Микозы / Соколова 1992 Автореф дисс ДМН Чесотка и крысиный клещевой дерматит

21

торых он находился. Так,в семьях при наличии источника заражение выявлено 607 больных на 1000 осмотренных, в организованных инваэионноконтактных коллективах 125, неиваэионноконтактных - 6. Соответственно определены группы людей,подлежащие профилактической обработке: все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Опыт показал,что при полноценном лечении больных и профилактической обработке контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до 2 недель. В тоже время сроки наблюдения за больными индивидуальны и увеличиваются при сопутствующих осложнениях и постскабионых явлениях. Лерсистирующая скабиозная лимфоплазия не является противопоказанием допуска в коллектив. При неполноценной профилактике в очаге может происходить реинвазия.в том числе излеченных,которая неосновательно расценивается как рецидив и получила в зарубежной литературе название "пинг-понговая инфекция" (Orkln М., Mai bach И., 1984). Повторный занос возбудителя в очаг может происходить также за счет реинвазии в других очагах. Это особенно следует учитывать при проведении профилактических мероприятий в стационированных коллективах.

По совокупности данных о чесотке и зарубежному опыту (м«1- lanby к.,1944) обоснована нецелесообразность заключительной дезинфекции в очагах при сохранении текущей,проводимой больным при инструктировании врачом. Произведен эксперимент по отмене заклю-

чительной дезинфекции в очагах чесотки в г.Бишкеке (Приказ Мин-
здрава республики КыргызстанN12 от II.01.90). При снижении забо-
леваемости на 31* в год опыта был получен экономический	эффект
17 тыс.руб..высвобождено рабочее время дезинфекционной	службы и

не затронут экологический фон в очагах. В настоящее время заключительная дезинфекция отменена на территории всей республики (указание Минздрава республики Кыргызстан нЗЗ от 03.06.92).

КРЫСИНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ДЕРМАТИТ Крысиный клещевой дерматит (ККД),в отличие от чесотки,пред-

ставляет собой синантропный зооноз. Заболевание возникает в результате нападения гамазового крысиного клеща omi thonyssus ь*- coti (Hirst).Это облигатный гематофаг,паразитирующий преимущественно на серой крысе Rattus norveglcus Berkenh., тропический ПО происхождению, термофильный вид, как и его хозяин распространившийся с человеком по всему свету и ставший синантропом.Нападение на человека обусловлено типом паразитизма. Это подстерегающий кровосос с широким кругом потенциальных прокормителей, ареной

22

встречи с которыми служат не только гнезда грызунов,но и помещения, заселенные ими,где образуются локальные размножающиеся популяции. В связи с таким образом жизни кровососущими являются только протонимфа и взрослые клещи. Переваривание крови,яйцекладка и линьки происходят вне хозяина,самка проделывает до II гонотрофических циклов при общей плодовитости до 100 яиц. Численность и топическое размещение o.bacoti зависят от численности и распределения серых крыс, а также домовых мышей.которые в качестве дополнительного хозяина могут поддерживать его микропопуляции.

Эпидемиология ККД по-существу должна рассматриваться как следствие эпизоотологических закономерностей паразитоза синантропных грызунов, в первую очередь его очаговости. Последняя связана с агрегированным распределением клещей и грызунов-прокормителей на территории населенного пункта и отдельных объектов. Клещи заносятся в помещение грызунами и в условиях подходящего микроклимата (температура выше 15°С, относительная влажность воздуха выше 50%) при наличии прокормителей образуют размножающиеся микропопуляции. Благодаря способности к длительному голоданию, клещи могут сохраняться в помещении многие мести. Поддержание и иррадиация очагов крысиных клещей осуществляется синантропными грызунами. Популяции клещей в помещениях создают в отношении человека потенциальные очаги ККД.Человек подвергается нападению клещей в зараженном помещении. ККД не заразен и человек непосредственно не участвует в распространении клещей. В эксперименте при питании кровью человека самки могут ; откладывать.яйца (Чистяков А.Ф.,I960), но поддержание размножающейся популяции человеком маловероятно.

Очаговость ККД изучена при обследовании в 1990-1992 гг. в г.Москве 42 очагов. Они подразделены на два типа: производственные (13) и бытовые (29). Призводственные очаги представлены тремя группами. Первую составили объекты хранения и переработки пищевых продуктов. Обследованы мясокомбинат, продовольственный магазин,склад. Они наиболее угрожаемы в отношении крыс, привлекаемых пищей и поддерживающих высокую численность клещей. Ко второй группе отнесены учреждения,в которых содержатся животные,способные быть прокормителями крысиного клеща,и имеются запасы кормов, привлекающие грызунов: виварии (2).лаборатории с экспериментальными животными (2). Клещи заносятся грызунами,в том числе поступающими в качестве лабораторных,размножаются в клетках,где могут создаваться неконтролируемые культуры. Они нападают на персонал

23

не только из помещений, но и при работе с зараженным материалом. Третью группу составили разнообразные очаги на производстве и в учреждениях. Среди обследованных производственное объединение, конструкторское бюро,ателье,автобаза,министерство, научно-иссле- довательский институт. Очаги возникали при неблагоприятном санитарном состоянии на объекте (чаще старые постройки, захламленность , затяжной ремонт,фальшпокрытия,пищевые остатки), как правило в нижних этажах. Источником крыс служили близлежащие склады, свалки,железнодорожные постройки,магазины,столовые.Для производственных очагов характерны высокая численность крыс при свободной миграции, особенно ночью,наличие лежек и гнезд,приуроченность к отдельным,нередко смежным помещениям,заселенность клещами всего помещения при концентрации в утепленных местах, в том числе рабочих (до 100 клещей в пробе).единовременность поражения больших групп людей.

Бытовые очаги образуются в жилых помещениях. Обнаружены в кирпичных домах застройки 30,50-х годов (20),пятиэтажных панель-

ных домах	(7) и только в 2 случаях в новых блочных домах. Пре-
обладали	в помещениях первого этажа. Более половины очагов были

в строениях, нуждающихся в капитальном ремонте, при неудовлетворительном санитарном состоянии квартир.Крысами заселены подвалы, они проникали в квартиры через прогрызенные лазы в стенках каналов коммуникаций,обычно в ваннах,туалетах,кухнях, где концентрировались клещи. Жидые комнаты заселялись реже. Численность грызунов обычно невелика, т.к.жильцы тем или иным способом боролись с ними. Клещи в пылесосных пробах,как правило,единичные,но поражения наблюдались у большинства членов семьи. В нескольких случаях клещи мигрировали в помещения, изолированные от грызунов,из подполий и мусоропроводов, а также переносились кошками (3).

Клиника ККД обусловлена реакцией кожи на инокуляцию и кровососание клещей,являющихся облигатным раздражителем.Обследовано 105 больных в производственных очагах и 77 в бытовых. Характерны единовременность и массовость поражения.Заболеваемость в бытовых и производственных очагах не отличалась (87* и 84%). Непораженными были лица, кратковременно находившиеся в очаге. Больные жаловались на уколы,жжение,ползание по коже, затем зуд, мучительный, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. Устранение контакта с возбудителем .в течение нескольких дней приводило к выздоровлению. В местах инокуляции возникали высыпания, последовательность преобразования которых

24

описана А.Ф.Чистяковым (I960) в опыте на себе: розеола (несколько часов),милиарная (сутки).лентикулярная (3 недели).нуммулярная (долее) папулы, папуло-везикулы у детей. У обследованных больных наблюдались все варианты, а также волдыри,эритема,уртикарные папулы, пузыри. Характерна изолированность элементов. Полиморфизм высыпаний зависел от численности клещей, частоты нападения и индивидуальной реакции кожи. Клещи способны сосать кровь на любом участке кожного покрова, но благодаря отрицательному геотаксису в сочетании с тигмотаксисом в большей степени поражалась верхняя часть тела, места плотного прилегания частей одежды (лямки, бретельки,воротники,пояса), где высыпания группировались. Характерным было поражение границы волосистой части головы.

Обнаружены особенности течения заболевания в производственных и бытовых очагах. В первых клещи нападали в рабочее время и, благодаря высокой численности.заболевание протекало остро, высыпания чаще множественные (73% больных), полиморфные (71*).Преобладали милиарные папулы (63*) и папулы на уртикарном основании (56»),четверть больных имела розеолы и волдыри,редкими были лентикулярные папулы,папуло-везикулы,ограниченная эритема.Локализация высыпаний отражала особенности контакта с зараженными предметами по роду деятельности - наполэание клещей с рабочей мебели с поражением груди (78*), плечевого пояса (719), живота (58»), подмышечных впадин (51*), рук (41*).

Особенности клиники в бытовых очагах связаны с более низкой численностью клещей,их распределением в квартирах и образом жизни семьи. Поражение происходило в любое время суток и наиболее интенсивно у лиц, длительно пребывающих в квартире (пенсионеры, неорганизованные дети,неработающие). Давность заболевания у трети пациентов превышала месяц.Высыпания в большинстве случаев мономорфные (82*) и единичные (65%). Полиморфные и множественные наблюдались при наличии гнезд грызунов и заражении от кошек, спавших с больными. Преобладали милиарные папулы (88*). По сравнению с производственными очагами реже наблюдались признаки недавнего нападения клещей (розеолы,уртикарные папулы,волдыри).чаще - лентикулярные папулы, имелись больные с нуммулярными высыпаниями и пузырями.Отчетливее были выражены высыпания в местах давления одежды.Поражались ноги (53*) за счет наползания клещей с пола, нередко граница волосистой части головы (41%) и лицо (24%).Заметно чаще болели женщины и дети, дольше присутствующие в местах общего пользования. Характерно,что при ККД отсутствова-

25

ли пиогенные осложнения.

В производственных условиях ККД приобретает признаки про- s фессионального заболевания: единый этиологический фактор, массовость поражения, однотипность проявлений, преобладание высыпаний ; в местах контакта с зараженными предметами труда,улучшение в вы-

ходные дни,полное разрешение в период отпусков,возобновление болезн! j при возвращении на работу. Источником вредности становятся пред-

меты трудового процесса - помещения,мебель,инструменты,сырье,документация. В вивариях и экспериментальных лабораториях источником клещей являются животные и зараженный субстрат, наиболее угрожаемы экспериментаторы, работающие с клещами.

Лечение ККД было направлено на устранение зуда и воспалительной реакции кожи. Оно эффективно только при устранении возбудителя. Внутрь назначались лротивозудные, антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружно - анилиновые красители.стероидные мази, водная взбалтываемая смесь. Практикуемое иногда назначение противочесоточных препаратов лишено оснований.

Профилактика строилась в соответствии с синантропно-зооноз- ной природой ККД. Наш опыт показал необходимость оперативного взаимодействия дерматологической и дезинфекционной служб, куда обращались больные. Диагноз ставился на основании анамнеза, клиники заболевания и по обнаружению крысиных клещей при обследовании очага. Ведущими в профилактике являлись борьба с грызунами и уничтожение клещей.Дератизация осуществлялась механическим методом (капканы,живоловки,клейкая масса).отравленными пищевыми приманками с витаминами Д2,Дз,этилфенацином, опылеванием нор фосфидом цинка, ратинданом, с помощью зоокумариновой пасты. Дезакаризация производилась жидкими и порошкообразными препаратами: 3% водный раствор хлорофоса, 0,5-1* водные эмульсии карбофоса,актелика, риапан, инсобкцид-МП, фенакс и др. Ликвидация производственных очагов и общая обработка зданий осуществлялась дезинфекционной службой при содействии администрации. В бытовых условиях существенна изоляция квартир от грызунов и барьерная обработка инсектицидами ("Карбозоль","Перфос-П", "Фенозоль-II") возможных мест проникновения клещей самими жильцами. На объектах с пищевыми продуктами применение химических средств борьбы ограничено. В вивариях борьба с клещами наиболее затруднительна. Уничтожение очага требовало смены поголовья, что дорогостояще и нарушало исследовательскую работу. Снижение численности клещей до допустимого уровня было возможно при соответствующем режиме поступления

26

и содержания животных, но не исключало возобновления очага.

При ликвидации очагов во всех типах в ряде случаев (II или 26,2%) наблюдалось их возобновление,что было связано с повторным проникновением крыс и происходило в сроки от 2 недель до 6 месяцев. Радикальная борьба с ККД всецело зависит от уничтожения крыс не только на объектах,но и в населенном пункте в целом.

ВЫВОДЫ

I.Паразитизм чесоточного клеща Sarcoptes scabiei проанализирован в аспекте жизненной схемы вида во взаимоотношениях с чело- веком-хозяином. Комплексморфо-функциональных приспособлений отражает сочетание внутрикожного и зктопаразитизма. В индивидуальном развитии обнаружены педоморфоз протонимфального уровня,редукция предличинки и вылупление активной инвазионной личинки,дефинитивный половой диморфизм.Расселение на больном происходит миграцией и переносом им самим (автофорезия).Распределение чесоточных ходов коррелирует с толщиной рогового слоя,скоростью регенерации и температурой кожи.С помощью модели.реализованной на ЭВМ, выявлен экспоненциальный рост численности популяции клещей и ходов в развитии патологического процесса и влияние факторов, ослабляющих зуд и подавляющих возбудителя. С помощью разработанной статистической модели морфологической изменчивости чесоточных клещей установлена географическая,сезонная изменчивость и связь с давностью заболевания.числом чесоточных ходов и их локализацией,т.е.ее значение как фототипического индикатора условий развития возбудителя.

2.Обнаружен суточный ритм активности самок чесоточных клещей в ходе: дневной покой,ночная активность с образованием суточного элемента хода - прогрызание 1-2 яйцевых колен с отверстием для выхода личинок и откладка по яйцу в каждом, затем продвижение вперед при интенсивном питании.Гонотрофический ритм согласован с с суточным. Общая плодовитость до 50 яиц. Ход в коже больного единовременно состоит из 4-7 суточных элементов, в течение 1,5 месяцев жизни самка проходит до 7 см. Обнаружено увеличение плодовитости в августе-декабре до 10,9-12,9 яиц против 6,2-8,5 в остальное время года,что совпадает с повышением заболеваемости в этот период.Экспериментально установлена недолговечность инвазионных самок и личинок во внешней среде. Переживание лимитировано неспособностью поддерживать водный баланс в воздухе и ограничено 2-3 сутками при потере инвазионности. Яйца менее чувствительны к

27

влажности,развитие зародыша во внешней среде происходит,но вылупление личинок затруднено.

3.Эпидемиология чесотки как облигатного антропоноза проанализирована с учетом типа паразитизма,способа передачи возбудителя и очаговости.Установлено,что заражение в 86,5* происходит при тесном телесном контакте,главным образом в постели в ночное вреемя в период активации клещей.Непрямой путь редок и возможен при высоком паразитарном индексе (более 60 ходов).ОчаговоЬть чесотки связана с биосоциальными группировками людей в обществе и популяционной структурой возбудителя. Очаг определен как группа людей, среди которых присутствует больной - источник заражения и имеются условия, обеспечивающие инвазионную контактность. Очаг с с одним больным - потенциальный,с двумя и более - иррааиирующий. Репродуктивной, панмиктической, является элементарная популяция клещей на больном, их совокупность в очаге образует очаговую популяцию, на уровне населения - поселенческую. Заражение происходит в очагах (8бя), редко - вне их.

4.Доказано,что семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки как наиболее инвазионноконтактная, многочисленная, длительно существующая форма объединения людей Преобладают иррадиирующие очаги,заболеваемость 71*. Иррадиация не зависит от паразитарного индекса вносителя,размера семьи и определяется условиями прямой передачи. При росте паразитарного индекса очага включается непрямой путь заражения.Организованные коллективы подразделены на инвазионноконтактные, по условиям аналогичные семейным,и неинвазионноконтактные, объединяющиеся в дневное время. Действующие очаги возникают в коллективах первого типа при заболеваемости почти вдвое ниже семейной. В коллективах второго типа заражение не происходит,при двух и более больных возбудитель получен вовне - псевдоиррадиация. В коллективах с большим числом членов .стационированных в ограниченном пространстве', выявлены локальные микроэпидемии. С помощью экстенсивного показателя установлены возрастные и социальные группы риска. Первое место занимает юношеский возраст, студенты вузов, техникумов,учащиеся ПТУ; второе - школьники; третье - дошкольники.сходно организованные и неорганизованные; четвертое - I период зрелого возраста, рабочие и служащие. Заболеваемость грудных детей,II периода зрелого возраста и пожилых минимальна.

5.Установлена первичная связь постскабиозной лимфоплазии кожи с чесоточными ходами, которая развивается под ними в виде

28

сильно зудящих лентикулярных папул на туловище,локтях и половых органах мужчин.Число паразитарных элементов в соскобе возрастает вдвое.Наблюдалась у 56,4% больных,при общем обилии 4,8+0,3 и персистировала до 4 месяцев.Локализация оценена по встречаемости и обилию. Число папул коррелирует с полом (преобладание у мужчин), возрастом (17-35 лет), давностью заболевания (удвоение через месяц) и длительностью персистирования. Соскоб хода ускорял разрешение папул. При реинвазии папулы рецидивировали без ходов на прежних местах.Обнаружен повышенный синтез igE-антител (56% больных), коррелирующий с числом папул.

Описаны редкие варианты клинических проявлений чесотки: поражение ногтевых пластинок у грудных детей, норвежская чесотка на фоне гипопаратиреоза,атипичная локализация чесоточных ходов, осложнения (панариций,рожистое воспаление,орхоэпидидимит).имитация почесухи,мастоцитоза, красного плоского лишая.дерматита Дюринга, а также особенности течения на фоне различных дерматозов и у пожилых женщин с сенильной деменцией и шизофренией,Многообразие клинических проявления требует во всех случаях постановки диагноза по возбудителю.

6. Совместно с НИИ фармации МЗ РФ разработана новая эмульсионная мазь бензилбензоата. В эксперименте установлена ее без-

вредность для теплокровных и специфическая активность		против
клещей и вшей.Применен этиологически обоснованный способ		лече-
ния чесотки с учетом воздействия на все стадии	развития возбу-
дителя и его суточной активности: втирание	в I и 4 сутки		на
ночь после мытья. После одного курса лечения	выздоровело 98,7%
больных против 59,4%, лечившихся эмульсией бензилбензоата			по

традиционной методике. Мазь стабильна, обеспечивает постоянство концентрации.удобна в применении, побочные действия отсутствуют, эффективна при педикулезе.

7.Внесены коррективы в профилактику чесотки: оценка коллективов по инвазионной контактности, выделение групп людей, подлежащих профилактической обработке (члены семей и лица,живущие с больным в одном помещении), сокращение сроков наблюдения за контактными лицами до 2 недель при полном комплексе лечебно-профи- лактических мероприятий,индивидуальные сроки наблюдения за каждым больным,необоснованный диагноз рецидива при реинвазии, недолеченности и постскабионых симптомах,целесообразность отмены заключительной дезинфекции при сохранении текущей.

8.Изучены очаговость,заболеваемость,клиника крысиного клеще-

29

вого дерматита,который.благодаря массовому размножению крыс,стал предметом практической дерматологии как синантропный зооноэ. По типам объектов и условиям нападения на людей очаги подразделены на бытовые и производственные.среди последних - объекты хранения и переработки пищевых продуктов, объекты с животными, способными быть лрокормителями крысиного клеща, различные производственные объекты и учреждения. Установлено,что клинически крысиный клещевой дерматит отличается массовостью и единовременностыз поражения при сходной заболеваемости в бытовых и производственных условиях <87% и 84*), образованием на местах кровососания изолированных розеол.волдырей,милиарных, лентикулярных, нуммулярных папул, папуло-везикул, пузырей, отсутствием пиогенных осложнений.

Полиморфизм высыланий зависит от численности клещей,частоты нападения и индивидуальной реакции кожи. Преобладают высыпания на верхней части тела и в местах давления одежды,что связано с отрицательным гвотаксисом и тигмотаксисом.В производственных очагах крысиный клещевой дерматит приобретает признаки профессионального заблевания.Профилактика осуществлена во взаимодействии дерматологической и дезинфекционной служб: постановка диагноза по клинике и по обнаружению возбудителя в очаге с последующи* проведением дератизации и дезакаризации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ По материалам диссертации издано три методических рекомен-

дации: для врачей (1988,1992) и самоподготовки студентов (1989). Полученные данные по диагностике, лечению и профилактике чесотки внедрены в практику ЦКВИ МЗ РФ,Екатеринбургского,Нижегородского, Казахского, Узбекского, Грузинского НИКВИ, Киргизского, Туркменского республиканских, Приморского, Хабаровского краевых, Андижанского, Донецкого, Московского,Мурманского,Полтавского областных, Московского городского ИВД и подведомственных им учреждений, детских поликлиник г.Екатеринбурга.Материалы диссертации используются для чтения лекций, спецкурсов, проведения практических занятий со студентами на кафедрах дерматовенерологии Астраханского ,Владивостокского,Запорожского,Иркутского,Киргизского,Курского.Киевского.Карагандинского.Полтавского.Рижского,Ростовского, Ставропольского,Смоленского,Туркменского медицинских институтов, кафедрах спецподготовки и энтомологии МГУ им.М.В.Ломоносова,кафедре тропических болезней ЦОЛИУВ,на циклах повышения квалификации врачей дерматовенерологов ЦОЛИУВ, Казанского ГИДУВ.

30

Совместно с НИИ фармации МЗ РФ разработана,прошла клиническое испытание и разрешена для медицинского применения новая мазь бензилбензоата. Получено положительное решение по заявке на изобретение "Состав для лечения чесотки" н 3831571/14 от 16.12.91. Проведение эксперимента по отмене заключительной дезинфекции в очагах чесотки в городе Бишкеке в 1990-91 гг. дало экономический эффект 17 Тыс. рублей при снижении заболеваемости на 31*.

Организованы и проведены научно-практические конференции по клещевым дерматозам для врачей дерматовенерологов, работников СЭС и дезстанций Москвы и Московской области, семинары для детских дерматологов, заведующих отделениями, врачей лаборантов КВД г.Москвы. Для санитарно-просветительной работы опубликованы "Памятка больному чесоткой" (1989, 1992), статьи "Чешется? Это не пустяк" в газете "Венера пресс" и "Чесотка в быту и медицине" в журнале "Здоровье".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Клинико-эпидемиологические особенности течения современной чесотки (соавт.Сюцилло И.Э.)//Актуал.вопр.дерматол.венерол.- Рига, 1984. - с.73-76

2.Эффективность лечения чесотки существующими методами (соавт. Федоровская Р Ф., Чучелин Г.Н., Политов В.Ф.) // Лечение и профилактика распространенных дерматозов в Восточной Сибири

-Иркутск, 1985. - с.75-78

3.Совершенствование метода лечения чесотки бензилбенэоатом (соавт.Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б.) //Вестн.дерматол.венерол. - 1986. - н8. - с.37-43

4.Зарубежные противочесоточные препараты (обзор литературы) //Фрунзе,1987. - II с. Деп.во ВНИИМИ 30.10.67 н Д-14430-87

5.Заболеваемость чесоткой и причины ее роста (обзор литературы) //Фрунзе,1987. - 14 с. Деп.во ВНИИМИ 30.07.87 н Д-13994-87

6.Лабораторная диагностика чесотки (соавт. Каламкарян А.А.) //Методические материалы по профилактике кожных и венерических заболеваний (для медицинских работников сельского здравоохранения). - М.,1987. - с.130-133

7.Чесотка (эпидемиология,клиника,дифференциальная диагностика, лечение, профилактика и организационные мероприятия) (соавт. Федоровская Р.Ф., Чучелин Г.Н.) //Методические материалы по профилактике кожных и венерических заболеваний (для медицин-