Эталоны ответов

1. У больного на фоне острого инфаркта миокарда возникло осложнение – кардиогенный шок.

_{Обоснование:}

_{1) данные анамнеза:}

• боли в области сердца, сжимающего характера, иррадирующие под левую лопатку, в нижнюю челюсть;

• связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

_{2) объективные данные:}

• бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот;

• спавшиеся периферические вены, гипотермия;

• заторможенность;

• АД 80/60 мм рт ст;

• Олигурия.

3) данные ЭКГ: монофазная кривая.

2. Тактика медсестры:

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Создать абсолютный физический и психический покой: успокоить пациента, уложить горизонтально, приподнять головной конец на 20º	Увеличить приток крови к голове
3. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
4. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
5. Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, оксигенотерапия	Уменьшить гипоксию головного мозга и сердечной мышцы
6. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния
7. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

_{По назначению врача:}

_{Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил 2,0 мл + дроперидол 2,0 мл 0,25% на 10 мл физ. р-ра) или 1% р-р промедола 1 мл в/в на 10 мл физ. р-ра).}

_{Антикоагулянты прямого действия (гепарин 10 тыс. ЕД в/в на 10 мл физ.р-ра, аспирин 1 таблетка - разжевать)}

_{Дофамин - 200 мг развести в 400 мл реополиглюкина или 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.}

_{Преднизолон 60-90 мг в/в струйно на 10 мл физ р-ра.}

_{Раствор Реополиглюкина 500 мл в/в капельно}

_{Задача № 19}

_{Больной 67 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопат­ку. В начале приступа дважды принимал нитроглицерин, без эффекта. Продолжительность приступа 40 мин.}

_{Объективно: цианоз кожных покровов и видимых слизис­тых оболочек. Тоны сердца приглушены. Пульс 60 уд./мин. АД 110/90 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Отеков на периферии нет.}

_{Задания:}

_{1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.}

_{2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.}

_{Эталон ответа}

_{1. У больного острый инфаркт миокарда.}

_{Обоснование:}

_{- в анамнезе ИБС;}

_{- характерный ангинозный приступ;}

_{- продолжительность приступа более 10 минут (40 минут);}

_{- боли не купируются нитроглицерином.}

_{2. Тактика медицинской сестры}

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить (дать 25-35 капель корвалола, пустырника)	Психоэмоциональная разгрузка
3. Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
4. Поставить горчичник на область грудины или втереть нитромазь в область сердца	Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая терапия
5. Повторный прием нитроглицерина по 1 таблетки (до 3 таблеток) под язык с интервалом 5 минут под контролем АД	Уменьшение гипоксии миокарда
6. Измерить АД, подсчитать ЧДД, пульс	Контроль состояния
7. Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию миокарда и головного мозга
8. Дать таблетку аспирина 0,25 г	Для профилактики тромбообразования
9. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния
10. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

_{По назначению врача:}

_{- обезболивающие средства (1 мл 1% промедола в/в на физ.р-ре, 50% раствор анальгина 3 мл с 1 мл 1% р-ра димедрола в/в струйно на физ.р-ре)}

_{- гепарин 10000 ЕД в/в на физ.р-ре;}

_{- фибринолитическая терапия (стрептокиназа 100-150 тыс. ЕД в/в капельно на физ.р-ре}

_{- нитраты пролонгированного действия, В-блокаторы.}

_{Задача № 20}

_{В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту. В анамнезе желчекаменная болезнь.}

_{Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.}

_{Задания}

_{1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.}

_{2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.}

_{Эталон ответа}

_{1. Желчная колика.}

_{Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:}

_{- сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо;}

_{- периодическая рвота желчью и горечь во рту;}

_{- появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи;}

_{- живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье.}

_{2. Алгоритм действий медсестры:}

_{1) Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи.}

_{2) Пациентку уложить набок или на спину.}

_{3) Оказать помощь при рвоте.}

_{4) Применить приёмы словесного внушения и отвлечения.}

_{5) Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.}

_{6) Теплая грелка на правый бок}

_{7) Приготовить препараты для купирования желчной колики:}

_{-баралгин;}

_{-платифиллин;}

_{-но-шпу;}

_{-метацин.}

_{Задача № 21}

_{Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.}

_{Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, промежность, частое болезненное мочеиспускание.}

_{Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.}

_{Задания}

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

_{2. Составьте алгоритм действий м/с с обоснованием каждого этапа.}

_{Эталон ответа}

_{1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.}

_{Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:}

_{- резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;}

_{- частое болезненное мочеиспускание;}

_{- беспокойное поведение;}

_{- симптом Пастернацкого резко положительный справа.}

_{2. Алгоритм действий медсестры:}

_{- вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);}

_{- применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;}

_{- использовать приемы словесного внушения и отвлечения;}

_{- контроль пульса, ЧДД, АД;}

_{- наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния;}

_{- дать цистенал 20 капель внутрь (ависан 1-2 таблетки) ;}

_{- по назначению врача: ввести 1 мл 0,1% р-ра атропина п/к или 5 мл баралгина в/в.}

_{Задача № 22}

_{Молодой человек 19 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери, страдает сахарным диабетом с 3 лет, получает 30 ЕД инсулина в сутки. Два дня назад ходил в поход, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.}

_{Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps 90 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.}

_{Задания}

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

_{2. Составьте алгоритм действий м/с с обоснованием каждого этапа.}

_{Эталон ответа}

_{1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома.}

_{Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:}

_{- страдает сахарным диабетом с 5 лет;}

_{- два дня не делал инъекций инсулина;}

_{- до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита;}

_{- кожные покровы сухие;}

_{- мышечный тонус снижен;}

_{- тахикардия, АД снижено;}

_{- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.}

_{2. Алгоритм действий медицинской сестры:}

_{- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения;}

_{- срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови;}

_{- уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами;}

_{- доступ свежего воздуха, оксигенотерапия для уменьшения гипоксии головного мозга;}

_{- приготовить и ввести по назначению врача изотонический раствор хлорида натрия, инсулин с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови;}

_{- контроль пульса, ЧДД, температуры тела;}

_{- обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции;}

_{- транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара в крови.}

_{Задача № 23}

К медсестре обратился мужчина, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры до 38,7*С.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 38,7ºС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.