Литература

1. Балашов Ю.С., Дайтер А.Б. Кровососущие членистоногие и риккетсии. Л., 1973. С.155-169.

2. Вашков В.И., Сухова М.Н., Кербабаев Э.Б., Шнайдер Е.В. Инсектициды и их применение в медицинской практике. М.: "Медицина". 1965. С. 347-365.

3. Вши человека (диагностика, медицинское значение, меры борьбы) Метод. рекомендации. М. 1990. 26 с.

4. Курганова И.И. Состояние проблемы педикулеза в мире // Мед паразитол. и паразит. болезни. 1997. №3. С. 52-56.

5. Методические рекомендации по применению современных педикулицидных средств. М. 2004. 17 с.

6. Неценгевич М.Р. Вши / В «Руководстве по медицинской энтомологии» (под ред. проф. В.П. Дербеневой-Уховой). М.: Медицина, 1974. С. 216-221.

7. Олифер В.В., Рославцева С.А. Актуальные проблемы и пути решения в области профилактики чесотки и педикулеза Гигиена и санитария. 2006 №2. С.25-29.

8. Приказ МЗ РФ №342 от 26.11.98 "Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического тифа и борьбе с педикулезом".

9. Приказ Минздрава СССР № 320 от 05.03.87 г. «О дальнейшем усилении и совершенствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом»

10. Фролова А. И., Юркова Е. В., Гагуа Е. М. Проблема борьбы с педикулёзом в г. Москве // Акт. вопросы дезинфектологии, профилактики инфекц. и паразитарн. заболеваний. Всерос. науч. конф. Москва, октябрь 2002. С. 222-223.

11. Худобин В.В. Эпидемиологические аспекты педикулеза в условиях города // Автореф. дисс… доктора биол. наук. М., 1998. 45 с.

Крысиный клещевой дерматит

Крысиный клещевой дерматит (ККД) — контактный аллергический дерматит, вызванный укусами специфического паразита крыс гамазового крысиного клеща Ornithonyssus bacoti (Hirst, 1913).

Код по МКБ-10 – L.23.8

Эпидемиология. ККД – широко распространенное заболевание. В РФ случаи заболеваемости зарегистрированы в средней полосе России, на Кольском полуострове, в Западной Сибири, Приморье, на Сахалине и т.д. В последнее десятилетие очаги ККД регулярно регистрируются на территории городов России, становясь существенной проблемой, особенно в мегаполисах: в Москве, Санкт-Петербурге и др. Появление массовых очагов совпало с началом 90-х годов – периодом реформирования экономики страны в целом и практического здравоохранения в частности. Стихийное возникновение торговых точек, продовольственных рынков, свалок, переход дезинфекционной службы в большей степени на коммерческую основу создало благоприятные условия для увеличения численности крыс и мышей. Это явилось причиной их проникновения в жилые и производственные помещения. В круг прокормителей крысиного клеща стал вовлекаться человек.

Очаговость ККД. Распределение клещей, как и крыс, на территории города и непосредственно на заселенных ими объектах имеет агрегированный характер. Клещи заносятся в помещения, прежде всего крысами, и в условиях подходящего микроклимата (температура 23-27^оС, относительная влажность воздуха 75-90%) образуют размножающиеся популяции. Заносить клещей из подвальных помещений могут домашние кошки. Человек подвергается нападению клещей в зараженном помещении, однако сам в распространении клещей не участвует. При типизации очагов по функциональному признаку выделяют 2 основные группы: бытовые и производственные очаги. Бытовые очаги преобладают. Группу риска составляют жильцы квартир, расположенных на I и II этажах. Преимущественно это квартиры в старых кирпичных домах, которые с течением времени в результате старения и разрушения кирпичей становятся более доступными для проникновения крыс в жилые помещения, а также квартиры в панельных 5-этажных домах с мусоропроводом, находящиеся вблизи мусорокамер. Производственные очаги подразделяются на объекты, связанные с хранением и переработкой пищевых продуктов (продовольственные базы, магазины, столовые, мясокомбинаты, рынки и др.), содержанием и разведением животных (виварии, лаборатории, зоопарки), а также служебные помещения административного и производственного назначения.

Для бытовых очагов характерна небольшая численность грызунов и клещей. Болеют обычно дети, женщины и пожилые люди, длительно пребывающие в квартирах. Для производственных очагов характерна высокая численность крыс и клещей (до 100 клещей в пробе); заселенность крысиными клещами всего помещения; наличие гнезд грызунов; единовременность поражения больших групп людей.

Крысиные клещи являются переносчиками возбудителей везикулезного (оспоподобного) риккетсиоза (возбудитель Rickettsia acari), лихорадки Ку (возбудитель Сoxiella burneti). Высказывается гипотеза о возможной роли клещей в циркуляции возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Экспериментально показана способность клещей сохранять и передавать лабораторным животным различные вирусы (клещевого энцефалита, восточного энцефаломиелита лошадей, лихорадки Западного Нила), бактерии (возбудители туляремии, чумы) и спирохеты (возбудители желтушного лептоспироза, болезни Лайма).

Этиология. Возбудитель ККД – крысиный клещ Ornithonyssus bacoti (Нirst, 1913). Его основной хозяин (прокормитель) — серая крыса (Rattus norvegicus Berkenh.). Крысиный клещ успешно размножается при питании на домовых мышах. В круг его прокормителей может включаться человек, а также домашние животные — собаки и кошки. Экспериментально доказано, что при питании кровью человека самки O.bacoti могут откладывать яйца, но поддержание размножающейся популяции клещей в отсутствии основного прокормителя маловероятно. По типу паразитизма крысиный клещ – облигатный кровосос подстерегающего типа. Контакт с прокормителем кратковременный – только во время питания. Большую часть жизни клещи проводят вне тела хозяина, концентрируясь преимущественно в гнездах синантропных грызунов – серой крысы и домовой мыши. Местом встречи клещей с прокормителями служат также помещения, заселенные ими, где образуются локальные размножающиеся популяции. Клещи концентрируются в щелях пола, стен, в мебели, предпочитая утепленные места.

Самка крысиного клеща имеет длину в среднем 0,78 мм, самец – 0,53 мм. Ротовые органы колюще-сосущие. Кожа прокалывается хелицерами с гарпуновидным откидывающимся подвижным пальцем, с помощью которого происходит фиксация в коже во время кровососания. Его длительность у самок при комнатной температуре составляет 7-10 мин, у самцов — 3–5 мин. Напитавшаяся самка увеличивается в размерах до 1,1 мм, а вес поглощаемой крови при однократном питании в 8-11 раз превышает массу ее самой. При этом клещ становится ярко-красным. Продолжительность жизни самок составляет в среднем 6,5 месяцев (максимально — 9 месяцев), самцов — 1,5–2,5 месяца.

Жизненный цикл крысиного клеща отражает тип паразитизма. Самки яйцекладущи. Онтогенез включает пять стадий развития: яйцо, личинку, протонимфу, дейтонимфу и имаго (самки и самцы). Кровососущими являются только протонимфа и имаго (самки и самцы), причем самец по сравнению с самкой сосет мало крови. Крысиному клещу для завершения цикла развития достаточно всего дважды напасть на прокормителя. Без кровососания откладка яиц невозможна. При комнатной температуре оптимум влажности для развития яиц составляет 30–60%. Вылупившиеся личинки размером 0,3 мм малоподвижны, не питаются и характеризуются редукцией ротового аппарата. Протонимфы имеют сформированный колюще-сосущий ротовой аппарат, подвижны и активно нападают на прокормителя. Размер голодной протонимфы около 0,3 мм, насосавшейся крови – 0,4 мм. Женские протонимфы сосут кровь не менее двух раз и покидают прокормителя, мужские – один раз и остаются в шерсти животного. Женские протонимфы, покинув тело хозяина, в помещении забираются в укромные места, где происходит их линька в дейтонимфу. Как и личинки, они малоподвижны, не питаются. Часть протонимф в шерсти животного превращается в мужские дейтонимфы, а затем в самцов. Они, как правило, на прокормителе отыскивают женские протонимфы, прикрепляются к ним и покидают хозяина. Самцы оставляют женские протонимфы только на момент их линьки в дейтонимф. Оплодотворение происходит сразу после линьки женской дейтонимфы в самку. Весь жизненный цикл крысиного клеща при 25^оС может быть завершен в течение 12 сут.

Для крысиного клеща характерен как половой, так и партеногенетический тип размножения (арренотокия). В последнем случае самки откладывают неоплодотворенные яйца, из которых развиваются только самцы. При половом типе размножения копуляция происходит однократно. Копуляция длится до 40 ч. Самка начинает откладку яиц при комнатной температуре через 24–36 ч после кровососания, обычно по 1–3 яйца. Они покрыты клейким секретом, который при застывании на воздухе обеспечивает их прикрепление к субстрату. Период откладки яиц длится 2–3 дня и зависит от количества выпитой крови и числа яиц. Крысиному клещу свойственна гонотрофическая гармония – сопряженность процессов кровососания (пищеварения) и созревания яиц. В течение жизни самка проделывает в среднем 5-7 гонотрофических циклов, максимально – 10. Плодовитость самки в течение одного гонотрофического цикла составляет от 3 до 20 яиц, что зависит от количества высосанной крови и влажности воздуха. Общая плодовитость составляет около 100 яиц.

Патогенез. Наличие высыпаний только в местах кровососания крысиного клеща, сильный зуд свидетельствуют о локальной аллергической реакции. Можно полагать, что аллергенными свойствами обладает слюна клещей, вводимая в кожу при укусе. Преобладание в клинической картине папул указывает на развитие гиперчувствительности замедленного типа. Отсутствие пустул при множественных расчесах позволяет предположить наличие в слюне клещей веществ с бактерицидным эффектом.

Клиника. Крысиный клещ, нападая на человека, практически во всех случаях вызывает дерматит, т.е. является облигатным этиологическим фактором. Клинические проявления заболевания зависят от численности клещей и индивидуальной реакции больного. Сначала больные жалуются на ощущение ползания по коже, уколы и жжение, затем появляется зуд, как правило, мучительный, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. На месте кровососания клещей возникают высыпания, последовательность преобразования которых зависит от давности поражения. Сначала появляются небольшие розовые розеолы, через сутки они трансформируются в милиарные папулы (до 2 мм), спустя 3 недели – в лентикулярные папулы (до 1см). Реже возникают волдыри, уртикарные папулы и у отдельных больных – пузыри. У детей преобладают папуло-везикулы и им часто ставиться диагноз «ветряная оспа». Высыпания при ККД, как правило, изолированнее (фокальные). Если больной более месяца остается в действующем очаге, то возможно появление нуммулярных высыпаний. Наличие розеол, волдырей, уртикарных папул, папуло-везикул свидетельствует о недавнем кровососании клещей. В бытовых очагах высыпания, как правило, единичные, мономорфные, преобладают милиарные и лентикулярные папулы. Для производственных очагов характерны множественность высыпаний и их полиморфизм.

Клещи способны сосать кровь на любом участке кожного покрова, но в большей степени поражается верхняя часть тела в местах плотного прилегания одежды (лямок, бретелек, пояса, воротника), где высыпания группируются, но не сливаются. Это связано с особенностями поведения клещей – отрицательным геотропизмом (перемещение вверх по телу человека) в сочетании с тигмотаксисом (тенденция забираться в трещины, щели).

Диагностика. Диагноз ККД ставится на основании клинической картины заболевания, данных эпидемиологического анамнеза, и результатах акарологического обследования очага, которое проводится работниками дезинфекционной (врач дезинфектолог или инструктор-дезинфектор) или санитарно-эпидемиологической служб (энтомолог) не позднее, чем через 2 дня после поступления заявки. Больные ККД жалуются на ощущение ползания по телу, уколов, жжения и мучительный зуд, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. Собирая анамнез заболевания, следует выяснить три вопроса: массовость и одновременность поражения людей в предполагаемом очаге, наличие и численность крыс и мышей в помещениях, возможные дератизационные мероприятия, после которых, за счет истребления основного прокормителя, усиливается нападение клещей на человека.

Лабораторная диагностика направлена на обнаружение крысиного клеща в зараженном помещении. При обследовании жилых помещений обращают внимание на кухни, ванные, туалеты. Акцент делается на места ввода в жилое помещение коммуникаций (водопроводная, канализационная, вентиляционная и т.д.), плинтусы по периметру помещения, участки полов и стен вблизи отопительных приборов и тепловых коммуникаций, канализационные стояки, вентиляционные отверстия. При наличии домашних животных тщательно обследуют места их отдыха и кормления.

Наиболее эффективно взятие проб пыли пылесосом с уплощенной насадкой, под которую в место стыка помещается конический мешочек из ткани, не пропускающей клещей (мельничный газ, нейлон, капрон). При высокой численности клещей можно обнаружить визуально. Их собирают увлажненной кисточкой в 70^о спирт. Материал гнезд грызунов, субстрат подстилок в вивариях берется обычным способом и помещается в полиэтиленовые пакеты. Собранный материал просматривают под бинокулярным микроскопом или лупой с 7-10-кратным увеличением и извлекают хорошо заметных подвижных клещей. При отсутствии живых клещей материал исследуют методом флотации, помещая в насыщенный раствор поваренной соли. Для определения клещей изготавливают микроскопические препараты по стандартной методике, используя глицерин, 40 % молочную кислоту, 10% едкий калий (натрий), жидкость Фора-Берлезе. При микроскопировании препаратов учитывают численность клещей, их возрастной состав и насыщенность кровью.

Дифференциальная диагностика ККД проводится с чесоткой, почесухой, аллергическим дерматитом, ветряной оспой.

Пример формулировки диагноза. Если при использовании всех диагностических критериев врач предполагает, что причиной заболевания является крысиный клещ, то ставиться диагноз «аллергический контактный дерматит», а в скобках предположительно дается указание на этиологический фактор – крысиный клещевой дерматит. Окончательный диагноз заболевания должен быть обязательно подтвержден обнаружением клещей в помещении, где человек подвергался их нападению.

Лечение ККД направлено на устранение аллергического воспаления в коже. Оно эффективно только в том случае, когда помещение санировано от возбудителя. Лечение проводится амбулаторно. Вопрос о выдаче больничного листа решается в каждом случае индивидуально.

Медикаментозное лечение. Внутрь назначают антигистаминные (димедрол, диазолин, фенкарол, супрастинекс, тавегил, парлазин, перитол и др.), десенсибилизирующие (тиосульфат натрия, хлористый кальций, глюконат кальция) препараты. Расчесы, эрозии тушируют растворами перманганата калия, бетадином, анилиновыми красителями (фукорцин, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). При распространенном процессе на ранней стадии заболевания показаны водная взбалтываемая смесь и циндол. При наличии зудящих папул предпочтение отдается топическим стероидам (адвантан, элоком, травокорт, флуцинар, элоком и др.). Их втирают 2 раза в день до полного разрешения высыпаний. Прогноз при ККД благоприятный.

Информация для пациента (краткие рекомендации). Объясните пациенту, что излечение от ККД невозможно без проведения дератизационных и дезакаризационных мероприятий в очаге. Обязательным условием является лечение животных, проживающих в квартире (кошки, собаки, морские свинки, хомяки и др.). Этот вопрос решается ветеринаром. Если ККД является профессиональным заболеванием у работников вивариев, экспериментальных лабораторий, зоопарков и т.п., то вопрос о проведении комплекса профилактических мероприятий решается с администрацией учреждения. Предупредите больного, что врач не будет рассматривать претензии больного на сохранение клинических проявлений заболевания в случае не выполнения вышеуказанных требований. Сразу разъясните пациенту, что он не является источником заражения ККД для других лиц. Занести клещей в квартиру из производственных очагов также невозможно.

Профилактика ККД включает одновременное проведение дератизационных и дезакаризационных мероприятий. Дератизационных мероприятия состоят в уничтожении крыс. Используют механический метод (капканы, живоловки, клейкие массы) и химический метод (отравленные приманки с этилфенацином, крысидом, изоинданом, дифетиалоном) и т.д. Арсенал средств, разрешенных для дезакаризации помещений разнообразен. Это смачивающиеся порошки, дусты, эмульгирующиеся концентраты, препараты в аэрозольной упаковке. Для личной профилактики ККД при работе с O.bacoti в условиях лаборатории, в вивариях, зараженных клещами, в очагах массового размножения крысиного клеща целесообразно использовать репелленты на основе диметилфталата (ДМФ) и акрепа.

Литература

13. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, лечении и профилактике // Дисс. доктора мед. наук. – М. – 1992.–34 С.

14. Лопатина Ю.В. Крысиный клещ как компонент урбанизированного ценоза территории города Москвы // Дисс. канд. биол. наук. – М. – 1998 - .24 с.

15. Лопатина Ю.В., Соколова Т.В. Крысиный клещ и вызываемый им дерматит (лекция) // Рос. журн. кож. и венерич. бол. – 2003. – №5. – С. 48-58

16. Методические рекомендации по борьбе с крысиным клещом, профилактике и лечению клещевого дерматит. – М. – 2001. – 19 С.

17. Нельзина Е.Н. Крысиный клещ. – М. – 1951. – С.100.

18. Неценгевич М.Р. Руководство по медицинской энтомологии» /под ред. проф. В.П. Дербеневой-Уховой. – М.:Медицина». – 1974. – С.216-221.

19. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. – М. : Бином. – 2003. – 120 С.

20. Чистяков А.Ф. Крысиный клещ и дерматиты у людей. – Медгиз. – 1960. – 94С.