История жизни больного

Больной родился в 1962 г. в Приморском крае. Рос и развивался соответственно возрасту. Трудовую деятельность начал в 19 лет. В настоящее время условия жизни нормальные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травм, операций и гемотрансфузий не было. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1990 г., гипертоническая болезнь 2 ст. около 10 лет. Аллергологический анамнез: аллергия на растения летом.

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Видимы слизистые оболочки розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, пастозности нет. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты в нормальной степени, тремора, парезов и параличей нет. Межфаланговые, пястно-фаланговые суставы болезненны при движении, деформированы.

Специальный осмотр

Система органов дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, обычной глубины, ритмичное. ЧД 20 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, межреберные промежутки нормальной ширины, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится во все отделы легких.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Аускультация: дыхание на симметричных участках грудной клетки везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинаково проводится на всех участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система: при пальпации верхушечный толчок локализуется в 5м, разлитой, низкий. Симптом “кошачьего мурлыкания” отрицательный.

Перкуссия: левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 76 уд/мин, АД 140/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения: язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не визуализируется, грыжевых образований нет.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Исследование печени: выбухания, пульсации в правом подреберье нет. Край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки: при дыхании выбухание в левом подреберье отсутствует, при перкуссии длинник – по ходу 10го ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника. Селезенка не пальпируется. Размеры: длинник – 6см, поперечник – 4см.

Органы мочеотделения: визуально поясничная область не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая сфера и органы чувств: жалобы на боли в суставах кисти, онемение, парастезии, повышение зябкости рук.

Объективные данные: снижение слуха.

Двигательная сфера: сила в кистях 4 балла. Тонус мышц не изменен.

Чувствительная сфера: гиперестезия с уровня локтевых суставов по полиневритическому типу. Координация и статика не нарушены. Сухожильные рефлексы живые.

Вегетативная нервная система: кисти выраженной пастозности, влажные, цианотичные, синдром «белого пятна».