Литература

1. Лопатина Ю.В., Соколова Т.В. // Вестник дерматол. венерол. – 2006. - №6. – С. 22-25.

2. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки // Дис. … канд. мед. наук. – М. – 2009. – 28 с.

3. Петрова Г.А. и соавт. // Экспер. и клин. дерматокосметология. – 2005. – № 2. – С. 8 – 16.

4. Приказ №163 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»». – М. – 65 С.

5. Ресурсы деятельности кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 (Статистические материалы). – М. – 2010. – 116 с.

6. Соколова Т.В. // Вестн. дерматол. венерол. – 1991, №12. – С.14-23.

7. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. – М. : Бином. – 2003. – 120 С.

8. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В. // Рос. жур. кожн. венер. бол. – 2009. – №4. – С.32-35.

9. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В. Чесотка // Учебное пособие (с атласом). – М. – 2008. – 60 с.

10. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. – М.:Медицина. – 1989. – 179 С.

11. Rufli T., Mumcuoglu Y. Sarcoptidae (Kratzemilben) – Praxis. – 1981. – Vol. 70, №1. – P. 414-429.

12. Schmeller W., Dzikus A. // Br. J. Dermatol. – 2001. – Vol.144. – P.118-120.

Педикулез

Педикулез — распространенное паразитарное заболевание человека, возбудителем которого служат кровососущие насекомые – вши. Обозначение нозологической формы заболевания – педикулез – происходит от латинского названия рода Pediculus, к которому принадлежат головная и платяная вши человека. Заболевание человека, вызываемое лобковой вошью, относящейся к сем. Phthiridae, называется фтириазом. Как самостоятельные нозологические формы, головной и платяной педикулез подлежат обязательной регистрации в России с 1987 г. согласно Приказу МЗ СССР №320 «О дальнейшем усилении и совершенствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом».

Код по МКБ-10 – L.23.8

Эпидемиология. Интенсивный показатель заболеваемости педикулезом в России в последние годы составляет 177,6-224,2 случаев на 100 000 населения (около 300 000 больных ежегодно). Учитывая возможность самолечения, можно предположить, что реальный уровень заболеваемости педикулезом значительно выше. Особую остроту проблема педикулеза приобретает в крупных городах. В Москве в 2007 году показатель пораженности педикулезом в 8,4 раза превышал средний по России. В структуре заболеваемости увеличилась доля платяного педикулеза, что обусловлено ростом социально неадаптированной прослойки населения – бездомных. Причины высокого уровня заболеваемости педикулезом и фтириазом аналогичны таковым при чесотке.

Вши, обитающие на поверхности кожи человека в стабильных условиях температуры и влажности, размножаются в течение всего года. Исследования, посвященные сезонной динамике численности вшей, малочисленны и противоречивы. Согласно результатам, полученным при изучении сезонной динамики численности вшей в Москве, на фоне круглогодичного размножения пики численности головной и лобковой вшей приходятся на сентябрь-ноябрь и январь-февраль, платяной – на сентябрь-ноябрь.

Вши не только являются широко распространенными паразитами человека, но и служат переносчиками возбудителей ряда заболеваний: эпидемического сыпного тифа, возвратного тифа, волынской лихорадки. Эпидемиологическое значение видов вшей в распространении этих заболеваний неравноценно. Основным переносчиком служит платяная вошь.

Заражение людей головным педикулезом происходит при контакте с зараженным вшами человеком преимущественно при соприкосновении волос (прямой путь) или при использовании предметов (расчески, головные уборы, постельные принадлежности и т.п.), которыми пользовался больной педикулезом (непрямой путь). Платяные вши передаются с одеждой. Они покидают лихорадящих больных и переползают на нового хозяина. Лобковый педикулез передается при интимных контактах. В последние десятилетия получены данные о корреляции заболеваемости фтириазом и венерическими болезнями. Гонорея и хламидиоз чаще встречаются у больных фтириазом.

Этиология. На человеке паразитируют три вида вшей из двух семейств: сем. Pediculidae – головная вошь Pediculus сapitis de Geer (1778) – возбудитель головного педикулеза, платяная вошь P. сorporis de Geer (1778) – возбудитель платяного педикулеза и сем. Phthiridae – лобковая вошь, или площица, Phthirus pubis L. (1758).

Тело вшей уплощено дорcовентрально. Сегменты груди тесно слиты между собой и несут одну пару дыхательных отверстий (стигм). Ноги короткие, прицепного типа. Лапка заканчивается подвижным коготком, образующим с выростом голени фиксирующее устройство, при помощи которого вши удерживаются на волосах хозяина или ворсинках ткани. Брюшко имеет фестончатые края, при этом у головной вши вырезки фестонов более выражены по сравнению с платяной. На 3-8 члениках брюшка расположены дыхательные отверстия. Самцы по размерам меньше самок и обладают более узким брюшком. Окраска голодных вшей серовато-коричневая. У напитавшихся кровью насекомых цвет варьирует от красного до черного в зависимости от степени переваривания крови.

Вши – постоянные эктопаразиты, обитающие на одном виде хозяина. Для них характерен ряд особенностей: частые приемы пищи, отсутствие гонотрофической гармонии (зависимости развития яиц от переваривания крови), умеренная плодовитость и неспособность к длительному голоданию. Вши в своем развитии проходят стадии яйца, личинки (нимфы), имаго (взрослая особь). Самка в течение жизни многократно спаривается с самцом. После копуляции она откладывает фертильные (жизнеспособные) яйца. Неоплодотворенные самки способны откладывать яйца, но выхода личинок не происходит. Однократное спаривание обеспечивает откладку яиц самкой в течение 15-20 суток. Яйца вшей (гниды) бледновато-желтого цвета, овальной формы, длиной до 1 мм, сверху прикрыты плоской крышечкой. Откладывая яйца, самка выделяет секрет, при помощи которого гниды приклеиваются нижним концом к волосу или ворсинкам ткани. Секрет прочно прикрепляет гниду к субстрату и даже после выхода личинки пустая оболочка продолжает оставаться на волосе длительное время. Оболочка яйца служит надежной защитой развивающегося эмбриона от вредных воздействий окружающей среды. Личинки проходят в своем развитии 3 возраста. Они отличаются от взрослых особей отсутствием наружных половых органов, размерами и несколько иными пропорциями тела. Вши способны сохранять жизнеспособность в воде при температуре не выше +17°С до 2-х суток.

Головная вошь P. capitis. Длина тела самки 2,0-3,5 мм, самца 2,0-3,0 мм. Живет и размножается на волосистой части головы, преимущественно на висках, затылке и темени, где и откладывает яйца. Размер яиц 0,7-0,8 мм. Гнида покрыта слабо или умеренно выпуклой крышечкой, на которой хорошо заметна площадка с камерами хориона. Эмбриональное развитие до 9 дней. Взрослые самки головной вши питаются часто небольшими порциями крови, не способны длительно голодать (до суток), питаются только кровью человека. Плодовитость сравнительно невелика: суточная – 4 яйца, общая – до 140. Продолжительность жизни самки – в пределах месяца (в среднем 27 суток, максимально – 38). Головная вошь очень чувствительна к изменению температуры – при +20^оС самка перестает откладывать яйца, а развитие личинок приостанавливается. Головная вошь, в отличие от платяной, не покидает лихорадящих больных.

Платяная вошь P. corporis крупнее головной. Длина тела самки 3,8-5,0 мм, самца 3,3-3,5 мм. Живет в складках белья и одежды, приклеивая гниды к ворсинкам ткани или, реже, к пушковым волосам на теле человека. При температуре +25-30°С платяные вши способны голодать 2-3 дня, а при +10°С – около недели. Продолжительность жизни – в среднем 30-40 дней (до 60 суток максимально). При температуре выше +38,5°С платяные вши покидают лихорадящих больных. Это определяет их существенное эпидемиологическое значение как переносчиков сыпного, возвратного тифов и волынской лихорадки.

Лобковая вошь, или площица, Ph. pubis мельче других видов вшей человека. Тело короткое, широкое, овальной формы. Крупные изогнутые коготки на лапках позволяют удерживаться на коротких волосах хозяина. Лобковая вошь малоподвижна. Гниды мелкие – 0,6-0,7 мм, грушевидной формы, с относительно высокой куполовидной крышечкой. Нижний порог развития составляет+20-22°С, верхний – +40-45°С. При повышении температуры до +50°С гибнут через 30 мин. Как правило, вши концентрируются на лобке, ресницах, в подмышечных впадинах. Зарегистрированы единичные случаи локализации лобковых вшей на волосистой части головы. У детей вши локализуются, как правило, на ресницах, веках, волосистой части головы, в отдельных случаях – на шее и плечах. Поражение ресниц и век часто приводит к развитию блефароконъюнктивита.

Клиника. Клиническими симптомами, типичными для всех видов педикулеза, являются:

• зуд как результат аллергической реакции на слюну, вводимую вшами в кожу при кровососании (чувствительность к укусам вшей у разных людей индивидуальна), что приводит к появлению экскориаций и кровянистых корочек;

• Вши и гниды обнаруживаемые при головном и лобковом педикулезе на волосистых частях тела (голове, лобке, в аксиллярной области), при платяном педикулезе – на одежде больного;

• появление эритемы и папул («папулезная крапивница») в местах кровососания вшей;

• дерматит и экзематизация кожи при длительном течении педикулеза и фтириаза;

• вторичная пиодермия как следствие проникновения кокковой флоры через повреждения кожи при расчесах;

• регионарный лимфаденит при распространенной пиодермии.

При головном педикулезе вши и гниды локализуются на волосистой части головы, чаще в височной и затылочной области. При активном процессе возможно склеивание волос серозно-гнойным экссудатом и появление так называемого «колтуна». Может наблюдаться поражение бровей и ресниц, а также гладкой кожи ушных раковин, заушных областей и шеи.

При платяном педикулезе вши обнаруживаются в складках и швах нательного белья, одежды, при распространенном процессе – на коже туловища. В местах частого кровососания вшей, где одежда плотно прилегает к телу, типичны огрубение кожи, меланодермия, «кожа бродяг»

При лобковом педикулезе (фтириазе) вши обнаруживаются в волосах лобка, нижней части живота. Они могут переползать на волосы аксилярных областей, бороды и усов, бровей и ресниц. Характерно появление голубоватых пятен (macula cаeruleae) в местах кровососания лобковых вшей.

Диагностика. Клиническая картина заболевания позволяет врачу уже на первичном приеме заподозрить у больного педикулез. Окончательный диагноз ставят при обнаружении возбудителя. При большой численности вшей их и гниды легко обнаружить визуально в местах их наиболее частого обитания. Эффективным методом является вычесывание паразитов частым гребнем на лист белой бумаги или клеенку. Живые гниды при головном и лобковом педикулезе находятся у основания волос, тогда как пустые оболочки и погибшие яйца можно обнаружить на значительном расстоянии – до 2-3 см от корней волос. Локализация гнид на волосах помогает определить давность заболевания. При средней скорости роста волос около 0,5 мм в сутки отложенные месяц назад гниды будут находиться на расстоянии 1-1,5 см от кожи. При осмотре под лампой Вуда живые гниды, в отличие от нежизнеспособных, дают жемчужно-белое свечение. Следует отметить, что наличие только пустых яйцевых оболочек и погибших гнид на значительном расстоянии от кожи головы не является диагностическим признаком активной инфестации, а свидетельствует о перенесенном ранее педикулезе.

При подозрении на платяной педикулез осматривают больного и его одежду, уделяя особое внимание швам и складкам на внутренней стороне вещей.

Дифференциальная диагностика педикулеза проводится с чесоткой, крысиным клещевым дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, пиодермией.

Пример формулировки диагноза. При обнаружении вшей врач ставит диагноз соответственно виду возбудителя – головной педикулез, платяной педикулез или фтириаз. Обязательно указываются осложнения – аллергический дерматит, вторичная пиодермия.

Лечение педикулеза направлено на уничтожение вшей и снятие зуда. Проводится амбулаторно. Организованные дети освобождаются от посещения коллектива, лица декретированного контингента – от работы. Выдача больничного листа решается в индивидуальном порядке для каждого случая.

Для уничтожения вшей применяют три метода: механический, физический и химический.

Механический метод удаления вшей целесообразно использовать при незначительном поражении людей головными вшами (единичные особи). Насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем, стригут или сбриваю волосы, у маленьких детей при фтириазе срезают ресницы. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые затем вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым 4,5% водным раствором столового уксуса. Затем счесывают гниды частым гребнем, сквозь зубцы которого пропускают ватный жгутик или нитку, обильно смоченные уксусом. Для удаления гнид с волос выпускается специальный бальзам «Пара-лент», который наносят на 10 мин, а затем смывают.

Физический метод рекомендован против платяных вшей и заключается в уничтожении насекомых воздействием высоких или низких температур. В быту используют кипячение белья, проглаживание одежды горячим утюгом. Не подлежащие стирке зараженные вшами вещи обрабатывают в паровоздушно-формалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных камерах, а также в воздушных дезинсекционных камерах.

Химический метод основан на применении педикулицидов – инсектицидных средств, эффективных в отношении вшей. Общее требование, которому должны отвечать педикулицидные средства – отсутствие вредного влияния на организм человека при потенциально опасных путях поступления в организм (через кожу и дыхательные пути). Средства для обработки белья, одежды, постельных принадлежностей против платяного педикулеза представляют меньшую опасность, так как с кожей пациентов контактируют только их остаточные количества. Дезактивации обработанных тканей проводится путем стирки и проветривания. При этом необходимо соблюдение мер предосторожности, главным образом, персоналом (дезинфекторами), проводящим обработку. В зависимости от режимов применения используют средства индивидуальной защиты или регламентируют условия применения средства. К таким средствам предъявляют ряд гигиенических требований: отсутствие стойкого запаха, загрязняющего эффекта, повреждающего действия на ткани (изменение внешнего вида, нарушение воздухопроницаемости и др.). При использовании импрегнированной педикулицидом одежды сроки ее ношения строго регламентированы.

Для обработки помещений, мебели, а также белья, одежды и постельных принадлежностей применяют педикулицидные средства, поступающие в воздух в виде паро-аэрозольной смеси. Это средства в аэрозольных упаковках; аэрозоли, образующиеся при орошении с использованием различных типов распыливающей аппаратуры.

Для успешного лечения педикулеза существует ряд общих принципов терапии заболевания.

• Лечение педикулеза у каждого конкретного больного проводят одновременно с противоэпидемическими мероприятиями в очагах (семьях и организованных коллективах, в состав которых входит больной) для предотвращения повторной инвазии.

• При выявлении больных педикулезом на приеме их регистрацию и разъяснение правил текущей дезинсекции осуществляет врач, выявивший педикулез, независимо от его специальности.

• Назначая лечение, необходимо акцентировать внимание больного на необходимость соблюдать схему применения конкретного препарата, изложенную в прилагаемой к нему инструкции (способ нанесения, экспозиция, кратность обработок).

• Учитывая возможность фиксации гнид при платяном педикулезе не только на ворсинах одежды, но и на пушковых волосах кожного покрова человека, при распространенном процессе необходимо решать вопрос не только о дезинсекции одежды, но и об обработке больного. При головном педикулезе обрабатывают также и головные уборы.

• Обработка педикулицидами детей младше 5 лет, беременных и кормящих женщин проводят только разрешенными для данной группы пациентов средствами. К ним относятся медифокс (с 1 года), пара-плюс (с 2,5 лет), никс (с 2,5 лет), нюда и хедрин (с 3-х лет). Людей с заболеваниями и повреждениями волосистых частей тела и головы (микротравмы, дерматиты, экземы и т.п.), больных атопическим дерматитом, реагирующих на химические вещества, лекарственные и косметические средства, обрабатывают после консультации с врачом.

Лечение головного и лобкового педикулеза. Волосы головы или волосистые части тела (при лобковом педикулёзе) обрабатывают педикулицидным средством, следуя инструкции по применению данного средства (способ применения, кратность нанесения, норма расхода, экспозиция).

Норма расхода педикулицидных средств (в жидкой форме) может составлять от 10 до 60 мл и более в зависимости от заражённости насекомыми, длины и густоты волос. Кратность обработок определяется овицидным (вызывающим гибель гнид) действием средства. После окончания экспозиции педикулицида его смывают с обработанных волос и частей тела теплой проточной водой с мылом, а погибших насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем. Вычесывать насекомых и гнид гораздо легче после ополаскивания волос 4,5 – 5% раствором уксусной кислоты или применения специальных препаратов, вызывающих разрушение клеящего состава, удерживающего гниду на волосе (бальзама «Пара лент», шампуня «Пара-ду»). При 100% гибели гнид проводят однократную обработку, при недостаточном овицидном действии обработку педикулицидом проводят дважды с интервалом в 7-10 дней.

Обработка вещей при платяном педикулезе. Нательное и постельное белье, полотенца и другие туалетные принадлежности, предметы одежды, кипятят в течение 15 мин, верхнюю одежду – проглаживают утюгом с обеих сторон, обращая внимание на складки, швы, пояса. Вещи, не подлежащие кипячению, обрабатывают педикулицидным средством в соответствии с рекомендованным способом применения (норма расхода и экспозиция) согласно инструкции. После указанной экспозиции вещи стирают обычным способом с обязательным добавлением кальцинированной соды (1 ст. л. на 1 л воды) для дезактивации остаточных количеств инсектицида. Вещи, не подлежащие стирке, тщательно проветривают. При недостаточном овицидном действии средства обработку необходимо повторить через 7-10 дней.

В настоящее время зарегистрированы и используются в практике медицинской дезинсекции и в быту более 20 педикулицидных средств, предназначенных для лечения головного и лобкового педикулеза. Среди них есть как готовые к применению формы (шампуни, лосьоны, гели и др.), так и концентраты эмульсий, которые требуется разводить водой для получения рабочих растворов нужной концентрации.

На фоне обилия предлагаемых производителями педикулицидных средств, с точки зрения специалистов, существует дефицит их выбора. Это связано с тем, что действующим веществом в большинстве педикулицидов является синтетический пиретроид перметрин, реже – другие вещества из этой группы. Препараты на основе перметрина составляют более 70% всего ассортимента педикулицидных средств: гели (медифокс), шампуни (веда-2, гигея, лаури, педилин), лосьоны (нитилон, ниттифор, самаровка), кремы (никс, ниттифор), растворы (медифокс, медифокс-супер), мыла (витар). Во всем мире в связи с широким применением педикулицидных средств, включающих в качестве действующего вещества перметрин, формируются популяции вшей резистентные к этому инсектициду. В России первые сообщения о снижении чувствительности вшей к действию перметрина появились в 2008 году. Позднее было показано, что платяные вши, собранные с бездомных людей в Москве, являются в разной степени устойчивыми не только к перметрину, но и к другим синтетическим пиретроидам.

При отсутствии эффективности средств на основе перметрина при соблюдении схемы лечения и отсутствии реинвазии, их следует заменить на педикулицидные препараты, включающие инсектициды из других групп химических веществ.

• Фосфорорганические соединения: концентраты эмульсий – сульфокс (фентион), форсайт-антивошь, клинч (фентион, перметрин), аэрозоль пара-плюс (малатион, перметрин и синергист пиперонилабутоксид). Препараты на основе фентиона разрешены с 18-летнего возраста.

• Препараты на основе бензилбензоата: лосьон фоксилон. Показан детям с 5-летнего возраста.

• Полидиметилсилоксаны (диметиконы): аэрозоли нюда, хедрин, паранит (спрей и лосьон).

• Изопропилмеристат в сочетании с циклометиконом: аэрозоль фулл маркс.

• Эфирные масла: анисовое масло (паранит, педикулен-ультра), гвоздичное масло (медилис-био).

Для профилактики вторичной пиодермии расчесы и эрозии тушируют растворами перманганата калия, бетадина, анилиновыми красителями. При наличии зудящих папул можно использовать топические глюкокортикоиды. Предпочтение отдается комбинированным препаратам (травоген, кандид В, целестодерм и др.).

Дезинсекционные мероприятия. Основным документом, регламентирующим организацию и проведение противопедикулезных мероприятий, является Приказ МЗ РФ № 342 от 26.11.98 "Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического тифа и борьбе с педикулезом". Противопедикулезные мероприятия в организованных коллективах осуществляет медицинский персонал с привлечением воспитателей Обработку людей и их вещей при платяном и смешанном педикулезе проводят специалисты, работающие в дезинфекционных отделах центров гигиены и эпидемиологии дезинфекционных станций. В семейных очагах головного педикулеза дезинсекция проводится силами населения. Педикулицидные средства используют, строго следуя указаниям, изложенным в этикетке и инструкции по применению каждого конкретного средства.

Профилактика. Общественная профилактика педикулеза состоит в активном выявлении больных при профилактических медицинских осмотрах различных групп населения, включая организованные коллективы (детские ясли, сады, интернаты, детские дома, дома ребенка, общеобразовательные школы, школы-интернаты, общежития, учреждения социального обеспечения и т.п.). Осмотру на педикулез подлежат все больные, получающие амбулаторное и стационарное лечение в лечебно-профилактическом учреждении любого профиля.

В закрытых коллективах (интернаты, дома престарелых, дома ребенка, детские дома, воинские части, тюрьмы и т.п.) необходим строгий контроль над соблюдением санитарно-эпидемического режима – обеспечение отдельной кроватью, постельными принадлежностями и предметами индивидуального пользования.

К мерам общественной профилактики педикулеза относят также организацию работы санитарных пропускников для социально-неадаптированного контингента. В Москве работают четыре санитарных пропускника: Центральный противоэпидемический санитарный пропускник, санитарные пропускники при дезинфекционных станциях №1, №2, №4 (самый мощный с пропускной способностью до четырехсот человек в сутки).

Важную роль играет соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в учреждениях службы быта (парикмахерские, прачечные, косметические салоны), а также санитарно-просветительская работа среди населения.

Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, таких как тщательный уход за волосами, кожей, регулярная смена нательного и постельного белья, использование индивидуальных расчесок, головных уборов, одежды, постельных принадлежностей.

Обработку помещений проводят в очагах педикулёза, а также в местах осмотра и перевозки больных педикулёзом (приёмные отделения ЛПУ, изоляторы, санпропускники, машины скорой медицинской помощи и т. п.). Для этого используют различные педикулициды (А-Пар, форсайт-антивошь, актор, акромед, медифокс, медифокс-супер и др.). Обрабатывают все предметы, с которыми мог контактировать пациент или соприкасались зараженные вшами вещи (пол, стулья, кушетки и пр.). Для нанесения средств используют распылители разных конструкций или платяные щетки, ветошь.

В ЛПУ обработку проводят ежедневно после окончания приёма пациентов в отсутствие людей. Через 20 минут после обработки помещение уборку проводят обычным способом с добавлением кальцинированной соды (1 столовая ложка на 1 л воды). Ее можно произвести на следующий день до начала приёма пациентов.