и подготовлю его к проведению этой нагрузочной пробы». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность экскреторной урографии и подготовлю его к проведению этого исследования. Мотивация: для диагностики заболевания.

11. Планирование зависимых мероприятий допустимо так:

« Я выполню все назначения врача». Мотивация: для лечения заболевания.

В сестринской истории болезни рекомендуется привести рецепты на основные медикаменты, применяющиеся в лечении с указанием их механизма действия.

12. Следующий этап сестринской работы с пациентом - реализация запланированных мероприятий.

13. После реализации сестринских вмешательств необходимо провести оценку эффективности сестринской помощи.

14. После окончания курации пациента студент должен написать краткий эпикриз, где отметить эффект от сестринской помощи.

Красноярский Медико-Фармацевтический колледж

Отделение «Сестринское дело»

Сестринская карта стационарного больного

Выполнила студентка

Курс

Группа

Красноярск 2007

I этап

Сестринское обследование

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение_______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, не может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________________Резус-фактор________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________________________________________________

1. Ф.И.О._______________________________________________________

2. Год рождения__________________________3. Пол__________________

4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)________________________________________________________

5. Постоянные место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)_____________________________________________________

6. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_______________________________________________________

7. Род и группа инвалидности______________________________________

8. Кем направлен пациент_________________________________________

9. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпиталезирован в плановом порядке (подчеркнуть).

10. Врачебный диагноз____________________________________________

Причины обращения______________________________________________

Источник информации____________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время___________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

1. Когда началось________________________________________________

2. Как началось__________________________________________________

3. Как протекало_________________________________________________

4. Проводимые исследования______________________________________

5. Лечение и его эффективность:___________________________________

6. При хроническом обострении частота обострений:__________________

7. Последнее обостреннее – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:__________________________________

История жизни:

1. Условия в которых рос и развивался человек:___________________________________________________

2. Трудовая деятельность – со скольки лет____, условия труда_______ профессиональные вредности__________________________________________________окружающая среда__________________________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания___________________________________________________________________________________________________________

4. Гинекологический анамнез___________________________________

5. Аллергелогический анамнез:

• Непереносимость пищи______________________________________

• непереносимость лекарств____________________________________

• непереносимость бытовой химии______________________________

(что не переносит, как проявляются)

6. Особенности питания (что переносит плохо какими продуктами злоупотребляет)____________________________________________)

7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:___________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ___________________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:____________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _____________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и ожидаемый результат____________________________

________________________________________________________________

2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома_____________________

3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:_______________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)

6. Рост, вес, температура тела:________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:_______________________

________________________________________________________________

8. Лимфоузлы: видны – нет, да

• пальпируются – нет, да

• локализация___________________________________________________

• консистенция_________________________________________________

• болезненность_________________________________________________

• подвижность__________________________________________________

• кожа над ними________________________________________________

9. Состояние кожно-мышечной системы:

• деформация скелета____________________________________________

• деформация суставов___________________________________________

• атрофия мышц________________________________________________

• мышечная сила________________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

• изменение голоса______________________________________________

• кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_____________________________

• форма грудной клетки__________________________________________

• симметричность грудной клетки_________________________________

• тип дыхания__________________________________________________

• ритмичность дыхания__________________________________________

• глубина, частота дыхания_______________________________________

• экскурсия грудной клетки_______________________________________

• болезненность_________________________________________________

• сравнительная перкуссия легких_________________________________

• аускультация легких___________________________________________

• наличие хрипов________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:______________________________________

• осмотр области сердца__________________________________________

• пальпация верхушечного толчка_________________________________

• пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _____________________________________________________________

• ЧСС_________________________________________________________

• дефицит пульса – да, нет________________________________________

• АД на обеих руках_____________________________________________

• аускультация сердца___________________________________________

12. ЖКТ:___________________________________________________________

• аппетит (расспрос)_____________________________________________

• глотание______________________________________________________

• характер рвоты________________________________________________

• стул_________________________________________________________

Осмотр полости рта:______________________________________________

• наличие съемных протезов______________________________________

• слизистая (цвет, высыпания)_____________________________________

Язык:

• чистота_______________________________________________________

• влажность____________________________________________________

• отечность_____________________________________________________

• выраженность сосочков_________________________________________

Осмотр живота:__________________________________________________

• форма________________________________________________________

• объем________________________________________________________

• симметричность_______________________________________________

• участие в акте дыхания_________________________________________

• изменения на передней брюшной стенке___________________________

12. МВС

Мочеиспускание:_________________________________________________

• свободное или затрудненное_____________________________________

• безболезненное или болезненное_________________________________

• учащенное или неучащенное____________________________________

Моча:

• цвет_________________________________________________________

• количество____________________________________________________

• прозрачность__________________________________________________

• симптом Пастернацкого________________________________________

12. Эндокринная система:

• тип оволосенения мужской или женский__________________________

• распределение подкожно жировой клетчатки_______________________

• видимое увеличение щитовидной железы__________________________

• признаки акромегалии__________________________________________

12. Нервная система:

• сон: длительность______Потребность в снотворных: да, нет

• тремор_______________________________________________________

• походка______________________________________________________

• парезы_______________________________________________________

• параличи_____________________________________________________

• глазной рефлекс_______________________________________________

• сухожильный рефлекс__________________________________________

• чувствительность кожи_________________________________________

12. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу, мужскому типу.