- •Паспортная часть
- •Анамнестические данные Санитарно-производственная характеристика выполняемой работы:
- •Профессиональный анамнез (профмаршрут):
- •Жалобы больного при поступлении
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Объективное исследование
- •План обследования
- •Результаты обследования
- •Предварительный диагноз
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Лист клинико-экспертной комиссии
- •Владивостокский государственный медицинский университет Кафедра профессиональных болезней
- •История болезни
План обследования
-
Клинический анализ крови.
-
Кровь на ЭДС.
-
Сахар крови.
-
Общий анализ мочи.
-
Кал на яйца гельминтов.
-
ЭКГ.
-
Рентгенография органов грудной полости.
-
Спирография с пробой (с беротеком).
-
Реовазография кистей, стоп, предплечий, голеней.
-
Реоэнцефалография.
-
Ревмопробы.
-
Вибротестирование.
-
Биохимический анализ крови.
-
Общий анализ мокроты.
-
УЗИ сердца.
-
УЗИ суставов.
-
Консультация ЛОРа.
Результаты обследования
1. Клинический анализ крови, 22.10.04: Hb-170 г/л, эритроциты-5,5×1012, лейкоциты – 7,5×109 /л, п/я – 0%, с/я – 62%, э – 4%, л – 28%, м – 6%.
2. Кровь на ЭДС – отрицательная.
3. Сахар крови – 4,9 ммоль/л.
4. Общий анализ мочи, 22.10.04: прозрачная, среда нейтральная, эпителий-1-1 в п/з, Лейк.-0-1-2 в п/з, эр-5-8-10 в п/з, белок, сахар – нет.
5. Кал на яйца гельминтов – не обнаружены.
6. ЭКГ. 22.10.04 : синусовая тахикардия 96 уд/мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде.
7. Рентгенография органов грудной полости: на рентгенограммах определяются легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в нижних отделах. Корни малоструктурные. Синусы свободны. Сердце увеличено влево
8. Спирография, 22.10.04 : ЖЕЛ-70%, ФЖЕЛ-56%, ОФВ1-61%, ОФВ1/ЖЕЛ- 61%, МОС25-70%, МОС75 -77%, МОС50-94%.
Заключение: умеренное снижение ЖЕЛ сочетается с сохраненной бронхиальной проходимостью. Проба с беротеком отрицательная.
9. Реовазография сосудов сердца 22.10.04: тип гемодинамики – гипокинетический (СИ-0,76 N-1,9-3,6), периферическое сосудистое сопротивление повышено (УПС=141, N=22-55 у.е.), расход энергии нерационален (Крац=0,06 N-0,04-0,05 Вт/мл), инотропная функция левого желудочка снижена (ОСВ=73, N-190-390 мл/с).
10. Реоэнцефалография: в бассейне внутренней сонной артерии пульсовое кровенаполнение снижено умеренно слева на 35%, справа – на 40%, гипертонус преимущественно мелких артерий. Венозный отток не нарушен. В бассейне позвоночных артерий кровенаполнение снижено значительно, симметрично, гипертонус мелких и крупных артерий. С обеих сторон признаки замедления венозного оттока.
11. Ревмопробы: сиаловые кислоты-1,9; серомукоид-0,17; СРБ-нет, гаптоглобин-10,4 г/л.
12. Вибротестирование: значительное снижение на частоте 500 Гц.
13. Биохимический анализ крови: билирубин-5.5 ммоль/л, тимоловая проба-6,4; АЛТ-1,62 ммоль/л, АСТ-0,28 ммоль/л, общий белок-81 г/л, альбумин-7,3 г/л, α-5,6 г/л, β-9 г/л. γ-12,4 г/л.
14. Общий анализ мокроты: светлая с сероватыми вкраплениями, слизистого характера, вязкая, скудная. Лейкоциты-6-15-10 в п/з, слизь +++, эпителий плоский-5-8 в п/з, эпителий бронхов-0-3-5 в п/з.
15. УЗИ сердца: Заключение: эхопризнаки гипертрофии левого желудочка с нарушением диастолической функции по 1 типу; незначительное увеличение полости левого предсердия. Признаков легочной гипертензии не выявлено.
16. УЗИ суставов:
УЗИ локтевого сустава от 25.10.04 г. Заключение: начальные признаки артроза локтевых суставов.
УЗИ коленного сустава от 25.10.04 г. Заключение: начальные признаки артроза коленных суставов.
УЗИ плечевого сустава от 25.10.04 г. Заключение: незначительное сужение суставной щели обоих плечевых суставов.
17. Консультация ЛОРа от 25.10.04 г. Диагноз: Нейросенсорная тугоухость 2 ст.