Хирургическая анатомия подмышечной артерии

И ЕЕ ВЕТВЕЙ

ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ

Подмышечная артерия является непосредственным продолжением подключичной артерии. Условная граница между ними различными авторами описывается по разному. Мы, принимая за границу между двумя артериями верхний край малой грудной мышцы, различаем в подмышечной артерии два отдела: 1) грудной – соответственно положению малой грудной мышцы и 2) подгрудной – на протяжении от нижнего края малой грудной мышцы до нижнего края большой грудной мышцы. Дистальная граница подмышечной артерии определяется по нижнему краю сухожилия широчайшей мышцы спины. Это, как правило, соответствует нижнему краю большой грудной мышцы. Длина подмышечной артерии варьирует от 6 до 10 см.

При отведенной до прямого угла и повернутой ладонью вверх руке подмышечная артерия проецируется по линии, проведенной от вершины медиального надмыщелка плеча к середине медиальной половины ключицы. При таком положении руки подмышечная артерия имеет горизонтальное направление. При опущенной руке она образует дугу, обращенную выпуклостью вверх, а при поднятой руке она образует дугу, обращенную выпуклостью вниз. При поднятой руке в подмышечной ямке можно видеть пульсирующую подмышечную артерию.

Взаимоотношение отделов подмышечной артерии с окружающими её нервными стволами и венами различны. В первом отделе, соответствующем грудному треугольнику, артерия проходит позади малой грудной мышцы и прилежит к передней зубчатой мышце и к головке плечевой кости. Задний, медиальный и латеральный стволы плечевого сплетения занимают соответственное их названиям положение по отношению к подмышечной артерии. Подмышечная вена находится у медиальной стенки артерии. Она образуется из слияния двух плечевых вен.

В подавляющем большинстве случаев второй (подгрудной) отдел подмышечной артерии охватывается ножками срединного нерва, которые затем, соединившись в срединный нерв, прикрывают её спереди.

Отходящий от медиального пучка локтевой нерв отделяет подмышечную артерию от одноименной вены, занимая несколько более глубокое положение, чем сосуды. Внутренний кожный нерв предплечья лежит более поверхностно чем локтевой нерв и дистально сопровождает v. basilica. Еще более поверхностно и вентральнее по отношению к подмышечным сосудам располагается внутренний кожный нерв плеча, имеющий связь с межреберно-плечевыми нервами.

Задний ствол плечевого сплетения, лежащий позади первого отдела подмышечной артерии, затем делится на подмышечный и лучевой нервы. Лучевой нерв непосредственно прилежит к задней стенке артерии. Подмышечный же нерв через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной ямки переходит в поддельтовидное пространство вместе с задней окружающей плечо артерией.

ВЕТВИ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ

От подмышечной артерии отходит 4 – 7 основных и 5 – 6 дополнительных ветвей. Ветви подмышечной артерии варьируют как по месту отхождения, так и по диаметру и степени развития. Наиболее вариабельной является боковая грудная артерия, а так же подлопаточная, передняя и задняя окружающие плечевую кость артерии.

Боковая грудная артерия (a. thoracica lateralis) отходит от подмышечной артерии в 75% случаев самостоятельно, а в остальных случаях вместе с другими артериями. Чаще всего боковая грудная артерия отходит от первого отдела подмышечной артерии, реже от второго.

Подлопаточная артерия (a. subscapularis) наиболее постоянная и крупная ветвь подмышечной артерии. При перевязке подмышечной артерии исход, как известно, во многом зависит от уровня наложения лигатуры относительно начала подлопаточной артерии. Поэтому важно иметь ориентир, по которому можно судить об уровне отхождения подлопаточной артерии. Таким ориентиром является сухожилие широчайшей мышцы спины.

Подлопаточная артерия направляется вниз и медиально, будучи прикрытой одноименной веной. Она находится в тесных отношениях с формирующимися здесь нервами плечевого сплетения. Позади неё проходит лучевой, а иногда и подмышечный нервы, впереди – локтевой нерв, а кнутри от артерии спускается сверху вниз короткая ветвь плечевого сплетения – подлопаточный нерв.

Подлопаточная артерия, отдав 2 – 3 ветви к подлопаточной, большой круглой и трехглавой мышцам, делится на свои конечные ветви.

Артерия, окружающая лопатку (a. circumflexa scapulae), отделившись от подлопаточной чаще всего у нижнего края сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча, огибает край лопатки и через трехстороннее отверстие в задней стенки подмышечной ямки уходит в подостную ямку на дорсальную поверхность лопатки. Здесь она анастомозирует с ветвями надлопаточной артерии. На своем пути в подостную ямку лопатки она прикрыта краем большой круглой мышцы.

Грудо-спинная артерия (a. thoracodorsalis) идет вниз, вдоль наружного края лопатки, отдавая ветви к подлопаточной мышце, широчайшей мышце спины и к большой круглой мышце.

Задняя окружающая плечевую кость артерия (a. circumflexa humeri posterior) обычно отходит от подмышечной артерии на расстоянии 1 – 2 см проксимальнее верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. В 70% случаев она может отходить от подмышечной артерии на одном уровне с подлопаточной.

При перевязке подмышечной артерии с целью сохранения наиболее важных окольных путей кровотока лигатуру обычно накладывают выше подлопаточной и задней окружающей плечевую кость артерий.

На своем пути к четырехстороннему отверстию в задней стенке подмышечной ямке артерия идет вниз и кнаружи между подлопаточной и широчайшей мышцами, варьируя в своих взаимоотношениях с подмышечным нервом. Последний может лежать выше артерии (чаще всего), ниже неё или между её ветвями, если артерия делится на ветви еще в границах четырехстороннего отверстия. В этом отверстии артерия чаще лежит вместе с одноименной веной, прикрытая подмышечным нервом, в поддельтовидном пространстве ветви её распределяются по сторонам от нерва.

Н.Н.Левашев (1967) описал пять постоянных ветвей задней окружающей плечевую кость артерии: 1) ветвь дельтовидной мышцы; 2) ветвь суставной сумки плечевого сустава; 3) ветвь большого бугорка плечевой кости; 4) ветвь шейки плечевой кости и 5) ветвь диафиза плечевой кости.

Передняя окружающая плечевую кость артерия (a. circumflexa humeri anterior) менее развита, чем задняя, её диаметр вдвое меньше. Место отхождения передней окружающей плечевую кость артерии находится на 1 – 5 см от верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины.

Передняя окружающая плечевую кость артерия идет параллельно мышечно-кожному нерву по передней поверхности хирургической шейки плечевой кости в направлении кнаружи и слегка книзу, под клюво-плечевую мышцу.

По данным Н.Н.Левашева (1967) эта артерия на уровне внутреннего края хирургической шейки плечевой кости отдает пять основных ветвей: 1) к малому бугорку плечевой кости; 2) большому её бугорку; 3) межбугорковую ветвь; 4) к шейке плечевой кости и 5) к её диафизу. Ветвями к межбугорковой борозде снабжено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и его синовиальное влагалище. Ветви, проходящие кзади от этой борозды, анастомозируют с задней окружающей плечевую кость артерией.

Мышечные ветви (rr. muscularis), отходящие от подмышечной артерии, кровоснабжают малую грудную мышцу и мышцы, начинающиеся вместе с ней на клювовидном отростке.

Подкожная артерия (описана Н.Б.Добровой, 1951). Отходит от подмышечной на середине сухожилия широчайшей мышцы спины и в подкожной клетчатке на внутренней поверхности плеча делится на три веточки: 1)восходящую, 2) среднюю и 3) нисходящую. В большинстве случаев (75%) эта сравнительно крупная артерия замещается 2 – 3 небольшими веточками.

АНАСТОМОЗЫ ВЕТВЕЙ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ

И ПОДМЫШЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Анастомозы области надплечья имеют значение для восстановления кровообращения, главным образом верхней конечности при выключении подключичной или подмышечной артерий. Большинство анастомозов связывают проксимальные отделы этих сосудов с их дистальными участками, т.е. являются внутрисистемными. Исключение составляют некоторые ветви подключичной артерии, которые связывают её с ветвями подключичной артерии противоположной стороны или с передними и задними межреберными артериями (от нисходящей аорты), а так же некоторые ветви подмышечной артерии, анастомозирующие с ветвями глубокой артерии плеча или плечевой артерии -–межсистемные артериальные анастомозы.

Наибольшее количество внутрисистемных анстомозов подключичных и подмышечных артерий локализуется в различных слоях передней, наружной и задней поверхности области надплечья. Особенно богато эти коллатерали представлены в толще малой и большой грудных мышц, а так же в мышцах лопатки и боковой стенки грудной клетки.

Межсистемные анастомозы подключичных и подмышечных артерий находятся еще и в верхней трети плеча. И не только в толще дельтовидной мышцы, двуглавой и трехглавой, плечевой мышц, но и по ходу крупных нервов верхней конечности.

При перевязке подключичной артерии на разных уровнях выявляются анатомически достаточные анастомозы. Вместе с тем можно выделить для перевязки подключичной артерии участки, более благоприятные с точки зрения возможности коллатерального кровотока: в первом отделе на 2,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы, в третьем отделе на 1 см латеральнее наружного края этой мышцы и в четвертом отделе.

При перевязке подмышечной артерии лигатуру следует накладывать проксимальнее подлопаточной и окружающих плечевую кость артерий, так как при перевязке её дистальнее данных ветвей анастомозов для восстановления кровотока в артериях верхней конечности недостаточно.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

И ЕЕ ВЕТВЕЙ

ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ

Границы, определяющие начало плечевой артерии, условны. Чаще всего границей перехода подмышечной артерии в плечевую принято считать нижний край сухожилия широчайшей мышцы спины или нижний край большой грудной мышцы.

Плечевая артерия одна самых вариабельных как по уровню отхождения от неё ветвей и топографии магистрального ствола, так и по расположению аномальных ветвей, особенно в случаях её высокого деления. Варьирует по месту расположения и бифуркация плечевой артерии (место деления на лучевую и локтевую артерии). Плечевая артерия делится обычно в нижнем углу локтевой ямки ниже верхнего края внутреннего надмыщелка плеча на 3 – 5 см. Деление плечевой артерии на локтевую и лучевую артерии находится обычно на 1 – 2 см ниже уровня линии локтевого сустава.

В среднем длина плечевой артерии составляет у мужчин 15 см, а у женщин на 2 – 2,5 см короче, не считая случаев высокого отхождения плечевой артерии от подмышечной выше петли срединного нерва.

Проекция плечевой артерии зависит от положения конечности, от длины её, от пола, возраста, а так же, в частности, от вариантов отхождения и уровня её деления на ветви. Особенно заметно на проекции отражается положение руки, так как локтевая ямка (нижняя точка проекции) в связи с вращением головки лучевой кости из срединного положения смещается кнутри. При отведенной до прямого угла и ротированной кнаружи руке проекция плечевой артерии проходит по линии, проведенной вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины межнадмыщелкового расстояния, соединяющего наружный и внутренней надмыщелки плечевой кости. При значительной пронации предплечья нижняя точка проекции плечевой артерии находится на границе между внутренней и средней третью, а при супинации – на границе между наружной и средней третью расстояния между надмыщелками.

Важно знать проекцию плечевой артерии по отношению к плечевой кости: в верхней трети плеча она находится на 1,5 – 2,5 см кнутри от кости; в средней трети артерия и срединный нерв проецируются на 1 – 1,5 см кнаружи от внутреннего края кости, а локтевой нерв – позади срединного; в нижней трети плечевая артерия и срединный нерв пересекают кость снутри кнаружи и проецируются на её внутреннюю половину, а локтевой нерв – на 0,5 – 1 см кнутри от внутреннего края плечевой кости.

По ходу плечевой артерии изменяется и её синтопия. В верхней трети плеча она лежит вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы, футляр которой образует фасциальное влагалище плечевой артерии и срединного нерва, находящегося чаще спереди. У задне-внутреннего края артерии располагается локтевой нерв, нередко прикрытый v. basilica. Локтевой нерв здесь часто лежит в расщеплении внутренней межмышечной фасциальной перегородки плеча. Кнаружи от сосудисто-нервного пучка идет, прободая клюво-плечевую мышцу, мышечно-кожный нерв, а кзади от него находится глубокая артерия плеча вместе с лучевым нервом.

В средней трети плеча сосудисто-нервный пучок лежит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, часто прикрытым им. На этом участке срединный нерв прилежит к плечевой артерии спереди, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica – снутри. Кзади на 0,5 – 1 см от последних образований, но уже в фасциальном ложе трехглавой мышцы находится локтевой нерв с верхней коллатеральной локтевой артерией.

В нижней трети плеча плечевая артерия с одноименными венами остается в фасции, покрывающей плечевую мышцу, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica находятся на 1,5 см кзади, отделенные от плечевых сосудов собственной фасцией плеча и слоем подкожной клетчатки.

ВЕТВИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) чаще всего отходит от задней полуокружности плечевой артерии, реже – от внутренней или передней полуокружности, но всегда под острым углом, чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины, ниже него на 1 – 2 см. Глубокая артерия плеча в верхней трети плеча проецируется на отведенной и пронированной конечности на нижний край дельтовидной мышцы; в средней трети – на промежуток между плечевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы и в нижней трети – на плечевую мышцу и длинный лучевой разгибатель кисти.

В глубокой артерии плеча можно выделить два отдела: 1) межмышечный и 2) мышечно-костный. Первый отдел в верхней трети плеча имеет длину на отведенной руке 3 – 4 см, второй – 4 – 6 см. Мышечно-костный отдел глубокой артерии плеча находится в борозде плечевой кости, между начальными частями наружной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Межмышечный отдел проходит между длинной и внутренней головками этой мышцы. Проекция глубокой артерии плеча в верхней трети пересекает плечевую кость спереди назад, в средней трети – соответствует её заднему краю, а в нижней трети – пересекает кость сверху вниз и сзади наперед, направляясь к наружному надмыщелку плечевой кости.

Конечные ветви глубокой артерии плеча образуют анастомозы с возвратными артериями, отходящими от сосудов предплечья.

Лучевая коллатеральная артерия (a. ccollateralis radialis) отходит от глубокой артерии плеча в 89% случаев. В лучевой коллатеральной артерии условно выделяют три участка: 1) в canalis humeromuscularis; 2) в толще наружной межмыщелковой фасциальной перегородки плеча; 3) в латеральной межмыщечной борозде локтевой ямки. От первого участка отходят ветви к мышцам плеча. Первый участок переходит во второй на высоте 8 – 9 см от наружного надмыщелка плечевой кости. Длина второго участка 1 – 1,5 см. Третий участок артерии находится у наружного края плечевой мышцы, на передней поверхности наружного надмыщелка и локтевого (плечелучевого) сустава. Здесь лучевая коллатеральная артерия образует прямое соустье с возрастной ветвью из лучевой артерии.

Средняя коллатеральная артерия (a. collateralis media) отходит самостоятельно от глубокой артерии плеча чаще, чем лучевая коллатеральная артерия. Обычно она начинается от второго участка в средней трети заднего ложа плеча, располагаясь между внутренней и наружной головками трехглавой мышцы плеча. Она прободает последнюю на 1 – 2 см выше наружного надмыщелка плечевой кости и направляется в заднюю наружную локтевую борозду. Здесь средняя коллатеральная артерия анастомозирует с возвратной межкостной ветвью, отходящей от задней межкостной артерии. Разветвления средней коллатеральной артерии участвуют в образовании rete olecrani et rete cubiti.

Мышечные ветви (r. muscularis) отходят главным образом от первого участка глубокой артерии плеча и кровоснабжают дельтовидную, клюво-плечевую и двуглавую мышцы плеча. Коллатеральные артерии кровоснабжают головки трехглавой мышцы плеча. Таким образом все мышцы задней поверхности плеча кровоснабжаются из системы глубокой артерии плеча. Поэтому целесоообразно при повреждении этих мышц в средней и нижней трети плеча для остановки кровотечения перевязывать глубокую артерию плеча.

Ветви, питающие плечевую кость (rr. nutriciae humeri), отходят от второго участка глубокой артерии плеча и входят в соответствующие отверстия, расположенные в средней трети на задне-внутренней поверхности плечевой кости.

Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) отходит от внутренней полуокружности плечевой артерии чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. В трети случаев она начинается в средней трети плеча.

Верхняя локтевая коллатеральная артерия и локтевой нерв проецируются в верхней трети плеча (при отведенной до прямого угла руке) на внутренний край клюво-плечевой мышцы вместе с плечевой артерией и глубокой артерией плеча. Далее книзу проекция верхней коллатеральной артерии и локтевого нерва смещается в средней трети плеча кзади и соответствует внутренней головке трехглавой мышцы плеча. В нижней трти плеча артерия и нерв проецируются на внутренний край сухожилия трехглавой мышцы плеча и край внутреннего надмыщелка плечевой кости.

В верхней локтевой коллатеральной артерии можно выделить четыре участка: 1) верхний, расположенный в фасциальном влагалище, образованном внутренней межмышечной перегородкой плеча и собственной фасцией плеча, где она лежит вместе с плечевыми сосудами и срединным нервом; 2) средний, расположенный кзади от внутренней межмышечной фасциальной перегородки в фасциальном влагалище, образованном футляром трехглавой мышцы плеча, где верхние локтевые коллатеральные сосуды лежат вместе с локтевым нервом; 3) участок в нижней трети плеча, где артерия углубляется в толщу внутренней головки трехглавой мышцы плеча и может быть отделена от локтевого нерва её мышечными пучками; 4) конечный участок артерии переходит из внутренней головки трехглавой мышцы плеча на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка плечевой кости. Здесь под поверхностной фасцией верхняя локтевая коллатеральная артерия образует анастомоз с задней возвратной локтевой артерией, появляющейся над собственной фасцией между головками локтевого сгибателя кисти. От этого участка отходят ветви к rete olecrani.

Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) развита слабее, чем верхняя. Она отходить от внутренней полуокружности плечевой артерии в средней трети плеча, обычно на 10 – 12 см книзу от нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. Артерия кровоснабжает плечевую мышцу и образует анастомоз с передней возвратной ветвью локтевой артерии.

Представляет интерес взаимоотношения нижней локтевой коллатеральной артерии со стволом срединного нерва. Начавшись от плечевой артерии, она пересекает срединный нерв поперечно кзади от него.

Средняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris media) отходит от средней трети плечевой или от верхней локтевой коллатеральной артерии и направляется к плечевой и двуглавой мышце плеча кпереди или кзади от срединного нерва. Ветви средней локтевой коллатеральной артерии иногда замещают отсутствующую нижнюю.

Мышечные ветви плечевой артерии. Наряду с описанными плечевая артерия отдает на плече ряд ветвей, не имеющих названия [«безымянные» ветви плечевой артерии по терминологии Л.Г.Буковской (1960)]. «Безымянных» ветвей к мышцам, нервам и сосудам отходит в среднем от 8 до 20.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В области предплечья находится пять основных артериальных стволов: лучевая, локтевая, срединная, передняя и задняя межкостные артерии. Каждая из этих артерий отличается местом расположения (на передней или задней поверхности предплечья0, зоной распределения их ветвей как в области предплечья, так и на кисти.

ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИЯ

Лучевая артерия обычно начинается от плечевой на 1 – 3 см дистальнее щели плече-лучевого сустава. Диаметр лучевой артерии составляет 4 – 5 мм, и она в 70% случаев развита лучше локтевой.

Лучевая артерия проецируется по линии, которая проводится на 1,5 см кнаружи от середины межнадмыщелковой линии к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия, по данным А.А.Травкина, в 82% случаев совпадает с положением артерии. Наиболее четким ориентиром для нахождения лучевой артерии является плече-лучевая мышца. Лучевая артерия в верхней половине предплечья в 94% случаев проходит на 0,5 – 1 см кнаружи от внутреннего края этой мышцы, а в остальных случаях – вдоль него. В нижней половине предплечья лучевая артерия проходит на 0,5 – 1 см кнутри от сухожилия плече-лучевой мышцы. Лучевая артерия, как правило (в 90% случаев) проецируется на лучевую кость: при пронации предплечья – ближе к её наружному краю, при супинации – ближе к её внутреннему краю.

В лучевой артерии условно можно выделить шесть участков. Первый участок длиной 3 – 5 см служит как бы непосредственным продолжением плечевой артерии и поверхностно пересекает лежащее в глубине сухожилие двуглавой мышцы плеча. От этого участка лучевой артерии отделяется a. recurrens radialis. Второй участок лучевой артерии длиной 7 – 8 см располагается в стыке наружного фасциального ложа предплечья с фасцией круглого пронатора, образующей влагалище для этого отрезка лучевой артерии. На этом уровне, на 0,5 – 1 см кнаружи от лучевой артерии, располагается поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая в расщеплении фасции короткого лучевого разгибателя кисти.

Третий участок длиной 5 – 6 см, как правило, заключен в фасцию поверхностного сгибателя пальцев. Четвертый участок лучевой артерии длиной 3 – 4 см лежит на передней поверхности длинного сгибателя большого пальца, фасция которого и образует влагалище лучевого сосудистого пучка. Пятый и шестой участки длиной 1,5 – 2,5 см каждый находятся в клетчатке сначала впереди квадратного пронатора, а затем – лучевой кости. Наружную границу борозды, в которой располагается лучевая артерия, на протяжении локтевой области и предплечья образует плече-лучевая мышца. Она в верхней половине прикрывает лучевую артерию, которая выходит из-под её края выше шиловидного отростка лучевой кости на 9 – 12 см.

ВЕТВИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Лучевая артерия отдает 9 – 12 ветвей. Она и её ветви на всем протяжении предплечья сопровождаются одноименными венами.

Возвратная лучевая артерия (a. recurrens radialis) отходит в большинстве случаев от первого участка лучевой артерии и идет кпереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча под плече-лучевую мышцу. Затем возвратная лучевая артерия по супинирующей мышце и над плече-лучевым суставом анастомозирунт с коллатеральной лучевой артерией, идущей из глубокой артерии плеча. Обычно артерия проходит между глубокой и поверхностной ветвями лучевого нерва.

Глубокая ветвь лучевой артерии (r. profundus a. radialis) является продолжением лучевой артерии, которая на передней поверхности лучезапястного сустава, на уровне шиловидного отростка лучевой кости делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь под сухожилиями длинной отводящей большой палец и короткой разгибающей его мышц переходит на наружную сторону луче-запястного сустава в так называемую «анатомическую табакерку».

Ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris) направляется от лучевой артерии кнутри, под сухожилие длинного сгибателя I пальца. На уровне дистального луче-запястного сустава она анастомозирует с ладонными запястными ветвями от передней межкостной и локтевой артерий, участвуя в rete carpi palmare.

Ладонная поверхностная ветвь лучевой артерии (r. palmaris superficialis) лежит над мышцами возвышения I пальца или прикрытая поверхностными мышечными пучками. Она направляется на анастомоз с локтевой артерией и участвует в образовании поверхностной артериальной дуги.

Задняя поверхностная артерия предплечья (a. antebrachii dorsalis superficialis) отходит от второго или третьего участков лучевой артерии. Она сопровождает поверхностную ветвь лучевого нерва, которая, как известно, из-под сухожилия плече-лучевой мышцы проходит в щель между ней и длинным лучевым разгибателем кисти и пронизывает здесь собственную фасцию предплечья на расстоянии 7 – 9 см от шиловидного отростка.

Мышечные ветви лучевой артерии (rr. musculares) отходят главным образом от третьего участка лучевой артерии.

ЛОКТЕВАЯ АРТЕРИЯ

Локтевая артерия отходит от плечевой на 3,5 – 6,5 см проксимальнее щели плече-лучевого сустава или на 2,5 – 5 см выше устья лучевой артерии. В большинстве случаев локтевая артерия начинается от плечевой у верхнего края круглого пронатора, под локтевую головку которого она затем и направляется.

Локтевая артерия проецируется по линии, связывающей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью. По мнению А.А.Травина, проекционную линию локтевой артерии следует проводить раздельно для верхней и нижней частей предплечья: в верхней трети предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне суставной щели, к точке, лежащей посередине внутреннего края предплечья. Положение локтевой артерии совпадает с этой линией в 86% случаев.

В нижних двух третях предплечья проекционная линия проводится от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости. Положение локтевой артерии с этой линией полностью совпадает в 87% случаев.

Одинаково часто проекция локтевой артерии в верхней трети пересекает внутренний край лучевой кости, межкостную перегородку и локтевую кость. В средней трети её проекция проходит вдоль внутреннего края локтевой кости или по внутренней трети этой кости, а в нижней трети предплечья – по передней поверхности локтевой кости.

Локтевую артерию можно условно подразделить на четыре участка.

Первый участок продолжается от бифуркации плечевой артерии до верхнего края глубокой (локтевой) головки круглого пронатора. Второй участок находится позади этой головки и перекрещивается со срединным нервом, который проникает на предплечье в щель между глубокой и поверхностной головками круглого пронатора. Третий – самый длинный участок локтевой артерии, который по выходе из под круглого пронатора ложится на переднюю поверхность глубокого сгибателя пальцев. Локтевой нерв по выходе его на переднюю поверхность предплечья лежит на 2 – 3 см кнутри от одноименных сосудов и идет вдоль наружного края локтевого сгибателя кисти. В верхней трети или на границе её со средней третью предплечья локтевые нерв и сосуды сближаются и дальше вниз идут в одном фасциальном влагалище, образованным фасцией глубокого сгибателя пальцев. Четвертый участок локтевой артерии выявляется в 80% случаев, когда артерия на 2 – 3 см выше шиловидного отростка выходит из-под края локтевого сгибателя кисти и на протяжении 3 – 4 см выше гороховидной кости лежит поверхностно, под собственной фасцией предплечья.

Локтевая артерия в щели между lig. carpi volare et retinaculum flexorum (Гюйонов канал – canalis carpi ulnaris) переходит на ладонь, где образует поверхностную ладонную артериальную дугу.

ВЕТВИ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ

Возвратная локтевая артерия (a. recurrens ulnaris). Чаще всего она начинается между устьями локтевой и лучевой артерий (в 83%). Иногда возвратная локтевая артерия берет начало от плечевой артерии до её бифуркации. Она делится на две ветви.

Передняя ветвь (r. anterior a. recurrens ulnaris) поднимается по плечевой мышце к внутренней межмышечной перегородке плеча, в толще которой анастомозирует с нижней коллатеральной локтевой артерией.

Задняя ветвь (r. posterior a. recurrens ulnaris) следует рядом с локтевым нервом от внутреннего надмыщелка плечевой кости к сети локтевого сустава и локтевого отростка.

Срединная артерия (a. mediana) начинается в большинстве случаев от локтевой артерии, чаще между её началом и отхождением общей межкостной артерии. Иногда она отходит от плечевой артерии до её бифуркации или на одном уровне с локтевой артерией. В единичных случаях наблюдалось её отхождение от лучевой артерии. Срединная артерия на различной высоте прободает одноименный нерв и лежит на его передней поверхности, в одном фасциальном влагалище, образованном глубоким листком фасциального футляра поверхностного сгибателя пальцев.

Общая межкостная артерия (a. interossea communis) в большинстве случаев отходит от локтевой артерии на уровне верхнего края глубокой головки круглого пронатора. Она прикрыта глубокой головкой круглого пронатора, огибая которую сверху вниз, идет вглубь до межкостной мембраны и у нижнего края круглого пронатора делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

Передняя межкостная артерия (a. interossea anterior) отходит в 83% случаев от общей межкостной. Длина её колеблется от 12 до 26 см.

Передняя межкостная артерия с сопровождающими её венами и одноименным нервом проецируется по линии, которая проводится от точки, расположенной кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча к середине дистальной поперечной кожной складки запястья. В верхней половине предплечья этот пучок проецируется на 0,5 – 1 см кнаружи от внутреннего края длинного сгибателя I пальца. На всем протяжении от проецируется на межкостную мембрану, на которой пучок лежит будучи прикрытым спереди соприкасающимися краями длинного сгибателя I пальца и глубокого сгибателя пальцев. Если в верхней трети пучок расположен ближе к лучевой кости, то по направлению книзу он отклоняется кнутри, приближаясь к локтевой кости.

Вблизи дистального луче-локтевого сустава, позади квадратного пронатора, передняя межкостная артерия прободает межкостную мембрану и переходит на тыльную поверхность предплечья, отдав тонкую ветвь к ладонной артериальной сети запястья.

Передняя межкостная артерия отдает от 32 до 66 ветвей к мышцам предплечья.

Следует подчеркнуть особое значение передней межкостной артерии в кровоснабжении луче-запястного сустава. Ветви этой артерии снабжают не только передне-медиальную часть суставной сумки, но и заднюю её стенку.

Задняя межкостная артерия (a. interossea posterior) отходит от общей межкостной артерии. Длина её колеблется от 10 до 24,5 см. Её конечные ветви образуют тыльную артериальную сеть запястья.

Участок задней межкостной артерии, находящейся на передней поверхности предплечья, составляет 1,5 см. По пути на заднюю поверхность предплечья эта артерия пересекает нижний край круглого пронатора и затем прободает межкостную мембрану.

Задняя межкостная артерия с одноименными венами появляется на задней поверхности предплечья у нижнего края супинатора, вблизи фасциальной перегородки, разделяющей локтевой разгибатель кисти и разгибатель пальцев. Кнаружи от сосудов, из-под нижнего края супинатора появляется глубокая ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья лежавшая рядом с нервом задняя межкостная артерия отклоняется кнутри, а к сопровождающему её заднему межкостному нерву присоединяется перешедшая на заднюю поверхность передняя межкостная артерия.

Межкостные артерии, по данным Т.К.Зайсановой (1960), кровоснабжают большинство мышц предплечья.

Возвратная межкостная артерия (a. recurrens interossea) отходит от задней межкостной артерии сразу же после её выхода через межкостную мембрану на заднюю поверхность предплечья. Отойдя от задней межкостной артерии, возвратная межкостная артерия у нижнего края супинатора, в щелевидном промежутке между этой мышцей и локтевым разгибателем кисти, поднимается кверху. В промежутке между последней мышцей и m. anconeus возвратная межкостная артерия прободает собственную фасцию вблизи наружного надмыщелка плечевой кости. Она анастомозирует со средней коллатеральной артерией, образуя латеральную часть rete articulare cubiti.

Ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris a. ulnaris) отходит от локтевой артерии на уровне шиловидного отростка локтевой кости. Она направляется под сухожилия глубокого сгибателя пальцев и анастомозирует с передней межкостной артерией и ветвями лучевой артерии, участвуя в образовании rete carpi palmare.

Тыльная запястная ветвь (r. carpeus dorsalis a. ulnaris) отделяется от локтевой артерии выше гороховидной кости. Она идет под сухожилия локтевого сгибателя кисти кзади и на тыльной поверхности запястья анастомозирует с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, а также с ветвями межкостных артерий, участвуя в образовании rete carpi dorsale.

АНАСТОМОЗЫ АРТЕРИЙ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Артерии плеча и предплечья связаны многочисленными окольными путями, образованными анастомозами, расположенными в подкожной клетчатке, в мышцах, по ходу нервов, магистральных сосудов и в суставной сумке локтевого сустава. При перевязке плечевой артерии на любом уровне окольные пути полностью обеспечивают восстановление кровотока в сосудах верхней конечности. Однако основное значение в коллатеральном кровообращении верхней конечности принадлежит артериальной сети передней поверхности области локтевого сустава и артериальной сети локтевого отростка.

Артериальная сеть в области локтевого сустава (rete cubiti) спереди у внутреннего надмыщелка плечевой кости образуется за счет слияния нижней коллатеральной артерии с передней возвратной локтевой, а в области наружного надмыщелка – коллатеральной лучевой артерии с возвратной лучевой.

Артериальная сеть локтевого отростка (rete olecrani) образована снаружи анастомозами между средней коллатеральной артерией (ветвь глубокой артерии плеча) и возвратной межкостной, а снутри – анастомозами между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью возвратной локтевой артерии.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ КИСТИ

И ОБЛАСТИ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

АРТЕРИИ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

В области луче-запястного сустава лучевая и локтевая артерии проецируются на уровне ладонных кожных складок запястья, на границе между наружной и средней третью (лучевая), а также на границе между внутренней и средней третью (локтевая).

Наиболее прямыми и точными ориентирами для лучевой артерии являются: сухожилие плече-лучевой мышцы – кнаружи от артерии и сухожилие лучевого сгибателя кисти – кнутри от артерии. Сухожилия хорошо выявляются при ладонном сгибании кисти с пальцами, сжатыми в кулак.

Проекция локтевой артерии соответствует средней трети поперечника локтевой кости и точно совпадает, как правило, с наружным краем локтевого сгибателя кисти. Одноименный нерв проецируется кнутри от артерии.

Ладонная запястная дуга или сеть (arcus s. rete carpi palmare). На передней поверхности луче-запястного сустава лучевая и локтевая артерии отдают ладонные запястные ветви, которые образуют ладонную запястную дугу или сеть. Ладонная запястная дуга всегда развита слабее тыльной запястной. Чаще образуется не дуга, а сеть. К этой сети от локтевой артерии отходят одна или две ветви на уровне головки локтевой кости и направляются дистально и кнаружи. К сети подходят ветви, отходящие от глубокой ладонной артериальной дуги и ладонная запястная ветвь лучевой артерии. Нередко в образовании ладонной запястной сети участвуют ветви, идущие от передней межкостной артерии, которая отдает их прежде, чем она уйдет на заднюю поверхность предплечья. Артериальная сеть располагается на ладонных связках луче-запястного сустава.

АРТЕРИИ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Существует множество схем проекции артериальных дуг на кожу ладони. Наиболее выступающая книзу часть поверхностной артериальной дуги проецируется на дистальную поперечную складку ладони. Эта проекция приходится на середину пястных костей, иногда же выше или ниже этого уровня.

Представляет интерес взаимоотношения общих пальцевых артерий и нервов на ладони. Независимо от возраста человека, деление II, III, IV общих пальцевых нервов проецируется вблизи линии, соединяющей противоположные концы дистальной и проксимальной поперечных кожных складок ладони. Деление же общих пальцевых артерий находится всегда дистальнее и проецируется на середины перпендикуляров, проведенных от этой линии к вершинам межпальцевых складок. Проекция мест деления общепальцевых артерий может находиться также на линии, проведенной от лучевого конца проксимальной кожной складки II пальца к локтевому концу такой же складки V пальца.

Поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis) образуется непосредственным продолжением локтевой артерии и её анастомозом с поверхностной ветвью лучевой артерии.

Многочисленные варианты строения поверхностной артериальной дуги можно свести к трем формам: 1) Локтевая – образуется только за счет локтевой артерии, от которой отходят II – IV общие пальцевые ладонные артерии. Лучевой конец этой дуги, обогнув наружный край кисти, может соединиться с первой тыльной пястной артерией, с ладонной артерией большого пальца или с ладонной артерией указательного пальца. Такая дуга кровоснабжает от 3,5 до 5 пальцев. 2) Луче-локтевая – образуется поверхностными ветвями локтевой и лучевой артерий, имеющими одинаковый диаметр. От луче-локтевой дуги отходят артерии к 3,5 – 4,5 пальцам. 3) Переходная – образуется локтевой артерией и меньшей по диаметру поверхностной ветвью лучевой артерии.

В образовании поверхностной ладонной артериальной дуги иногда принимает участие срединная артерия, сопровождающая срединный нерв. При этом образуется срединно-луче-локтевая, срединно-локтевая или же срединно-лучевая дуга. Иногда наблюдалось участие в образовании поверхностной ладонной дуги передней межкостной артерии предплечья.

Локтевая артерия на 0,5 – 1 см дистальнее гороховидной кости, на уровне retinaculum flexorum отдает глубокую ладонную ветвь и через ложе мышц V пальца, вдоль наружного края короткого сгибателя этого пальца, направляется в поверхностную надсухожильную клетчаточную щель срединного фасциального ложа ладони. На расстоянии 2 см от дистального края retinaculum flexorum локтевая артерия поворачивает кнаружи, пронизывая медиальную межмышечную фасциальную перегородку ладони, и располагается поверх сухожилий сгибателей II-V пальцев.

В границах медиального фасциального ложа кисти она покрыта жировой клетчаткой и короткой ладонной мышцей, в поперечном направлении пересекающей эту область.

Поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии (r. palmaris superficialis a. radialis) обычно отходит от лучевой артерии на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Она идет или через толщу короткой отводящей I палец мышцы, или поверх неё, под фасцией области тенара. Затем поверхностная ладонная ветвь направляется кнутри в надсухожильную клетчаточную щель срединного фасциального ложа ладони на анастомоз с локтевой артерией.

На своем пути в срединное ложе эта ветвь прободает латеральную межмышечную фасциальную перегородку в её проксимальной трети, книзу от ветви срединного нерва, которая направляется из срединного ложа в наружное, к мышцам возвышения I пальца.

Общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes) отходят от поверхностной дуги в числе 3 – 4.

Первая общая пальцевая ладонная артерия (a. digitalis palmaris communis I) идет поверх второй червеобразной мышцы вдоль внутреннего края сухожилий сгибателей II пальца. На 0,5 – 1 см проксимальнее межпальцевой складки она делится на собственные ладонные пальцевые артерии, идущие к смежным боковым поверхностям II и III пальцев. Через клетчатку, выполняющую комиссуральные отверстия в дистальной части ладонного апоневроза, собственные пальцевые артерии идут вместе с кожными ветвями срединного нерва.

Вторая общая пальцевая ладонная артерия (a. digitalis palmaris communis II) от поверхностной дуги идет по третьей червеобразной мышце, вдоль внутреннего края сухожилий сгибателей III пальца. После деления её на собственные пальцевые артерии, вторая пальцевая ладонная артерия снабжает смежные поверхности III и IV пальцев. Собственные пальцевые артерии сопровождаются кожными ветвями срединного нерва.

Третья общая пальцевая ладонная артерия (a. digitalis palmaris communis III) идет по четвертой червеобразной мышце, вдоль внутреннего края сухожилий сгибателей IV пальца. В клетчатке соответствующего комиссурального пространства она делится на собственные пальцевые артерии для смежных поверхностей IV и V пальцев, причем эти артерии сопровождаются кожными ветвями локтевого нерва.

Собственная ладонная артерия локтевой стороны V пальца (a. digitalis palmaris propria digiti V ulnaris) отходит от локтевой артерии на уровне нижнего края retinaculum flexorum на 2 – 2,5 см дистальнее гороховидной кости. Собственная артерия локтевой стороны V пальца в сопровождении кожной ветви локтевого нерва направляется вдоль наружного края мышцы, отводящей мизинец, на внутреннюю поверхность V пальца.

Общие пальцевые ладонные артерии анастомозируют с ладонными пястными как на месте бифуркации, так и на всем протяжении.

Глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus) образуется, как известно, за счет соединения конечного отдела лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии. Последняя, отделившись от локтевой артерии на уровне нижнего края гороховидной кости или на 0,5 см ниже, проникает между отводящей и короткой сгибающей V палец мышцами, затем огибает снутри крючок os hamatum и прободает проксимальную часть медиальной межмышечной фасциальной перегородки ладони. Она располагается под сухожилиями сгибателей на четвертой тыльной и третьей ладонной межкостных мышцах. У внутреннего края третьей пястной кости она анастомозирует с лучевой артерией, выходящей из-под приводящей большой палец мышцы. Лишь медиальная треть глубокой ладонной артериальной дуги лежит в срединном фасциальном ложе ладони, в клетчатке на основаниях пястных костей и межкостных мышцах. Её большая, латеральная, часть находится в наружном фасциальном ложе ладони, где лежит на задней поверхности приводящей I палец мышцы, в промежутке между нею и первой тыльной межкостной мышцей. В подсухожильной щели срединного фасциального ложа ладони глубокая дуга лежит на межкостной фасции вместе с глубокой ветвью локтевого нерва. Чаще нерв находится поверх дуги.

Первая пястная ладонная артерия (a. metacarpea palmaris) отходит от глубокой ладонной дуги в промежутке приводящей большой палец мышцей и первой тыльной межкостной мышцей. На уровне пястно-фалангового сустава II пальца она огибает червеобразную мышцу и переходит на лучевую поверхность II пальца.

Вторая, третья, четвертая ладонные пястные артерии (aa. metacarpeae palmares 2, 3, 4) отходят от глубокой ладонной дуги в срединном фасциальном ложе ладони, в глубокой подсухожильной клетчаточной щели. В толще межкостной фасции они направляются дистально по соответствующим межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей эти сосуды анастомозируют с общими пальцевыми ладонными артериями, начинающимися от поверхностной дуги.

Кроме того, от ладонных пястных артерий идут перфорирующие ветви на тыл кисти, анастомозирующие с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной запястной дуги или сети.

Глубокая артерия большого пальца (a. princeps pollicis) является конечной ветвью лучевой артерии и отходит от неё в промежутке между приводящей большой палец и первой тыльной межкостной мышцами обычно на уровне нижнего края запястно-пястного сустава. Направляясь вдоль сухожилия длинного сгибателя большого пальца, эта артерия на уровне пястно-фалангового сустава I пальца или проксимальнее его делится на три ветви, идущие в подкожной клетчатке по обеим сторонам ладонной поверхности большого пальца и по лучевой стороне указательного пальца. Ветвь, идущая по лучевой стороне II пальца, носит название a. radialis indicis.

Артерии мышц ладони. Мышцы кисти в зависимости от развития поверхностной и глубокой артериальных дуг получают от одной до четырех артерий, причем мышцы, сходные по функции и происхождению, обычно имеют одинаковые основные и дополнительные источники кровоснабжения. Дополнительными источниками в этих случаях являются артериальные сети синовиальных влагалищ сухожилий, артерии, снабжающие суставы и надкостницу пястных костей, и артерии соседних мышц. Вместе с тем артерии мышц снабжают и синовиальные влагалища их сухожилий, которые получают сосуды еще и из проходящих рядом артерий, а так же из сосудов надкостницы в местах прикрепления сухожилий к костям. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев, кроме того, кровоснабжаются из артерий червеобразных мышц.

Анастомозы мышечных артерий образуются на поверхности одной и той же мышцы и между соседними мышцами.

Артерии сухожилий, расположенных на ладони. Как было сказано, источниками кровоснабжения сухожилий мышц на кисти являются главным образом артерии мышц. Сосуды, вступающие из брюшка в сухожилие мышцы, анастомозируют здесь с артериальными ветвями, идущими по мезотенон.

На участке, расположенном вне синовиального влагалища, на сухожилие переходят сосуды из окружающей его клетчатки. Эти сосуды образуют сеть на поверхности сухожилия, от которой ветви идут в толщу его. Ветви, переходящие в сухожилия глубокого сгибателя пальцев из червеобразных мышц, направляются по ним в проксимальном направлении и анастомозируют с ветвями сосудов, идущих из мезотенон. По переходным складкам синовиального влагалища сосуды направляются как на поверхность сухожилий, так и в их толщу.

АРТЕРИИ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

Тыльная запястная ветвь локтевой артерии (r. carpeus dorsalis a. ulnaris) переходит на тыльную поверхность запястья на 1, - 1,5 см проксимальнее гороховидной кости.

Тыльная запястная ветвь лучевой артерии (r. carpeus dorsalis a. radialis) отходит от лучевой артерии в области дистальной части анатомической табакерки, ограниченной снаружи сухожилиями короткой разгибающей и длинной отводящей I палец мышц и снутри сухожилием длинной разгибающей I палец мышцы.

Тыльная запястная ветвь от лучевой артерии идет в поперечном направлении, слегка косо, сверху вниз и снаружи кнутри так, что её начальный отдел лежит на капсуле межзапястного сустава, а конечный – на капсуле запястно-пястных суставов. На всем протяжении эта ветвь прикрыта сухожилиями разгибателей с их синовиальными влагалищами.

Тыльная дуга (или сеть) запястья (arcus s. rete carpi dorsale) обычно образуется анастомозами тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий на уровне наружного края локтевого разгибателя кисти. Дуга или сеть располагается на капсуле луче-запястного сустава. В её образовании принимают участие наряду с тыльными запястными ветвями передняя и задняя межкостные артерии, а так же перфорирующие ветви от глубокой ладонной артериальной дуги и ладонных пястных артерий, идущие через проксимальные отделы межпястных промежутков.

АРТЕРИИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

От тыльной дуги или сети запястья отходят тыльные пястные артерии в количестве от 2 до 4.

Первая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis I) (у взрослых диаметр 0,3 – 1,5 мм) отходит от лучевой артерии в области анатомической табакерки. Над сухожилием длинного разгибателя I пальца она направляется по тыльной поверхности двумя ветвями к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев. От первой тыльной пястной артерии отходят ветви к мышцам возвышения I пальца (тенара).

Вторая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis II) (у взрослых диаметр 0,4 – 2,2 мм) в подавляющем большинстве случаев отходит от тыльной дуги (сети) запястья. Она идет по промежутку между сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей кисти, отдав вначале перфорирующую веточку на ладонь ко второй тыльной межкостной мышце. Вторая тыльная пястная артерия на уровне головок пястных костей делится на тыльные пальцевые артерии, кровоснабжающие смежные стороны II и III пальцев.

Третья тыльная пястная артерия (a. metacarpea djrsalis III) (диаметр 0,4 – 1 мм) на своем пути к месту деления на тыльные пальцевые артерии отдает ветви к третьей тыльной межкостной мышце. В проксимальной части межпястного промежутка она отдает прободающую ветвь на ладонную поверхность кисти.

Четвертая тыльная пястная артерия (a. metacarpea dorsalis IV) (диаметр 0,2 – 1 мм) отходит чаще всего от тыльной артериальной дуги (сети) запястья. Вначале она отдает прободающую ветвь, а в дистальной части межпястного промежутка делится на тыльные пальцевые артерии, снабжающие смежные стороны IV и V пальцев.

Тыльная артерия локтевой стороны V пальца в большинстве случаев отходит от тыльной запястной ветви локтевой артерии в том месте, где она огибает локтевую кость и подходит к шиловидному отростку. Ее диаметр составляет 0,2 – 0,9 мм. Она идет по локтевому краю тыльной поверхности кисти, отдавая веточки к мышцам возвышения V пальца (гипотенара).

Тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales). Деление второй – четвертой тыльных пястных артерий на тыльные пальцевые происходит в межпальцевых промежутках на 3 – 4 мм дистальнее пястно-фаланговых суставов. Межпальцевые промежутки пересекаются тыльными пальцевыми артериями, идущими от бифуркации тыльных пястных артерий к боковым поверхностям основной и средней фаланг, где они проходят в подкожной клетчатке боковой и тыльной поверхностей каждого пальца вместе с соответствующими кожными ветвями от лучевого и локтевого нервов.

В клетчатке межпальцевых промежутков проходят перфорирующие ветви, соединяющие тыльные и ладонные пястные артерии и общие пальцевые ладонные артерии.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ

ГРУДНАЯ АОРТА

Варианты расположения, диаметра и длины грудного отдела нисходящей аорты в отличие от дуги не столь разнообразны. Вместе с тем в зависимости от возрастных и типологических особенностей строения грудной клетки изменяются верхняя и нижняя границы и диаметр грудной аорты.

Средняя величина диаметра грудной аорты составляет в среднем 15 – 20 мм. В начальном отделе нисходящей аорты отмечается физиологическое сужение (перешеек аорты) на протяжении 3 – 3,5 см. Второе сужение нисходящей аорты находится в аортальном отверстии диафрагмы.

Перешеек аорты соответствует уровню Th IV-V, проецируется в большинстве случаев на I ребро, реже – на ключицу или на третье межреберье. Нижняя граница грудной аорты, определяющаяся по верхнему краю аортального отверстия диафрагмы, соответствует уровню Th XI – Th XII.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫ С ПИЩЕВОДОМ

Выявлены три варианта взаимоотношений грудной аорты и пищевода. При первом варианте аорта на уровне Th V-VI наполовину её диаметра прикрыта пищеводом, который ниже этого уровня располагается впереди и левее неё. При втором варианте на уровне Th V-VI лишь край аорты прикрыт пищеводом, переходящим ниже на её переднюю поверхность. При третьем варианте аорта до Th VIII расположена левее пищевода, который лишь непосредственно над диафрагмой переходит на переднюю поверхность сосуда.

Если аорта с возрастом не отклоняется от позвоночника, то пищевод в той или иной мере смещается от срединной линии. Этим определяется взаимоотношения этих органов с перикардом - по мере смещения пищевода на переднюю поверхность грудной аорты от оттесняет от неё перикард.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫ С МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ

ПЛЕВРОЙ

Начальный отдел нисходящей аорты прикрыт корнем левого легкого, точнее левым бронхом, адвентиция которого связана соединительнотканными тяжами с фасциальным влагалищем аорты. Нижняя граница корня легкого, прилежащего к грудной аорте, обычно не спускается каудальнее Th VII.

Отношения к грудной аорте левой и правой медиастинальных плевр варьируют в широких пределах в зависимости от уровня, формы грудной клетки и возраста.

Правая плевра не на всем протяжении прикрывают аорту, будучи отделена от неё пищеводом и клетчаткой. В большинстве случаев правая плевра прилежит к аорте на уровне Th VII – Th XI.

Левая плевра при широкой грудной клетке прикрывает грудную аорту на большем протяжении, и может соприкасаться с аортой на ½ её диаметра. С возрастом ширина поля соприкосновения грудной аорты и левой плевры увеличивается.

Следовательно, грудная аорта в начальном отделе на большом протяжении соприкасается с левой плеврой. Ниже площадь соприкосновения плевры с аортой уменьшается. В наддиафрагмальном отделе в 66% случаев левая плевра только касается боковой поверхности аорты.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫ С ГРУДНЫМ

ЛИМФАТИЧЕСКИМ ПРОТОКОМ

Грудной лимфатический проток в аортальном отверстии диафрагмы находится у правого края аорты. В заднем средостении проток располагается в клетчатке между аортой и непарной веной; смещаясь на уровне начала нисходящей аорты влево, он затем проходит позади дуги аорты.

Взаимоотношения аорты с грудным протоком зависят от степени её смещения влево, что наблюдается при широкой грудной клетке и у лиц более старших возрастов. Кроме того, на синтопию этих образований влияют извилистый ход лимфатического протока и варианты его строения.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ С СИМПАТИЧЕСКИМИ

СТВОЛАМИ И ЧРЕВНЫМИ НЕРВАМИ

Грудной отдел симпатического ствола постепенно сверху вниз приближается к срединной линии позвоночника. Если верхние симпатические узлы нередко расположены кнаружи от головок ребер, то нижние узлы над диафрагмой могут располагаться и кнутри от головок ребер.

Взаимоотношения грудной аорты с правым и левым большими чревными нервами, отходящими от симпатического ствола на разных уровнях, неодинаковы. Обычно правый чревный нерв начинается выше левого, но по мере хода их книзу оба нерва приближаются к аорте. Левый большой чревный нерв всегда подходит к аорте ближе, чем правый.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ГРУДНОЙ АОРТЫ С БЛУЖДАЮЩИМИ

НЕРВАМИ

Блуждающие нервы на протяжении имеют различные отношения с грудной аортой. Правый блуждающий нерв отделен от грудной аорты пищеводом. Левый блуждающий нерв, спускаясь вначале впереди левой подключичной артерии, ложится на передне-левую поверхность дуги аорты в том месте, где снизу к ней подходит артериальная связка (Боталлов проток). Отдав здесь возвратный нижний гортанный нерв, огибающий угол, образованный дугой аорты и артериальной связкой, левый блуждающий нерв спускается книзу вдоль левого края начального отдела грудной аорты до перекреста ее с пищеводом, на который он и переходит, разделившись здесь на ряд ветвей.

Левый блуждающий нерв переходит с аорты на пищевод на уровне

Th VII – Th VI.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕТВЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ

От грудной аорты отходят париетальные и висцеральные ветви. К первым относятся межреберные и верхние диафрагмальные. Ко вторым, т.е. висцеральным, относятся пищеводные, перикардиальные, медиастинальные и бронхиальные артерии.

Париетальные ветви грудной аорты

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores III – XI et aa. subcostales) в значительной мере варьируют как по числу и диаметру, так и по положению, особенно в начальных отделах межреберий, на участке между телами позвонков и углами ребер.

Межреберные артерии вначале лежат на передней поверхности тел позвонков, прикрытые внутригрудной фасцией и реберной плеврой. Правые межреберные артерии идут направо – позади пищевода, грудного лимфатического протока, непарной вены и грудного отдела правого симпатического ствола. Левые межреберные артерии идут влево – позади полунепарной вены и левого симпатического ствола. В начальных отделах межреберий отношения элементов межреберного сосудисто-нервного пучка друг с другом непостоянны.

В начальных отделах нижних межреберий вследствие восходящего направления задних межреберных артерий они могут занимать положение между веной – сверху и одноименным нервом – снизу. В очень узких межреберьях элементы пучка могут располагаться друг за другом, причем, если считать спереди назад, то поверхностно лежит вена, за ней артерия, а за артерией – межреберный нерв.

Уровень отхождения левых межреберных артерий почти всегда выше уровня отхождения правых межреберных, но нередко они начинаются от аорты на одном уровне. Правые межреберные артерии отличаются своим более глубоким расположением, чем левые.

Следовательно, правые и левые межреберные артерии нередко отходят от задней полуокружности аорты асимметрично. Первая межреберная артерия отходит справа на уровне Th V, а левая – на уровне хряща между

Th IV и Th V; вторые левая и правая межреберные артерии отходят на уровне Th V; третьи – правая и левая – на уровне Th VI. Четвертая правая межреберная артерия чаще отходит от аорты на уровне Th VIII, а левая – на уровне хряща между Th VII и Th VIII. Обе пятые и обе шестые межреберные артерии отходят на уровне Th VII – IX, в то время как правая седьмая – на уровне хряща между Th IX и Th X, а левая – на уровне Th X. Восьмые и девятые артерии отходят симметрично на уровне Th XI и Th XII. Правые десятая и одиннадцатая межреберные артерии берут начало выше и ниже хряща между Th XII и L I: левая десятая – на уровне этого хряща, а левая одиннадцатая – на уровне тела L I.

В связи с положением под XII ребром последние – двенадцатые – межреберные артерии принято называть подреберными (aa. subcostales), однако по своему ходу и ветвлению они в значительной степени близки к межреберным артериям, к которым их и следует отнести.

Диаметр межреберных артерий на месте их отхождения от грудной аорты изменяется в небольших пределах: у правых от 1,5 до 2 мм, у левых – от 1,4 до 2 мм.

Длина межреберных артерий до места их деления на ветви зависит от возраста, пола и формы грудной клетки. У взрослых она варьирует от 3,5 до 5,5 см слева и от 6 до 7 см справа.

Как известно, на нижнем крае ребра, начиная от его угла до уровня средней подмышечной линии, имеется бороздка, в которой и находится межреберный сосудисто-нервный пучок, прикрытый со стороны грудной полости внутренней межреберной мышцей и внутригрудной фасцией. Снаружи межреберный сосудисто-нервный пучок прикрыт межреберной наружной мышцей с её фасцией. На описанном участке межреберья пучок всегда прикрыт костным краем борозды и сохраняет следующую синтопию составляющих его элементов: выше расположена артерия, книзу – вена и нерв.

Десять пар межреберных артерий (включая подреберную), отходящих обычно от дорсальной полуокружности грудной аорты, идут в третье – одиннадцатое межреберье и вдоль нижнего края XII ребра. Каждая из межреберных артерий может быть разделена на четыре отдела.

Первый отдел – начальный, расположен на передне-боковой поверхности тел позвонков; он прикрыт справа аортой, пищеводом, грудным лимфатическим протоком и непарной веной, слева – аортой, полунепарной веной и с обеих сторон – пограничными симпатическими стволами и чревными нервами. Начальные участки межреберных артерий обычно крупных париетальных ветвей не отдают. Однако от них могут отходить ветви к бронхам и пищеводу.

Второй отдел – от головок ребер до их углов, соответствует начальным отделам межреберий. Здесь межреберные артерии отдают вблизи тел грудных позвонков дорсальные ветви (rr. dorsales), которые идут спереди назад между ребрами и кровоснабжают мускулатуру и кожу области спины. От них начинаются спинальные ветви (rr. spinales), направляющиеся через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу и его оболочкам.

Спинальная ветвь (r. spinalis) отходит от r.dorsalis межреберной артерии и проникает через соответствующие межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, она имеет большое значение в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек. Ветви правой и левой стороны образуют циркулярные анастомозы. Кроме того, они образуют и продольные анастомозы, в которых участвуют ветви позвоночных (из подключичной) и поясничных (из брюшной аорты) артерий.

Коллатеральная ветвь (r. collateralis) отходит на границе второго и третьего отделов межреберной артерии, на уровне угла ребра. Она анастомозирует с нижерасположенной межреберной артерией.

Третий отдел межреберной артерии соответствует участку межреберья от лопаточной до средней подмышечной линии и заключен в костно-мышечный канал межреберья, образованный бороздой на внутренней поверхности нижнего края ребра и внутренней и наружной межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Наряду с мышечными ветвями от начального и конечного участков этого отдела задних межреберных артерий отходят задние и боковые прободающие ветви, которые через наружную межреберную мышцу и наружные мышцы грудной клетки проникают в подкожную клетчатку соответствующего межреберья на уровне лопаточной и средней подмышечной линий.

Четвертый отдел межреберной артерии расположен вентральнее средней подмышечной линии, на уровне которой или несколько кпереди он делится на верхнюю, более крупную, и нижнюю, меньшую по диаметру, ветви. От конечных ветвей межреберных артерий отходят ветви к молочной железе (rr. mammarii), которые прободают ткани, выполняющие межреберья.

Бронхиальные ветви (rr. bronchiales aa. intercostalium) верхних (первая – пятая) межреберных артерий чаще отходят от левых межреберных артерий.

Пищеводные ветви (rr. esophagei aa. intercostalium) межреберных артерий отходят наиболее часто от третьей – шестой правых и от пятой левой межреберных артерий.

Межреберные артерии как ветви грудной аорты имеют большое значение не только как источники кровоснабжения стенок грудной клетки, спинного мозга, органов заднего средостения, но и как основные коллатерали, по которым происходит кровоток при коарктации грудной аорты, при её окклюзиях на границе дуги и нисходящей аорты.

Верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores) отходят от конечной части грудного отдела нисходящей аорты и кровоснабжают верхнюю поверхность заднего отдела диафрагмы и соответствующей ему участок диафрагмальной плевры. Они отличаются непостоянством и небольшим диаметром.

Медиастинальные ветви грудной аорты (rr. mediastinales aortae) отличаются небольшим диаметром и варьируют по месту отхождения – от грудного отдела аорты или от межреберных артерий. Они разветвляются в клетчатке заднего средостения, где анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии.

Висцеральные ветви грудной аорты

Бронхиальные артерии (aa. bronchiales), кровоснабжающие бронхи и легочную ткань, варьируют как по числу и месту отхождения, так по длине и диаметру.

Классификация бронхиальных артерий основана на топографии их внелегочных отделов и расположению сосудов на передней, задней, а значительно реже на нижней или верхней поверхности главных бронхов. Внутрилегочная часть бронхиальных артерий описывается по их отношению к ветвям зональных, сегментарных и субсегментарных бронхов. Большинство авторов различают левую переднюю, левую заднюю, правую переднюю и правую заднюю бронхиальные артерии.

Бронхиальные артерии в основном отходят от грудной аорты начиная с уровня Th IV и по Th VII. Наиболее часто уровень отхождения соответствует Th VI и реже Th IV-VII. Иногда ветви к главным бронхам отходят от задних межреберных артерий. Нередко правая и левая бронхиальные ветви отходят от первой и второй межреберной артерии общим стволом.

Наряду с отхождением бронхиальных артерий от межреберных описаны варианты их начала от подключичных и нижних щитовидных артерий.

Правая передняя бронхиальная артерия (a. bronchialis anterior dextra) – длина 2 – 5 см, диаметр 0,3 – 0,6 мм. Идет вперед, слева направо и несколько вверх или, в зависимости от уровня отхождения ее от грудной аорты, слева направо, сверху вниз. Пересекая заднюю поверхность левого бронха в его верхнем отделе, она идет по бифуркации трахеи, а затем вдоль медиального края правого главного бронха. Эта артерия непостоянна.

Правая задняя бронхиальная артерия (a. bronchialis posterior dextra) встречается чаще, длиной 2 – 7 см, диаметром 0,4 – 0,8 мм. Она нередко берет начало от первой, второй или от третьей межреберной артерии на участке до пересечения их с правым краем позвоночника. Артерия направляется к задней поверхности пищевода, и, обогнув его правый край, делится на 2 – 3 ветви, идущие по главному бронху к корню правого легкого.

Левая передняя бронхиальная артерия (a. bronchialis anterior sinistra) – длиной 2 – 7 см, диаметром 0,5 – 0,8 мм.

Левая задняя бронхиальная артерия (a. bronchialis posterior sinistra) – встречается редко, длина 2 – 5 см, диаметр 0,4 – 0,5 мм. При наличии одной левой бронхиальной артерии она отходит от передней, медиальной или латеральной стенки начального отдела нисходящей аорты. Общий ствол делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые идут по верхнему и задне-нижнему краям бронха.

При наличии двух левых бронхиальных артерий нижняя левая обычно начинается общим стволом с правой бронхиальной артерией от передней, медиальной или латеральной полуокружности аорты или же от второй – четвертой межреберной артерии.

Бронхиальные артерии вне легких анастомозируют не только друг с другом, но и с ветвями, кровоснабжающими другие органы грудной полости. Они отдают ветви к бифуркации трахеи, к задней стенке перикарда, к плевре, к бронхиальным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, к стенкам легочных сосудов, к нервным сплетениям, а также к нервным стволам. Особенно многочисленны ветви бронхиальных артерий к грудному отделу пищевода.

Пищеводные артерии (aa. esophageae). Пищеводные артерии обычно отходят от грудной аорты на уровне от Th IV до Th VIII. Грудная аорта может отдавать от 1 до 10 пищеводных артерий.

Кроме того, постоянными добавочными источниками пищеводных артерий являются нижние щитовидные артерии, левая желудочная (из чревного ствола брюшной аорты), а также бронхиальные и межреберные артерии (из грудной аорты).

Ветви грудной аорты обеспечивают кровоснабжение пищевода на уровне от Th III до Th X. Выше и ниже этих уровней к пищеводу подходят артерии из системы подключичной артерии и брюшной аорты, причем все сосуды этого органа образуют между собой многочисленные анастомозы.

АНАСТОМОЗЫ ВЕТВЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Ветви грудного отдела нисходящей аорты анастомозируют с артериями из системы дуги аорты, подключичной и внутренней грудной артерий, а также с ветвями брюшной аорты. Анастомозы париетальных ветвей образуются в стенках грудной и брюшной полостей, в молочной железе и в клетчатке средостения.

Анастомотические сплетения конечных разветвлений висцеральных ветвей нисходящей аорты находятся в органах грудной полости и в клетчатке, окружающей пищевод, трахею, бронхи, перикард и плевру. Указанные анастомотические связи играют большую роль в развитии коллатерального кровообращения при окклюзии аорты и ее крупных ветвей.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ

И ЕЕ ВЕТВЕЙ

БРЮШНАЯ АОРТА

Хирургическая анатомия брюшной аорты представляет интерес в связи с ее заболеваниями, требующими хирургических вмешательств, а также в связи с развитием аортографии и селективной ангиографии висцеральных ветвей аорты в диагностических целях.

Верхняя граница брюшной аорты определяется аортальным отверстием диафрагмы, точнее его верхним краем. Скелетотопически эта граница находится на уровне средней трети тела Th XII. В пределах диафрагмального отверстия от аорты отходит чревный ствол. Скелетотопически верхняя граница аорты и уровень отхождения чревного ствола совпадают.

Верхняя граница брюшной аорты является довольно постоянной, что представляет интерес при зондировании аорты с целью селективной ангиографии ее ветвей. Постоянство верхней границы, по-видимому, обуславливается также наличием фасциального футляра, фиксирующего аорту к диафрагме. Париетальные ветви аорты – поясничные и нижние диафрагмальные артерии, играют аналогичную роль.

Нижняя граница брюшной аорты соответствует месту деления ее на общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка. От задней поверхности бифуркации аорты отходит и спускается по тазовой поверхности крестца тонкая срединная крестцовая артерия, являющаяся непосредственным продолжением брюшной аорты. Нижняя граница брюшной аорты менее постоянна, чем верхняя. Бифуркация брюшной аорты может соответствовать L II, но может спускаться ниже изгиба промонториума, т.е. сочленения L V с первым крестцовым позвонком (S I).

Величина бифуркации зависит от двух факторов: уровня бифуркации (чем выше уровень, тем меньше угол) и размеров входа в малый таз (чем уже вход, тем меньше величина угла бифуркации).

Длина брюшной аорты от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до бифуркации зависит от роста и соответствует 9 – 10% от его величины.

Диаметр брюшной аорты ниже отхождения чревного ствола у взрослых равен 15 – 45 мм, чаще 25 мм.

Располагаясь в забрюшинном пространстве, в «средостении живота», по Н.И.Пирогову, брюшная аорта отдает парные висцеральные ветви к органам (почечные, надпочечниковые и яичковые, или яичниковые, артерии) и париетальные – к задней брюшной стенке (нижние диафрагмальные и поясничные артерии).

Висцеральные непарные ветви в числе трех (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии) направляются к органам брюшной полости. Вегетативные нервные сплетения, окружающие эти артериальные стволы (чревное сплетение, верхнее и нижнее брыжеечные сплетения), также играют большую роль в фиксации аорты, так как своими многочисленными ветвями они связаны с расположенными по бокам от позвоночника симпатическими стволами.

НЕПАРНЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Висцеральные ветви брюшной аорты, обеспечивающие кровоснабжение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, отличаются большой вариабельностью. Варианты отхождения ветвей и их распределения по органам имеют не только большой теоретический, но и практический интерес в связи с развитием абдоминальной хирургии и ангиографических методов исследования при заболеваниях этих органов.

Чревный ствол

Ствол располагается чаще всего между ножками диафрагмы и является первой висцеральной ветвью брюшной аорты. Эта артерия отходит от аорты обычно (в 93%) на уровне верхнего края поджелудочной железы и в единичных случаях у нижнего ее края. Угол, под которым отходит чревный ствол, зависит от уровня его отхождения: чем выше отхождение ствола, тем острее угол отхождения и, наоборот, чем ниже отхождение ствола, тем угол отхождения чревного ствола от аорты будет более тупым. Эта разница в углах отхождения в значительной мере определяет скорость кровотока по чревному стволу.

В связи с широким внедрением в практику селективной целиакографии, в диагностических и лечебных целях, важно знать, что устье чревного ствола может находиться как на передней, так и на боковой поверхностях брюшной аорты. В большинстве случаев чревный ствол отходит от передней полуокружности аорты, в единичных случаях устье его смещается вправо или влево от срединной линии и даже кзади. В 81% случаев чревный ствол имеет переднее направление, иногда – вниз и реже – вверх.

Диаметр чревного ствола составляет у взрослых – 3,8 – 10 мм. Длина чревного ствола находится у взрослых в пределах 0,5 – 4,5 см.

Ветви чревного ствола часто варьируют по месту отхождения, по числу и по распределению их в органах. Описанный в учебниках чревный ствол с отходящими от него тремя крупными артериями (общей печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий) встречается в 85 – 95% случаев.

Ветви чревного ствола

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит в большинстве случаев (55 – 82%) от чревного ствола, а в остальных случаях – от аорты или от начального отдела чревного ствола.

При отхождении левой желудочной артерии от чревного ствола в ней различают два или три отдела: а) начальный, или восходящий, фиксированный участок артерии 2 – 3 см длиной, находится в забрюшинной клетчатке; б) второй, внутрисвязочный, подвижный участок длиной 1 – 3 см, идет между листками малого сальника и, как и первый, имеет восходящее направление; в) третий, околожелудочный, или нисходящий, участок длиной 1 – 2,8 см, располагается вдоль малой кривизны желудка в направлении от кардиального отдела желудка к пилорическому.

Левая желудочная артерия в среднем имеет диаметр 2 – 6 мм; угол ее отхождения от чревного ствола близок к прямому. По-видимому, это обстоятельство обусловливает наибольшее участие данной артерии в кровоснабжении желудка. Не случайно ее перевязка при резекции желудка является ключевым моментом операции.

Изучая левую желудочную артерию, следует выделять ее главные ветви – ветви I порядка и последующие. К ветвям I порядка левой желудочной артерии относятся задняя пищеводная, кардио-пищеводная, кардио-пищеводно-фундальная (она же поперечная артерия желудка по В.Н.Тонкову) ветви.

Левая желудочная артерия кровоснабжает 41 – 47% площади всего желудка. Она отдает многочисленные ветви к печеночно-желудочной связке, а иногда к левой доле печени.

От начального фиксированного отдела левой желудочной артерии ее ветви направляются к чревным лимфатическим узлам, к диафрагме. Эти ветви участвуют в образовании анастомотических сетей с артериями, берущими начало от других сосудов.

От второго отдела левой желудочной артерии, находящегося в левом крае желудочно-поджелудочной связки, натянутой от сальникового бугра поджелудочной железы к задней стенке кардиального отдела желудка, отходят ветви к брюшному отделу пищевода, к кардии и частично к дну желудка.

Две-три артериальные ветви идут в желудочно-печеночной связке, которая имеет форму трапеции с её узким основанием (длина 6 см), находящимся в щели между левой и хвостатой долей печени, и с широким основанием (длина 18-20 см) у малой кривизны желудка. Левая половина этой связки, расположенная ближе к воротам печени и кардии желудка, очень плотная, а правая, расположенная ближе к малой кривизне желудка, не напряжена, прозрачна, через неё просвечивает хвостатая доля печени. Артерии находятся между листками правой, ненапряженной части этой связки.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) имеет значительно меньший диаметр, чем левая желудочная артерия – 1,5-2 мм. Она снабжает от 8 до 11% площади желудка.

Правая желудочная артерия отходит в 40% случаев от левой печеночной артерии, в 31% - от собственной печеночной, в 11% - от общей печеночной, в 10% - от правой печеночной и в 6% случаев – от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Правая желудочная артерия делится условно на два участка: а) первый располагается в печеночно-пилорической связке и отдает ветви к начальному отделу двенадцатиперстной кишки и к верхней стенке привратника, а так же 1-2 веточки к малому сальнику; б) второй участок правой желудочной артерии находится у малой кривизны желудка и прикрыт печеночно-желудочной связкой. Здесь артерия отдает 5 – 9 ветвей, идущих последовательно к передней или задней стенке антрального отдела желудка.

Анастомозы между правой и левой желудочными артериями.

Они обычно располагаются на уровне желудочного угла. В подавляющем большинстве случаев (до 70%) анастомозы располагаются внеорганно, но в 30% случаев они не видны, так как связи между левой и правой желудочными артериями локализуются внутриорганно.

В зависимости от расположения ветвей желудочных артерий их анастомозы делятся на передние и задние, а по числу образующих их ветвей – на одноаркадные, двойные, тройные и даже состоящие из большего числа ветвей. В подавляющем большинстве случаев анастомоз левой и правой желудочных артерий имеет одноаркадную форму; примерно в 30% случаев – двухаркадную. Сетевидная форма анастомоза образуется при делении левой желудочной артерии на 3 – 4 нисходящие ветви и при слабом развитии правой желудочной артерии.

Селезеночная артерия (a. lienalis) является продолжением чревного ствола и отходит от него третьей, второй (при недостаче ветвей чревного ствола) или четвертой (при избыточном количестве ветвей ствола) ветвью.

С возрастом изменяется как длина, так и диаметр селезеночной артерии, это находится в зависимости от типа телосложения и от хода селезеночной артерии, которая в одних случаях может идти прямолинейно, а в других отклоняясь соответственно положению прилежащих органов (поджелудочная железа, селезенка) и образуя большое число изгибов, дуг, колец и спиралей.

Практически важен вопрос о вариантах деления селезеночной артерии на ветви I порядка и последующих. По данным различных авторов, число ветвей I порядка варьирует от 2 до 26. В большинстве случаев деление селезеночной артерии на ветви происходит на расстоянии 2 – 4 см от ворот селезенки. Заметные отклонения от средних показателей (2 – 4 ветви I порядка) объясняются тем, что селезеночная артерия делится на ветви не только I, но II и даже III порядка еще до вступления в орган. Селезеночная артерия делится на ветви I порядка на любом участке, начиная от околоподжелудочного, между поджелудочной железой и воротами и в самих воротах селезенки.

С практической точки зрения целесообразно считать участки, в которых разветвляются ветви I порядка, долями селезенки. Доли состоят из сегментов, кровоснабжаемых ветвями II порядка, отходящими от основных стволов селезеночной артерии. Количество долей соответствует числу артериальных стволов и равно 2 – 4, а количество сегментов 14 – 20.

Селезеночная артерия на всем её протяжении от чревного ствола до ворот селезенки в большинстве случаев непосредственно прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, местами как бы погружаясь в её толщу. Начальный отдел селезеночной артерии располагается на ¼ диаметра сосуда внутрижелезисто.

По выходе из поджелудочной железы селезеночная артерия чаще располагается вдоль её внутреннего края, реже поднимается над ним и лишь иногда идет вместе с одноименной веной по задней поверхности поджелудочной железы.

Горизонтальное направление влево ствола поджелудочной артерии с большим или меньшим отклонением книзу и кверху обусловливается уровнем расположения чревного ствола по отношению к селезенке и углом отхождения как чревного ствола, так и селезеночной артерии. Описаны пять форм ствола селезеночной артерии: прямая, дугообразная, S-образная, слабоизвилистая и сильноизвилистая.

Ветви селезеночной артерии

Внеорганные отделы селезеночной артерии многочисленными ветвями кровоснабжают желудок, большой сальник и поджелудочную железу. Взаимоотношение ствола селезеночной артерии особенно важны и в значительной мере определяют хирургическую анатомию ветвей, идущих к желудку и поджелудочной железе.

Поджелудочные ветви селезеночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). От селезеночной артерии к поджелудочной железе может отходить до 10 ветвей. На количество панкреатических ветвей влияет степень развития внутриорганных артериальных анастомозов в железе и диаметр образующих их сосудов.

Одной из особенностей кровоснабжения поджелудочной железы является то, что она, не имея собственных крупных артерий, получает многочисленные ветви от артерий других органов. В поджелудочную железу идут ветви от желудочно-двенадцатиперстной артерии, от селезеночной артерии и её ветвей I порядка, а также от правой и левой желудочно-сальниковых артерий, от коротких ветвей желудочных артерий, от верхней брыжеечной артерии и её тонкокишечных ветвей, от печеночных – общей и собственной, от печеночной добавочной артерии и, наконец, от самого чревного ствола.

Артерии поджелудочной железы.

Первая группа – артерии головки поджелудочной железы.

Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior) в большинстве случаев отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии (диаметр 1,5 – 3 мм).

При отхождение выше головки поджелудочной железы верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия опускается впереди общего желчного протока в направлении слева направо и на уровне головки идет почти горизонтально; при отхождение её ниже верхнего края поджелудочной железы она поднимается вверх и вправо, огибая её головку.

Нижняя передняя или задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior s. anterior) в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии и может быть как передней, так и задней (диаметр 0,5 – 1 мм).

Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия находится в борозде или, чаще, на 2,5 мм кнутри от неё – на задней поверхности головки поджелудочной железы. Затем нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия направляется вправо и вверх, образуя анастомотическую дугу с верхней одноименной артерией. От этой дуги с интервалом в 0,8 – 1,2 см отходит 3 – 6 ветвей к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior) почти всегда отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая, как известно, дает, кроме неё, и правую желудочно-сальниковую артерию позади нижнего края верхней части двенадцатиперстной кишки. По передней поверхности поджелудочной железы артерия направляется к нижнему изгибу двенадцатиперстной кишки и, огибая правый край головки поджелудочной железы, скрывается под её нижним краем.

Располагаясь в толще головки поджелудочной железы, на 1,5 – 2,5 см кнутри от передней поджелудочно-двенадцатиперстной борозды, верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия анастомозирует с нижней передней одноименной артерией. Всего от неё отходит две ветви к двенадцатиперстной кишке и 2 – 3 ветви к поджелудочной железе.

От начального отдела этой артерии в противоположных направлениях отходят a. duodenopylorica и a. pancreatica longa. Эти артерии могут начинаться и непосредственно от желудочно-двенадцатиперстной артерии. A. duodenopylorica (диаметр 1 – 2,5 мм) идет вверх и вправо, вдоль нижнего края верхней части двенадцатиперстной кишки к привратнику. A. pancreatica longa (диаметр 1 – 1,5 мм) образует правую часть верхней артериальной дуги. Она идет, огибая бугор поджелудочной железы, вдоль нижнего ее края, влево, навстречу ветви, начинающейся от большой поджелудочной артерии (ветви селезеночной).

Собственная артерия головки поджелудочной железы (a. capitis pancreatis propria) отходит от тыльной панкреатической артерии (из селезеночной). Собственная артерия головки поджелудочной железы с верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией формируют сагиттальную анастомотическую аркаду головки.

Вторая группа – артерии тела и хвоста поджелудочной железы.

Они отходят от селезеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, от левой желудочно-сальниковой или правой желудочно-сальниковой, от верхней брыжеечной, от общей печеночной, от чревного ствола и в единичных случаях от добавочной печеночной артерии и от коротких артерий желудка.

Тыльная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis). Она отдает от 1 до 4 ветвей к головке поджелудочной железы, а затем направляется кпереди или кзади от селезеночной вены к шейке поджелудочной железы.

Большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna) почти всегда отходит от правой половины селезеночной артерии в виде одного, двух и даже трех стволов. Как правило, она направляется к телу поджелудочной железы впереди от селезеночной вены.

Нижняя передняя поджелудочная артерия (a. pancreatica inferior anterior) – длинная поджелудочная артерия. Она почти всегда отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Верхняя передняя поджелудочная артерия (a. pancreatica superior anterior) всегда отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Она кровоснабжает шейку и правую половину тела поджелудочной железы. Эта артерия вместе с нижней передней поджелудочной артерией являются единственными крупными артериями, кровоснабжающими шейку поджелудочной железы.

Пограничная поджелудочная артерия (a. pancreatica terminalis). Всегда отходит от селезеночной артерии и направляется в большинстве случаев впереди и лишь иногда позади от селезеночной вены. Ветви ее распределяются на границе между телом и хвостом поджелудочной железы.

Артерия хвоста поджелудочной железы (a. caudae pancreatis). Она отходит от селезеночной артерии, от ее ветвей и от левой желудочно-сальниковой артерии одинаково часто, а в единичных случаях – от коротких артерий желудка. Эта артерия всегда образует артериальные анастомозы с другими ветвями поджелудочной железы, расположенными вдоль ее верхнего и нижнего краев. Эти краевые артериальные анастомозы поджелудочной железы вместе с поджелудочно-двенадцатиперстными аркадами головки образуют перипанкреатический артериальный круг, от которгго идут ветви по передней и задней поверхности поджелудочной железы. Анастомозы между этими ветвями составляют пространственную трехмерную внутриорганную артериальную сеть.

Таким образом, наиболее постоянными являются в области головки задняя, средняя и передняя верхние, задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, а также собственная артерия головки поджелудочной железы; в области тела и хвоста – тыльная, большая, пограничная поджелудочные артерии, артерия хвоста, передняя верхняя и передняя нижняя поджелудочные артерии.

Внеорганные и внутриорганные анастомозы поджелудочной железы образованы межсистемными (ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) и внутрисистемными (ветви чревного ствола) связями.

Желудочные ветви селезеночной артерии.

В отличие от поджелудочных эти ветви более постоянны и начинаются от селезеночной артерии ближе к воротам селезенки.

Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) отходит от селезеночной, реже самостоятельно, чаще общим стволом: желудочно-поджелудочно-селезеночным или желудочно-селезеночным, от которых ветви направляются также к селезенке и к поджелудочной железе.

Длина левой желудочно-сальниковой артерии колеблется от 3 до 25 см, причем от короткой левой желудочно-сальниковой артерии отходит 6 – 7 коротких стволов к желудку, а от длинной – всего 1 – 3.

Ствол левой желудочно-сальниковой артерии может быть условно разделен на три отдела: а) позадижелудочный (находится в дупликатуре брюшины, переходящей с поджелудочной железы на селезенку); б) внутрисвязочный (в желудочно-ободочной связке) и в) конечный отдел. От позадижелудочного отдела могут отходить ветви к поджелудочной железе; от внутрисвязочного – короткие ветви к желудку и 2 – 3 ветви к большому сальнику. Конечный участок артерии, отдает к его передней и задней стенкам от 5 до 12 ветвей и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

Левая желудочно-сальниковая артерия кровоснабжает от 5% до 15% площади желудка.

Короткие артерии желудка (aa. gastricae breves) отходят от ствола селезеночной артерии. Короткие артерии желудка наблюдаются в количестве 2 – 6 и имеют диаметр 0,5 0 3 мм. Их можно подразделить на позадижелудочные, отходящие от одноименного участка селезеночной артерии, желудочно-селезеночные, идущие в одноименной связке, и желудочно-сальниковые, находящиеся в переходном участке между желудочно-селезеночной и желудочно-сальниковой связкой.

Одну – три ветви, идущие от позадижелудочного участка селезеночной артерии, прикрытого желудочно-поджелудочной связкой, многие авторы выделяют в специальные задние короткие артерии желудка.

Правая желудочно-сальниковая артерия.

Эта артерия является продолжением желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая у нижнего края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обычно делится на верхнюю переднюю поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую артерии (a. gastroepiploica dextra). В связи с этим последняя может быть разделена на два отдела: а) ретродуоденальный и б) сальниковый или поперечный. Длина правой желудочно-сальниковой артерии колеблется от 15 до 38 см (в среднем 20 – 30 см). Диаметр её равен 2,5 – 3,5 мм. Являясь конечной ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, указанная артерия варьирует по месту своего отхождения.

Первый, ретродуоденальный, отдел этой артерии находится непосредственно у задней поверхности двенадцатиперстной кишки и привратника и образует вначале изгиб вправо, а затем дугу, обращенную выпуклостью кпереди. Затем вследствие наличия изгиба влево первый отдел правой желудочно-сальниковой артерии переходит в её второй отдел, расположенный в желудочно-ободочной связке.

Правая желудчно-сальниковая артерия отдает 10 – 30 желудочных и 3 – 7 сальниковых ветвей. От её начального, ретродуоденального, отдела отходит нижняя двенадцатиперстно-привратниковая артерия, кровоснабжающая луковицу двенадцатиперстной кишки и нижнюю стенку привратника (инфрапилорическая ветвь).

От желудочно-сальникового её отдела, расположенного между брюшинными листками одноименной связки, отходит 11 – 12 ветвей к большой кривизне желудка и 4 – 7 ветвей к большому сальнику.

Желудочные ветви распределяются на 10 – 19% площади желудка и кровоснабжают 2/3 привратникового отдела и ¼ тела желудка.

Артериальная аркада, образующаяся между правой и левой желудочно-сальниковой артериями, обычно расположена на расстоянии 0,3 – 0,5 см от большой кривизны желудка.

От основных стволов желудочно-сальниковых артерий и существующих между ними анатомозов в толщу стенки желудка идут ветви 2-го порядка, тогда как от верхнего артериального круга в стенку желудка входят ветви уже 3-го порядка.

Артерии левожелудочного бассейна кровоснабжают кардию, 1/3 дна и 1/2 тела, что составляет 0,4 – 0,35 всей площади желудка; селезеночный бассейн обеспечивает 2/3 дна и ¼ тела, т.е. 0,3 – 0,25 площади желудка. Правый желудочно-сальниковый бассейн кровоснабжает 1/4 тела, 2/3 привратникового отдела, что составляет 0,25 – 0,2 всей площади желудка, и, наконец, правожелудочный бассейн обеспечивает 1/3 привратникового отдела, т.е. 0,1 – 0, 05 площади желудка.

Таким образом, соотношение бассейнов 4 : 3 : 2 : 1.

Сальниковые артерии и их распределение в большом сальнике представляет практический интерес. Большой сальник, как известно, широко используется в качестве пластического материала при различных операциях. Хорошо кровоснабжаемые участки большого сальника применяются в операциях создания порто-кавальных анастомозов.

В передней дупликатуре большого сальника разветвляются сальниковые артерии, которые отходят от правой желудочно-сальниковой артерии. Стволы правой, средней (или центральной) и левой сальниковых артерий имеют диаметр от 0,9 до 2,55 мм и длину от 8 – 15 до 45 см, они отдают ветви 1-го и 2-го порядков. Наряду с ветвями от чревного ствола источниками кровоснабжения большого сальника могут быть ветви верхней брыжеечной артерии, а именно ветви артерий поперечной ободочной кишки, которые вступают в среднюю треть задней дупликатуры большого сальника и здесь анастомозируют с восходящими ветвями из системы левой желудочно-сальниковой артерии.

Общая печеночная артерия.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) – третья ветвь чревного ствола. Длина её колеблется от 1,9 до 5 см, диаметр составляет 5 – 6 мм. В зависимости от уровня отхождения чревного ствола от аорты общая печеночная артерия идет вправо, несколько вверх, горизонтально или вниз под углом 20 – 30 градусов. При высоком отхождении чревного ствола она направляется на 0,5 – 1 см выше верхнего края поджелудочной железы, а при низком прикрыта этим краем. В большинстве случаев чревный ствол располагается позади поджелудочной железы и ствол общей печеночной артерии идет в горизонтальном или, чаще, в восходящем направлении. Деление общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии происходит в печеночно-двенадцатиперстной связке. Практически важно знать взаимоотношения места деления общей печеночной артерии с верхним краем привратника и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев деление артерии на две или на три ветви происходит на уровне верхнего края привратника и двенадцатиперстной кишки, а в остальных случаях – в правой желудочно-поджелудочной связке или в нижней трети печеночно-двенадцатиперстной связки.

Ветви общей печеночной артерии.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) имеет, в зависимости от места деления её на правую и левую ветви или места отхождения от неё правой желудочной артерии, длину 2,5 – 5 см. Диаметр её также варьирует от 2,5 до 5 мм.

Деление собственной печеночной артерии на правую и левую ветви чаще всего происходит у нижнего края или у середины хвостатой доли печени под острым углом. От места деления правая печеночная ветвь идет к воротам печени, располагаясь кпереди от общего печеночного протока и кзади от пузырного протока.

Собственная печеночная артерия может делиться на ветви также в верхней или средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки, где её правая ветвь находится кпереди и слева от воротной вены и кзади от общего печеночного протока. При делении собственной печеночной артерии на три ветви в верхней трети связки правая печеночная ветвь идет кпереди от воротной вены и общего желчного протока, а левая и средняя идут по краям левой ветви воротной вены.

Правая собственная печеночная артерия (ramus dexter a. hepaticae propriae) имеет длину у взрослых 3,5 – 4,5 см. Диаметр её у взрослых 3 – 4,2 мм. Она крайне варьирует по месту отхождения и начинается чаще всего от собственной печеночной артерии, но может отходить и от общей печеночной артерии, от чревного ствола, от брюшной аорты, от верхней брыжеечной артерии.

Правая ветвь собственной печеночной артерии может быть двойной, причем оба её ствола начинаются или из общей печеночной артерии, или из разных источников.

Правая ветвь собственной печеночной артерии делится на ветви 1-го порядка в веществе правой доли печени. При бифуркационном варианте деления правой ветви собственной печеночной артерии её передняя и задняя ветви могут быть одинакового диаметра или одна из них крупнее другой. Отсюда и зоны кровоснабжения печени неодинаковы по величине в зависимости от диаметра ветвей 1-го порядка.

Передняя ветвь правой ветви собственной печеночной артерии разветвляется в передней и средней частях правой доли; задняя – в диафрагмальном крае печени и также к её среднем отделе.

При трифуркационном делении правой ветви собственной печеночной артерии на одинаковые по диаметру ветви 1-го порядка (переднюю, среднюю и заднюю) от неё еще до деления отходят ветви к переднему краю печени, к квадратной доле и желчному пузырю.

Левая ветвь собственной печеночной артерии (ramus sinister a. hepaticae propriae) имеет диаметр 2,5 – 3,5 мм. Чаще она идет одним стволом, реже – двумя. Может отходить от собственной печеночной артерии, от общей печеночной артерии.

Левая ветвь собственной печеночной артерии, отходящая от собственной печеночной артерии, перед вступлением в левую долю чаще всего делится на две ветви 1-го порядка, реже на три ветви 1-го порядка.

Пузырная артерия (a. cystica) имеет диаметр 1,5 – 2 мм. Пузырная артерия отходит обычно от левого края правой печеночной ветви.

Артерия желчного пузыря изучена детально в связи с частыми хирургическими вмешательствами на желчевыводящих путях. Артерия варьирует как по месту своего отхождения, так и по числу ветвей, идущих к шейке желчного пузыря. Сложившееся у врачей ошибочное представление о том, что пузырная артерия всегда идет одним стволом, может послужить причиной тяжелых осложнений, когда забывают лигировать добавочную пузырную ветвь, имеющую к тому же нередко атипичное положение. Двойная пузырная артерия встречается относительной часто (10 – 15% случаев). Обычно пузырная артерия делится у шейки желчного пузыря, но может делиться и в самом начале или на середине своего протяжения.

Хорошо известный хирургам треугольник Callot, вершина которого образована слиянием пузырного и печеночного протоков, а основание – пузырной артерией,

72