Варианты дуги аорты и отходящих от нее ветвей
В анатомии принято условное деление аорты на три топографически и генетически различные части: восходящую аорту – от выхода её из левого желудочка сердца до места отхождения плечеголовного ствола; дугу аорты – от плечеголовного ствола до места отхождения левой подключичной артерии; нисходящую часть – от левой подключичной артерии до уровня IV поясничного позвонка, где происходит её бифуркация. Часть нисходящей аорты до аортального отверстия диафрагмы называется грудной аортой.
В большинстве случаев восходящая аорта у взрослых поднимается от уровня Ш ребра слева ко второму правому грудино-реберному сочленению, выступая на 1 см за правый край грудины и на 0,5 см за левый край грудины. Место перехода восходящей части аорты в её дугу в большинстве случаев находится на высоте прикрепления первого правого ребра к грудине. Аорта варьирует как по топографии и взаиморасположению с другими органами грудной полости, так и по количеству и порядку отходящих от неё ветвей. Особой вариабельностью характеризуется дуга аорты в связи с тем, что восходящая часть аорты лежит в переднем средостении справа от средней линии тела, а нисходящая часть находится в заднем средостении слева от грудных позвонков. Таким образом, аорта переходит из вентрального положения в дорсальное и из правостороннего в левостороннее.
Имеется много литературных данных по скелетотопии дуги аорты. Варианты скелетотопии дуги аорты по отношению к позвонкам связаны, с одной стороны, с её положением, а с другой – с расширением сосуда. Как правило, дуга аорты находится на высоте Th III и Th IV, смещаясь вверх в крайних случаях до межпозвоночного хряща между Th I и Th II, а в каудальном направлении – до хряща между Th V и Th VI. Чем старше человек, тем ниже располагается скелетотопически дуга аорты.
В возрасте до 25 лет наивысшая точка дуги аорты удаляется вниз от горизонтальной плоскости проведенной через верхний край яремной вырезки, а после 25 лет приближается к этой горизонтали. После 50 лет она располагается близко от яремной горизонтали, а иногда и выше неё.
Выделяют три формы дуги аорты: нисходящую, равномерно изогнутую и восходящую. При нисходящей форме наибольший изгиб дуги аорты приходится на начало её среднего отдела, а на остальном протяжении она, расправляясь, переходит в нисходящую аорту; при равномерно изогнутой форме восходящая аорта плавно переходит в дугу, а затем в нисходящий отдел. При восходящей форме место наибольшего изгиба дуги аорты приходится на начало левой подключичной артерии или на конечную часть дуги.
Высота расположения верхней полуокружности дуги аорты имеет большое практическое значение. Знание этого вопроса необходимо при осуществлении реанимации, при наличии различных форм дыхательной недостаточности, когда приходиться производить вмешательства на трахее. В.Н.Шевкуненко (1947) писал, что при узком верхнем отверстии грудной клетки дуга аорты стоит высоко, проецируясь на верхний край рукоятки грудины; отходящие от дуги ветви расположены близко одна от другой (концентрация стволов). При широком отверстии грудной клетки дуга аорты проецируется ниже (второе межреберье), отходящие от неё ветви отстоят далеко друг от друга (дисперсия стволов).
Таким образом, на отношение дуги аорты к яремной вырезке и позвонкам влияют: опущение передней грудной стенки, перемещение наивысшей точки дуги аорты от начала к концу дуги в процессе развития и роста человека.
Обычное отхождение ветвей от дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная артерия, встречается в 80 – 85% случаев, почти одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В 7 – 8% случаев от дуги аорты в промежутке между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией отходит непарная щитовидная артерия.
В литературе описано 120 вариантов отхождения ветвей от дуги аорты. В связи с развитием грудной хирургии и оперативными вмешательствами на дуге аорты и её ветвях, распространением ангиографических методов диагностики, знание и представление об этих вариантах чрезвычайно важно и имеет огромную практическую значимость.
ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ И СОННЫЕ АРТЕРИИ
ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ
Плечеголовной ствол отходит от дуги аорты первой правой ветвью. Длина ствола в большинстве случаев не превышает 3 – 5 см, а его диаметр в среднем равен 35 – 40 мм. Плечеголовной ствол проецируется на грудину на уровне грудинного конца П правого ребра. Верхний отдел плечеголовного ствола располагается за внутренней половиной правого грудино-ключично-реберного соединения. Последнее состоит из сочленения грудины с соответствующим концом ключицы и реберно-ключичной связки шириной 1,3 – 1,5 см, которая заполняет щель между грудинным концом ключицы и I ребром. Так как ключица здесь находится вблизи первого ребра, то поперечник грудино-ключичного сочленения и ключично-реберного связочного соединения в среднем составляет не более 3 см. Грудино-ключично-реберное соединение является внешним ориентиром для находящихся позади него: справа – плечеголовного ствола, слева – левой общей сонной артерии, а так же начальных отделов правой и левой плечеголовных вен, правого и левого диафрагмальных и блуждающих нервов.
В норме плечеголовной ствол отходит от дуги аорты и поднимается впереди трахеи, пересекая её слева направо. Он делится на ветви у правого края трахеи так, что правая общая сонная артерия поднимается вверх параллельно трахеи, а правая подключичная артерия, дугообразно огибая купол плевры, идет через щель между средней и передней лестничными мышцами над I ребром в подключичную область.
Начальный отдел плечеголовного ствола прикрыт пересекающей его спереди левой плечеголовной веной, а вдоль его правой стенки спускается правая плечеголовная вена. Слияние этих вен в верхнюю полую вену происходит обычно на уровне отхождения от аорты плечеголовного ствола, справа от него.
Ориентиром для нахождения плечеголовного ствола является верхний край грудинного конца правой ключицы и грудинная ножка правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
Проекцию общей сонной артерии на наружные покровы различные авторы определяли по-разному. А.А.Бобров (1894, 1904) и П.И.Дьяконов (1908) определяли проекцию по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. И.Ф.Гильденбрандт (1842) проецировал эту артерию по линии, проведенной от середины промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней поверхностью основания сосцевидного отростка. Н.И.Пирогов (1832, 1854) указывал, что в связи со смещением правой общей сонной артерии к трахее её нижний отдел находится позади медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В случаях концентрированного отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия лежит позади рукоятки грудины.
В общей сонной артерии, как левой, так и правой, различают три отдела: 1) от грудино-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы; 2) от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии; 3) область бифуркации общей сонной артерии.
Длина ствола общей сонной артерии колеблется в зависимости от варианта расположения дуги аорты или плечеголовного ствола, от формы шеи и главным образом от уровня расположения бифуркации этой артерии. Если принять во внимание, что разница в длине правой и левой общих сонных артерий составляет 2,5 – 3 см, то длина правой общей сонной артерии колеблется от 6 до 13 см, а левой общей сонной артерии – от 8,5 до 16 см.
Бифуркация общих сонных артерий, т.е. место деления на наружную и внутреннюю сонные артерии, варьирует, прежде всего, по уровню её расположения. Наиболее часто бифуркация общей сонной артерии располагается у взрослых и детей на уровне верхнего края щитовидного хряща, не спускаясь ниже перстневидного хряща. Симметричное расположение бифуркации правой и левой общих сонных артерий встречается редко. Обычно между уровнем расположения бифуркации правой и левой общей сонной артерии имеется разница от 1 до 20 мм.
Все варианты взаимного расположения наружной и внутренней сонных артерий краниальнее бифуркации сводятся к трем формам: вилообразной, параллельной и луковичной. Но в большинстве случаев форма бифуркации общей сонной артерии не укладывается ни в одну из схем, так как варианты взаимного расположения наружной и внутренней сонных артерий довольно многочисленны.
Проекция и хирургическая анатомия общей сонной артерии представляет большой интерес с практической точки зрения.
На участке от грудино-ключичного сочленения до вершины сонного треугольника общая сонная артерия прикрыта кожей, подкожной клетчаткой, подкожной мышцей шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Задний листок фасциального футляра последней плотно соприкасается с передней стенкой общего фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. В нем, как известно, общая сонная артерия располагается кпереди и кнутри, а внутренняя яремная вена – кнаружи. Переднелатеральная полуокружность общей сонной артерии может быть прикрыта внутренней яремной веной. Блуждающий нерв лежит между сосудами, кзади от них, но в пределах общего фиброзного влагалища.
Кнаружи и кзади от внутренней яремной вены на всем протяжении от яремного отверстия черепа до верхнего отверстия грудной клетки тянется цепочка лимфатических узлов шеи, в которые впадают лимфатические сосуды от подчелюстных, подбородочных и других узлов, а так же сосуды, отводящие лимфу от органов шеи.
Общая сонная артерия медиально прилежит к органам шеи. В зависимости от варианта отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия на большем или меньшем протяжении прилежит к переднебоковой поверхности трахеи и пищевода. При концентрированном типе отхождения ветвей от дуги аорты левая и правая общие сонные артерии находятся в непосредственной близости от трахеи и отделяются от неё в верхнем отделе шеи боковыми долями щитовидной железы.
Первый отдел общей сонной артерии располагается кпереди от глубокого лестнично-позвоночного треугольника шеи. В этом треугольнике, кзади от общей сонной артерии, проходят щито-шейный ствол и его ветви, в том числе нижняя щитовидная артерия и позвоночная артерия. Кнаружи от сосудисто-нервного пучка шеи по передней поверхности передней лестничной мышцы, под её фасцией, спускается вниз диафрагмальный нерв.
Во втором отделе от верхушки сонного треугольника общая сонная артерия поднимается вверх почти вертикально. Она располагается сбоку от гортани и отделена от неё рыхлой клетчаткой переднебокового пространства шеи. Здесь общая сонная артерия не покрыта мышцами (кроме подкожной), и её пульсация довольно хорошо заметна. По передней стенке общей сонной артерии идут нисходящая ветвь подъязычного нерва (или верхняя ветвь шейной петли), сердечные ветви блуждающего нерва и симпатического ствола.
Третий отдел общей сонной артерии – бифуркация является, как известно, одной из шокогенных зон шеи вследствие богатства рецепторами каротидной пазухи и многочисленных связей каротидного гломуса с черепно-мозговыми и симпатическими нервами.
Задняя стенка общей сонной артерии, прикрытая собственным и общим фасциальным влагалищем, прилежит к поперечным отросткам шейных позвонков с расположенным на них предпозвоночным листком шейной фасции.
НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
В наружной сонной артерии, кровоснабжающей область головы и шеи, различают два отдела. Первый отдел расположен в границах сонного треугольника от бифуркации общей сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. Второй – занижнечелюстной, отдел артерии находится выше – от указанных мышц до места деления наружной сонной артерии на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти на её конечные ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную артерии. Наружная сонная артерия обычно проходит кнутри от заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц. При этом, как правило, от участка наружной сонной артерии, проходящего между мышцами, отходят лицевая и язычная артерии. Второй участок поднимается вверх в толще околоушной слюнной железы кнаружи от шилонижнечелюстной связки. В околоушной железе, заполняющей ретромандибулярную ямку, наружная сонная артерия проходит в вертикальном направлении, располагаясь глубже сплетения лицевого нерва и занижнечелюстной вены. Здесь артерия отделена от жировой клетчатки переднего окологлоточного пространства слабо развитой фасциальной капсулой околоушной слюнной железы. С этой же капсулой срастается фасциальное влагалище наружной сонной артерии на месте её вступления в околоушную слюнную железу.
Участок наружной сонной артерии в границах сонного треугольника прикрыт кожей, подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи. Кроме того, в расщеплении передней стенки фасциального влагалища наружной сонной артерии и её ветвей находится лицевая вена, идущая от угла нижней челюсти к месту впадения во внутреннюю яремную вену. Несколько выше и уже под фасцией, образующей общее фиброзное влагалище сосудисто-нервного пучка, на передней поверхности наружной сонной артерии и её ветвей на этом уровне проходит в виде дуги, обращенной выпуклостью книзу, подъязычный нерв. Кзади от наружной сонной артерии и её ветвей от нижнего полюса узла блуждающего нерва идет вниз и медиально пологой дугой, выпуклой книзу, верхний гортанный нерв.
Все ветви отдела наружной сонной артерии можно объединить в три группы. К первой, вентральной, группе относятся верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. Ко второй, дорсальной, группе можно отнести грудино-ключично-сосцевидную, заднюю ушную и затылочную артерии, третью, среднюю, группу составляет всего одна – восходящая глоточная артерия. Это деление позволяет запомнить направление основных ветвей наружной сонной артерии.
Длина наружной сонной артерии от бифуркации до отхождения от неё поверхностной височной и челюстной артерии колеблется от 2 до 5 см. Длина её находится в прямой зависимости от уровня расположения бифуркации общей сонной артерии. Как правило, при низком расположении бифуркации длинная наружная сонная артерия отдает ветви последовательно, по магистральному типу. При высоком положении бифуркации общей сонной артерии ветви короткой наружной сонной артерии отходят от неё по рассыпному типу, при этом нередко верхняя щитовидная, лицевая и язычная артерии отходят общим стволом.
ВЕТВИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Ветви наружной сонной артерии имеют существенное значение для коллатерального кровообращения, особенно в сосудах головного мозга, поэтому целесообразно более подробно остановиться на их описании.
Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) – первая ветвь наружной сонной артерии. Она отходит чаще всего на уровне верхнего края щитовидного хряща или на 5 мм выше него. Вначале верхняя щитовидная артерия направляется вперед и вверх, а затем образует различно выраженную дугу и спускается вниз к передней и задней поверхности верхнего полюса боковой доли щитовидной железы, где образует горизонтальные и вертикальные анастомозы, как с верхней щитовидной артерией другой стороны, так и с нижними щитовидными артериями той же и противоположной стороны.
От верхней щитовидной артерии отходят верхняя гортанная артерия и две ветви: r. infrahyoideus et r. cricothyroideus. Подподъязычная ветвь поперечный анастомоз с одноименным сосудом противоположной стороны, располагающийся сразу же книзу от подъязычной кости. Перстневидно-щитовидная ветвь образует анастомоз на одноименной мембране с аналогичной ветвью противоположной стороны. Верхняя гортанная артерия вместе с внутренней ветвью верхнего гортанного нерва прободает боковой отдел подъязычно-щитовидной мембраны.
Язычная артерия (a. lingualis) отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости под углом 40 - 50°. Начальная короткая часть язычной артерии находится в сонном треугольнике, где она всегда является второй (от бифуркации общей сонной артерии) ветвью наружной сонной артерии. Из сонного треугольника язычная артерия идет на заднюю поверхность подъязычно-язычной мышцы, проникая под промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы. Это сухожилие составляет нижне-наружную границу треугольника Пирогова, находящегося в нижнем углу подчелюстного треугольника и ограниченного сверху и медиально свободным краем челюстно-подъязычной мышцы, а сверху и латерально – стволом подъязычного нерва. В треугольнике Пирогова параллельно с этим нервом поверх подъязычно-язычной мышцы идет язычная вена, а по внутренней поверхности той же мышцы, как уже сказано, - язычная артерия, расположенная вблизи стенки глотки.
Далее язычная артерия подходит к корню языка, к которому отдает небольшие по диаметру дорсальные ветви. Ствол язычной артерии делится на a. sublingualis, идущую между подъязычной слюнной железой и подбородочно-язычной мышцей кпереди и кровоснабжающую ткани подъязычной области, и a. profunda lingue. Последняя является конечной ветвью язычной артерии и обычно проходит через толщу языка к его кончику круто изогнутой дугой. В толще языка почти нет анастомозов, пересекающих перегородку языка, не обнаружены анастомозы и между ветвями язычной артерии одной и той же половины языка.
Лицевая артерия (a. facialis) – третья ветвь передней группы; берет начало от наружной сонной артерии краниальнее язычной артерии, т.е. на уровне большого рожка подъязычной кости или выше него – у угла нижней челюсти. Она кровоснабжает поверхностные образования лица.
На участке от наружной сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной мышцы лицевая артерия отдает восходящую небную артерию, которая поднимается к мягкому небу между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и кровоснабжает небные миндалины. Огибая подчелюстную железу по её медиально-верхней поверхности, лицевая артерия выходит вперед, а затем у переднего края жевательной мышцы перегибается через край нижней челюсти на лицо. На этом месте её перекрещивает идущая от лицевого нерва краевая ветвь нижней челюсти.
На месте перехода лицевой артерии из ложа подчелюстной железы на лицо от неё отходит подбородочная артерия, идущая в поперечном направлении под краем нижней челюсти и анастомозирующая с одноименной артерией противоположной стороны. Далее лицевая артерия направляется от края нижней челюсти к медиальному углу глаза, причем она находится то поверх, то глубже слоя мимических мышц («ныряющий» ход) и значительно варьирует в своих отношениях к крылу носа, к углу рта, то, приближаясь, то, удаляясь от этих образований. Отходящие от неё артерии верхней и нижней губ образуют в толще губ артериальные кольца, расположенные ближе к внутренней поверхности круговой мышцы рта.
Ветви лицевой артерии, идущие к области носа, образуют артериальное кольцо вокруг ноздрей, а поднимающаяся к медиальному углу глаза угловая артерия участвует в образовании артериальных колец век, анастомозируя с медиальной артерией век, ветвями слезной и скулоглазничной артерий (из глазницы), а так же с ветвями от поперечной артерии лица и лобными ветвями поверхностной височной артерии. Конечные ветви угловой артерии анастомозируют с дорсальной артерией носа – ветвью глазничной артерии (из внутренней сонной артерии).
Затылочная артерия (a. occipitalis) отходит на одном уровне с лицевой артерией от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она направляется вверх и назад вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы. На своем пути в затылочную область артерия располагается кнаружи от внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены и добавочного нерва, будучи прикрытой грудино-ключично-сосцевидной, ременной и длиннейшей мышцами. Затем примерно посередине между наружным затылочным бугром и сосцевидным отростком затылочная артерия прободает сухожильное прикрепление трапециевидной мышцы и разветвляется в затылочной области. Как и все другие артерии на своде черепа, затылочная артерия разветвляется поверх апоневротического шлема и анастомозирует с ветвями внутренней сонной и поверхностной височной артерий.
Грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea) представляет большой интерес, так как она с ветвями подключичной артерии участвует в образовании мощных анастомозов, локализующихся в толще одноименной мышцы.
Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior), как правило, отходит от наружной сонной артерии на 5 – 20 мм выше уровня большого рожка подъязычной кости. Задняя ушная артерия поднимается в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком. Ствол её отдает шилососцевидную артерию, вступающую в одноименное отверстие и сопровождающую лицевой нерв (её ушная ветвь кровоснабжает медиальную поверхность ушной раковины и хрящевую часть наружного слухового прохода), а так же a. tympanica posterior. Задняя ушная артерия располагается в области сосцевидного отростка непосредственно у места прикрепления ушной раковины и прикрыта задней ушной мышцей.
Восходящая артерия глотки (a. pharyngea ascendens) небольшая по диаметру (1 – 2 мм) – единственная средняя ветвь наружной сонной артерии, которая обычно отходит от её задней полуокружности под острым углом на уровне большого рожка подъязычной кости в непосредственной близости от бифуркации общей сонной артерии.
Несмотря на малый диаметр, восходящая глоточная артерия является одним из главных источников кровоснабжения глотки и слуховой трубы. Начальный отдел восходящей глоточной артерии прилежит к задней стенке наружной сонной артерии. Затем она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы и кровоснабжает стенку глотки и верхнюю стенку слуховой трубы.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) одна из конечных ветвей наружной сонной артерии, отходит от неё в толще околоушной слюнной железы на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти.
По ходу верхнечелюстной артерии следует различать три отдела: нижнечелюстной, крыловидный и крылонебный. Первый, нижнечелюстной, отдел артерии расположен на медиальной поверхности шейки суставного отростка нижней челюсти. От него отходят: вниз – a. alveolaris inferior, кверху и кзади – a. tympanica anterior, кверху и кнутри – a. meningea media и небольшая r. meningeus accessorius. Нижняя альвеолярная артерия, пройдя в канале нижней челюсти, заканчивается подбородочной артерией, выходящей из одноименного отверстия. Последнее проецируется на пересечении двух линий: вертикальной, опущенной от границы между внутренней и средней третями надглазничного края, и горизонтальной, проведенной через середину между альвеолярным и нижним краями тела нижней челюсти.
Одной из основных ветвей верхнечелюстной артерии является a. meningea media, направляющаяся через петлю, образованную стволиками ушно-височного нерва, в остистое отверстие черепа. Две другие ветви, обычно небольшого калибра, кровоснабжают барабанную полость и твердую мозговую оболочку.
Второй, крыловидный, отдел верхнечелюстной артерии находится в подвисочной ямке между жевательными мышцами и отдает к каждой из них специальную артерию. В височную ямку, перегнувшись через подвисочный гребень, поднимаются вертикально две глубокие височные артерии – передняя и задняя. Через вырезку нижней челюсти к внутренней поверхности жевательной мышцы направляется a. masseterica. К щечной мышце спускается, занимая наиболее медиальное положение в глубокой области лица, одноименная артерия. Щечная артерия анастомозирует с ветвями лицевой артерии.
Третий, крылонебный, отдел верхнечелюстной артерии находится в крылонебной ямке и заканчивается нижнеглазничной артерией, направляющейся вперед. Последняя вначале проходит через нижнюю глазничную щель, затем через костный канал в нижней стенке глазницы и затем выходит в подглазничную область через нижнеглазничное отверстие. Нижнеглазничная артерия заканчивается верхними передними артериями верхней челюсти.
От третьего отдела верхнечелюстной артерии книзу и кпереди идет верхняя задняя артерия верхней челюсти, вступающая в бугор верхней челюсти и кровоснабжающая верхние зубы. Через большой небный канал из крылонебной ямки спускается в область твердого неба нисходящая небная артерия, а в крыловидный канал проходит одноименная артерия. Крупная ветвь верхнечелюстной артерии, клиновидно-небная артерия, через одноименное отверстие вступает в полость носа и кровоснабжает боковую и медиальную (перегородку) стенки носа.
Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) отходит от наружной сонной артерии в толще околоушной слюнной железы, позади суставного отростка нижней челюсти.
Поверхностная височная артерия, обогнув сзади и снаружи суставной отросток нижней челюсти, на уровне козелка выходит из верхнего края околоушной слюнной железы и идет в вертикальном направлении впереди ушной раковины. От ее начального отдела в толще околоушной слюнной железы отходит поперечная артерия лица, которая по выходе из околоушной железы располагается параллельно её выводному протоку.
На уровне козелка, еще в границах околоушной слюнной железы, поверхностная височная артерия отдает переднюю ушную артерию, которая снабжает наружную поверхность ушной раковины и хрящевой отдел наружного слухового прохода. На уровне скуловой дуги от поверхностной височной артерии, расположенной уже в подкожной клетчатке, отходит средняя височная артерия. Она прободает височный апоневроз и кровоснабжает, во-первых, межапоневротическую жировую клетчатку, а во-вторых, наружную поверхность височной мышцы. Две конечные ветви поверхностной височной артерии – теменная и лобная – разветвляются в соответствующих областях свода черепа в слое подкожной клетчатки. Адвентиция этих сосудов прочно сращена с соединительно-тканными перемычками, натянутыми между кожей и апоневротическим шлемом, поэтому на разрезе просвет этих сосудов зияет. Артерии свода черепа широко анастомозируют как с артериями противоположной стороны, так и с ветвями затылочной и глазничной артерий (из системы внутренней сонной артерии).
АРТЕРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
Внутренняя сонная артерия идет от бифуркации общей сонной артерии до наружного отверстия её канала в заднем отделе окологлоточного пространства, отделенного от позадиглоточной клетчатки глоточно-позвоночным боковым фасциальным узлом, а от переднего отдела окологлоточного пространства – мышцами, начинающимися от шиловидного отростка и связывающей их «фасциальной занавесью».
Перед тем как войти в канал внутренняя сонная артерия делает различной степени изгиб в медиальную сторону. Направление её в костном канале зависит от формы канала. Длина отрезка внутренней сонной артерии, расположенного в канале в среднем составляет 10 – 15 мм. У вершины пирамидки, покинув канал, внутренняя сонная артерия отклоняется медиально, в сторону клюва клиновидной кости. Этот участок артерии отделен от узла тройничного нерва истонченной костью или соединительнотканной перегородкой. Поверх рваного отверстия внутренняя сонная артерия почти вертикально направляется к сонной борозде на боковой поверхности тела клиновидной кости и располагается уже у лобного полюса того же узла.
Затем внутренняя сонная артерия идет в сагиттальном направлении, слегка поднимаясь к корню переднего клиновидного отростка клиновидной кости. Под корнем этого отростка внутренняя сонная артерия изгибается нередко под острым углом, обращенным кпереди, и направляется по медиальному краю того же отростка в затылочном направлении, находясь книзу от зрительного нерва.
Участок внутренней сонной артерии от вершины пирамидки до корня переднего клиновидного отростка лежит в пещеристом венозном синусе и окружен со всех сторон венозными полостями и соединительнотканными перегородками. Медиальная часть внутренней сонной артерии здесь граничит с твердой мозговой оболочкой, отделяющей её от гипофиза.
Отрезок артерии, изогнутый кпереди и находящейся кверху от пещеристой части, называется сифоном внутренней сонной артерии.
Ветви внутренней сонной артерии
По топографо-анатомическому положению внутренняя сонная артерия делится на четыре отдела: 1) шейный; 2) канальный; 3) пещеристый; 4) внутричерепной. Кроме того, ветви, отходящие от внутренней сонной артерии в полости черепа, разделяются по отношению их к твердой мозговой оболочке на экстра- и интрадуральные.
Внутренняя сонная артерия, как правило, в шейном отделе ветвей не отдает. Экстрадуральные артерии, отходящие от внутренней сонной артерии, представляют собой небольшие ветви, образующие анастомозы с ветвями наружной сонной артерии. От второго участка внутренней сонной артерии, заключенного в костной канал, отходят тонкие ветви в барабанную полость. От третьего, пещеристого, отдела внутренней сонной артерии отходят небольшие ветви, которые в норме трудно выявить, тогда как при тенториальных и паратенториальных опухолях эти сосуды становятся хорошо видимыми на ангиограммах.
От кавернозной части внутренней сонной артерии и её сифона отходят верхние и нижние гипофизарные артерии.
Все другие ветви внутренней сонной артерии являются интрадуральными. До деления на переднюю и среднюю мозговые артерии внутренняя сонная артерия дает три важнейшие артерии: глазничную, заднюю соединительную и переднюю артерию сосудистого сплетения.
Глазничная артерия (a. ophtalmica) представляет собой «артериальный мост» между наружной и внутренней сонными артериями. Она отходит в большинстве случаев от переднемедиальной поверхности изгиба сифона сразу же после прободения внутренней сонной артерией твердой мозговой оболочки. Прилегая к нижней поверхности зрительного нерва, она вместе с ним проходит через зрительный канал клиновидной кости в полость глазницы. При этом она обходит спирально зрительный нерв на пути к медиальной стенке глазницы над верхней косой мышцей. Вблизи медиального угла глаза глазничная артерия делится на конечные ветви - лобную и дорсальную артерию носа.
Глазничная артерия отдает многочисленные ветви, кровоснабжающие глазное яблоко и ветви, образующие анастомозы с ветвями наружной сонной артерии.
Артерии мышц глазного яблока анастомозируют с подглазничной артерией; надглазничная артерия, передняя и задняя решетчатые, с артериями твердой мозговой оболочки; артерии верхнего и нижнего века анастомозируют с поверхностной височной и подглазничной артериями; лобные артерии с поверхностной височной; дорсальная артерия носа с угловой и, наконец, слезная артерия со средней оболочечной артерией. При окклюзии внутренней сонной артерии ретроградный кровоток осуществляется по глазничной артерии через менингеальные ветви слезной артерии и их анастомозы со средней оболочечной артерией.
Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) обеспечивает связь внутренней сонной артерии с задней мозговой артерией, являющейся ветвью основной артерии. Она идет кзади на высоте свободного края намета мозжечка, между турецким седлом и серым бугром, кнутри от глазодвигательного нерва.
От задней соединительной артерии отходят ветви к перекресту зрительных нервов, к серому бугру, глазодвигательному нерву, ножкам мозга, к вентральным ядрам зрительного бугра, к переднему отделу гипоталамуса и к хвосту хвостатого ядра.
Передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior) отходит от места деления или несколько кнутри от бифуркации внутренней сонной артерии и направляется кзади по внутренней стороне зрительного тракта к переднему полюсу латерального коленчатого тела. Через сосудистую щель тонкими ветвями передние артерии входят в сосудистое сплетение нижнего рога бокового желудочка головного мозга, где анастомозируют с задними артериями сосудистого сплетения (из задней мозговой артерии). От передних артерий сосудистого сплетения, вскоре после их начала, идут ветви к зрительному тракту; ветви, проникающие в мозг и кровоснабжающие внутреннюю капсулу, часть хвостатого ядра, ядра гипоталамуса, вентролатеральную часть таламуса, ростральную часть черного вещества, красное, чечевицеобразное и миндалевидное ядра, серый бугор и сосковидные тела.
Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) после отхождения от внутренней сонной артерии делится на прекоммуникальный (проксимальный, горизонтальный, входящий в состав артериального круга мозга) и посткоммуникальный участки.
Прекоммуникальный участок располагается между зрительным перекрестом одноименной стороны и обонятельным треугольником противоположной стороны. От него отходят две группы перфорирующих ветвей – короткие и длинные. Короткие центральные артерии делятся на латеральные и медиальные. Латеральные в виде 8 – 12 тонких ветвей идут от дорсальной поверхности передней мозговой артерии и вступают в переднее продырявленное вещество. От передней соединительной и прилежащих к ней передних мозговых артерий отходят 4 – 10 тонких медиальных веточек и вступают в участок мозга кпереди от зрительного перекреста. Эти перфорирующие артерии кровоснабжают важнейшие ядра гипоталамической области, переднюю спайку мозга и колено мозолистого тела. Длинные прободающие артерии отходят от конечной части прекоммуникального отдела передней мозговой артерии у места отхождения передней соединительной артерии. Они тянутся кнаружи и кзади и, обогнув бифуркацию внутренней сонной артерии, проникают в медиальную часть продырявленного вещества.
Посткоммуникальный участок передней мозговой артерии делится на восходящую и горизонтально-дорсальную части, причем первая из них находится на медиальной поверхности полушария, а вторая, обогнув колено мозолистого тела, ложится в борозду, имеющуюся на боковой поверхности полушария, и достигает его заднего края.
От посткоммуникального участка передней мозговой артерии отходят многочисленные артерии к коре мозга, последние в теменно-затылочной области анастомозируют с конечными ветвями задней мозговой артерии.
Передняя соединительная артерия (a. communicans anterior) является важнейшим анастомозом между внутренними сонными артериями, между артериями правого и левого полушарий головного мозга.
Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) – крупнейшая ветвь внутренней сонной артерии, является её продолжением в боковой (Сильвиевой) борозде головного мозга. Топографо-анатомически средняя мозговая артерия делится на четыре участка: 1) клиновидный; 2) островковый; 3) покрышковый (оперкулярный); 4) височный.
Клиновидный участок располагается вблизи бифуркации внутренней сонной артерии и имеет горизонтальное направление. Длина его 1,4 – 1,6 см. От первого, клиновидного, участка средней мозговой артерии, кроме лобно-глазничной артерии и артерии центральных ядер, отходят центральные перфорирующие артерии.
Следующий, островковый, участок средней мозговой артерии соответствует границе островка и основания мозга и имеет изогнутый вид. Крупные артериальные ветви снабжают островок и образуют иногда «островковые петли» или сосуды Сильвиевой борозды. Сосуды, берущие начало от островкового участка средней мозговой артерии, имеющего то прямую, то косую, то у-образную или дугообразную форму, относятся к корковым артериям, и их названия соответствует тем областям, в которых они разветвляются.
От третьего, покрышкового, участка средней мозговой артерии отходит артерия угловой извилины мозга. Она проходит в восходящем направлении в теменную область, параллельно сифонно-резцовой линии вдоль Сильвиевой борозды. Ее конечные ветви образуют анастомозы с ветвями задней мозговой артерии.
ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ
Позвоночные артерии, образующие a. basilaris, играют большую роль в образовании артериального круга мозга и других анастомозов с ветвями внутренних сонных артерий, питающих головной мозг.
Кроме обычного начала позвоночной артерии от подключичной на 1-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы, она может начинаться более кнутри, а именно от дуги аорты, от плечеголовного ствола, от общего ствола правой и левой сонных артерий, и более кнаружи – от щито-шейного ствола или общим с ним стволом. Поднимаясь вверх вдоль наружного края длинных мышц шеи, в желобке между ними и передней лестничной мышцей, позвоночная артерия, обычно через отверстие поперечного отростка СVI, входит в канал поперечных отростков шейных позвонков.
Довольно редко позвоночная артерия может отдавать на шее нижнюю щитовидную, поверхностную шейную и верхнюю межреберную артерии.
Экстракраниальный отдел позвоночной артерии целесообразно разделить на четыре участка: 1) от места её отхождения до канала; 2) в канале поперечных отростков шейных позвонков с VI по II; 3) изгиб на участке между II и I шейными позвонками и 4) изгиб в виде сифона на месте перехода позвоночной артерии из канала поперечных отростков в полость черепа через большое затылочное отверстие.
Ветви позвоночных артерий
От внечерепного отдела позвоночных артерий отходят мышечные ветви и спинальные артерии, которые соединяют их между собой, а также с ветвями наружной сонной артерии, образуя хорошо выраженные здесь анастомозы.
Оболочечная ветвь позвоночной артерии поднимается кверху, проходит через большое затылочное отверстие и распределяется в задних и боковых отделах твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
Внутричерепные части позвоночных артерий после прободения атланто-затылочной мембраны огибают продолговатый мозг и переходят на его вентральную поверхность. На уровне перехода спинного мозга в продолговатый позвоночные артерии идут между корешками подъязычного нерва и верхними нитями корешков первого шейного спинномозгового нерва.
От начала подъязычного нерва обе артерии идут в переднемедиальном направлении к вентральной поверхности продолговатого мозга и на уровне заднего (нижнего) края Варолиева моста соединяются под острым углом в основную артерию, которая прямо или S-образно идет на вентральной поверхности мозгового моста по срединной линии или несколько отклоняясь от неё.
Основная артерия (a. basilaris) образуется путем слияния позвоночных артерий. Основная артерия на уровне переднего (верхнего) края моста делится на свои конечные ветви – задние мозговые артерии.
От ствола основной артерии отходят ветви к Варолиеву мосту, они берут начало в промежутке между верхними мозжечковыми и нижними передними мозжечковыми артериями.
От внутричерепных частей позвоночных артерий отходят передние и задние спинальные ветви и нижние задние артерии мозжечка. Передние спинальные ветви – вначале парные – на границе спинного и продолговатого мозга сливаются в один общий ствол, спускающийся по передней поверхности спинного мозга (в его борозде). Задние спинальные артерии отходят от позвоночных или от нижних задних артерий мозжечка. Они идут вниз по боковой поверхности продолговатого мозга, затем спускаются по задней поверхности спинного мозга.
Нижние задние артерии мозжечка (aa. cerebelli inferiores posteriores) отходят от позвоночных артерий, но могут отходить и от основной артерии. От наружной стороны позвоночной артерии они направляются к заднему отделу нижней поверхности мозжечка. Медиальные ветви этих артерий снабжают каудальную часть червя, медиальную поверхность полушарий мозжечка и участвуют в образовании сосудистого сплетения IV желудочка мозга. Через медиальные ветви нижних задних артерий мозжечка правая и левая позвоночные артерии связаны между собой.
Латеральные ветви нижних артерий мозжечка снабжают большую часть базальной и наружной поверхности полушарий мозжечка и анастомозируют с ветвями верхних артерий мозжечка.
Верхние артерии мозжечка (aa. cerebelli superiores) – третья пара артерий, кровоснабжающих мозжечок. Они начинаются от основной артерии вблизи её бифуркации и идут вначале параллельно задним мозговым артериям, а затем огибают их (и глазодвигательный нерв) и переходят на переднюю и верхнюю поверхность мозжечка. Их латеральные ветви кровоснабжают боковые части четырехугольной и небольшую часть полулунной долек полушарий мозжечка. Медиальные ветви верхних мозжечковых артерий отдают ветви в область четверохолмия и образуют краниальные артерии червя. Отдельные ветви этих артерий соединяются с ветвями нижних задних мозжечковых артерий.
Задние мозговые артерии (aa. cerebri posteriores) являются конечными ветвями основной артерии, на которые она делится у переднего края Варолиева моста или в межножковой ямке. От переднего края моста задняя мозговая артерия идет над глазодвигательным нервом кнаружи, огибая ножку мозга и прилегая здесь к краям отверстия намета мозжечка. Далее она поднимается вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли большого полушария.
В задней мозговой артерии выделяют два отдела: 1) входящий в образование артериального круга и 2) корковый. В первом отделе различают прекоммуникальный (от бифуркации основной артерии до задней соединительной артерии) и посткоммуникальный участки задней мозговой артерии. Прекоммуникальный участок отдает ветви к стволовой части мозга, четверохолмию, к ядрам таламической области и к сосудистым сплетениям IV и III желудочков.
От посткоммуникального участка задних мозговых артерий отходят ножковые артерии, артерии к аммонову рогу и к передне-базальному краю височной доли; задние латеральные артерии сосудистого сплетения – главным образом к сосудистым сплетениям нижнего рога бокового желудочка, где анастомозируют с передними артериями сосудистого сплетения. Задняя мозговая артерия над тенториальным краем делится на корковые ветви. Корковые ветви задней мозговой артерии в зоне их разветвления образуют анастомозы с передней и средней мозговыми артериями.
АНАСТОМОЗЫ СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Коллатерали, развивающиеся на различных уровнях, связывают сонные артерии правой и левой сторон, а также системы сонных и позвоночных артерий. При этом следует различать ряд относительно замкнутых артериальных кругов: внечерепной путь, образованный связями с ветвями наружных сонных артерий, артериальные анастомозы твердой мозговой оболочки, артериальный круг полушарий мозга и мозжечка, коллатеральные транскраниальные пути, спинальный и позвоночно-шейный круги.
Мозговой артериальный (Виллизиев) круг образуется системой артерий, расположенных на основании мозга в виде многоугольника. Артерии, образующие этот круг, залегают в субарахноидальных пространствах основания мозга и прилежат к зрительному перекресту, зрительным трактам, ножкам мозга и другим отделам ствола. Круг образуют симметрично расположенные надклиновидные части внутренних сонных артерий, прекоммуникальные части передних мозговых артерий, передняя соединительная артерия, задние соединительные артерии и прекоммуникальные части задних мозговых артерий. Артериальный круг на основании мозга обеспечивает кровоток из артерий одного полушария в другое, из системы сонных артерий в систему основной артерии и наоборот.
Ф.И.Валькер (1927) описал две формы артериального круга мозга – открытую и замкнутую. Чаще всего круг оказывается «разорванным» в его заднем отделе (вследствие отсутствия задней соединительной артерии) и реже – в переднем (вследствие отсутствия передней соединительной артерии).
Коллатеральные пути кровоснабжения полушарий головного мозга наряду с артериальным кругом мозга образуются за счет анастомозов между глубокими сосудами и сосудами, расположенными поверхностно.
В образовании глубоких коллатералей полушарий участвуют: прободающие артерии передней и средней мозговых артерий, прободающие ветви артерий сосудистых сплетений и ветви задней мозговой и внутренней сонной артерий к промежуточному мозгу.
Коллатерали поверхностных сосудов образуются корковыми ветвями мозговых артерий.
Артериальный круг мозжечка образуется анастомозами между нижними задними и передними артериями и мозжечковыми верхними артериями; связями между верхними мозжечковыми и ветвями задних мозговых артерий.
Транскраниальные анастомозы образуются в области отверстий черепа между ветвями наружной, внутренней сонных артерий и позвоночной артерии. Из коллатералей, имеющих отношение к внутричерепному кровотоку, особый интерес представляют связи позвоночной артерии с внутренней сонной, осуществляемые через тройничную, слуховую и подъязычную артерии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ
И ИХ ВЕТВЕЙ
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ
Подключичные артерии отходят: правая от плечеголовного ствола, левая – от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на четыре отдела: 1) от места отхождения до внутреннего края передней лестничной мышцы, который может быть подразделен в свою очередь на внутригрудной и внегрудной участки; 2) проходит в нижней части межлестничной щели, кзади от передней лестничной мышцы и подключичной вены и вентральнее стволов плечевого сплетения; 3) надключичный – от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный – от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.
Подключичные артерии во втором – четвертом отделах имеют симметричное расположение и проецируются с обеих сторон на середину ключицы. На угол, образованный грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, справа проецируется плечеголовной ствол, а слева – общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы, над ключицей, как справа, так и слева проецируется: слияние внутренней яремной вены с подключичной веной, а также расположенные позади этого слияния – медиально блуждающий нерв, а латерально – диафрагмальный нерв и находящаяся между ними внутренняя грудная артерия.
Бифуркация плечеголовного ствола обычно проецируется на правое грудино-ключичное сочленение. Отсюда правая подключичная артерия поднимается по куполу плевры (на 1 – 2 см книзу от его верхушки), будучи прикрыта здесь спереди нижним расширением внутренней яремной вены и её слиянием с подключичной в правую плечеголовную вену.
От первого лестнично-трахеального отдела подключичной артерии отходит большинство её ветвей. Рыхлыми пучками соединительнотканных волокон подключичные артерии фиксированы к правому и левому куполам плевры, с которой связаны и их ветви, отходящие от первого отдела. Непосредственно на плевре, отделенная от неё внутригрудной фасцией лежит внутренняя грудная артерия, направляющаяся от подключичной артерии вниз.
Перед вступлением подключичной артерии в межлестничную щель от неё отходит щито-шейный ствол со всеми его ветвями или с частью их.
От задней полуокружности первого отдела подключичной артерии, в промежутке между позвоночной артерией и щито-шейным стволом, отходит реберно-шейный ствол, который короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную и глубокую шейную артерии.
Второй, лестничный, отдел подключичной артерии лежит в борозде на верхней поверхности первого ребра и отделен от одноименной вены передней лестничной мышцей. От расположенных кзади и дорсально стволов плечевого сплетения подключичная артерия здесь отделена реберно-плевро-позвоночной связкой. От второго отдела подключичной артерии ветви обычно не отходят.
Третий, надключичный, отдел подключичной артерии пересекает лопаточно-ключичный треугольник шеи по линии, идущей от угла, образованного ключицей и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, к середине ключицы. Книзу от дугообразно идущей подключичной артерии располагается подключичная вена, имеющая прямолинейный ход. Кверху и несколько дорсальнее от вены находятся стволы плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии прикрыт поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции.
Позади ключицы, между нею и подключичной мышцей спереди, первым ребром и межреберьем сзади подключичная артерия переходит в четвертый, подключичный отдел. Мы считаем этот отдел сосудов верхней конечности подключичными сосудами, хотя некоторые авторы относят их к подмышечным сосудам. Границей между третьем и четвертым отделами является ключица. Четвертый отдел располагается между зубцами передней зубчатой мышцы – сзади, ключично-реберной фасцией и большой грудной мышцей – спереди. Подключичная артерия на этом уровне располагается в общем фасциальным футляре с одноименной веной и стволами плечевого сплетения.
ВЕТВИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
Ветви подключичной артерии, кровоснабжающие область шеи, плечевого пояса, грудной клетки, диафрагмы и передней брюшной стенки, чрезвычайно вариабельны.
Щито-шейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит кнаружи и кверху от первого и реже от второго отдела подключичной артерии и делится на четыре ветви. При отсутствии щито-шейного ствола замещающие его ветви могут отходить от первого, второго и даже третьего отделов подключичной артерии. Наиболее постоянными ветвями щито-шейного ствола являются следующие:
Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) – она поднимается от щито-шейного ствола высоко вверх вдоль внутреннего края передней лестничной мышцы до уровня шестого шейного позвонка, здесь образует дугу или петлю и спускается книзу и кнутри. От её дуги вверх продолжается восходящая шейная артерия, которая остается под предпозвоночной фасцией и идет вверх параллельно диафрагмальному нерву, кнутри от него.
Нисходящая часть нижней щитовидной артерии, направляясь к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, пронизывает предпозвоночную фасцию. Нижние щитовидные сосуды находятся кзади от общей сонной артерии и кпереди от позвоночных сосудов.
Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) редко отходит непосредственно от щито-шейного ствола. Она как бы служит продолжением кверху нижней щитовидной артерии и располагается на медиальном крае передней лестничной мышцы кнутри от диафрагмального нерва. Восходящая шейная артерия отличается небольшим диаметром. Иногда она может подняться до основания черепа, кровоснабжая длинные мышцы шеи и головы и отдавая ветви к спинному мозгу.
Поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis) идет между второй и пятой фасциями шеи и пересекает боковой треугольник шеи от его внутренней границы к наружной. При этом, направляясь вверх и кнаружи параллельно ключице, поверхностная шейная артерия пересекает спереди переднюю лестничную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, и верхнюю часть плечевого сплетения. Она подходит под край трапециевидной мышцы, отдавая ветви как к ней, так и в подкожную клетчатку и к коже боковой и задней поверхности шеи. Поверхностная шейная артерия кровоснабжает также лимфатические узлы бокового треугольника шеи и стволы плечевого сплетения.
Надлопаточная артерия (a. suprascapularis s. a. transversa scapulae). Как и поверхностная шейная, направляется кнаружи, пересекая боковой треугольник шеи в поперечном направлении, но располагается ближе к ключице. Вначале она идет от щито-шейного ствола дугой, обращенной выпуклостью книзу, затем присоединяется к одноименной вене, расположенной позади верхнего края ключицы, и направляется к углу между акромиальным отростком лопатки и дистальным концом ключицы. Кпереди от передней лестничной мышцы надлопаточная артерия идет через клетчатку, покрывающую плечевое сплетение, и присоединяется к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы. Вместе с ним она достигает вырезки лопатки и верхней поперечной её связки. Над связкой артерия вместе с одноименной веной проходит в надостную ямку, кровоснабжает одноименную мышцу и, обогнув основание акромиального отростка, входит в подостную ямку. Здесь надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку (лопаточный артериальный круг).
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) отойдя от нижне-задней стенки первого отдела подключичной артерии, в межлестничном промежутке делится на глубокую шейную и самую верхнюю межреберную артерии.
Глубокая шейная артерия (a. cervicalis profunda) направляется к куполу плевры назад и между шейкой первого ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы задней поверхности шеи. Здесь она поднимается вдоль края полуостистой мышцы ко второму шейному позвонку.
Самая верхняя межреберная артерия (a. intercostalis suprema) идет по задней поверхности купола плевры, пересекая на своем пути переднюю поверхность первого и второго ребра и разветвляясь в первом и втором межреберьях.
Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) отходит в большинстве случаев от верхней полуокружности третьего отдела подключичной артерии. Пройдя между стволами плечевого сплетения, на уровне медиального края ости лопатки, поперечная артерия шеи разветвляется на две крупные ветви: поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи находится в клетчаточном промежутке, расположенном вдоль внутреннего края лопатки между ромбовидными и трапециевидной мышцами. Поверхностная ветвь поперечной артерии шеи разветвляется во втором слое мышц задней области шеи, главным образом на внутренней поверхности трапециевидной мышцы.
Самая верхняя грудная артерия (a. thoracica suprema) отходит выше верхнего края малой грудной мышцы, т.е. от четвертого отдела подключичной артерии. Направляясь книзу позади грудных мышц, самая верхняя грудная артерия кровоснабжает верхнюю часть передней зубчатой мышцы.
Грудо-акромиальная артерия (a. thoracoacromialis) отходит от четвертого отдела подключичной артерии. Ветви грудо-акромиальной артерии направляются: грудные вниз, к малой грудной мышце, и, прободая ключично-реберную фасцию, разветвляются в большой грудной мышце вместе с передними грудными нервами; дельтовидная ветвь идет кнаружи и в дельтовидно-грудной борозде присоединяется в головной вене; акромиальные ветви идут кверху и кнаружи и участвуют в образовании анастомотической сети области акромиального отростка. Наконец, кзади идут ветви, которые входят в подключичную мышцу со стороны её нижней поверхности.