15. Стратегия предотвращения рецидивов.

Психологи-бихевиористы широко используют днев­никовые и иные записи клиентов, которые они ведут во время работы с психологом.

В бихевиоральном консультировании широко ис­пользуются психологические стратегии, направленные на поддержание у клиента нужного поведения в по­вседневной жизни; это стратегии предотвращения ре­цидивов.

Рецидивы, срывы случаются у большинства кли­ентов. Задача психолога состоит в том, чтобы на обоб­щающей стадии интервью построить программу, кото­рая помогла бы справиться с рецидивом.

Эта стратегия дает возможность клиенту контро­лировать себя в трудных ситуациях. Стратегии пре­дотвращения рецидивов разделяются по следующим категориям предвидение трудных ситуаций, регули­рование мыслей и чувств, выявление нужных допол­нительных навыков, выстраивание благоприятных последовательностей.

Исследования показывают эффективность про­грамм предотвращения рецидивов. Основные пункты программы предотвращения рецидивов выглядят сле­дующим образом:

1. Выбор подходящего поведения. Описание его в де­талях, решение клиентом вопроса о том, насколько часто еще ему будет нужно это поведение и как он поймет, что произошел срыв.

2. Стратегия предупреждения рецидивов: страте­гия поведения состоит в том, что клиент фикси­рует происшедший рецидив и описывает, в чем он состоит. Затем анализирует, в чем разница между обучением трудному поведению и его использованием в трудных ситуациях. Затем ана­лизируется, кто из известных клиенту людей может помочь ему придерживаться желаемого поведения. Затем обсуждаются ситуации с высо­ким уровнем риска, люди, события, места, кото­рые провоцируют срыв.

3. Стратегия рационального мышления предлагает анализ эмоционального отклика клиента на временный срыв или рецидив, а также анализ того, что поможет ему мыслить более эффективно в трудных ситуациях или после срыва.

4. С клиентом обсуждается практика, направленная на поддержку выработанных навыков. Обсуждается вопрос о том, какие дополнительные навыки ему нужны, чтобы удержаться в рамках выработанного поведения.

5. При стратегии определения желаемых выводов психолог и клиент обсуждают будущие выгоды его нового поведения, способы вознаграждения им себя за выполненное действие.

6. Стратегия предсказания последствий первого ре­цидива направлена на описание в деталях первого рецидива— людей, мест, времени, возможного эмоционального состояния.

Техника предотвращения рецидива важна не толь­ко для психологии бихевиоризма. Проблема рецидивов существует в работе психологов всех направлений, решение ее психологами-бихевиористами заслужива­ет огромного внимания всех практических психологов.

16. Когнитивная модель а. Бека в психологическом консультировании: сущность, цели, задачи.

Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы А. Беком независимо от рационально-эмоциональной терапии А. Эллиса. В отличие от рационально-эмоционального подхода Эллиса, положившего в основу своей модели представления о ведущей роли абсолютистских требований долженствования в образовании неврозов, автор когнитивной модели А. Бек видит их причины в нарушениях переработки информации. Он выделяет три основных группы механизмов, в которых возможны нарушения: когнитивные элементы, когнитивные процессы и когнитивное содержание.

Когнитивные элементы делятся на базисные посылки (в которых содержатся глубинные представления личности об окружающем мире, других людях и самой себе) и автоматические мысли (которые сопровождают переработку информации в данный момент времени). Примеры базисных посылок: "Доверять людям опасно", "Я никому не нужен и поэтому никто меня не любит". Автоматические мысли получили своё название в силу своей непроизвольности, быстротечности и бессознательности. Человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредотачивается на ней непроизвольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется та или иная степень контроля за предметом, но субъективно они переживаются как правдоподобные.

Когнитивные процессы — связующее звено между базисными посылками и автоматическими мыслями, обеспечивающие соответствие вновь поступающей в сознание информации с прежними представлениями. Например: "Меня никто не любит, потому что я толстая. А если кто и полюбит, я не буду иметь с ним дела — у него вкус дурной". Когнитивное содержание объединяет элементы и операции вокруг какой-либо специфической темы ("Я сексуально неполноценная", "Никогда не выйду замуж" и тому подобное).

Среди основных логических нарушений, сопровождающих автоматические мысли, можно выделить произвольное умозаключение, избирательность и чрезмерное обобщение, "чёрно-белое" мышление (склонность мыслить в категориях типа "прекрасный – ужасный", персонификацию (стремление относить к себе личностно нейтральные события), преуменьшение или преувеличение важности отдельных событий или поступков.

Когнитивная психотерапия также исходит из того, что восприятие опосредовано мышлением, и если это среднее звено осознать, то можно понять эмоциональные и поведенческие аспекты реакции человека. На когнитивной стадии Бек выделил следующие нарушения переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации и являются причиной ложных представлений: обозначение, селекция, интеграция и интерпретация.

Поэтому целью когнитивного консультирования является исправление неадекватных когниций, а вместе с тем осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными. Считается весьма желательным использовать тот опыт в позитивном решении жизненных задач и переноса правил их решения на проблемные сферы, который имеется у клиента. Клиент и консультант должны в самом начале достичь согласия в отношении цели консультирования — центральной проблемы, подлежащей коррекции, средств её достижения, возможной продолжительности консультирования. Установление контакта может начаться с принятия консультантом некоторых представлений клиента о проблеме с постепенным рациональным переводом его на позиции когнитивного консультирования.

На начальном этапе важным является сведение проблем — идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка. Другим вариантом является нахождение первого звена в "цепи" симптомов, который и запускает всю цепь.

Задача следующего этапа — осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин "неадекватная когниция" применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Консультант может предложить клиенту сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции носят характер "автоматических мыслей", возникающих без предварительного рассуждения и для клиента самого имеющих характер правдоподобных, не подвергаемых сомнению. Они направляют его поступки, хотя являются непроизвольными и не привлекают его внимания. Сфокусировавшись, клиент может распознать их и зафиксировать. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, собрать их, а впоследствии уже представить в развёрнутом

После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Этот процесс называется в когнитивном консультировании отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции и автоматические мысли как обособленные от реальности отдельные психологические явления. Отдаление важно, т. к., во-первых, помогает клиенту повысить способность разграничить те мнения, которые надо обосновать и неопровержимые факты, а во-вторых, позволяет осуществить дифференциацию (различение) внешнего мира и своё отношение к нему.

Следующий этап условно получил названия этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, носящие абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации, вызывая проблемы у человека; поэтому клиенту необходимо модифицировать эти правила, сделать их более гибкими, менее генерализованными и больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения вращается вокруг двух осей: опасность – безопасность и боль – удовольствие. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с реальностью. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы оценить имеющуюся степень риска затруднительно.

Например, человек, руководствующийся правилом "Если я не окажусь на высоте, будет ужасно", испытывает затруднения в общении из-за неясного определения понятия "быть на высоте", и с этой же неопределённостью связана его оценка эффективности его взаимоотношений с партнёром. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими. Задача консультанта — изменить правила, относящиеся к оси опасности/безопасности, восстановив нарушенный контакт с избегаемой ситуацией.

Пример, относящийся к оси боли – удовольствия: человек, следующий правилу "Мне не стать счастливым, если я не буду знаменит". Здесь гипертрофированное преследование одних целей наносит ущерб другим. Клиент обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду правилу. Выявив такую позицию, консультант поможет ему осознать ущербность такого правила, и объяснит, что клиент был бы куда счастливее, если руководствовался более реалистичными правилами (которые клиент должен найти сам с помощью консультанта).

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение клиента видеть в мыслях гипотезы вместо фактов, проверять их истинность и заменять на более гибкие — это следующая задача консультирования. Консультант использует уже имеющиеся "ресурсы" клиента (то есть навыки продуктивного решения задач в других сферах), а затем уже помогает обобщить и перенести их на проблемную сферу.

Пример: депрессии и неврозы

Когнитивная психотерапия исходит из предположения, что депрессия или невроз являются следствием иррационального и нереалистичного мышления. Чувства и поведение человека в высокой степени зависят от его мнений, убеждений, мыслей и представлений. А. Эллис и А Бек называют это когнициями. Мысли и мнения можно разделить на несколько групп: описательные (дескриптивные), оценочные, причинно-следственные (каузативные) и предписывающие (прескриптивные). Всё они жёстко связаны между собой, образуя своего рода систему жизненных правил, жить по которому означает неминуемо быть несчастным. Согласно А. Беку, перечень этих невротических правил (своеобразный "моральный кодекс невротика") может быть следующим:

1. Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех своих начинаниях.

2. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны любить (принимать, восхищаться) все и всегда.

3. Если я допускаю ошибку, значит, я глупый.

4. Если я не достиг вершины, значит, я потерпел поражение.

5. Как замечательно это — быть известным, богатым, популярным, и как ужасно быть обычным, посредственным человеком.

6. Моя ценность как личности определяется тем, что думают обо мне другие.

7. Я не могу жить без любви. Если мой начальник (жена, ребёнок, любовница) меня не любит, то значит, что я ни на что не годен.

8. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он/она меня не любит.

Отсюда выходит, что события сами по себе мало значат, подлинные чувства вызывают лишь мнения и оценки человека. Он чувствует то, что он думает по поводу воспринятого им. При этом они также могут противоречить друг другу — а человек всё равно чувствует себя несчастным.

Абсолютистское, догматичное мышление лежит в основе депрессивного восприятия мира. Невротик как бы закрывает глаза на позитивные стороны окружающего мира и собственной жизни и видит лишь негативные. Эллис проводит чёткую границу между теми эмоциями, которые он называет "адекватными негативными эмоциями" (грусть, обида, страх, печаль, досада, сожаление и гнев) и невротическими, депрессивными переживаниями. С его точки зрения, люди естественно огорчаются в тех случаях, когда их планы или намерения не сбываются, когда окружающие оценивают их ниже, чем следует, когда они болеют или теряют близких людей. "Однако когда они обращают (сознательно или бессознательно) свои желания или цели в безусловные требования и приказы, начиная убеждать самих себя в том, что они должны, просто обязаны в любых условиях и при любых обстоятельствах добиваться успеха и удовлетворять все свои желания, то именно тогда они погружаются в депрессию", — как пишет сам А. Эллис в одной из статей.

Ещё одна причина депрессии — это специфическое самоотношение, при котором человек склонен сильнее наказывать себя за просчёты, чем хвалить за успехи, или когда полученные им похвалы выглядят меньше, чем заслуженные. Само по себе самонаказующее поведение может восприниматься как волевое, мужественное или как воспитывающее характер, но для того, чтобы стремление к самонаказанию стало переходом в невротическую депрессию, необходим бессознательный (и иррациональный) переход от наблюдения, пожелания к предписанию и оценке. Например: "Я вижу, как ужасно быть (низкорослым, толстым, бедняком с высшим образованием, провинциалом)" и т. п.

Также люди впадают в депрессию, гнев или ярость в тех случаях, когда в их жизни мало неожиданных радостей, удач и случайных успехов и особенно если, с их точки зрения, соседу или сопернику "везёт больше". Дефицит положительного подкрепления, если говорить в терминах бихевиоризма, создаёт то напряжение, которое может разрядиться в любом отрицательном эмоциональном состоянии. С точки зрения М. Селигмана и Л. Абрамсона, в основе невроза может лежать предвидение грядущих неприятностей. При этом имеется склонность приписывать негативным внешним событиям внутренние, стабильные и глобальные причины, а всё же если происходит что-то хорошее, то только случайно, и к тому же быстро проходит. Нереалистичные ожидания грядущих катастроф особенно характерны для нашего нестабильного времени.

Подытоживая, можно отметить, что в рационально-эмоциональной терапии депрессия и невроз рассматриваются как продукт следующих жизненных установок:

* у личности сложилась отрицательная самооценка наряду с убеждением, что нельзя иметь серьёзных недостатков, иначе ты будешь ни на что не годным, неуместным и неадекватным;

* человек пессимистически смотрит на своё окружение; он абсолютно убеждён в том, что оно должно быть значительно лучшим, а если не выходит — это совершенно ужасно;

* будущее воспринимается в мрачном свете, неприятности неизбежны, а невозможность стать более счастливым делает жизнь бессмысленной;

* низкий уровень самоодобрения и высокая склонность к самоосуждению сочетаются с представлением о том, что личность обязана быть совершенной и должна получать одобрение от других, а иначе она не заслуживает хорошего отношения к себе и должна быть наказана;

* ожидание неприятностей предполагает их неизбежность и то, что человек как-то обязан справляться с ними, а если этого не происходит, значит, он хуже всех.

17. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия разработана Альбертом Эллисом.

Называлось в разное время и называется сегодня разными специалистами по разному: РЭТ (рационально-эмоционально терапия), РЭПК (рационально-эмоционально-поведенческое консультирование), РЭПТ (рационально-эмоционально-поведенческая терапия).

Лечим или обучаем?

Главная цель РЭПТ — обучение рациональной социальности.

РЭПТ - не лечение, не психотерапия, а изменение поведения: обучение и тренировка. Обучение научно (рационально) осмысленному опыту совладания с жизненными проблемами, со своими чувствами и поступками и тренировка навыков мышления и рационального поведения.

"РЭПТ также содержит профилактическое обучение и, возможно, поэтому может по-настоящему называться, вместо закреплённого медицинского термина психотерапия, изменением поведения, или обучением"

Традиционное название "психотерапевт" в данном случае более уместно заменять на "тренер-консультант в области жизненных (социальных) навыков". Или: социо-тренер, социо-консультант.

Теоретические представления РЭПТ

РЭПТ считает, что фактически все проблемы людей являются результатом иррациональных верований (мистического мышления, веры в некритически усвоенные «следовало», «нужно» и «должен») и поэтому могут быть прямо и непосредственно устранены строгим следованием эмпирической реальности[2].

Базовый постулат: люди сначала интерпретируют ситуации в соответствии со своими укоренившимися верованиями, а затем действуют на основе этих интерпретаций.

«Если верования не меняются, не происходит и улучшения. Если изменяются верования, изменяются и симптомы. Верования функционируют как небольшие операциональные блоки». (А. Бек)

Три базовых принципа работы с верованиями:

Люди испытывают проблемы не из-за событий, а в результате восприятия их через призму верований.

Не важно, когда ты приобрел то или иное верование, ты до сих пор его придерживаешься, если испытываешь соответствующие проблемы. Это принцип приоритета настоящего времени (его не надо путать с гештальтистским принципом «здесь-и-сейчас»).

Нет иного способа справиться с этим, как работать и практиковаться всю оставшуюся проклятую жизнь! (There is no way but work and practice the rest of your damn life!) Это принцип конкретной и регулярной работы. В одном из своих выступлений А. Эллис сказал, что самая важная вещь в РЭПК — это просто «работа, работа, работа…».

Модель ABC

Модель ABC (иногда — «A-B-C», в расширенном варианте — «ABCDE») - ядро теории РЭПТ. Другие названия «моделью терапевтических изменений» и «ABC-теорией личности». Описывает не только процесс возникновения ошибочных эмоций и поведения, но как устранять их причины.

«А» (активаторы, англ. activating events) — это любые текущие события или собственные мысли, чувства, поведение в связи с этими событиями, а, возможно, воспоминания или мысли о прошлом опыте.

«В» (англ. beliefs) - верования.

«С» — следствия (англ. consequences).

В «А» каждый человек привносит что-то свое, а именно свои убеждения, цели, физиологическую предрасположенность, установки, взгляды — «В» (англ. beliefs). И уже «В» приводит именно к тому, а не иному «С» — следствию (англ. consequences).

«А», «В» и «С» тесно связаны, и ни один из этих элементов не может существовать без других. Чтобы изменить «С», нужно или изменить непосредственно «А» (самый неглубокий уровень психотерапевтических изменений), или осознать, что «В», ведущие к иррациональным «С», иррациональны, проверить это в опыте и принять вместо конкретных иррациональных «В» конкретные рациональные. Или же, в идеале, в случае самого глубокого и эффективного терапевтического изменения, произвести философское реструктурирование иррациональных воззрений.

Рациональные и иррациональные верования

Рациональные взгляды ведут к продуктивному поведению, то иррациональные верования — к саморазрушению и ошибочному, иррациональному поведению. А именно, запускаются следующие процессы:

( драматизация) — «А» оценивается как ужасное более, чем на 100 %. Начинается с «это не должно быть настолько плохо…»;

осуждение) — те, кто не делает того, что «должны» (в том числе по отношению ко мне самому) — «плохие», «недостойные», «недочеловеки» и т.п.

Три корневых иррациональных верования по А.Эллису: «Все сводится к трём вещам:

---· Я должен все делать хорошо.

·--- Все должны обращаться со мной хорошо.

--- Мир должен быть лёгким для меня.

В частном случае — это замена абсолютистских требований («должен» и «обязан» - "должнонанизм", философия абсолютного долженствования) - на рациональные относительные предпочтения в данной конкретной ситуации. В общем — это принятие гибкой установки по отношению к жизненным событиям в целом.

Какие верования не трогаем

Любые специфические идеологические, политические или религиозные верования остаются личным делом как клиента, так и консультанта.

На Западе немало представителей различных конфессий обращаются к РЭПК и как к инструменту пасторского консультирования, и как к методу самопомощи, не поступаясь при этом самой верой.

Конструктивные и неконструктивные эмоции

В РЭПТ проводятся различия между конструктивными и неконструктивными эмоциями: например, гнев неконструктивен, в то время, как недовольство является стимулом к изменению нежелательного положения вещей и, таким образом, является конструктивным.

Этапы работы с мешающими клиентам верованиями:

Аналитическое диагностирование верований.

Раскачивание и размягчение верований клиента

Метод критической дискуссии.

А. Эллис проводит всего лишь 30-минутные сессии.

Когда клиент начинает осознавать и фиксировать в словах свои патогенные мысли, к каждой из них задаётся вопрос: «На каком основании Вы считаете эту мысль верной?» Этот вопрос возникает из предположения, что все верования индивида существуют в его сознании благодаря тому или иному обоснованию. А. Эллис подчёркивает: «Я пытаюсь показать на протяжении всей сессии, что всегда есть «обоснование» определённого верования». Преобладающая часть этих обоснований покоится в виде невостребованных к осознанию когниций, поскольку в сложившихся культурах и в системе современного образования практически отсутствуют ситуации, в которых бы осознанно ставились под вопрос и аналитически формулировались многие ключевые мировоззренческие верования индивида.

Замена их более гибкими и рациональными .

Вживление новой привычки: длительная и регулярная тренировка в пресечении рецидивов ложных верований и в применении верований рациональных .

Эта работа, обеспеченная в РЭПК большим количеством бланковых форм и практических упражнений, проделывается клиентом главным образом самостоятельно в виде дневников и домашних заданий. На сессиях консультант проверяет результаты тренировки, помогает исправлять ошибки и вырабатывать новые программы. В некоторых случаях консультант может выступать как играющий тренер, то есть консультировать клиента с клаустрофобией прямо в лифте, а с клиентом с боязнью людных мест посещать публичные мероприятия или популярные пабы.

Обучение клиента делать все эту работу с собой - самостоятельно.

Подготовка клиента к тому, чтобы в будущем стать своим собственным терапевтом. Индивидуальная РЭПТ заканчивается не тогда, когда клиент решил все свои проблемы, но тогда, когда он чувствует себя готовым справиться с оставшимися проблемами самостоятельно и уверен в своей способности разобраться с любым затруднением в будущем.

Дополнительный инструментарий

В РЭПТ применяется множество полезных техник и приемов: рациональные, иррациональные, эмоциональные, поведенческие, имажинативные (визуализационные), лингвистические (семантические), логические, экспериментальные (проверка на практике решений конкретных проблем), библио-, аудио- (специальные иронически-юмористические песни и стихи), визио- (карикатуры) и видео-терапевтические и многие другие. В работе Р. Мак-Маллина «Практикум по когнитивной терапии» описано свыше 100 отдельных техник, стоящих «на вооружении» у когнитивного консультанта .

«РЭПТ представляет собой… форму эклектизма, известного как «теоретически непротиворечивый эклектизм», поскольку техники свободно заимствуются из других терапевтических систем, но применяются в целях, согласующихся с базовой теорией РЭПТ. В частности, РЭПТ-терапевтов волнуют кратковременные и долговременные эффекты конкретных терапевтических методик: они редко будут использовать методики, имеющие моментальный позитивный результат, но негативные отсроченные последствия».

Техники, не применяемые или избегаемые в РЭРТ

А. Эллис и У. Драйден прямо перечисляют техники, которых избегают в РЭПК:

-техники, которые делают клиентов более зависимыми (например, излишняя теплота терапевта как сильное подкрепление, создание и анализ невроза замещения);

-техники, которые делают людей более легковерными и внушаемыми (например, восприятие мира через «розовые очки»);

-техники многоречивые и малоэффективные (например, психоаналитические методы вообще и свободные ассоциации в частности, которые побуждают клиента давать пространные описания активирующего опыта, или «А»);

-методы, которые в короткие сроки помогают клиенту почувствовать себя лучше, но не гарантируют стабильного улучшения (например, некоторые эмпирические техники, в которых происходит полное выражение чувств в драматической, катартической и абреактивной манере — это некоторые методы и основные техники гештальттерапии; опасность здесь заключается в том, что подобные методы могут подтолкнуть людей к применению на практике философии, лежащей в основе таких эмоций, как гнев);

-техники, которые отвлекают клиентов от работы над своим дисфункциональным мировоззрением (например, релаксация, йога и другие методы когнитивного отвлечения). Эти методы могут, однако, применяться вместе с когнитивным оспариванием, для того чтобы дать дорогу некоторым сдвигам в философии;

-методы, которые могут случайно подкрепить философию низкой толерантности к фрустрации (например, постепенная десенсибилизация);

-техники, в которых присутствует антинаучная философия (например, лечение внушением и мистицизм);

-техники, которые пытаются изменить Активирующее событие («А») прежде, чем продемонстрировать клиенту, как можно изменить свои иррациональные Верования («В») (например, некоторые техники семейной терапии);

-техники, не имеющие достаточной эмпирической поддержки (например, нейролингвистическое программирование, недирективная терапия, ребефинг).

Глубина работы

РЭПК обязательно начинается с настойчивых попыток побудить клиента к кардинальному пересмотру мировоззрения, поскольку только такая фундаментальная перестройка способна исцелить человека от нездорового мышления и деструктивных эмоций самым коренным образом и на всю оставшуюся жизнь — так, чтобы у него уже не было необходимости снова обращаться за посторонней помощью. Если клиент в той или иной форме отказывается от этого варианта, то консультант переходит к симптоматической помощи, то есть к устранению и замене частных иррациональных верований клиента, касающихся отдельных аспектов его жизни или конкретного рода ситуаций.

«Если терапия внушением будет единственным способом уберечь клиента от причинения себе вреда, то РЭПТ-терапевт может сам использовать этот метод или, что более вероятно, направить такого клиента к целителю». Если когнитивные механизмы клиента окажутся восприимчивы только к шаманству, тогда шаманы честно заслужат свой хлеб, но приоритет рационализма нисколько при этом не пострадает. Как отмечал ещё Дж. Свифт: «Я убедился, что существующее определение «человек — разумное животное» фальшиво и несколько преждевременно. Правильней формулировать: «человек — животное, восприимчивое к разуму»».

«Основная цель РЭПТ предпочтения достаточно амбициозна — побудить клиента значительно изменить мировоззрение в двух главных сферах, касающихся беспокойства по поводу эго и дискомфорта. Здесь подразумевается помощь клиенту, насколько это вообще возможно, в избавлении от его иррационального мыслительного процесса по типу должнонанизма и в замене его рациональным неабсолютистским мышлением. …С большей частью клиентов, начиная с первого сеанса, РЭПТ-терапевты предпочитают использовать стратегии, созданные для совершения фундаментального изменения в мировоззрении. Терапевт начинает РЭПТ предпочтения с предположения о том, что конкретный клиент в состоянии осуществить подобное изменение, и прекращает её после того, как будет собрано достаточно данных, опровергающих начальную гипотезу.

…Несмотря на то что РЭПТ-терапевты предпочитают помогать своим клиентам добиваться основательных изменений в философии через «В», они не настаивают, чтобы их клиенты поступали именно так. Если становится очевидным, что клиент не может или не будет в любой данный момент времени менять свои иррациональные верования, то РЭПТ-терапевт старается помочь ему либо напрямую изменить «А» (избегая затруднительных ситуаций или изменив поведение), либо изменить его искажённые выводы по поводу ситуации.

Задачи РЭПТ

«Вместо того чтобы интерпретировать клиенту историческую причинность его отклонений, терапевт рационального подхода показывает ему, что он обладает властью, что он позволил первоначальным неадекватным реакциям на неудачи и расстройство овладеть им. Поэтому он продолжает реагировать в той же самой манере, которую он выбрал несколько лет назад. Терапевт полностью признает, что биологическое наследие клиента и его социальная среда делают для него очень простым попадание в некоторые дисфункциональные привычные паттерны и возвращение к саморазрушительному поведению. Но он показывает клиенту, что сложное не означает невозможное; что он может измениться за счёт активной работы над собой; и что ему лучше заставить себя поступить таким образом, если он хочет жить, испытывая минимальную тревогу и враждебность.

Другими словами, терапевт рационального подхода объясняет клиенту существенную двусторонность, которая лежит в основе его прошлого, настоящего и будущего поведения. С одной стороны, он демонстрирует, что клиент биологически и социально предрасположен к невротическим отклонениям. С другой стороны, терапевт показывает, что человек обладает уникальными способностями, которые развиваются усилием и практикой и с помощью которых он может преодолеть свою чрезмерную внушаемость, сильный гедонизм и косное мышление. Он объясняет клиенту, как он стал таким, какой он есть, и какие виды иррациональных верований он использует, чтобы оставаться таким, какой он есть. В то же время он объясняет и то, как клиент может логически разобрать, обдуманно оспорить и беспощадно искоренить эти верования. Поэтому его объяснения намного глубже и оказывают более сильное воздействие на клиентов с эмоциональными или поведенческими нарушениями, чем интерпретации терапевтов многих других школ.

Терапевт рационально-эмоционального подхода обучает своих клиентов основным принципам научного метода. Он показывает им, что неверные заключения относительно объективной реальности или себя возникают из неверных предпосылок и последующих разумных заключений из этих предпосылок или правильных предпосылок и последующих нелогичных заключений. Он демонстрирует своим клиентам, каковы их неверные предпосылки и нелогичные заключения из правильных предпосылок. Он обучает их принимать гипотезы как гипотезы, а не как факты и требовать наблюдаемых данных как реальных, независимых от доказательств этих гипотез. Он также показывает, как экспериментировать (насколько это осуществимо) со своими собственными желаниями и видами деятельности, чтобы обнаружить, что они по-настоящему хотели бы иметь в жизни. Терапевт является во многих отношениях научным толкователем, который обучает своих клиентов, во многих случаях напоминающих студентов-учащихся других наук, как следовать гипотетически-дедуктивному методу и точнее применять его к своим системам ценностей и эмоциональным проблемам.

Применение РЭПТ

…Рационально-эмоциональная психотерапия имеет более широкий спектр применения, чем другие виды психотерапии. Роберт Харпер, Сесиль X. Пэттерсон и другие показали, что многие техники, такие как классический психоанализ, могут давать ощутимый эффект только для сравнительно небольшого количества клиентов и отвергаются другими людьми (такими как шизофреники). Однако рационально-эмоциональную терапию можно применять для работы практически с любыми типами людей, которые попадают к психотерапевту, включая таких, которых условно считают психотиками, людьми, находящимися в «пограничных» состояниях, психопатами и умственно отсталыми. Это не значит, что получаются одинаково хорошие результаты, когда РЭТ применяется с трудными клиентами и с лёгкими невротиками. Но основные принципы и методы РЭТ так просты и эффективны, что даже люди с очень серьёзными проблемами, для которых безрезультатно прошли годы интенсивной терапии другими методами, могут добиться значительного улучшения после применения РЭТ.

Эффективность РЭПТ

…Является ли РЭТ на самом деле более эффективной, чем другие формы психотерапии? Вопрос не в том, чтобы доказать это. Клинические результаты, казалось бы, указывают на то, что она приносит пользу большему количеству людей, чем большинство других методов; что посредством РЭТ достигаются положительные результаты в удивительно короткий срок; что улучшения, появившиеся после курса РЭТ, более устойчивы и глубоки, чем результаты, полученные посредством других методов. Но эти клинические доказательства были собраны бессистемно, и сейчас проводятся контролируемые исследования терапевтического результата. Моя гипотеза состоит в том, что РЭТ – более эффективная процедура для клиентов и терапевтов, так как она является активно-директивной, всеобъемлющей, необычайно ясной и точной, трезвой и практичной.

Очень важно и то, что рационально-эмоциональная терапия философски недвусмысленна, логична и эмпирически ориентирована.

18. Гуманистически-ориентированное консультирование

Данное направление в практической психологии возникло как реакция на издержки психоаналитических, бихевиористских и когнитивистских подходов к личностным затруднениям. В психоаналитических подходах неприемлемым для представителей этого направления является детерминизм поведения человека влечениями низшими, схожими с влечениями животных, заданность поведения личности в зрелом возрасте особенностями социализации в детском возрасте.

В бихевиористских подходах неприемлемым для представителей этого направления является почти однозначная заданность поведения человека особенностями социального контекста, аналогии между поведением человека и животных.

В когнитивистских подходах неприемлемым для представителей этого направления является трактовка человека как устройства по сбору и переработки информации, аналогии между реалиями душевной жизни человека и работой компьютера.

Основные положения данного подхода:

Личность не есть нечто однозначно заданное природой или воспитательной средой, а всегда открытая возможность свободного развития на основе внутреннего выбора.

Каждый человек уникален, поэтому не следует подгонять личность под результаты статистических исследований. Анализ отдельных случаев тем не менее оправдан.

Человек обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации благодаря смыслам и ценностям.

Неоправданна аналогия между поведением животного и поведением человека.

Человек целостен по своей природе.

Человек наделен потенциями к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы.

Наиболее известными подходами в рамках данного направления являются:

Клиент-центрированный подход Карла Роджерса.

Экзистенциальный подход Ирвина Ялома и Ролло Мэя.

Логотерапия Виктора Франкла.

Некоторые склонны причислять сюда и гештальт-терапию Фредерика Перлза, но этому отчасти препятствует ее телесная центрированность, детерминизм психических процессов функциями и потребностями тела.

Основные принципы гуманистической психологии

Гуманистическая психология, которая является теоретической основой гуманистического направления в психологическом консультировании, -это особое направление, отличающееся от других школ по ряду принципиально важных для понимания природы человека положений. К нему традиционно относят такие концепции, как теория личностных черт Г. Олпорта, теория самоактуализации А. Маслоу, теория и индирективная психотерапия К. Роджерса, представления Ш. Бюлер о жизненном пути личности, идеи Р. Мэйя.

Каждая из названных теорий использует свой собственный понятийный аппарат, создает оригинальные представления о внутреннем мире человека и его развитии в процессе жизни, проверяет и обосновывает данные, полученные в ходе эмпирических исследований, и в процессе психотерапевтической работы с клиентами. Различия, существующие между теориями, тем не менее не являются препятствием, которое не позволило бы рассмотреть их с позиции общеметодологических принципов.

Такими принципами являются:

· Принцип развития, который означает, что человек постоянно стремится к новым целям, самосовершенствованию благодаря наличию у него врожденных потребностей - стремления к самореализации, потребности в самоактуализации, желания осуществлять непрерывное поступательное развитие.

· Принцип целостности, позволяющий рассматривать личность как сложную открытую систему, направленную на реализацию всех своих потенциалов.

· Принцип гуманности, означающий, что человек по своей природе является добрым и свободным, и только обстоятельства, препятствующие раскрытию его истинной сущности, делают его агрессивным и отчужденным.

· Принцип целевого детерминизма, предполагающий изучать особенности личности в аспекте ориентации человека на будущее, т.е. с точки зрения его ожиданий, целей и ценностей, при этом отвергая идею причинного детерминизма.

· Принцип активности, позволяющий принять субъекта как самостоятельно мыслящее и действующее существо, в жизни которого другой человек (например, психотерапевт) может играть роль поддерживающего, безусловно принимающего, создающего благоприятные условия для его развития партнера. Психотерапевт изменяет установки клиента, помогает взять ответственность на себя, но при этом не учит и не наставляет.

· Принцип неэкспериментального исследования личности, который основан на идее целостности, и соответственно невозможности адекватного изучения личности по отдельным фрагментам, поскольку система (а таковой и является личность) чаще всего обладает такими свойствами, которые не присущи ее отдельным частям.

· Принцип репрезентативности, означающий, что цель и объект исследования в гуманистической психологии совпадают, т.к. задача изучения нормально и полноценно функционирующего человека реализуется на выборе здоровых, самореализующихся личностей.

Методологическая платформа гуманистического направления в психологии

Общая методологическая платформа Гуманистической психологии реализуется в широком спектре различных подходов. Проблема движущих сил становления и развития личности, потребностей и ценностей человека получила раскрытие в работах А. Маслоу, В. Франкла, Ш. Бюлер. Ф. Бэррон, Р. Мэй и В. Франкл подвергли анализу проблему свободы и ответственности. Трансценденция человеком своего бытия рассматривается при этом как специфически человеческая сущностная особенность (С. Джурард, В. Франкл, А. Маслоу). Проблематика межличностных отношений, любви, брака, сексуальных отношений, самораскрытия в общении рассматривается в работах К. Роджерса, С. Джурарда, Р. Мэя и др. (http://www.pcnp.ru/clients/gum.php)

Основные методологические принципы и положения Гуманистической психологии сводятся к следующему: человек целостен и должен изучаться в его целостности; каждый человек уникален, поэтому анализ отдельных случаев не менее оправдан, чем статистические обобщения; человек открыт миру, переживание человеком мира и себя в мире является главной психологической реальностью; человеческая жизнь должна рассматриваться как единый процесс становления и бытия человека; человек обладает потенциями к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы; человек обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе; человек есть активное, интенциональное, творческое существо. Истоки этих идей в философских традициях гуманистов Возрождения, французского Просвещения, немецкого романтизма, философии Фейербаха, Ницше, Гуссерля, Толстого и Достоевского, а также в современном экзистенциализме и восточных философско-религиозных системах.(http://www.pcnp.ru/clients/gum.php)

Личностно-центрированное консультирование К.Роджерса

В конце 1930-х -- начале 1940-х годов американский психолог К. Роджерс (1902--1987) опубликовал ряд работ, в которых развивался принципиально новый, недирективный подход к консультированию и психотерапии. Уже к концу 1940-х годов К. Роджерс дал ему название -- “центрированный на клиенте”. С тех пор за полвека это гуманистическое ответвление экзистенциального течения получило широкое развитие на Западе, а после приезда в 1986 г. К. Роджерса в Москву -- и среди отечественных психологов.

Основные понятия. Подчеркивая противоположность своей концепции классическому психоанализу З. Фрейда и конструктивность человеческой природы, в которую заложено стремление роста, развития, К. Роджерс в центр своей психотерапевтической практики поставил личность клиента как таковую. Отмежевавшись от всякой медицинской терминологии типа “психотик”, “невротик” и т.п., К. Роджерс отмежевался также и от традиционных психотехник вроде “интерпретация”, “суггестия”, “научение” и “диагностика”, утверждая, что такой подход ориентирован на самого консультанта.

С точки зрения последователей этого подхода, все люди наделены врожденной тенденцией к актуализации себя, что проявляется в стремлениях:

к все большей адаптации в окружающей среде,

к развитию и усложнению своей внутренней организации.

Все люди также наделены врожденным и уникальным потенциалом, который каждый человек призван реализовывать в процессе актуализации себя.

На определенном этапе своего развития все люди сталкиваются с мнениями и оценками окружающих. Мнения и оценки окружающих для людей очень важны. На их основе формируется внутренний рабочий орган самоконтроля - самооценка.

Налицо вероятность внутренних конфликтов между тенденцией к актуализации себя и реальными или ожидаемыми оценками окружающих, ограничивающими поле возможного личностного роста. Зачастую мнения и оценки окружающих направляют человека в сторону от реализации своего врожденного и уникального потенциала, в сторону от актуализации себя. Если человек чересчур ориентирован на мнения и оценки значимого социального окружения в ущерб тенденциям, связанным с актуализацией себя, то его на этом пути может остановить невроз.

Цель работы с клиентом в рамках клиент-центрированного подхода. Клиент в своей повседневной жизни должен меньше ориентироваться на мнения и оценки ближайшего социального окружения, а больше ориентироваться на свои врожденные тенденции, связанные с усложнением личностной организации и стремлением к более глубокой адаптации в окружающей среде. К. Роджерс выделил и описал три необходимых условия, которым должен отвечать диалог консультанта и клиента, чтобы рост клиента осуществлялся в направлении вышеописанной цели (триада Роджерса):

Консультант конгруэнтен по отношению к своему собственному опыту в отношениях с клиентом. Слово «конгруэнтный» происходит от латинского congruens (congruentis) - соразмерный, соответствующий, совпадающий. Имеется в виду, что поведение консультанта естественно, оно соответствует его опыту, тому, что он думает, чувствует, т. е. он не играет какую-либо роль, не прячется за нее. Обмен опытом, обсуждение опыта, интерес к внутреннему опыту - вообще характерные явления для гуманистической традиции. Консультант подает клиенту пример доверия самому себе, своей внутренней человеческой природе.

Консультант переживает безусловную положительную оценку по отношению к клиенту. Определение «безусловная» означает, что консультант не выдвигает по отношению к клиенту условий ценности: «Я бы тебя больше любил и уважал, если бы ты... ». Положительной же эта оценка является вследствие веры консультанта в положительный характер природы человека. Консультант верит, что если клиент совершил в этой жизни что-либо нехорошее, то сделал это вследствие того, что отдалился от своей изначальной, природной человеческой сущности, которая всегда положительна, т. е., по сути сделал это не он сам.

Консультант эмпатически воспринимает клиента. Под эмпатией К. Роджерс имел в виду способность чутко воспринимать внутренний мир другого человека со всеми его смысловыми и эмоциональными нюансами. На низком уровне эмпатического общения консультант способен показать, что какая-то часть информации понятна ему. Высокий уровень эмпатического общения предполагает, что консультант не только способен понять в многочисленных нюансах внутренний мир другого человека, но и дополнить его (другого человека) личностный опыт - сообщить ему новую информацию, позволяющую взглянуть на проблему с новых позиций. Высокий уровень развития эмлатии предполагает, что внутренний опыт консультанта включает то, что на данный момент является внутренним опытом клиента, но внутренний опыт консультанта относительно обсуждаемой проблемы при этом шире.

Приемы, наиболее часто используемые в рамках клиент-центрированпого подхода:

Вербализация. Консультант часто повторяет за клиентом те слова, фразы, которые сказал клиент. Это делается для того, чтобы клиент начал прислушиваться к себе, своим словам, сконцентрировал внимание на своих словах.

Молчание консультанта, в котором клиент ощущает принятие. Если консультант будет принимать клиента, то у него будет больше шансов принять самого себя. Неспособность консультанта переживать принятие по отношению к своему клиенту зачастую обусловлена его неспособностью принимать самого себя, т. е. такой консультант и по отношению к самому себе выдвигает много условий ценности, чем приводит себя в состояние фрустрации.

Акцентирование эмоций. Внимание клиента в процессе беседы то и дело обращается на его эмоции и эмоции окружающих. Это нужно для того, чтобы через внимание к эмоциям направить клиента к его глубинным потребностям, связанным с актуализацией себя. Ведь обычно эмоции доносят сознанию весть о характере и направленности вытесненных потребностей. Для того, чтобы помочь людям научиться больше принимать сначала себя, а потом и окружающих, в рамках клиент-центрированного подхода была разработана следующая процедура, Предлагается заполнить табл. 1 согласно инструкциям, которые содержатся в столбцах. Бланк методики исследования личностной конгруэнтности в клиент-центрированном подходе

Реальное Я

Социальное Я

Идеальное Я

Личностные качества

Отметьте те характеристики, которые соответствуют Вашему представлению о себе, независимо от того, что думают о Вас другие

Отметьте те качества, которые, как Вам кажется, указали бы знающие Вас люди

Отметьте те качества, которые описывали бы Вас наилучшим образом, но при этом Вы бы не потеряли своей индивидуальности

1

2

3

4

Бодрый

Упорный

Шумный

Ответственный

Витающий в облаках

Беспокойный

Требовательный

Чванливый

Искренний

Честный

Возбудимый

Незрелый

Смелый

Честолюбивый

Жалеющий себя

Спокойный

Индивидуалистичный

Серьезный

Дружелюбный

Зрелый

Артистичный

Умный

Забавный

Идеалистичный

Понимающий

Теплый

Расслабленный

Сексапильный

Активный

Милый

Эгоистичный

Проницательный

Нежный

Самоуверенный

После заполнения таблицы клиенту предлагается обвести кружочком те прилагательные, где возникают возможные расхождения между столбцами. Это возможные моменты неконгруентности в его жизни. С клиентом далее обсуждаются следующие вопросы:

Не кажется ли Вам, что некоторые из Ваших пожеланий нереалистичны?

Нет ли оснований полагать, что Вы могли бы изменить некоторые из целей, которые предполагаются Вашим идеальным самоописанием?

Есть ли для этого причины?

Можно работать небольшими группами, обсуждая свои несоответствия, или завести дневник, отмечая в нем то, что с ними связано. В группе можно разыгрывать в ролях личность, представленную в одной из колонок, чтобы помочь человеку посмотреть, как он будет чувствовать себя в одной из выявившихся структур своего представления о себе.

К. Роджерс со временем пришел к убеждению, что в современной ему европейской культуре наблюдается массовый запрос на клиент-центрированную заботу, клиент-центрированное общение. Практически любая группа, если она жестко не объединена какой-либо узко функциональной практической задачей, стремится стать группой, основной деятельностью которой будет клиент-центрированное общение. Отсюда родилась идея групп встреч, в которых клиенты сами оказывают психологическую помощь друг другу, проявляя поведение, свойственное клиент-центрированному общению. Клиенты обучаются навыкам подобного поведения, наблюдая за действиями двух фасилитаторов - своего рода ведущих группы встреч. Основной задачей фасилитаторов в группе является демонстрация клиент-центрированного общения, побуждение других членов группы к клиент-центрированному общению, облегчение перехода группы к клиент-центрированному общению.

Семью К. Роджерс рассматривал как аналог группы встреч.

На различных этапах жизни человеческого сообщества людей в семью объединяли разные факторы. Были времена, когда основной силой, объединяющей людей в семью, была необходимость совместной борьбы за выживание, т. к. в одиночку человеку было просто не выжить. В наше время семья создается на другой основе. Основным фактором, объединяющим людей в семью, является потребность в клиент-центрированном общении с близким человеком. В современном обществе успешность брака должна в значительной степени зависеть от того, насколько супруги способны в своей семейной жизни играть друг по отношению к другу роль клиент-центрированного терапевта. Роль семейного терапевта становится чрезвычайно значимой, ведущей в современной семье. От способности супругов выполнять в семье эту роль зависит также и то, насколько в их семье реализуется такая важная функция, как создание условий для развития личности всех членов семьи.

Применительно к задаче родительства К, Роджерс описал модели хорошо функционирующего родителя и плохо функционирующего родителя.

Хорошо функционирующий родитель обладает высоким уровнем самопринятия. Это позволяет ему принимать и своих детей, организмически оценивать их. Организмическое оценивание предполагает, что родитель, выдвигая требования по отношению к своему ребенку, исходит из потребностей его уникальной внутренней организации. На противоположном полюсе будет стоять выдвижение условий ценности по отношению к ребенку. Например: "Я бы тебя больше любила, если бы ты любил игру на фортепьяно».

Плохо функционирующий родитель характеризуется низким уровнем принятия себя. Это значит, что многого этот человек в себе не принимает, следовательно, он не может многого принять и в своем ребенке, ориентироваться при его воспитании на потребности его внутренней организации. Такой родитель выдвигает по отношению к своему ребенку много условий ценности. Начинать работу с таким родителем следует с действий, направленных на увеличение уровня принятия себя.

19. Экзистенциальное направление в консультировании

Бытие и не-бытие

Мэй (May, Angel, Ellenberger, 1958) отмечает, что слово «бытие» представляет собой отглагольную форму, бытие подразумевает, что кто-то находится в процессе превращения во что-то. Мэй утверждает, что когда слово «бытие» используется как существительное, оно означает потенцию, источник потенциала. Можно провести такую аналогию: желудь имеет потенциал стать дубом. Однако эта аналогия является не очень подходящей, когда дело касается людей, так как у людей есть самосознание. Люди могут выбирать собственное бытие. Выбор, который они делают, касается не только того, совершать или не совершать самоубийство, выбор имеет большое значение в каждый момент их жизни. Из-за широкого распространения коллективистских и конформистских тенденций в обществе современные люди подавляют у себя чувство бытия. Чувство бытия у людей связано со всем опытом их существования, как сознательным, так и подсознательным. Людям необходимо ощущать себя существами в мире и иметь основной «Я-суще-ствую» опыт. Один клиент Мэя выразил эту мысль так: «Поскольку я Есть (Существую), я имею право Быть» (May et al., 1958, p. 43). Опыт «Я-существую» не приводит прямо к решению проблем клиентов, а скорее является условием, необходимым для решения этих проблем. Противоположностью бытия является не-бытие, или ничто. Существование подразумевает возможность несуществования. Смерть -- наиболее очевидная форма небытия. К небытию также ведет снижение жизненного потенциала, обусловленное тревогой и конформизмом, а также недостатком четкого самосознания. Кроме того, бытию могут угрожать разрушительная враждебность и физическая болезнь. Однако встречаются люди с сильно развитым чувством бытия, которые способны противостоять небытию. Такие люди более глубоко осознают не только самих себя, но и других людей, а также окружающий мир.

Три формы бытия-в-мире

В экзистенциальном консультировании различают три вида мира, которые характеризуют существование людей как пребывающих в мире. Во-первых, имеется Umwelt, «внешний мир». Umwelt представляет собой естественный мир, законы природы и окружающую среду. Umwelt и животных, и людей включает в себя биологические потребности, стремления, инстинкты. Он также включает в себя ежедневные и жизненные циклы каждого организма. Естественный мир воспринимается как реальный. Во-вторых, имеется Mitwelt, «совместный мир». Это социальный мир общения людей с подобными им людьми отдельно и в группах. При наличии как личных, так и групповых отношений люди влияют друг на друга и на структуру смысла, которая развивается. Мэй пишет: «Сущность отношений заключается в том, что при встрече меняются оба человека» (May et al., 1958, p. 63). Значимость взаимоотношений с другим человеком зависит от отношения к нему (от того, насколько он ценен, важен, привлекателен для партнера). Точно так же от степени вовлечения людей в жизнь группы, зависит то, какое значение имеют для них эти группы. В-третьих, существует Eigenwelt, или «внутренний мир». Eigenwelt уникален у каждого человека и обусловливает развитие самосознания и само-осознания. Eigenwelt также лежит в основе постижения смысла вещи или человека. Индивидуумы должны иметь собственное отношение к вещам и людям; например, выражение «Этот цветок красив» означает «Для меня этот цветок красив». Три вида бытия взаимосвязаны. Например, любовь подразумевает нечто большее, чем биологические стремления Umwelt, а также нечто большее, чем социальные или межличностные отношения Mitwelt. Для возникновения и развития чувства любви требуется наличие Eigenwelt, так как, для того чтобы общаться с другими, люди должны быть самодостаточными.

Нормальная и невротическая тревога

Быть человеком значит быть тревожным. Тревога неизбежно присутствует в человеческой жизни. Мэй (May, 1950) проводит различие между нормальной и невротической тревогой. Он Определяет тревогу как «угрозу нашему существованию или ценностям, которые мы идентифицируем с нашим существованием» (May, 1977, р. 205). В ходе нормального развития каждый человек переживает различные угрозы своему существованию. Одним из источников нормальной тревоги является человеческая экзистенциальная уязвимость по отношению к природе, болезни и смерти. Другой источник тревоги -- это потребность постепенно становиться независимым от родителей, связанная с развитием напряженных отношений и кризисов. Однако люди могут использовать такие угрозы с пользой для себя, как обучающий опыт, и продолжать развиваться. Нормальная тревога характеризуется следующими тремя чертами. Во-первых, выраженность нормальной тревоги соответствует серьезности объективной угрозы, имеющей место в сложившейся ситуации. Во-вторых, нормальная тревога не приводит к подавлению. В-третьих, такую тревогу можно использовать творчески -- идентифицировать факторы, обусловившие ее возникновение, и постараться противостоять этим факторам. Экзистенциальные консультанты считают, что их главная задача -- помочь клиентам научиться мириться с «нормальными» неприятностями, которые являются частью человеческого существования. Характеристики невротической тревоги в корне отличаются от характеристик нормальной тревоги. Невротическая тревога -- это неадекватная реакция на объективную угрозу; такая тревога подразумевает подавление и является скорее разрушительной, чем конструктивной. Невротическую тревогу можно рассмотривать и с другой точки зрения: люди субъективно реагируют на объективные угрозы, при этом сильное влияние на реакцию людей оказывают их внутренние психологические модели и конфликты. Подавление и блокирование осознания, связанные с невротической тревогой, делают людей более уязвимыми по отношению к угрозам. Это объясняется тем, что люди утрачивают доступ к важной информации, с помощью которой можно идентифицировать угрозы и справляться с ними.

Нормальная, невротическая и экзистенциальная вина

Так же как и тревога, вина является частью человеческого существования. Можно провести различие между нормальной и невротической виной. В основе невротической вины лежат воображаемые проступки, направленные якобы против других людей, родительских приказаний и принятых социальных правил. Нормальная вина -- это призыв к совести, она побуждает людей придавать большее значение этическим аспектам своего поведения. Экзистенциальная, или онтологическая, вина является другой формой вины. Мэй различает три формы экзистенциальной вины. Первая форма соответствует Eigenwelt и является следствием неумения жить в соответствии со своим потенциалом. Можно привести следующий пример: люди могут чувствовать вину, считая, что они причинили вред сами себе. Вторая форма экзистенциальной вины соответствует Mitwelt, в ее 'основе лежит искажение действительности сотоварищей данного человека: люди могут чувствовать вину, считая, что они причинили вред своим близким или друзьям. Третья форма экзистенциальной вины соответствует как Umwelt, так и двум другим «видам бытия», и представляет собой «вину разобщения», объектом которой является природа как целое. Экзистенциальная вина универсальна. Она коренится в самоосознании. Экзистенциальная вина не является результатом невыполнения родительских приказаний, «но вытекает из того факта, что человек может рассматривать себя как индивида, который в состоянии или не в состоянии делать выбор» (May et al., 1958, p. 55). Таким образом, понятие «экзистенциальная вина» тесно связано с понятием личной ответственности. Экзистенциальная вина не является сама по себе невротической виной, хотя она обладает потенциалом, необходимым для превращения в невротическую вину. Однако при правильном подходе экзистенциальная вина может принести индивиду пользу. Она может способствовать развитию у человека способности мириться с окружающим миром и сопереживать другим людям, а также развитию творческого потенциала.

Трансценденция

Уникальная способность людей думать и выражать свои мысли при помощи символов дает им возможность выходить за пределы времени и пространства. Люди могут проецировать себя в прошлое и в будущее. Кроме того, люди могут выходить за границы (трансцендировать) в своих социальных отношениях, видеть себя так, как их видят другие, и придавать соответствующее значение восприятию других. Способность выходить за рамки сложившихся к данному моменту конкретных ситуаций лежит в основе как свободы людей, так и их ответственности за свою жизнь. Слово «трансценденция» происходит от латинского слова transcendere, означающего «подниматься, карабкаться, взбираться над и выходить за пределы». Способность выходить за пределы сложившихся ситуаций обусловлена онтологической природой людей. Существование вовлекает людей в непрерывный процесс проявления себя, в котором они выходят за рамки своего прошлого и настоящего, чтобы творить свое будущее. Все люди вовлечены в этот процесс, если только они не серьезно больны и не заблокированы тревогой или отчаянием.

Предельные экзистенциальные беспокойства

Ялом (Yalom, 1980) выделил четыре предельных экзистенциальных беспокойства, они связаны со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. Эти беспокойствам в консультировании придается большое значение.

Смерть. Жизнь и смерть, бытие и небытие являются скорее взаимозависимыми, чем параллельно существующими категориями. Смерть -- основной источник тревоги и невротической, и нормальной, и экзистенциальной. Возможно, выражение «ужас смерти» точнее, чем выражение «тревога, связанная со смертью», отражает силу связанного со смертью беспокойства. Тревога, связанная со смертью, опасение перестать существовать могут быть как сознательными, так и подсознательными. С самого раннего детства люди чрезвычайно озабочены неизбежностью смерти. Сильную тревогу, связанную со смертью, вероятно, можно подавить. Для того чтобы справиться с ужасом потенциального несуществования, люди воздвигают базирующуюся на отрицании смерти защиту. В значительной степени развитие психической патологии обусловлено совершением неудачных попыток выйти за рамки смерти. Первый экзистенциальный конфликт -- это конфликт между осознанием неизбежности смерти и желанием продолжать жить: конфликт между боязнью несуществования и желанием быть.

Свобода. Люди «обречены на свободу» (Sartre, 1956, р. 631). Люди живут не в хорошо устроенной и структурированной Вселенной. Не существует никакой надежной основы, поддерживающей существование. Скорее, имеются недостаточно высокий уровень структурированности и «отсутствие твердой земли под ногами», которые порождают тревогу и страх. Свободные люди также обречены на ответственность. Они ответственны не только за придание миру значения (смысла), но и за свою жизнь, за свои действия и неудачи при совершении действий. Второй экзистенциальный конфликт -- это конфликт между столкновением людей с отсутствием опоры и свободой и их стремлением к обретению основы и структуры.

Изоляция. Существуют три формы изоляции. При наличии межличностной изоляции, часто переживаемой как одиночество, люди в различной степени отрезаны от других. Возникновение межличностной изоляции может быть обусловлено недостаточным развитием социальных навыков, наличием психопатологии, собственным выбором или необходимостью. При наличии внутриличностной изоляции у людей заблокировано осознание частей самих себя или же люди как бы отделены от некоторых своих частей. Если межличностная изоляция может быть не связана с патологией, то внутриличностная изоляция подразумевает патологию по определению. В основе экзистенциальной изоляции лежит положение, согласно которому каждый человек вступает в мир, живет в нем и покидает его одиноким. В конечном счете, существует непреодолимая пропасть между «Я» и другими. Ялом (Yalom, 1980) отмечает, что экзистенциальную изоляцию можно даже отнести к более фундаментальной форме изоляции, а именно к «отделению от мира» (р. 355). Третий экзистенциальный конфликт -- это конфликт между осознанием людьми их фундаментальной изоляции и их желанием устанавливать контакты, искать защиту и существовать в качестве части большего целого.

Бессмысленность. В чем смысл жизни? Люди требуют последовательности, цели и значения (смысла). Они организуют случайные стимулы в образ и основание. Нейро-психологическая организация людей такова, что они склонны искать модели и смыслы. Однако парадокс заключается в том, что Вселенная безразлична, и в ней нет какого-то общего определенного смысла. Можно провести различие между космическим смыслом (подходит ли человеческая жизнь под некий всеобъемлющий космический образец) и земным смыслом, смыслом моей жизни. Вследствие ослабления влияния религиозных верований современные люди сталкиваются с необходимостью найти светский личный смысл при отсутствии космического смысла. Это приводит к возникновению четвертого внутреннего экзистенциального конфликта -- конфликта между потребностью людей в смысле и безразличным миром, в котором нет никакого смысла.

Экзистенциальная модель механизмов защиты

Как люди сохраняют неудовлетворительное осознание и психопатологическое поведение в пределах экзистенциальной структуры? Люди разрабатывают как сознательные, так и подсознательные психологические операции, чтобы справиться с тревогой, порождаемой основными экзистенциальными беспокойствами. Выделяют два типа психологических операций, или механизмов защиты. Во-первых, имеются обычные механизмы защиты, такие как проекция, которые работают независимо от источника тревоги. Во-вторых, существуют специфические механизмы защиты от каждого из четырех основных беспокойств. Эти механизмы не только помогают защититься отдельным клиентам, они поддерживаются целыми культурами.

Модель механизмов защиты, которые задействуются при осознании индивидом на некотором уровне внутреннего конфликта, обусловленного какой-либо из основных проблем. Такие механизмы защиты в какой-то степени обеспечивают психологическую безопасность посредством ограничения потенциала развития человека и индуцирования экзистенциальной вины, ..*, .

Виды защиты от тревоги, связанной со смертью психологический консультирование когнитивный

Хотя специфические варианты защиты от каждого из основных беспокойств обычно рассматриваются отдельно, они могут частично совпадать. Кроме того, необходимо их перекомбинирование или слияние во всеобъемлющую экзистенциальную модель психопатологии. Детские способы справиться с осознанием и ужасом смерти включают в себя отрицание. И у детей, и у взрослых Ялом (Yalom, 1980) выделил два главных механизма защиты от тревоги, связанной со смертью. Во-первых, это вера в свою особенность. В то время как на сознательном уровне большинство людей принимают неизбежность конечности своей жизни, глубоко в душе они могут лелеять иррациональную веру в собственное бессмертие и неприкосновенность. Если этот защитный механизм недостаточно хорошо развит или отсутствует, у людей может развиваться один из множества клинических синдромов. В таких случаях часто имеют место маниакальный героизм, превращение в «трудоголика», не слышащего сигналов времени, самовлюбленность, стремление к власти и контролю. Часто люди обращаются к консультантам тогда, когда они больше не могут справляться с тревогой, связанной со смертью, с помощью перечисленных средств.

Вера в спасителя, который придет на помощь в последний момент -- второй главный механизм защиты от тревоги, связанной со смертью. В основе этого механизма лежит вера индивидуума в то, что хотя с ним может случиться что-то плохое, он не одинок в огромной равнодушной Вселенной и некий вездесущий служитель добрых сил в трудный момент придет на помощь и спасет его. Люди, использующие данный механизм защиты; могут ограничивать свою жизнь, обслуживая определенного «доминирующего другого». Большинство людей не сознают свою систему веры до тех пор, пока эта система не перестает служить своей цели, например, когда у человека обнаруживается неизлечимая болезнь или когда «доминирующий другой» умирает или психологически отдаляется.

Виды защиты от тревоги, связанной со свободой

Механизмы защиты от тревоги, связанной со свободой, помогают индивидуумам избежать осознания своей ответственности за собственную жизнь. Осознание ответственности влечет за собой развитие состояния, в котором человек «осознает, что создал самого себя, свою судьбу, затруднительное положение, чувства и, если таковое имеет место, собственное страдание» (Yalom, 1980, р. 218). Компульсивность -- один из видов защиты от осознания ответственности. Ялом приводит следующий пример. У Бернарда, 25-летнего продавца, имели место компульсивные побуждения в сферах секса, работы и досуга. Его компульсивность заблокировала способность выбора, однако Бернард все же был ответственен как за создание, так и за сохранение своей компульсивности. Другие виды защиты от тревоги, связанной со свободой, включают в себя перенос ответственности на других людей, в том числе на консультантов; отрицание ответственности посредством изображения себя невинной жертвой или посредством утраты контроля; уклонение от автономного поведения; патологические изъявление желаний, проявление воли и принятие решений.

Виды защиты от тревоги, связанной с изоляцией

Защищаясь от тревоги, связанной с изоляцией, люди не относятся к другим как к самим по себе, а используют их для защиты себя. Одним из видов защиты людей от одиночества является попытка утвердить себя в глазах других. Такие люди существуют настолько, насколько они являются частью сознания других и получают их одобрение. Часто под видом любви они скрывают свою неспособность любить. Однако, раньше или позже, другим, вероятно, надоест удовлетворять чужую потребность в утверждении. Слияние с другим индивидуумом или группой -- другой вид защиты от тревоги, связанной с изоляцией. Вместо того чтобы противостоять своей изоляции или мириться с нею, люди чувствуют и думают, что они не одни, потому что они -- часть других. Кроме того, видом защиты от тревоги, связанной с изоляцией, является компульсивная сексуальность. Сексуально компульсивные люди обращаются со своими партнерами скорее как с объектами, чем как с людьми. Им не требуется время для того, чтобы близко сойтись с кем-либо. Серийные отношения таких людей похожи на карикатуры реального процесса.

Виды защиты от тревоги, связанной с бессмысленностью

Люди справляются с тревогой, связанной с бессмысленностью, с помощью различных способов. Компульсивная деятельность -- это один из способов избежать столкновения с бессмысленностью. Индивидуумы с маниакальным упорством прибегают к какой-либо деятельности, это их реакция на глубокое чувство бесцельности. Рано или поздно многие индивидуумы, которые с маниакальным упорством добивались денег, удовольствия, власти, признания, статуса, начинают сомневаться в ценности приобретенного. Участие в различных кампаниях также является видом компульсивной деятельности -- люди разыскивают проблемы, которые они могут обратить в поглощающие время и энергию крестовые походы. Нигилизм -- другой вид защиты от тревоги, связанной с бессмысленностью. Люди, проповедующие нигилизм, избегают встречаться лицом к лицу с бессмысленностью, относясь с пренебрежением ко всем источникам смысла, которые другие находят в своей жизни, например к любви или служению.

Цели

Экзистенциальное консультирование -- это скорее некоторый подход к рассмотрению человеческого существования, чем строгая система. По сути, экзистенциальные консультанты на всех без исключения людей смотрят как на клиентов. Однако обычно клиенты испытывают большие затруднения, чем их консультанты.

Главная цель экзистенциального консультирования -- помочь клиентам научиться переживать свое существование как реальное. Основное исходное положение следующее: фундаментальный невротический процесс -- это подавление онтологического смысла, включающее в себя потерю ощущения бытия и уменьшение потенциала и глубины осознания. Так как консультанты, прежде всего, заняты оказанием помощи клиентам в переживании ими своего существования, любой симптоматический «курс лечения» является вторичным. Экзистенциальные консультанты стараются избегать механического подхода к клиентам, который может привести к тому, что клиенты получат симптоматическое «лечение», но при этом будет ограничено их существование. Основной акцент делается на взгляде на клиентов скорее как на индивидуумов, чем как на объекты, для которых характерно определенное поведение, а также на аутентичных отношениях консультант -- клиент.

Экзистенциальные консультанты стремятся помогать клиентам понимать их внутренние конфликты с учетом наличия предельных экзистенциальных проблем, связанных со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. Консультанты пытаются помочь клиентам идентифицировать неадекватные механизмы защиты и осознать отрицательные последствия их действия. Экзистенциальные консультанты стремятся помочь клиентам не только найти другие способы совладания с первичной, или экзистенциальной, тревогой, но и ослабить вторичную тревогу, исправляя ограничительное отношение клиентов к самим себе и к другим. Экзистенциальные консультанты могут использовать разнообразные воздействия, входящие в репертуар других видов консультирования, если эти воздействия совместимы с основной экзистенциальной структурой.

Наглядный пример адекватного использования экзистенциального подхода к консультированию -- применение этого подхода в случаях, когда клиенты оказываются в экстремальной ситуации, связанной с какой-либо предельной экзистенциальной проблемой. В основе экзистенциальных кризисов могут лежать смерть, переходные периоды как в личной жизни, так и в работе, принятие бесповоротных решений, неожиданная изоляция. Решение работать с экзистенциальными конфликтами должно приниматься консультантом и клиентом совместно. Долгосрочное консультирование в наибольшей степени способствует решению экзистенциальных проблем. Однако элементы экзистенциального подхода, например акцент на ответственности и аутентичности, могут быть включены и в относительно краткосрочное консультирование.

20.(не уверена точно, но больше нет ничего)Предпосылки интегративного движения .Триединство основных подходов психотерапии

Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Психодинамический подход

Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению интрапсихических, или психодинамических, конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций, – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод – психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:

1) добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта;

2) проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытые, подавленные чувства гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Феноменологический подход

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.

1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.

2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт – это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий – установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются клиент-центрированная терапия Карла Роджерса и гештальт-терапия Фредерика Перлза.

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 1930-х гг. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую недирективную терапию, то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход позднее стал называться клиент-центрированной терапией, чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловным позитивным отношением, эмпатией, конгруэнтностью.

1. Безусловное позитивное отношение. Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это требует не только готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, – это делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатия требует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как посторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.

Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией). Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.

3. Конгруэнтность – это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не поддельными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

Бихевиоральный (когнитивно-поведенческий) подход

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт.

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы они практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишень «чистого» поведенческого терапевта – изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к перелому.

Общая цель психотерапии

Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:

1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.

Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения.

Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании новых, адаптивных стереотипов.

И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.

Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а любого – терапевтического, хирургического и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основные черты, или составляющие.

1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это клиент, или пациент.

2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь. Это терапевт, или целитель.

3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория включает, например, инфекционный фактор, другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духами. В психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические факторы.

4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны с теорией. Так, знахари или экзорцисты ведут борьбу со сверхъестественными силами с помощью специальных церемоний или заклинаний, а врачи лечат инфекцию антибиотиками.

5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем; он верит, что методы, используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмешательством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лечении специфические процедуры значительно менее важны; более важными являются позитивное отношение и ожидания, связанные с этими процедурами. Между этими крайними полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы лечения. Используя набор специфических процедур, большинство психотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие факторы (например, клиент-центрированные психотерапевты).

Приблизительно одинаковая эффективность различных методов психотерапии

Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.

Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

В 1994 г. К. Граве (К. Grawe) с сотрудниками опубликовали фундаментальный метаанализ, выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Были собраны все опубликованные до 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (то есть проводились серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы – 452 исследования; интерперсональные методы – 63; методы расслабления – 114 (релаксация – 66, аутогенная тренировка – 14, гипноз – 19, медитация – 15); эклектические и комплексные методы – 22 исследования.

Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать ненаучно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы, близкие к этим методам, но до сих пор мало и плохо исследованные дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.

Неудовлетворительную эффективность обычной (то есть недолговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3–5 раз в неделю), и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано – самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ (раскрывающий) в клинике Карла Меннингера (К. Menninger, 1989). По мнению К. Граве с сотрудниками, это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии в ряду других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали (не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения) 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имели очень хороший интеллект (средний IQ = 124), относились к высшему социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.

Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскрывающей долговременной психотерапии оказались намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными – их и достигли.

Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40 % пациентов и умеренное улучшение у 20 %; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40 % пациентов совсем не наступили улучшения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26 %) не просто были неуспешными – 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациенатов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то что во время последнего катамнеза в 1980-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хорошее продвижение и у двоих – тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).

Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные – есть; у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.

Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется на межличностных отношениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.

Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сессий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.

Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.

Средняя продолжительность лечения 20–33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуждаются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-1970-х гг. психология исследовала в основном те психические процессы, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения – методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, то есть изучение не только непосредственно наблюдавшихся процессов в 1960-1970-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы являются поддерживающей, а не раскрывающей терапией. Они отличаются от гуманистических и психодинамических методов тем, что при разных расстройствах применяются разные методики. Поскольку зачастую у пациентов отмечается сразу несколько проблем, которые взаимно поддерживаются (например, алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой терапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико – 452 источника.

Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, такие как социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем выраженнее был терапевтический эффект, в частности относительно страха перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами, то есть агорафобией, с общим состоянием тревоги, при наличии также депрессии поддаются лечению не столь успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха: из-за этого десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами.

Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза с хорошим научным уровнем. Имеется три вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (flooding) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия).

Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность высокая. Длительность терапии – меньше 20 сессий в течение 20 недель; отдельные сессии длились до тех пор, пока пациент в течение полутора-двух часов не успокаивался. Чем более выражена симптоматика, тем более выражены и эффекты конфронтации.

Конфронтация в воображении является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшалась у пациентов большинства групп, только в 60 % терапевтических групп результат был значительно лучше, чем в контрольных группах. Имплозия, как и десенсибилизация, недостаточно эффективна при агорафобиях и специфических фобиях. При сравнении с лекарственной терапией конфронтация в реальности (а не в воображении) дает лучший эффект, чем медикаменты (бета-блокаторы).

Тренинг социальной компетентности исследовался в 74 работах на материале 3400 пациентов на высоком научном уровне. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими нервно-психическими расстройствами: психозами, алкоголизмом, срывами или болезненными реакциями вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, инвалидности и т. п. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и поведенческими методами или с медикаментами. Длительность лечения – от 6-15 до 40 сессий. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшалось положение пациентов в социальной и профессиональной сферах, общее самочувствие, а в половине групп тренинг был эффективен даже при депрессии, мигрени, сексуальных расстройствах.

Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до 24 недель. В семи исследованиях проводилось меньше 10 сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в катамнезе. В двух из трех исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало лучший терапевтический результат первой.

П. Левинсон (P. Lewinsohn, 1974), предполагая при депрессии порочный круг, включающий пассивность, недостаток положительных, радостных переживаний, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента, используя разные поведенческие методики. Исследовалась и подтверждалась эффективность этого вида терапии 17 раз. Число сессий было не больше 16. Таким образом, с 1970-х гг. развивался ряд эффективных подходов к лечению депрессии. Этот процесс продолжается, различные подходы дополняют друг друга.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с другими методами, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза изучалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хороший эффект по сравнению с контрольными группами отмечался у пациентов с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, проблемы личности) наблюдалось редко.

Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Меньше чем у половины групп пациентов уменьшилась симптоматика. В шести сравнительных исследованиях было отмечено, что только в двух группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 13 сравнениях с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка была в 5 раз симптоматически менее эффективной, чем другие методы, и только 1 раз – более.

Сравнение эффективности разных типов психотерапии. К. Граве с сотрудниками (1994) провели метаанализ результатов всех 41 исследований, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивались эффективность разных видов психотерапии и которые включали по крайней мере 6 сессий и 3 параметра эффектов. Оказалось, что сравнивались только те методы, которые вообще хорошо изучались: разговорная психотерапия по Роджерсу, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая терапия. Эффективность определялась разными статистическими методами.

Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что раскрывающие методы, с помощью которых ищут ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга. Поддерживающие методы семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности также мало отличаются друг от друга, но поддерживающие методы гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации использовалось при статистическом сопоставлении.

Различия статистически надежны, а будут ли они и практически значимы? Для этого использовался метааналитический статистический индекс эффективности психотерапии, так называемая сила эффекта. Сила эффекта описывает стандартизированным образом, насколько пациент терапевтической группы вылечился лучше, чем «средний» пациент контрольной группы или группы, проходящей другую терапию, включая все измеряемые параметры. Использовав этот индекс при проведении метаанализа, К. Граве показал, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но лечение поведенческими методами оказалось почти в два раза эффективнее психоаналитической психотерапии.

Резюмируя вышеприведенные исследования, В. Лаутербах отмечает, что поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие. Они помогают пациентам преодолеть свои проблемы: тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе; с помощью конфронтации преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия эффективна при фригидности; аутогипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением иррациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д.

Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно помогает их преодолеть, он не ищет скрытую мотивацию и не придает проблемам иных значений, нежели сам пациент. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективности метода. Психотерапевт обязательно должен знать и уметь применять специфические методики, успешность которых подтверждена в преодолении специфических проблем. Психотерапия является помощью в преодолении проблем, но это только одна сторона психотерапии. Есть и эффективные методы, с помощью которых психотерапевт способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения. Психотерапия является помощью в лучшем понимании самого себя.

При работе с каждым новым пациентом – заключает В. Лаутербах – необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Пациентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем; им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять свою проблему, он сможет ее и решить. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для интеллектуальных, образованных, успешных в жизни людей, симптомы которых мало выражены. Совсем неудивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также неудивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходима помощь для более ясного понимания самих себя и своих проблем; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их решить. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной? В целом, многочисленные отдельные исследования и результаты метаанализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение состоит в том, что подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направления. Однако более интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу.

Общие факторы психотерапии

Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.

Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.

Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии.

21. Сравнительный анализ причин трудностей клиентов в различных концептуальных моделях.

22.РОЛЬ И МЕСТО КОНСУЛЬТАНТА В КОНСУЛЬТИРОВАНИИ

В практике психологического консультирования и психотерапии ежедневно приходится сталкиваться с важнейшими аспектами жизни человека. Консультант всегда совместно с клиентом обсуждает незначительные и существенные проблемы своего подопечного и стремится помочь клиенту:

· разобраться в мотивировке повседневных выборов и наступающих последствий;

· разрешить множество эмоциональных проблем и запутанные межличностные отношения;

· преодолеть чувство внутреннего хаоса — сделать непонятное и изменчивое позитивным и целесообразным.

Поэтому консультант должен осознавать, кто он, кем может стать и каким его надеется видеть клиент. Иначе говоря, возникает вопрос определения роли консультанта. Представляет ли собой консультант друга клиента, профессионального советчика, учителя, эксперта, спутника клиента в блужданиях по закоулкам жизни или гуру — излучателя абсолютной истины? Многих, особенно начинающих консультантов, приводит в замешательство отсутствие универсального ответа на вопрос о роли консультанта в процессе оказания психологической помощи. Эта роль обычно зависит от принадлежности консультанта к определенной теоретической ориентации, его квалификации, личностных черт, наконец, от ожиданий клиента.

Эффективность деятельности специалиста во многом обусловлена тем, насколько ясно он представляет свое место в консультировании. Когда нет такой ясности, консультант в своей работе будет руководствоваться не определенными теоретическими принципами, а лишь ожиданиями и потребностями клиента, другими словами, будет делать лишь то, на что надеется и чего хочет клиент. Клиенты же чаще всего ожидают, что консультант возьмет на себя ответственность за успех их дальнейшей жизни и разрешит насущные проблемы — где учиться, как уладить конфликты на работе, разводиться ли с супругом и т.д.

Самолюбию начинающего консультанта может льстить, что люди, ищущие ответы на сложные вопросы своей жизни, обращаются именно к нему, и существует опасность, что консультант возомнит себя знающим ответы на все вопросы клиента или еще хуже — будет навязывать клиенту свои решения. В этой ситуации неправильное понимание консультантом своей роли только увеличит зависимость клиента от него и помешает помочь клиенту в самостоятельном принятии решений. Никакой консультант не может указывать другому человеку, как ему жить. В практике психологического консультирования и психотерапии следует чаще вспоминать слова знаменитого психотерапевта J. Bugental (1987) о тайне и знании: "Тайна охватывает знание, в ней скрыта информация. Тайна бесконечна, знание имеет предел: когда возрастает знание, еще больше становится тайна... Психотерапевтов подстерегает соблазн вступить в сговор с клиентами и отвергнуть тайну. В этой отвратительной сделке подразумевается, но редко раскрывается иллюзия, что существуют ответы на все жизненные проблемы, что можно раскрыть значение каждого сна или символа и что идеальной целью здоровой психической жизни является рациональный контроль. Психотерапевты обязаны много знать, но одновременно испытывать преклонение и покорность перед тайной. Будем откровенны — мы никогда не обладаем и не способны обладать полнотой знаний. Притворяться, что мы знаем нужды клиента и можем подсказать ему правильный выбор, — значит предать клиента. В любой терапии следует помочь клиенту принять тайну в себе и нашу всеобщую тайну..."

Самый общий ответ о роли консультанта кроется в понимании сущности процесса консультирования. Основная задача консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту в выявлении своих внутренних резервов и в устранении факторов, мешающих их использованию. Консультант также должен помочь клиенту понять, каким он хочет стать. Клиентам во время консультирования следует искренне оценивать свое поведение, стиль жизни и решить, каким образом и в каком направлении они хотели бы изменить качество своей жизни.

М. Сох (1988) называет это "структурированием процесса терапии", который может быть первичным и вторичным. Под первичным структурированием имеется в виду личное присутствие консультанта (психотерапевта) в терапевтическом пространстве и значение этого присутствия для клиента. Вторичное структурирование — это деятельность консультанта, обеспечивающая максимальный уровень раскрытия клиентов. В первом случае мы отвечаем на вопрос, кем является консультант, а во втором — что он делает. Структурируя терапевтический процесс, консультант предоставляет клиенту инициативу в самораскрытии. Иногда инициативу приходится ограничивать, если консультант чувствует, что в данный момент клиент слишком энергичен. Другими словами, консультант активирует и контролирует "потенциал раскрытия" клиентов.

Руководствуясь таким пониманием процесса консультирования, С. Wrenn (1965) сформулировал важнейшие ролевые функции консультанта:

· построение отношений с клиентом на взаимном доверии;

· выявление альтернатив самопонимания и способов деятельности клиентов;

· непосредственное "вхождение" в жизненные обстоятельства клиентов и их отношения со значимыми для них людьми;

· создание вокруг клиентов здорового психологического климата;

· постоянное совершенствование процесса консультирования.

Если таким образом в общих чертах представить содержание роли консультанта, становится очевидным, что очень существенной составляющей процесса консультирования является ЛИЧНОСТЬ КОНСУЛЬТАНТА.

2. ТРЕБОВАНИЯ К ЛИЧНОСТИ КОНСУЛЬТАНТА — МОДЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОГО КОНСУЛЬТАНТА

Личность консультанта (психотерапевта) выделяется почти во всех теоретических системах как важнейшее целительное средство в процессе консультирования. Подчеркиваются то одни, то другие ее черты. Известный английский психоаналитик венгерского происхождения М. Balint в 1957 г. говорил о полном забвении того, что психотерапия — это не теоретическое знание, а

навыки личности. Ему вторит не менее знаменитый представитель гуманистической психологии С. Rogers (1961), подчеркивая, что теория и методы консультанта менее важны, нежели осуществление им своей роли. A. Gombs и сотруд. (1969; цит. по: George, Cristiani, 1990) на основании нескольких исследований установили, что преуспевающего консультанта отличают от неудачника черты личности. S. Freud на вопрос о критериях успешности психотерапевта ответил, что психоаналитику не обязательно медицинское образование, а необходима наблюдательность и умение проникать в душу клиента. Итак, по существу основная техника психологического консультирования — это "я-как-инструмент", т.е. основным средством, стимулирующим совершенствование личности клиента, является личность консультанта (A. Adber: "техника лечения заложена в Вас").

A. Storr (1980) отмечает, что психотерапию и психологическое консультирование принято считать необычными профессиями, поскольку многих людям трудно представить, как можно целыми днями выслушивать чужие истории о несчастной жизни и трудностях. Поэтому представителей этих профессий считают или ненормальными, или мирскими святыми, преодолевшими человеческую ограниченность. Ни первое, ни второе не является верным. Отсюда вопрос: "КТО ТАКОЙ КОНСУЛЬТАНТ, А ТОЧНЕЕ, ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ КОНСУЛЬТАНТ КАК ЧЕЛОВЕК, КАКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ К НЕМУ КАК К ЛИЧНОСТИ, ЧТО ДЕЛАЕТ ЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ В ЗАПУТАННЫХ ПРОБЛЕМАХ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ?"

Прежде всего следует сказать, что никто не рождается психотерапевтом или консультантом. Требуемые качества не врожденные, а развиваются в течение жизни. Обобщая сказанное, подчеркнем, что эффективность консультанта определяется свойствами личности, профессиональными знаниями и специальными навыками. Каждый из этих факторов обеспечивает качественный консультативный контакт, который и является стержнем психологического консультирования. В итоге от консультативного контакта зависит окончательный эффект консультирования — изменение личности клиента в процессе конструктивных действий консультанта. Нисколько не умаляя значения теоретической и практической подготовки, мы все же склонны отдать предпочтение фактору личности консультанта. В свое время М. Balint и Е. Balint писали: "Знание можно получить из книг или лекций, навыки приобретаются в процессе работы, но их ценность ограничена без совершенствования личности психотерапевта. Психотерапия становится ремеслом, вымощенным добрыми намерениями, если ее не поднимают на профессиональный уровень соответствующие качества личности психотерапевта".

Каким же должно быть сочетание свойств личности, которое в наибольшей степени обеспечивало бы успех консультирования?

Хотя исследований в этой области достаточно много, однако однозначного ответа о свойствах личности, способствующих эффективной работе консультанта, к сожалению, нет. Очень часто при описании преуспевающего консультанта как профессионалы, так и клиенты употребляют бытовые понятия: "открытый", "теплый", "внимательный", "искренний", "гибкий", "терпимый". Предпринимались попытки выделить свойства личности, необходимые консультанту для работы по профотбору. Национальная ассоциация профессиональной ориентации США выделяет следующие свойства личности (цит. по: George, Cristiani, 1990):

· проявление глубокого интереса к людям и терпение в общении с ними. [М. Buber (1961) охарактеризовал этот фактор как интерес к людям в силу их бытия, а не потому, что некоторые из них шизофреники или психопаты];

· чувствительность к установкам и поведению других людей;

· эмоциональная стабильность и объективность;

· способность вызывать доверие других людей;

· уважение прав других людей.

В 1964 г. Комитет по надзору и подготовке консультантов США установил следующие шесть качеств личности, необходимых консультанту (цит. по: George, Cristiani, 1990):

· доверие к людям;

· уважение ценностей другой личности;

· проницательность;

· отсутствие предубеждений;

· самопонимание;

· сознание профессионального долга.

L. Wolberg (1954) акцентирует такие особенности: чуткость, объективность (неотождествление себя с клиентами), гибкость, эмпатию и отсутствие собственных серьезных проблем. К особо ВРЕДНЫМ для консультанта чертам он относит авторитарность, пассивность и зависимость, замкнутость, склонность использовать клиентов для удовлетворения своих потребностей, неумение быть терпимым к различным побуждениям клиентов, невротическую установку в отношении денег.

A. Gombs с соавт. в своем исследовании установил, что преуспевающий консультант обычно воспринимает других как способных решать собственные проблемы и принимать на себя ответственность, как предпочитающих отождествляться с людьми, а не с предметами.

Н. Strupp с соавт. (1969; цит. по: Schneider, 1992), исследовавший черты "хорошего консультанта" с позиции клиентов, указывает на внимательность, умение выслушать, теплоту, сердечность, умудренность в дружеских советах.

По мнению A. Storr (1980), идеальным психотерапевтом или консультантом в состоянии быть симпатичный человек, откровенный и открытый чувствам других; способный отождествляться с самыми разными людьми; теплый, но не сентиментальный, не стремящийся к самоутверждению, однако имеющий свое мнение и способный его защитить; умеющий служить на благо своим клиентам.

Если продолжить обзор многочисленных источников литературы о свойствах личности, которые необходимы консультанту, чтобы оказывать помощь, представлять собой катализатор самопознания, изменения и совершенствования другого человека, мы приблизимся к модели ЛИЧНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО КОНСУЛЬТАНТА. Подобный перечень личностных особенностей мог бы послужить основой программы по подготовке консультантов. Речь идет, конечно, о "подвижной" модели, поскольку каждый консультант имеет возможность ее дополнить. Рассмотрим факторы, способные составить остов такой модели.

Аутентичность. J. Bugental (1965) называет аутентичность стержневым качеством психотерапевта и важнейшей экзистенциальной ценностью. Он выделяет три основных признака аутентичного существования:

· полное осознание настоящего момента;

· выбор способа жизни в данный момент;

· принятие ответственности за свой выбор.

Аутентичность в какой-то степени обобщает многие свойства личности. Прежде всего это выражение искренности по отношению к клиенту. Аутентичный человек жаждет быть и является самим собой как в своих непосредственных реакциях, так и в целостном поведении. Он позволяет себе не знать все ответы на жизненные вопросы, если их действительно не знает. Он не ведет себя как влюбленный человек, если в данный момент чувствует враждебность. Трудности большинства людей в том и заключаются, что они много энергии расходуют на проигрывание ролей, на создание внешнего фасада, вместо того чтобы использовать ее на решение реальных проблем. Если консультант большую часть времени будет прятаться за профессиональной ролью, клиент тоже спрячется от него. Если консультант выполняет роль только технического эксперта, отмежевываясь от своих личных реакций, ценностей, чувств, консультирование будет стерильным, а его эффективность — сомнительной. Соприкоснуться с жизнью клиента мы можем, только оставаясь живыми людьми. Аутентичный консультант наиболее подходящая модель для клиентов, служащая примером гибкого поведения.

Открытость собственному опыту. Здесь открытость понимается не в смысле откровенности перед другими людьми, а как искренность в восприятии собственных чувств. Социальный опыт учит нас отрицать, отбрасывать свои чувства, особенно отрицательные. Ребенку говорят: "Замолчи, большие дети (или мальчики) не плачут!" Взрослым окружающие говорят то же: "Не плачь!" или "Не нервничай!" Давление окружающих заставляет вытеснять печаль, раздражительность, злость. Эффективный консультант не должен отгонять любые чувства, в том числе и отрицательные. Только в таком случае можно успешно контролировать свое поведение, поскольку вытесненные чувства становятся иррациональными, источником неконтролируемого поведения. Когда мы осознаем свои эмоциональные реакции, то можем сами выбирать тот или иной способ поведения в ситуации, а не позволять неосознанным чувствам нарушать регуляцию нашего поведения. Консультант способен содействовать позитивным изменениям клиента, только когда проявляет терпимость ко всему разнообразию чужих и своих эмоциональных реакций.

Развитие самопознания. Ограниченное самопознание означает ограничение свободы, а глубокое самопознание увеличивает возможность выбора в жизни. Чем больше консультант знает о себе, тем лучше поймет своих клиентов, и наоборот — чем больше консультант познает своих клиентов, тем глубже понимает себя. Как говорит Е. Kennedy (1977), неумение услышать, что творится внутри нас, увеличивает подверженность стрессу и ограничивает нашу эффективность, кроме того, возрастает вероятность пасть жертвой удовлетворения в процессе консультирования своих неосознанных потребностей. Очень важно реалистично относиться к себе. Ответ на вопрос, как можно помочь другому человеку, кроется в самооценке консультанта, адекватности его отношения к собственным способностям и вообще к жизни.

Сила личности и идентичность. Консультант должен знать, кто он таков, кем может стать, чего хочет от жизни, что для него важно по существу. Он обращается к жизни с вопросами, отвечает на вопросы, поставленные ему жизнью, и постоянно подвергает проверке свои ценности. Как в профессиональной работе, так и в личной жизни консультанту не следует быть простым отражением надежд других людей, он должен действовать, руководствуясь собственной внутренней позицией. Это позволит ему чувствовать себя сильным в межличностных отношениях.

Толерантность к неопределенности. Многие люди неуютно чувствуют себя в ситуациях, в которых недостает структуры, ясности, определенности. Но поскольку одной из предпосылок становления личности является "прощание" человека с привычным, известным из собственного опыта и вступление на "незнакомую территорию", консультанту совершенно необходима уверенность в себе в ситуациях неопределенности. По существу именно такие ситуации и составляют "ткань" консультирования. Ведь мы никогда не знаем, с каким клиентом и проблемой столкнемся, какие придется принимать решения. Уверенность в своей интуиции и адекватности чувств, убежденность в правильности принимаемых решений и способность рисковать — все эти качества помогают переносить напряжение, создаваемое неопределенностью при частом взаимодействии с клиентами.

Принятие личной ответственности. Поскольку многие ситуации в консультировании возникают под контролем консультанта, он должен нести ответственность за свои действия в этих ситуациях. Понимание своей ответственности позволяет свободно и сознательно осуществлять выбор в любой момент консультирования — соглашаться с доводами клиента или вступать в продуктивное противостояние. Личная ответственность помогает более конструктивно воспринимать критику. В таких случаях критика не вызывает механизмов психологической защиты, а служит полезной обратной связью, улучшающей эффективность деятельности и даже организацию жизни.

О глубине отношений с другими людьми. Консультант обязан оценивать людей — их чувства, взгляды, своеобразные черты личности, но делать это без осуждения и наклеивания ярлыков. Такой характер отношений с клиентами весьма важен, тем не менее следует принять во внимание страхи, которые переживает большинство людей, пытаясь завязать близкие, теплые отношения с другими. Некоторым кажется, что выражение положительных чувств обязывает, ограничивает свободу, делает уязвимым. Кого-то страшит неприятие партнером положительных чувств, отклонение их, поэтому более безопасной представляется отсрочка углубления межличностных отношений. Эффективному консультанту чужды такие страхи, он способен свободно выражать свои чувства перед другими людьми, в том числе и перед клиентами.

Постановка реалистичных целей. Обычно успех побуждает ставить перед собой большие цели, а неудача, наоборот — опустить ниже планку притязаний. Иногда этот механизм самозащиты нарушается, и тогда слишком большая цель будет заранее обречена на неудачу или стремление к незначительной цели не доставит никакого удовлетворения. Итак, эффективный консультант должен понимать ограниченность своих возможностей. Прежде всего, важно не забывать, что любой консультант независимо от профессиональной подготовки не всемогущ. В действительности ни один консультант не способен построить правильные взаимоотношения с каждым клиентом и помочь всем клиентам разрешить их проблемы. Такой наивный оптимизм может стать причиной "холодного душа" в повседневном консультировании и постоянно вызывать чувство вины. Консультант должен отказаться от нереального стремления стать совершенным. В консультировании мы всегда можем выполнять свою работу "хорошо", но не идеально. Тот, кто не в состоянии признать ограниченность своих возможностей, живет иллюзиями, что способен полностью познать и понять другого человека. Такой консультант постоянно винит себя за ошибки вместо извлечения полезных уроков, и в результате его деятельность неэффективна. Если мы допускаем собственную ограниченность, то избегаем ненужного напряжения и чувства вины. Тогда отношения с клиентами становятся более глубокими и реалистичными. Правильная оценка собственных возможностей позволяет ставить перед собой достижимые цели.

Об эмпатии, которая является одной из важнейших черт личности эффективного консультанта, более подробно поговорим при обсуждении вопроса о взаимоотношениях в процессе консультирования.

Обобщая обсужденные выше требования, предъявляемые к личности консультанта, можно утверждать, что эффективный консультант — это прежде всего зрелый человек. Чем разнообразнее у консультанта стиль личной и профессиональной жизни, тем эффективнее будет его деятельность. Иногда выражать чувства и попросту слушать, что говорит клиент, — это самое лучшее, но опасно ограничиваться только такой тактикой консультирования, порой необходимо вступать с клиентом в конфронтацию. Иногда следует интерпретировать его поведение, а подчас и побуждать клиента толковать смысл своего поведения. Порой в консультировании требуется директивность и структурированность, а иногда можно позволить себе увлечься беседой без определенной структуры. В консультировании, как и в жизни, следует руководствоваться не формулами, а своей интуицией и потребностями ситуации. Такова одна из важнейших установок зрелого консультанта.

К. Schneider (1992) выделяет три важные постулата квалифицированного психологического консультирования и психотерапии:

1. Личная зрелость консультанта. Подразумевается, что консультант успешно решает свои жизненные проблемы, откровенен, терпим и искренен по отношению к себе.

2. Социальная зрелость консультанта. Подразумевается, что консультант способен помочь другим людям эффективно решать их проблемы, откровенен, терпим и искренен по отношению к клиентам.

3. Зрелость консультанта — это процесс, а не состояние. Подразумевается, что невозможно быть зрелым всегда и везде.

Нарисованная нами модель эффективного консультанта с первого взгляда может показаться слишком величественной и далекой от действительности. При этом напрашивается утверждение, что черты эффективного консультанта совпадают с чертами преуспевающего человека. К такой модели и должен стремиться консультант, если желает быть не техничным ремесленником, а художником психологического консультирования. Наконец, свойства личности эффективного консультанта могут быть и целью психологического консультирования — появление этих свойств у клиента в этом случае становится показателем эффективности консультирования.

23. Каждый человек имеет собственную систему ценностей, которая определяет его решения и то, как он воспринимает окружающий мир и других людей. Речь идет о важнейших жизненных критериях. Система ценностей консультанта определяет исходные предпосылки консультирования. Любая проблема личности, как отмечает R. May (1967), это моральная проблема; иначе говоря, каждая проблема личности имеет свой моральный подтекст. Уже сам вопрос, часто задаваемый в консультировании и психотерапии, — "Как я должен жить?" — является сущностным для всех моральных систем. Здесь и возникает второй вопрос: в какой степени собственно процесс консультирования имеет или должен иметь характер ценностной дискуссии, а также в какой степени ценности консультанта должны "участвовать" в процессе консультирования. Если ответ на первый вопрос более или менее ясен — проблемы клиента следует воспринимать как следствие психического и духовного нездоровья, а не как предмет моральности, — то по второму вопросу существуют две крайние позиции.

Одна из них — консультант должен быть "объективным", ценностно нейтральным и не вносить в консультативные отношения свою жизненную философию и ценностную систему. Он обязан полностью сконцентрироваться на ценностях клиентов. Это не означает, что идеальным считается консультант, не имеющий собственной системы ценностей, — просто он не должен занимать во время консультирования определенную позицию по моральным и ценностным аспектам. Смысл данной установки консультанта обосновывается тем, что в процессе консультирования клиент, часто благодаря поощрению извне, обучается менять исходные предпосылки своего поведения; самооценка формируется на основании интериоризации оценок окружающих. С. Patterson (1958;

цит. по: George, Cristiani, 1990) указывает также на целый ряд причин, по которым консультанту следует избегать оказывать воздействие на ценности клиента:

-жизненная философия каждого индивида уникальна и нежелательно навязывать ее другим;

-ни один консультант не может утверждать, что имеет полностью развитую, адекватную философию жизни;

-наиболее подходящие места для усвоения ценностей — это семья, церковь и школа, а не кабинет консультанта;

-индивид развивает собственную этическую систему, пользуясь не одним источником и не за один день, а под влиянием многих жизненных факторов и в течение длительного отрезка времени;

-никто не может воспрепятствовать другому человеку в формировании уникальной философии жизни, которая была бы для него самой осмысленной;

-клиент имеет право на неприятие этических принципов и философии жизни другого лица.

На противоположном полюсе — мнение Е. Williamson (1958; цит. по: George, Cristiani, 1990), согласно которому консультант должен открыто и ясно демонстрировать клиенту свою ценностную позицию, поскольку попытка быть нейтральным в ценностных ситуациях побуждает клиента полагать, что консультант считает приемлемым и оправданным пагубное с социальной, моральной и правовой точек зрения поведение. Это позиция консультанта- воспитателя, знающего, что хорошо и что плохо.

Трудно согласиться с обоими крайними мнениями. Если реально посмотреть на ситуацию консультирования, станет ясно, что полностью исключить ценности консультанта, мировоззренческие аспекты из консультативного контакта с клиентом просто невозможно, если консультирование понимать как отношения двух людей, а не как нечто механическое или заранее запрограммированное. Консультант должен четко знать свои ценности, не скрывать их от клиента и не избегать ценностных дискуссий на консультативных встречах, поскольку немало проблем скрыто именно в ценностных конфликтах клиентов или в непонимании ими собственной ценностной системы. Однако ясная ценностная позиция консультанта не подразумевает нравоучений и морализирования. В любом случае влияние ценностей консультанта на клиента имеет свою этическую сторону, если признать, что выдвигаемые консультантом цели и используемые методы отражают и его философию жизни. Даже прямо не навязывая клиенту свои ценности, однако придерживаясь в работе определенной философии, мы неизбежно "вносим" в консультирование свое воззрение на систему сущностных вопросов жизни.

Клиентка: женщина 30 лет, замужняя, имеет троих детей, старшему из них 10 лет. Проблема, с которой она обратилась за помощью, — трудности в принятии решения: сохранить брак или развестись с мужем, которого она характеризует как не заботящегося о ней и детях, полностью погруженного в свою работу, скучного и самодовольного. Муж отказался участвовать в консультировании по решению семейных проблем, утверждая, что с ним все в порядке, а лечиться нужно жене, так как это ее проблема. Клиентка утверждает, что развелась бы немедленно, если бы не дети, которым, по ее мнению, нужен отец. Главная ее трудность состоит в необходимости принять решение, сохранить ли семью, т. е. выбрать стабильность, пренебрегая отношениями с мужем, или все-таки развестись, т.е. рискнуть по существу изменить свою жизнь. Один из приемлемых выходов она видит в сохранении семьи и в связи с другим мужчиной (или мужчинами) в целях удовлетворения своих эмоциональных и физических потребностей.

В столкновении с этим конкретным случаем у консультанта возникает много ценностных вопросов. Одна из причин сохранения брака клиенткой — интересы детей. Что думает об этом консультант — детям полезнее иметь обоих родителей в условиях неудачной модели взаимоотношений мужчины и женщины или лучше уж им стать свидетелями развода? Что вообще думает консультант о браке, семье, разводе, положении детей в семье? Клиентка говорит о внебрачных связях. Что думает консультант об их правомерности? Полезны или деструктивны эти связи для жизни клиентки? Что думает консультант о потребности в безопасности и риске в жизни человека? От ответов на заданные вопросы в немалой степени будет зависеть и процесс консультирования и его результат.

По мнению G. Corey (1986), консультант или психотерапевт, желая избежать ценностных коллизий в процессе консультирования, должен иметь четкую позицию по некоторым вопросам. Важнейшие сферы, в которых важна позиция консультанта, — это семья, секс, аборты, религия, наркотики.

Консультанту бесконечно важно знать, какое влияние оказывают его ценности на ход консультирования, чтобы он мог быть самим собой и тем не менее избежать навязывания собственных установок клиентам. Жизненная философия каждого человека и его ценности уникальны. Было бы слишком высокомерно думать, что только консультант знает, что такое "хорошая и праведная жизнь". С другой стороны, нейтральность консультанта означает или его амбивалентность в отношении ценностей, или то, что он заботится только о "защите" процесса консультирования от своих ценностей, и это мешает аутентичности и искренности. В процессе консультирования мы должны помочь клиентам наиболее полно выявить систему их ценностей и принять на ее основании самостоятельное решение, каким образом они могут изменить поведение или даже сами ценности. Следовательно, консультант поднимает вопросы, а ответы на них ищет и находит клиент на основе собственных ценностей. Консультант, ориентируясь на свою систему ценностей, также помогает клиенту лучше понять последствия некоторых решений, поступков для его собственной жизни и благополучия близких ему людей.

24. Профессиональные знания и навыки консультанта.

Рассматривая проблему профессиональных навыков консультанта, хочется отметить, что в научном и профессиональном сообществе также нет единодушия по этому вопросу.

Подходы к тому, что должен уметь консультант, какой теоретической подготовкой и практическим опытом он должен обладать для успешной работы, вызывают множество дискуссий.

А.П. Посадский считает, что цель обучения консультанта - это прежде всего обеспечить консультанта объемом знаний и навыков в области методологии консультирования, достаточным для того, чтобы он смог работать самостоятельно в рамках проекта. Это, по его мнению, должно включать:

-способность консультанта изучить существующую у клиента ситуацию и наметить необходимые меры для ее улучшения (умение собирать и критически анализировать информацию, идентифицировать все аспекты проблемы, а затем разрабатывать практические меры для улучшения ситуации, используя собственное воображение и творчество);

-способность консультанта устанавливать отношения сотрудничества с клиентом, получать его согласие на изменения и компетентно способствовать их внедрению (умение легко налаживать контакты с людьми, понимание факторов, способствующих и препятствующих внедрению изменений, способность преодолевать сопротивление и доказывать правоту собственной позиции);

-способности добиваться высокого мастерства в области будущей работы (знание всех теоретических аспектов своей работы, а также способность применить знание этих аспектов к решению проблем клиента);

-способность работать результативно в незнакомой обстановке и под давлением (навыки приспособления к условиям каждой новой клиентской организации, и, с другой стороны - умение не поддаваться давлению сложившихся в ней стереотипам и сопротивлению нововведениям).

Пригожин, в свою очередь, также выделяет несколько направлений профессиональных знаний и умений консультанта. Прежде всего, это теория организации и управления, а также технологий и методов подготовки и осуществления консультационных процессов - проведения организационной диагностики, выработки решений проблем организаций, воплощения в жизнь этих решений. Кроме того, консультанту неплохо обладать и узкопрофильными знаниями и умениями, относящимися к какой-то одной дисциплине - экономическими, правовыми, социологическими и др. знаниями. Также консультант должен обладать техникой профессиональной работы, определенными эмпирическими процедурами. Это могут быть навыки обработки распорядительной документации, владение способами построения сценария выработки решений и т.д.

Стандарты этики и честности Академии развития человеческих ресурсов (США), например, предъявляют следующие требования к уровню профессиональной подготовки консультанта:

Консультанты могут предоставлять свои услуги, используя новые технологии, только после соответствующего академического обучения, тренингов, супервизии и консультаций с профессионалами в этой сфере.<…> Профессиональный консультант должен иметь документ, подтверждающий признание уровня его профессиональной подготовки Академией.

Сами стандарты не содержат четкого перечня знаний и навыков, а также их уровня для успешной работы консультанта. Однако, необходимость их подтверждения существует. Таким образом, можно предположить, что требования к разным консультантам могут варьироваться - в зависимости от уровня академического образования, опыта работы, специализации консультанта.

Обобщая изложенное, думается, можно выделить три основных группы знаний и навыков консультанта по управлению:

-Предметные знания и умения, то есть то, в чем собственно консультант может назвать себя экспертом - а именно, передовые технологии в области управления, формирования и укрепления организационной культуры, финансового планирования, управления маркетингом, возможно, обучения и развития персонала и т.д.

-Собственно консультационные знания и умения - то есть знания и умения, касающиеся процесса консультирования, например, навыки диагностики ситуации, анализа данных, выработки рекомендаций и внедрения их, работа с различными формами сопротивления и т.д.

-Навыки взаимодействия с людьми - умение слушать и слышать, техники постановки вопросов, навыки ведения групповых дискуссий, предоставления обратной связи и т.д.

Безусловно, как и в каждой профессии, в среде консультантов по управлению существуют специализации. И более детализированные требования к профессиональной компетенции консультанта в этом смысле уже предъявляются в зависимости от направления, в котором тот или иной конкретный консультант работает.

Проведенный нами анализ подходов к определению общих требований к консультанту, соотношению его личностных качеств и уровня профессиональной компетентности доказывает собственные размышления и показывает, что составить строгий перечень необходимых и достаточных для работы способностей, качеств, знаний, навыков и установок невозможно.

Каждый консультант - это прежде всего индивидуальность. И эти индивидуальности могут создавать команды, а могут конкурировать между собой. Консультант по управлению - не статичен, а динамически развивающаяся личность, развивающая те или иные свои способности, приобретающая новые знания и навыки.

Во многом специализация, в которой работает консультант, предопределяется его психологическим качествами, способностями, интересами, а методики и техники, которыми он пользуется в своей работе - соотносятся с его личностью.

Безусловно, уровень профессиональной компетентности консультанта должен быть "выше среднего", складываться из многих по направленности и содержанию знаний и навыков.

Эффективный, успешный консультант невозможен без определенных навыков и знаний, однако формирование этих навыков и приобретение этих знаний зависит от свойств личности консультанта.

Таким образом, определить, что первично, а что вторично в его работе, на наш взгляд, не совсем возможно. Соотношение личностных качеств и профессиональной компетентности должно быть сбалансировано, техники и методики его работы должны сочетаться с качествами личности, да и сам тренер - консультант должен находиться в постоянном развитии.

25. Влияние профессиональной деятельности на личность консультанта. Способы поддержания психологического здоровья консультанта.

Профессия психолога-консультанта или психотерапевта интересна и дает немало полезного самому консультанту. Какая другая профессия позволяет так глубоко и близко познать столько разных людей? Нередко она доставляет чувство удовлетворенности собой, особенно когда тебя ценят клиенты, когда ты уверен, что смог помочь.

Однако, несмотря на полезность профессии, зачастую она стоит занимающимся ею людям довольно дорого. Воздействие не всегда заметно со стороны, но его настоящую цену чувствует сам консультант. A. Storr (1980) выделяет несколько важных аспектов этой "платы":

угроза утратить идентичность и "раствориться" в клиентах;

отрицательные последствия могут сказаться в личной жизни (семья, друзья);

угроза психических нарушений из-за постоянных столкновений с темными сторонами жизни и психической патологией (С. Jung называет это "подсознательной инфекцией").

Консультанты нередко забывают, что их преимущество в познании клиентов весьма относительно, поскольку они видят клиентов в специфических условиях и, как правило, непродолжительное время. Консультанты не имеют возможности наблюдать за деятельностью клиентов в реальной жизни и только с их слов знают об их тревогах, страхах, неудачах, и в меньшей степени — о достижениях. Зачастую консультант преувеличивает личностные нарушения клиента, и главнейшим последствием ошибочного представления становится ориентация на лечение, а не на понимание и выявление позитивных аспектов жизни. Ориентация на лечение слишком связывает консультанта с клиентом, требует от него больших усилий, чем нужно в действительности, и, наконец, заставляет смотреть на жизнь через "темные очки".

Излишняя вовлеченность в профессиональную деятельность нередко заставляет страдать семью консультанта. Во- первых, требования этики не позволяют консультанту делиться с семьей своими "психотерапевтическими" впечатлениями, поэтому члены семьи лишь приблизительно представляют, чем занимается консультант. Такова общая проблема семей, члены которых из профессиональных соображений должны думать, что и как говорить близким о сноси работе. Во-вторых, консультирование требует больших эмоциональных затрат, и иногда это значительно уменьшает эмоциональную отдачу в семье. Когда на работе весь день приходится выслушивать других людей и углубляться в их заботы, вечером бывает трудно проникнуться заботами жены или мужа и детей. И это не единственные проблемы, которые выдвигает профессия консультанта.

Психологическое консультирование и психотерапия отнесены к профессиям, требующим большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеющим весьма неопределенные критерии успеха. Представителям этих профессий грозит опасность "синдрома сгорания" (Paine, 1981; Maslach, 1982; Corey, 1986).

"Синдром сгорания" — сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки. Синдром, по описанию Corey (1986) и Naisberg-Fennig с соавт. (1991), выражается в депрессивном состоянии, чувстве усталости и опустошенности, недостатке энергии и энтузиазма, утрате способностей видеть положительные результаты своего труда, отрицательной установке в отношении работы и жизни вообще. Существует мнение, что люди с определенными чертами личности (беспокойные, чувствительные, эмпатичные, склонные к интроверсии, имеющие гуманистическую жизненную установку, склонные отождествляться с другими) больше подвержены этому синдрому (Edelwick, Brodsky, 1980).

Каковы наиболее часто встречающиеся причины "синдрома сгорания"? Не претендуя на полное перечисление, назовем лишь некоторые, важнейшие из них:

монотонность работы, особенно если ее смысл кажется сомнительным;

вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания и положительной оценки;

-строгая регламентация времени работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения;

-работа с "немотивированными" клиентами, постоянно сопротивляющимися усилиям консультанта помочь им, и незначительные, трудно ощутимые результаты такой работы;

-напряженность и конфликты в профессиональной среде, недостаточная поддержка со стороны коллег и их излишний критицизм;

-нехватка условий для самовыражения личности на работе, когда не поощряются, а подавляются экспериментирование и инновации;

-работа без возможности дальнейшего обучения и профессионального совершенствования;

неразрешенные личностные конфликты консультанта.

Одним из существенных факторов, преграждающих усугубление "синдрома сгорания", является принятие личной ответственности за свою работу. Если консультант из-за неудач или плохого самочувствия занимает пассивную позицию и обвиняет окружающих, чувство бессилия и безнадежности лишь увеличивается. Ответственность может быть перенесена вовне различными способами: "мне не везет, потому что клиенты противятся консультированию и не хотят ничего изменять в жизни"; "во всем виновата организация труда, а все это от меня не зависит"; "у меня слишком много клиентов и мало времени для каждого из них" и т.п. Такая пассивная позиция консультанта заставляет его капитулировать перед внешними обстоятельствами и чувствовать себя жертвой, что способствует возникновению профессионального цинизма. Поэтому консультанту особенно важно испытывать чувство ответственности и уметь работать даже при наличии ограничений и препятствий. Вместо перекладывания вины за собственное бессилие на окружающих и обстоятельства, лучше направить свою энергию и внимание на реализацию существующих возможностей и подумать об изменении самих условий.

Существует также немало конкретных способов преградить путь "синдрому сгорания":

культивирование других интересов, не связанных с консультированием; Szasz (1965) указывает, что у специалиста, принимающего ежедневно по восемь-десять пациентов, нет шансов работать на высоком уровне. Наилучшее решение этой дилеммы состоит в том, чтобы сочетать работу с учебой, исследованиями, написанием научных статей;

внесение разнообразия в свою работу, создание новых проектов и их реализация без ожидания санкционирования со стороны официальных инстанций;

поддержание своего здоровья, соблюдение режима сна и питания, овладение техникой медитации;

удовлетворяющая социальная жизнь; наличие нескольких друзей (желательно других профессий), во взаимоотношениях с которыми существует баланс;

стремление к тому, чего хочется, без надежды стать победителем во всех случаях и умение проигрывать без ненужных самоуничижения и агрессивности;

-способность к самооценке без упования только на уважение окружающих;

-открытость новому опыту;

-умение не спешить и давать себе достаточно времени для достижения позитивных результатов в работе и жизни;

-обдуманные обязательства (например, не следует брать на себя большую ответственность за клиента, чем делает он сам);

-чтение не только профессиональной, но и другой хорошей литературы, просто для своего удовольствия без ориентации на какую-то пользу;

-участие в семинарах, конференциях, где предоставляется возможность встретиться с новыми людьми и обменяться опытом;

-периодическая совместная работа с коллегами, значительно отличающимися профессионально и личностно;

-участие в работе профессиональной группы, дающее возможность обсудить возникшие личные проблемы, связанные с консультативной работой;

хобби, доставляющее удовольствие.

Итак, чтобы избежать "синдрома сгорания", консультант должен изредка, но обязательно оценивать свою жизнь вообще - живет ли он так, как ему хочется. Если существующая жизнь не удовлетворяет, следует решить, что нужно сделать для положительных сдвигов. Только должным образом заботясь о качестве своей жизни, можно остаться эффективным консультантом.

(ДРУГОЙ ИСТОЧНИК)

Профессия психолога-консультанта или психотерапевта интересна и дает немало полезного самому консультанту. Нередко она доставляет чувство удовлетворенности собой, особенно когда тебя ценят клиенты, когда ты уверен, что смог помочь.

Однако, несмотря на полезность профессии, зачастую она стоит занимающимся ею людям довольно дорого. Воздействие не всегда заметно со стороны, но его настоящую цену чувствует сам консультант. Есть несколько важных аспектов этой "платы":

*угроза утратить идентичность и "раствориться" в клиентах;

*отрицательные последствия могут сказаться в личной жизни (семья, друзья);

*угроза психических нарушений из-за постоянных столкновений с темными сторонами жизни и психической патологией.

Консультанты нередко забывают, что их преимущество в познании клиентов весьма относительно, поскольку они видят клиентов в специфических условиях и, как правило, непродолжительное время. Консультанты не имеют возможности наблюдать за деятельностью клиентов в реальной жизни и только с их слов знают об их тревогах, страхах, неудачах, и в меньшей степени -- о достижениях. Зачастую консультант преувеличивает личностные нарушения клиента, и главнейшим последствием ошибочного представления становится ориентация на лечение, а не на понимание и выявление позитивных аспектов жизни. Ориентация на лечение слишком связывает консультанта с клиентом, требует от него больших усилий, чем нужно в действительности, и заставляет смотреть на жизнь через "темные очки".

Излишняя вовлеченность в профессиональную деятельность нередко заставляет страдать семью консультанта. Во -первых, требования этики не позволяют консультанту делиться с семьей своими "психотерапевтическими" впечатлениями, поэтому члены семьи лишь приблизительно представляют, чем занимается консультант. Такова общая проблема семей, члены которых из профессиональных соображений должны думать, что и как говорить близким о работе. Во-вторых, консультирование требует больших эмоциональных затрат, и иногда это значительно уменьшает эмоциональную отдачу в семье. Когда на работе весь день приходится выслушивать других людей и углубляться в их заботы, вечером бывает трудно проникнуться заботами жены или мужа и детей. И это не единственные проблемы, которые выдвигает профессия консультанта.

Психологическое консультирование и психотерапия отнесены к профессиям, требующим большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеющим весьма неопределенные критерии успеха. Представителям этих профессий грозит опасность "синдрома сгорания".

"Синдром сгорания" -- сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки. Синдром выражается в депрессивном состоянии, чувстве усталости и опустошенности, недостатке энергии и энтузиазма, утрате способностей видеть положительные результаты своего труда, отрицательной установке в отношении работы и жизни вообще. Существует мнение, что люди с определенными чертами личности (беспокойные, чувствительные, эмпатичные, склонные к интроверсии, имеющие гуманистическую жизненную установку, склонные отождествляться с другими) больше подвержены этому синдрому.

Наиболее часто встречающиеся причины “синдрома сгорания”:

*монотонность работы, особенно если ее смысл кажется сомнительным;

*вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания и положительной оценки;

*строгая регламентация времени работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения;

*работа с "немотивированными" клиентами, постоянно сопротивляющимися усилиям консультанта помочь им, и незначительные, трудно ощутимые результаты такой работы;

*напряженность и конфликты в профессиональной среде, недостаточная поддержка со стороны коллег и их излишний критицизм;

*нехватка условий для самовыражения личности на работе, когда не поощряются, а подавляются экспериментирование и инновации;

*работа без возможности дальнейшего обучения и профессионального совершенствования;

*неразрешенные личностные конфликты консультанта.

Одним из существенных факторов, преграждающих усугубление "синдрома сгорания", является принятие личной ответственности за свою работу. Если консультант из-за неудач или плохого самочувствия занимает пассивную позицию и обвиняет окружающих, чувство бессилия и безнадежности лишь увеличивается. Ответственность может быть перенесена вовне различными способами: "мне не везет, потому что клиенты противятся консультированию и не хотят ничего изменять в жизни"; "во всем виновата организация труда, а все это от меня не зависит"; "у меня слишком много клиентов и мало времени для каждого из них" и т.п. Такая пассивная позиция консультанта заставляет его капитулировать перед внешними обстоятельствами и чувствовать себя жертвой, что способствует возникновению профессионального цинизма. Поэтому консультанту особенно важно испытывать чувство ответственности и уметь работать даже при наличии ограничений и препятствий. Вместо перекладывания вины за собственное бессилие на окружающих и обстоятельства, лучше направить свою энергию и внимание на реализацию существующих возможностей и подумать об изменении самих условий.

Существует также немало конкретных способов преградить путь "синдрому сгорания":

*культивирование других интересов, не связанных с консультированием, у специалиста, принимающего ежедневно по восемь-десять пациентов, нет шансов работать на высоком уровне. Наилучшее решение этой дилеммы состоит в том, чтобы сочетать работу с учебой, исследованиями, написанием научных статей;

*внесение разнообразия в свою работу, создание новых проектов и их реализация без ожидания санкционирования со стороны официальных инстанций;

*поддержание своего здоровья, соблюдение режима сна и питания, овладение техникой медитации;

*удовлетворяющая социальная жизнь; наличие нескольких друзей (желательно других профессий), во взаимоотношениях с которыми существует баланс;

*стремление к тому, чего хочется, без надежды стать победителем во всех случаях и умение проигрывать без ненужных самоуничижения и агрессивности;

*способность к самооценке без упования только на уважение окружающих;

*открытость новому опыту;

*умение не спешить и давать себе достаточно времени для достижения позитивных результатов в работе и жизни;

*обдуманные обязательства (например, не следует брать на себя большую ответственность за клиента, чем делает он сам);

*чтение не только профессиональной, но и другой хорошей литературы, просто для своего удовольствия без ориентации на какую-то пользу;

*участие в семинарах, конференциях, где предоставляется возможность встретиться с новыми людьми и обменяться опытом;

*периодическая совместная работа с коллегами, значительно отличающимися профессионально и личностно;

*участие в работе профессиональной группы, дающее возможность обсудить возникшие личные проблемы, связанные с консультативной работой;

*хобби, доставляющее удовольствие.

Итак, чтобы избежать "синдрома сгорания", консультант должен изредка, но обязательно оценивать свою жизнь вообще - живет ли он так, как ему хочется. Если существующая жизнь не удовлетворяет, следует решить, что нужно сделать для положительных сдвигов. Только должным образом заботясь о качестве своей жизни, можно остаться эффективным консультантом.

26. . Проблема взаимодействия ценностей клиента и ценностей консультанта.

Если реально посмотреть на ситуацию консультирования. Станет ясно, что полностью исключить ценности консультанта, мировоззренческие аспекты консультативного контакта с клиентом просто невозможно, если понимать консультирование как отношение двух людей, а не как нечто механическое или заранее запрограммированное. Консультант должен четко знать свои ценности, не скрывая их от клиента и не избегать ценностных дискуссий на консультативных встречах, поскольку немало проблем скрыто именно в ценностных конфликтах клиентов или в непонимании ими собственной ценностной системы. Однако ясная ценностная ориентация консультанта не подразумевает нравоучений и морализирования. В любом случае влияние ценностей консультанта на клиента имеет свою этическую сторону, если признать, что выдвигаемые консультантом цели и используемые методы отражают его философию жизни. Даже прямо не навязывая клиенту свои ценности, придерживаясь в работе определенных ориентиров, консультант неизбежно вносит в консультировании свое воззрение на систему сущностные вопросов жизни. По мнению Д.Корей (1986) консультант или психотерапевт, желая избежать ценностных коллизий в процессе консультирования, должен иметь четкую позицию по некоторым вопросом. Важнейшие сферы, в которых важна позиция консультанта, - это семья, секс, религия, наркотики.

Консультанту бесконечно важно знать, какое влияние оказывают его ценности на ход консультирования, чтобы он мог быть самим собой. В процессе консультирования мы должны помочь клиентам наиболее полно выявить систему их ценностей и принять на ее основании самостоятельное решение, таким образом, они могут изменить поведение или даже сами ценности. Следовательно, консультант поднимает вопросы, а ответы на них ищет и находит клиент на основе собственных ценностей. Консультант ориентируясь на свою систему ценностей, так же помогает клиенту понять последствия некоторых решений, поступков для его собственной жизни и благополучия близких ему людей.

Обобщая проанализируемые выше требования, предъявляемые к личности консультанта можно утверждать, что эффективный консультант - это, прежде всего зрелый человек. Чем разнообразнее у консультанта стиль профессиональной жизни, тем эффективнее будет его деятельность. Иногда выражать чувства, а иногда попросту слушать, что говорит клиент, - это самое лучшее, но опасно ограничиваться только тактикой консультирования, порой необходимо вступать с клиентом в конфронтацию. ( Приложение 3) иногда следует интерпретировать его поведение и побуждать клиента толковать смысл своего поведения. (Приложение 4)

Нарисованная модель консультанта с первого взгляда может показаться слишком величественной и далекой от действительности. При этом легко заметить, что черты эффективного консультанта совпадают с чертами преуспевающего человека. К такой модели и должен стремиться консультант.

27. Консультативный контакт и его основные параметры. Приемы ус ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОНТАКТА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОНТАКТА

В 1975 г. С. Rogers (цит. по: Gelso, Fretz, 1992) задал вопрос: "Можно ли утверждать, что существуют необходимые и достаточные условия, способствующие позитивным изменениям личности, которые можно было бы четко определить и измерить?" На этот вопрос он сам дал ответ, назвав шесть условий:

Два лица находятся в психологическом контакте.

Первый персонаж, назовем его "клиентом", пребывает в состоянии психического расстройства, раним и встревожен.

Второй персонаж, назовем его "консультантом", активно участвует в общении.

Консультант испытывает безусловное уважение к клиенту.

Консультант переживает эмпатию, приняв точку зрения клиента, и дает это ему понять.

Эмпатическое понимание и безусловное уважение консультанта передаются клиенту даже при минимальной выраженности.

Никакие другие условия не обязательны. Если в определенный промежуток времени обеспечены данные шесть условий, этого достаточно. Позитивные изменения личности произойдут.

Итак, клиент должен быть в контакте с консультантом и прийти в состояние, делающее его чувствительным к помощи со стороны. Особенно важны 3-е, 4-е и 5-е условия, обеспечивающие достаточный для помощи консультативный контакт.

Доверительный контакт консультанта и клиента, основанный на безусловном уважении, эмпатии, теплоте и искренности консультанта по отношению к клиенту, является неотъемлемой, а по мнению многих профессионалов — существенной составляющей психологического консультирования и психотерапии.

Консультативный контакт, хотя внешне кажется формальным и весьма непродолжительным по сравнению со всей жизнью клиента, все же является более тесным, интенсивным и глубоким, нежели любая другая межличностная связь. В консультировании клиент обращается к незнакомому человеку и раскрывает ему мельчайшие подробности своей личной жизни, о которых, может быть, никто больше не знает. Рассказанное клиентом часто представляет его не в лучшем свете. Иногда в процессе консультирования "всплывают" новые стороны личности, удивляющие, огорчающие и даже шокирующие самого клиента. Все это делает консультативный контакт интимным отношением двоих людей, причем специфически интимным, непохожим на привычные дружеские или любовные отношения. Эта специфичность неплохо раскрыта Henry с соавт. (1973 г.; цит. по: Kennedy, 1977):

"Уникальность природы терапевтического контакта зависит от способности терапевта различать интимно-личностные и интимно-терапевтические отношения. В противоположность близким личным связям терапевтический контакт, хотя и наполнен чувствами, является асимметричным, т.е. только пациент раскрывает интимные подробности своей жизни. Психотерапевт же волен решать, насколько раскрываться, и выбирать способ реагирования на события, излагаемые клиентом, а может не реагировать вообще. Контакт асимметричен еще и потому, что только терапевт истолковывает смысл рассказанного и способен оценить достижение терапевтических целей. В итоге терапевтический контакт устанавливается по правилам, указанным терапевтом. Эти правила предусматривают отношения, в которых терапевт имеет возможность узнать о клиенте почти все, а клиент получает сведения о терапевте всего лишь как о специалисте". Соображения об особенностях интимности в отношениях клиента и психотерапевта, несмотря на психоаналитическую категоричность, можно, по нашему мнению, отнести и к консультативному контакту.

Теперь перейдем к определениям консультативного контакта. Они разнообразны, но мы рассмотрим только два наиболее обобщенных определения, отвечающие нашей точке зрения на психологическое консультирование.

Консультативный контакт — это уникальный динамичный процесс, во время которого один человек помогает другому использовать свои внутренние ресурсы для развития в позитивном направлении и актуализировать потенциал осмысленной жизни (George, Cristiani, 1990).

Консультативный контакт — это чувства и установки, которые участники консультирования (консультант и клиент — Прим. авт.) испытывают один по отношению к другому, и способ их выражения (Gelso, Carter, 1985).

Практически все определения указывают на несколько уникальных черт консультативного контакта. George и Cristiani (1990) выделили шесть основных параметров:

-эмоциональность (консультативный контакт скорее эмоционален, чем когнитивен, он подразумевает исследование переживаний клиентов);

-интенсивность (поскольку контакт представляет искреннее отношение и взаимный обмен переживаниями, он не может не быть интенсивным);

-динамичность (при смене клиента меняется и специфика контакта);

-конфиденциальность (обязательство консультанта не распространять сведения о клиенте способствует доверительности);

-оказание поддержки (постоянная поддержка консультанта обеспечивает стабильность контакта, позволяющую клиенту рисковать и пытаться вести себя по-новому);

-добросовестность.

Что делает консультативный контакт терапевтичным, эффективным для решения психологических проблем клиентов? Прежде всего то, что сам характер контакта между консультантом и клиентом отражает особенности отношений клиента с другими людьми, стиль и стереотипы его общения — проблемы клиентов можно увидеть словно в зеркале.

Характер консультативного контакта в самом процессе консультирования зависит от теоретической ориентации консультанта (George, Cristiani, 1990).

Таблица 3. Современные представления о консультативном контакте

Направление Консультативный контакт

Психоаналитическое направление : Консультант сохраняет личную анонимность, чтобы клиент мог свободно проецировать на него свои чувства. Основное внимание уделяется уменьшению сопротивления, возникающего при анализе реакций переноса клиента, и установлению более рационального контроля. Консультант интерпретирует поставляемый клиентом материал и стремится научить клиента увязывать свое настоящее поведение с событиями прошлого

Адлерианское направление : Акцентируется разделение ответственности между консультантом и клиентом, обоюдное доверие и уважение, равноценность позиций, установление общих целей консультирования

Терапия поведения : Консультант является активной и директивной стороной; он исполняет роль учителя, тренера, стремясь научить клиента более эффективному поведению. Клиент должен активно апробировать новые способы поведения. Вместо личных отношений между консультантом и клиентом устанавливаются рабочие отношения для выполнения процедур обучения

Рационально-эмоциональная терапия (A. Ellis) : Консультант выполняет роль учителя, а клиент - ученика. Личным отношениям консультанта с клиентом не придается значения. Клиент побуждается к пониманию своих проблем и на основе этого понимания — к изменению своего поведения, основываясь на рациональных предпосылках

Ориентированная на клиента терапия (C. Rogers) : Консультативный контакт составляет сущность процесса консультирования. Особенно подчеркиваются искренность, теплота, эмпатия, уважение, поддержка со стороны консультанта и "передача" этих установок клиентам. Усвоенные во время консультативного контакта навыки клиент переносит на другие отношения

Экзистенциальная терапия : Основная задача консультанта — вжиться в экзистенцию клиента и завязать с ним аутентичную связь. Контактируя с консультантом, клиент раскрывает свою уникальность. Отношение между консультантом и клиентом понимается как контакт "человек — человек", идентичный встрече двух равноценных людей "здесь и теперь". Во время консультативного контакта меняется как консультант, так и клиент

с позиций различных теоретических ориентаций контакт "консультант — клиент":

или создает предпосылки для начала изменения (терапия поведения и рационально-эмоциональная терапия);

-или самопроизвольно изменяет клиента (ориентированная на клиента терапия или экзистенциальная терапия);

-или составляет содержание обсуждения и работы вообще (психодинамическое направление).

Таким образом, хотя представители, например, экзистенциально-гуманистического и психодинамического направлений консультативный контакт в конкретной работе используют по-разному, они едины во мнении о его важности в процессе консультирования (Prochaska, 1979).

28,30 Психологическая и психотерапевтическая сущность переноса и контрпереноса.

В ситуации консультирования не может происходить адекватное эмоциональное взаимодействие без принятия во внимание переноса и контрпереноса. Как правило, они сосуществуют, иногда их сравнивают с двумя сторонами магнитофонной ленты. Имеется в виду перенос чувств, влечений, установок из "там и тогда" в "здесь и теперь" и наоборот. Такую транспозицию осуществляет клиент в отношении консультанта (перенос) и консультант в отношении клиента (контрперенос). Перенос Открытие S. Freud "переноса" - одно из фундаментальных достижений психоанализа. Это учение нередко определяют как систематический анализ переноса. Возможность переноса в консультировании и психотерапии в настоящее время в большей или меньшей мере признают представители почти всех теоретических ориентации. Перенос является составной частью консультативного (терапевтического) контакта. Данный психологический феномен присутствует в любых межличностных отношениях, однако в консультативном контакте он намного интенсивнее вследствие природы самого контакта. Консультант заведомо обладает авторитетом, мало говорит о себе и остается анонимным, поскольку к нему обращаются за помощью. Этим облегчается возникновение переноса.

Возможны два основных определения переноса. Согласно классическому психоаналитическому определению, перенос - это оживление комплекса Эдипа в терапевтической ситуации. Реакция на терапевта такова, словно он - участник ранних эдиповых отношений клиента, т. е. представляет собой отца или мать. В эдиповом контексте определение слишком ограничено; его трудно принять, не придерживаясь психоаналитической ориентации. Считая перенос универсальным феноменом консультативного контакта, его можно определить как повторение в отношениях с консультантом чувств и установок, привычных в прошлом со значимыми людьми (прежде всего - родителями). предлагается более обобщенное определение: "Перенос - это неадекватное и персеверативное переживание чувств, влечений, фантазий, установок и задействование защитных механизмов, возникших в прошлом в отношениях со значимыми людьми, при актуальном межличностном взаимодействии. Подчеркнем, реакция переноса представляет собой повторение прошлого и неприемлема в настоящем".

В консультировании и психотерапии переносу свойственны такие черты: 1. Перенос всегда ошибочен в том смысле, что клиент представляет консультанта в ложном свете, т. е. приписывает ему черты, свойственные другим людям в других обстоятельствах и времени. Конечно, ошибочны не все представления клиента; консультанту важно отличать реалистичные реакции от реакций переноса. 2. Перенос бывает положительным и отрицательным. Положительный перенос основывается на зависимости клиента от идеализированного образа отца, любящего и опекающего, вызывающего чувство защищенности и потребность в творческом самовыражении. Положительная установка клиента в отношении консультанта, возникшая в силу переноса, выражает отношения прошлого. Например, клиент, которому в детстве недоставало любви, склонен видеть в консультанте человека более сильного и любящего, чем тот есть на самом деле. Отрицательный перенос основывается на испытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменяются, терапия становится невозможной. 3. Возникновению переноса содействуют нейтральность и неопределенность консультанта.

Понятие "нейтральность" в психотерапии не имеет определения. Нейтральность не идентична равнодушию или дефициту заботливости. Имеется в виду, что консультант беспристрастен и не навязывает клиенту своих ценностей. Неопределенность означает сокрытие от клиента своих чувств, установок, событий жизни. Нейтральность и неопределенность консультанта создают специфическую атмосферу отношений, которая позволяет возникнуть и полностью проявиться переносу. Он проявляется и при отсутствии этих условий, однако они облегчают возникновение переноса и усиливают его.

4. Перенос - бессознательный процесс. Хотя чувства клиента по отношению к консультанту могут быть и вполне сознательными, но сам факт, что они привнесены из других, более ранних отношений, не осознается. В консультировании психодинамической ориентации консультант побуждает клиента к осознанию такого переноса.

5. Перенос чаще возникает в сферах, где имеются неразрешенные детские конфликты со значимыми личностями.

В психотерапии и консультировании ценность переноса весьма велика. Он позволяет проникнуть в прошлое клиента и увидеть, каким образом ранний опыт, связанный со значимыми личностями (родители, близкие), модифицирует реакции настоящего. Это очень важно в случаях, когда расстройства поведения, личные проблемы постоянно "подпитываются" коварными реакциями переноса. Консультант, будучи объектом переноса, интерпретирует проекции и предоставляет клиенту возможность взглянуть на свое поведение в ракурсе причинности, чтобы избавиться от травм и фантазий прошлого. Такая работа придает консультированию характер "коррекции эмоционального опыта".

Решение, стоит ли делать перенос объектом обсуждения, равносильно выбору между операцией и консервативным лечением. Первый вариант приводит к значимым внутренним изменениям, а второй чаще сохраняет status quo. Конечно, выбор всегда определяется конкретной ситуацией. В некоторых случаях не рекомендуется слишком углубляться в реакции переноса клиента и их интерпретацию: - при искаженном восприятии реальности; - при нехватке времени для работы с переносом (кратковременное консультирование или психотерапия); - при отсутствии нормального рабочего альянса с клиентом; - когда клиент из - за ослабления механизмов психологической защиты не может быть толерантен к тревоге и фрустрации; - когда целью консультирования является не разрешение глубинных конфликтов, а, например, приспособление к текущим жизненным ситуациям. Однако не следует забывать о проблемах, которые возникают из - за непреодоленного переноса в случае прекращения консультативного контакта, когда осталась без обсуждения интенсивная любовь клиента к идеализированному консультанту (положительный перенос) или ненависть к нему (отрицательный перенос). Поэтому консультанту не подобает игнорировать чувства клиента. Они должны быть обсуждены, конечно, с выбором надлежащей глубины обсуждения. Трансформация переноса в процессе консультирования похожа на эмоциональное развитие ребенка. Ребенок постепенно переходит от мнения о родителях как всемогущих и всезнающих к более реалистичному подходу, оценивая их как относительно простых людей, но тем не менее занимающих особое, важное положение в его эмоциональном мире. Подобным образом и клиент в ходе консультирования начинает реалистичнее оценивать консультанта; опыт контакта становится составной частью психики самого клиента. Перенос в сущности создает условия для интериоризации консультанта и способствует формированию специфической, но надежной инстанции, в которую можно обратиться при затруднениях в жизни.

Положительному переносу всегда присуща определенная, чаще всего временная идеализация консультанта с эротическим оттенком при условиях разнополости и гетеросексуальности клиента. Эротическая установка в отношении консультанта нередко выражается косвенно - паузами молчания, жалобами, что нечего сказать и голова совсем пустая; манипулятивными движениями, если консультант не пришел или опаздывает, забыванием уплатить за консультацию, интересом к личной жизни консультанта; конкуренцией с другими клиентами из - за консультанта; постоянным цитированием его высказываний и т. п.

Подарки тоже служат формой выражения чувств к консультанту. Дарение может означать многое и усложняет консультирование: иногда это просто взятка, порой демонстрация желания иметь с консультантом особые, доверительные отношения, и благодаря выбору подарка клиент хочет доказать знание вкуса и потребностей консультанта. При таких мотивах клиента консультант должен отказаться от подарка, если не желает быть втянутым в игры манипулятивного характера. Однако в некоторых случаях подарки отражают искреннюю благодарность, уважение к консультанту, и отказ от них может оскорбить клиента. Вообще в процессе консультирования лучше избегать подарков и подождать завершения терапии, тогда подарок становится поводом к последнему обсуждению с клиентом достигнутых успехов и соответствия (или несоответствия) подарка реальной цене консультирования в экзистенциальном смысле. Когда клиенты тем или иным способом выражают чувства, консультант должен относиться к этому с пониманием. Они проявляют подлинные чувства, хотя часто и нереалистичные. Если консультант принимает чувства клиента, даже не отвечая на них, и не позволяет клиенту испытывать отверженность, консультирование становится глубже и интенсивнее. С другой стороны, клиенты должны понимать, что консультант не может быть их сексуальным партнером. Такое табу помогает осознать жизненные ограничения на удовлетворение желаний.

(ДРУГОЙ ИСТОЧНИК)

Перенос

Понятие «перенос» имеет довольно долгую историю; существует бесчисленное количество публикаций на эту тему – очень подробный обзор их дан в работе Орра (Orr, 1954). Обширные экскурсы в литературу по техникам психотерапии, где особо подчеркнуто значение переноса, можно найти в книге Гилла (Gill, 1982). Хорошее рабочее определение переноса предложено в работе Фенихеля: «При переносе пациент ошибочно понимает настоящее в терминах прошлого; далее, вместо припоминания своего прошлого он стремится, не осознавая собственных действий, оживить это прошлое и прожить его более успешно, чем в детстве. Он «переносит» свои прошлые установки в настоящее» (Fenichel, 1945, p.29).

В целом, следовательно, перенос является формой сопротивления, при помощи которой пациенты защищают себя от вспоминания и обсуждения своих инфантильных конфликтов при помощи их оживления. Но он также дает нам уникальную клиническую возможность наблюдения за переживанием событий прошлого прямо сейчас и лучшего понимания развития ядерных конфликтов детства пациента. Как указывал Ветцлер (Wetzler, 1985), «в современной практике анализ переноса и реконструктивная работа идут рука об руку»; «перенос дает пациенту ощущение того, что речь идет именно о его жизни» (p.190).

Важность понятия «перенос» для любой из форм психоаналитической работы становится ясна даже из такого краткого обзора. И действительно, многие авторы соглашаются с тем, что основные различия между экспрессивной психотерапией и поддерживающей психотерапией (или терапиями) заключаются в том способе, которым распознается перенос и идет работа с ним. Можно наблюдать, а зачастую и предсказывать – в общих чертах, конечно, – упорядоченное раскрытие переноса во время хорошо проводимого психоанализа, что напрямую приближает эту дисциплину к науке (Gill, 1978), независимой от герменевтики (Ricoeur, 1970), критической саморефлексии (Habermas, 1971), хотя и их аспекты также сюда включаются (я рассматриваю эти вопросы в другой своей работе).

Гринсон (Creenson, 1967) указывал уже, что само слово «перенос» может вести к неверному толкованию термина. Это существительное единственного числа – тогда как феномен переноса множествен, разнообразен и плюралистичен по своей природе. Грамматически более правильным было бы употребление термина переносы, но мы уже слишком привыкли использовать такие выражения, как переносная реакция или просто перенос. Мы не должны, однако, понимать данный феномен как что-то единичное, но скорее как группу реакций и явлений, типично возникающих при интенсивной терапии. Гринсон перечисляет пять важных характеристик, указывающих на переносную реакцию. Самая заметная черта, которая перекрывает все остальные и включается во все другие проявления – неуместность: «Неуместность реакций в смысле их интенсивности, амбивалентности, капризности или вязкости, сигнализирует о том, что перенос «заработал»» (Creenson, 1967, p.162).

Перенос возникает не только в ситуации психотерапии; он может проявиться и во многих других формах межличностных взаимодействий и играет там очень важную роль. Однако в данной работе нас будут интересовать проявления переноса только в сфере психотерапии. Обычно мы говорим о позитивном и негативном переносе. Позитивный перенос означает реакции, преимущественно связанные с проявлениями любви в любых ее формах, видах, а также отклонениях. Гринсон пишет: «Мы считаем, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к своему аналитику любое из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, заботу, преданность, восхищение, увлеченность, страсть, желание, тоску по нему или же почтение» (Creenson, 1967, p.225).

В процессе интенсивной психотерапии мы часто не столь сильно беспокоимся по поводу проявлений позитивного переноса, как в отношении негативного переноса. В этом случае мы наблюдаем серию реакций, являющихся теми или иными формами ненависти. Согласно Гринсону, «негативный перенос может быть выражен в форме ненависти, гнева, враждебности, недоверия, отвращения, антипатии, неприязни, негодования, обиды, зависти, нерасположения, презрения, досады и тому подобного» (Creenson, 1967, p.233). Он присутствует всегда, хотя, на удивление часто его гораздо труднее распознать, чем позитивный перенос. Есть множество объяснений этого клинического факта. Два наиболее очевидных заключаются в том, что пациенты не любят осознавать свою переносную ненависть и выражать ее, а также в том, что терапевты не особенно любят становиться объектами подобной переносной ненависти и работать с ее проявлениями.

Исключительно важно, чтобы терапевт все время оставался чувствительным к малейшим проявлениям негативного переноса, прямо его интерпретировал и работал с ним. В противном случае может случиться множество неприятных вещей. Например, может произойти неожиданная вспышка ранее игнорируемого и копящегося чувства такой интенсивности, что это разрушит все лечение. В некоторых случаях негативный перенос не проявляется и не оказывает своего действия до окончания лечения – и внешне благодарный пациент неожиданно становится ожесточенным экс-пациентом, примыкающим к антипсихиатрическому движению.

В качестве общего правила можно сказать, что для успешной терапии необходимы прямые проявления как позитивного, так и негативного переноса. Другими словами, если человек собирается заниматься психотерапией, ему необходимо быть готовым к проявлениям мощных чувств, как позитивных, так и негативных, очень часто возникающих у пациентов на совершенно иррациональной основе. Подобные проявления могут привести ко многим ошибкам, отступлениям и неудачам в психотерапии, если терапевты не будут их ожидать и не будут работать с ними, либо будут так озабочены своими собственными потребностями и проблемами, что не смогут ясно воспринимать то, что происходит. Существует сильная общечеловеческая склонность, проявляющаяся также и в психотерапии, избегать мощных эротических и негативных чувств, возникающих, в частности, при переносе, используя для этого ряд приемов – таких, как шутки, излишняя доброта и т.д., что в конце концов приводит, по выражению Лэнгса (Langs, 1979), к «тайному соглашению» избегать подобных неприятных эмоций. На терапевте лежит ответственность за то, чтобы подобное не происходило.

Возвращаясь к некоторым другим очень важным определениям, мы можем сказать, что одним из наиболее трудных является определение невроза переноса. Первоначальное определение невроза переноса Фрейдом возникло из клинической психоаналитической ситуации, когда у пациента развивались настолько мощные переносные чувства по отношению к терапевту, что все другое в его жизни становилось менее важным и значимым. Классическая концепция невроза переноса предполагает, что в этом случае инфантильные чувства и конфликты пациента фокусируются почти исключительно на психоаналитике. В более общем случае невроз переноса может быть описан как исключительно важное – или даже наиболее важное на данный момент – объектное отношение, аффективная природа которого преимущественно определяется проекцией вытесненного и расщепленного Собственного Я и объектных репрезентаций. В более общих концепциях, как например, Кохута (Kohut, 1971), подчеркивается роль, которую играет поиск важных недостающих аспектов психических структур, а не влечений или аффектов.

К сожалению, понятие невроза переноса трудно в применении, так как даже в случае формального психоанализа классический невроз очень часто просто не проявляется. Переносные явления обнаруживаются различным образом, но фокальный, точно определимый невроз переноса случается достаточно редко. Причины того, почему он не формируется, широко обсуждаются; но далеко не всегда это можно отнести просто на счет плохой техники. Вследствие этого многие современные авторы, такие, например, как Бреннер, хотели бы нивелировать это «понятие» совсем, именно из-за трудностей его определения – см. дискуссию Клигермана (Pollock & Gedo, 1984).

Один из выпусков «Журнала Американской Психоаналитической Ассоциации» был почти полностью посвящен проблеме невроза переноса (см.: Calef, 1971). По крайней мере в отношении некоторых базовых положений удалось достичь согласия:

Невроз переноса оживляет инфантильный невроз.

Он порождается фрустрированными требованиями любви, которые в свою очередь возникают в терапевтической ситуации и в том, как мы ее структурируем.

Симптомы невроза переноса динамичны и изменчивы; это не статичное явление.

В развитии невроза переноса важны механизмы регрессии и повторения – действительно, невроз переноса может рассматриваться как навязчивое повторение.

В случае невроза переноса те старые симптомы, с которыми пациент пришел и на которые жаловался, например, «потеря сексуальной энергии», могут выглядеть значительно улучшившимися.

Невроз переноса не идентичен по своей природе тем инфантильным отношениям, которые в ходе него переносятся, и не характеризуется только ими. Существует процесс последовательного расслоения смыслов на инфантильные отношения и на события, которые отражают настоящие интересы и конфликты. Эти смысловые слои и сливаются в значимые паттерны невроза переноса.

В конечном счете невроз переноса сам по себе становится вовлеченным в сопротивление лечению. Это явление известно как переносное сопротивление (Gill, 1982), сопротивление разрешению переноса, которое проявляется, например, как отказ рассматривать детерминанты прошлого или как требование удовлетворения всех переносных желаний. Если терапевт нарушает фрейдовское «правило воздержания» и выполняет эти желания, дальнейшие инсайты становятся невозможными, что ведет к неизбежному тупику и прекращению терапии.

Работа с неврозом переноса позволяет, согласно классическому психоанализу, устранять вытеснение, что является центральным пунктом лечения. Именно использование интерпретации как способа разрешения невроза переноса отличает психоанализ от других форм лечения. Очень важно остановиться на этом пункте более подробно. В соответствии с классическим психоанализом, полностью «распустившийся» невроз переноса развивается упорядоченно и полностью управляем. Затем он интерпретируется, и подобная интерпретация позволяет разрешить невроз переноса, что в свою очередь освобождает пациента от ядерного инфантильного конфликта, давая взрослому эго пациента возможность решать такой конфликт новым способом. Подобное обращение с неврозом отличает психоанализ от всех других способов лечения; особая эффективность психоанализа заключается, как я убежден, в разрешении невроза переноса посредством интерпретации, а не при помощи какой-либо иной части метода лечения.

Невроз переноса может возникнуть и в условиях обычной психотерапии. Для пациента совсем не обязательно приходить четыре или пять раз в неделю и укладываться на кушетку, чтобы у него проявился невроз переноса. С другой стороны, если невроз переноса «собирается» проявиться, то более вероятно, что это произойдет в условиях классического психоанализа. Однако для всякого, кто проводит интенсивную терапию, важно понимать концепцию невроза переноса и осознавать его проявления, возникающие в ходе лечения.

Реальное проявление невроза переноса может быть очень драматичным. Когда описанные мною факторы, характерные для переноса или невроза переноса, действительно возникают в ходе психотерапии, это часто оказывается очень значительным событием и для пациента, и для аналитика. Острая фокусировка инфантильных требований и мощных эмоций на терапевте, причем в совершенно неадекватной манере, когда и терапевт, и пациент осознают иррациональную основу этого явления, может стать одним из наиболее важных переживаний в психоаналитической ситуации.

К сожалению, появление невроза переноса далеко не всегда является причиной для ликования. Невроз переноса может возникнуть и в ситуации, когда пациент обладает очень слабым эго и бедными защитами. В этом случае пациент не в состоянии реально использовать невроз переноса для проработки своих внутренних психологических проблем. Если в ходе психотерапии развивается глубокий невроз переноса, терапевт должен быть очень внимателен при оценке состояния эго данного пациента и определить посредством интерпретации, способен ли тот использовать его. Если пациент не может его использовать, то должны предприниматься определенные действия для разрушения этого невроза, например, уменьшение частоты встреч, активная интерпретация, поддержка и т.п.

Для пограничных (borderline) пациентов часто диагностично развитие очень негативных и сильно эротизированных переносов, причем очень рано и даже при частоте терапии раз в неделю (Chessick, 1977а). Такие переносы должны быть разрешены как можно более ранней интерпретацией, в наше время обычно основанной на модифицированной Кернбергом (Kernberg, 1975) кляйнианской концепции проективного расщепления «плохих» и «хороших» репрезентаций объектов и себя. Или же, если используется подход психологии Собственного Я, перенос, сливающийся с сексуальным желанием или агрессией и неожиданно возникающий в самом начале терапии, может быть проанализирован как проявление глубокого разочарования пациента в ожидаемой им эмпатичности аналитика, воспринимаемого как Я-объект (Chessick, 1985а). Неудача в разрешении этого деструктивного переноса обычно приводит к прекращению терапии.

Я отнюдь не придерживаюсь того мнения, что терапевту следует опасаться появления невроза переноса и что ему нужно прерывать терапию из-за неспособности справиться с мощными направленными на него эмоциями. Терапевт должен быть достаточно зрел и правильно осознавать для себя, является ли мощный невроз переноса, возникающий в ходе терапии, анализируемым или нет. Как указывал Блюм (Blum, 1973), некорректный ответ, например, на высокоэротичный перенос может завести лечение в тупик тайного и бессознательного взаимного восхищения и влюбленности.

Иногда наблюдаются проявления переносного психоза. Это всегда очень нежелательная ситуация, похожая на невроз переноса, однако в данном случае пациент не имеет абсолютно никаких инсайтов в отношении своего состояния и полностью отрицает само состояние, которое он переживает. Такие ситуации, как безрассудная влюбленность в своего терапевта, могут быть описаны как переносный психоз в том случае, если при этом не допускается абсолютно никаких интерпретаций; пациент настаивает, что его любовь истинна и основана на чудесных качествах терапевта, отвергая при этом любое рассмотрение своего состояния как переносного. Здесь необходима клиническая оценка, для того чтобы провести различие между инстинктивным объектным переносом, развивающимся без инсайтов, и нарциссическим «идеализированным переносом» Кохута (Kohut, 1971).

Перенос часто становится составной частью сопротивляющихся маневров пациента, направленных на избежание работы с силами вытеснения. Это ведет к некоторой терминологической путанице, т.к., вообще говоря, все формы переноса могут рассматриваться как сопротивление воспоминаниям. Различие состоит в том, что перенос как защитный механизм возникает более специфически, в определенных ситуациях психотерапии, вызывающих его к жизни, а затем функционирует как сопротивление всей дальнейшей терапии.

Наиболее типична ситуация, когда пациент ищет во время переноса одобрения. У пациентов довольно часто развивается сильное желание к получению определенного рода одобрения со стороны терапевта в определенные моменты терапии; пациенты могут концентрироваться на этих чувствах, отказываться от сотрудничества и часами пребывать в ярости из-за того, что они не получили желаемого одобрения. Форма одобрения, которого они ищут, может быть самой различной. Иногда это проявляется в вещах совсем незначительных, – например, в желании пациентки, чтобы терапевт-мужчина помог ей снять плащ, и в раздражении, если он этого не делает. В других случаях желания могут быть достаточно сильными, – например, когда от терапевта требуют, чтобы он женился или отправился в постель с пациенткой, дал совет, лекарство и т.д.

Вопрос о том, сколько же поддержки давать пациенту в процессе психотерапии, действительно достаточно сложен. Один из общих принципов, который нужно иметь в виду, заключается в следующем: чем больше поддержки пациент получает во время переноса, тем меньше вскроется его бессознательное и тем более трудным представляется решение его ядерных конфликтов. Существуют ситуации, когда переносные требования становятся настолько чрезмерными, что терапию нельзя продолжать, не предприняв каких-то мер. Если подобное происходит достаточно часто, это может указывать не то, что пациент не в состоянии переносить подобную «вскрывающую» терапию и что она должна быть более поддерживающей и менее интенсивной. С другой стороны, некоторые терапевты настолько обеспокоены тем, чтобы избежать удовлетворения тех или иных желаний своих пациентов, что процесс лечения становится холодным и стерильным, в это подталкивает пациента к уходу в «ятрогенный нарциссический процесс».

Различные формы переносного сопротивления называют иногда переносными защитами или «защитными переносными реакциями» (Greenson, 1967). В таких случаях в тот момент, когда мы ожидаем от пациентов достижения определенного инсайта в отношении представленного материала, они вместо этого дают мощную переносную реакцию, обычно негативную.

Например пациент, у которого было очень тяжелое, фрустрирующее детство, в какой-то момент начинает осознавать свое желание любви и привязанности к одному из родителей. Это происходит после долгой работы, преодоления множества защит и сопротивлений в отношении любого хоть сколько-нибудь значимого для него человека, в отношении к своим потребностям в чем-либо и даже в отношении формирования самого терапевтического союза. В тот момент, когда можно было бы ожидать, что пациент проявит первые признаки некоторого переносного желания в отношении терапевта, совершенно неожиданно проявляются «взрывные» негативные чувства, без какого-либо следа теплоты, и возникают обвинения в том, что все сказанное терапевтом – лишь форма враждебной критики. Даже если это не выражено в словах, то звучит в тоне голоса. Пациент совершенно не в состоянии избавиться от чувства, что все сказанное терапевтом – лишь критика и обвинения.

Исследование такой реакции приводит пациента к пониманию того, что его мать была очень критичной и враждебно настроенной личностью, которая постоянно превращала пациента в объект своей критики. Проработка этой материнской переносной защиты, начавшаяся неожиданно в середине сеанса, когда пациент был на грани переживания некоторых позитивных чувств по отношению к терапевту, позже позволяет ему начать переживание своих желаний и обеспечивает дальнейшее развитие сильных переносных явлений.

Неожиданное и иногда очень драматичное возникновение сильных переносных чувств в критические моменты психотерапевтических сеансов позволяет предположить, что пациенты используют перенос для защиты от своих чувств, воспоминаний или возникающего в это время инсайта. Терапевт должен быть очень внимателен и постоянно следить за проявлениями переносных реакций, которые могут быть как слабыми или вытесненными, так и довольно мощными.

Некоторые авторы используют термин «защитный перенос», описывая такой перенос, который формируется для защиты от более глубокого, более важного переноса. «Эта характерная защитная организация, очевидная с самого начала анализа, служит щитом против невроза переноса, а также основным механизмом, позволяющим совладать с конфликтом», – пишут они (Шлеззингер и Роббинс, 1974, с.547-548). Например, слишком идеализированный перенос обычно развивается как защита от осознания скрытого негативного переноса. Здесь одна из форм переноса используется для защиты пациента от возникновения другого, более интенсивного и глубокого переноса – или даже невроза переноса – и от проникновения его в сознание; таким образом, защитный невроз выполняет функцию регулятора напряжения – см. Шлеззингер (Поллок и Гидо, 1984).

Другие авторы более тщательно рассматривают характерологические переносные явления. Эти характерологические переносы могут оцениваться как скрытые более общие способы поведения пациента. Термин до некоторой степени неточен и двусмыслен, однако отличие этой формы от всех других реакций состоит в том, что реакция на терапевта является частью привычных, типичных реакций пациента на людей вообще, а подобное переносное поведение служит характеристикой пациента вообще. Именно такой вид неспецифического поведения приводит нас к термину характерологический перенос. Важный момент здесь – то, что пациент реагирует на терапевта как на человека иного, чем тот, каким в действительности является терапевт.

Именно это должен осознавать терапевт в случае характерологического переноса.

Обе формы, характерологический перенос и невротические переносные явления, прорабатываются в процессе психотерапии сходным образом, но первая из них более тонкая, сложная, она труднее для терапии.

Следует иметь в виду, что пациенты могут иметь весьма смутные представления о том, что такое перенос и как он проявляется при психотерапии. Например, некоторые пациенты начинают психотерапию с вопросов о том, влюбятся ли они в терапевта или нет. Вопрос «Предполагается ли, что я влюблюсь в вас?» скрывает целый ряд сомнений и тревог и должен прорабатываться достаточно активно. Пациенту говорят, что от него ожидается рассказ о всех его мыслях и чувствах, и при этом не должно быть ничего, что предполагается. Невозможно точно предсказать, какие именно переносные явления могут произойти и с какими последствиями, насколько они будут интенсивны и на чем сфокусированы. Мы должны работать с тем, что возникает в ходе терапии, используя мягкие и неугрожающие интерпретации.

Совсем недавно появилась литература по так называемым архаичным переносам (Gedo, 1997; Gunter, 1984), стимулом для этого послужили работы Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1978). Кохут описывает хорошо известные зеркальный и идеализированный переносы, обнаруживаемые при нарциссических расстройствах личности и, вообще говоря, переносами в строгом смысле этого слова не являющиеся, поскольку они не включают инстинктивных желаний, которые пересекали бы барьер вытесненного. Это скорее требования к Я-объекту, предъявляемые для того, чтобы восполнить внутренние психологические дефекты и в дальнейшем лечении продолжить развитие от предэдиповых нарциссических стадий. В более общем смысле архаический перенос отмечается в предэдиповых расстройствах через наличие интенсивных и неприкрытых требований одобрения, заставляющих терапевта чувствовать себя как бы тюремным заключенным и отказываться от аналитических установок. Отказ от выполнения таких требования часто ведет к мощным деструктивным переживаниям, ярости и хаосу; некоторые авторы (Gunter, 1984) считают, что определенная степень одобрения все же необходима, но за этим всегда должна следовать интерпретация. Данный технический момент остается спорным. Дж.Адлер (Adler, 1980) указывает, что отличительной чертой переноса у пациентов с пограничными расстройствами является быстрая дезинтеграция переносного Я-объекта в случае, если желаемое одобрение не достигается, и рекомендует самым тщательным образом оценивать степень переносимости депривации в подобных ситуациях.

Следовательно, отличительная черта архаических переносов – их нестабильность, что создает исключительные трудности для терапевтов.

Терапевты кляйнианского направления (Spillus, 1983) характеризуют подобные явления как проективную идентификацию при переносе, отмеченную оказываемым на терапевта давлением делать что-то, что, конечно же, препятствует пониманию. Гринсон, однако, считает, что кляйнианцы слишком широко распространяют это понятие – проективная идентификация – на все виды переносов, не учитывая различия между переносами невротическими, нарциссическими и архаическими. В одной из своих работ (Chessick, 1977а) я также говорил об опасности «экстернализации» при архаических переносах, когда терапевт начинает чувствовать и даже вести себя как личность или интроект, проецируемый на него. Таким образом, идентификация и работа с архаическим переносом становятся отдельным аспектом интенсивной психотерапии, требующей готовности работать с очень примитивными и деструктивными пациентами.

Особая, центральная роль переноса как в психоанализе, так и в психотерапии отмечается в работах Гилла (Gill, 1982, 1984). Так, Маслин и Гилл (Muslin & Gill, 1978) показывают на примере фрейдовского случая с Дорой, как должен интерпретироваться перенос на всех стадиях лечения, и приходят к выводу, что неудача на этом пути ведет к неуправляемой переносной реакции и преждевременному завершению терапии. Гилл обращает особое внимание на поведение терапевта в ситуации «здесь и теперь», считая, что именно оно оказывает глубокое влияние на развитие переноса; по его мнению, перенос является результатом взаимодействий терапевта и пациента и, следовательно, присутствует всегда. Наиболее часто он проявляется в снах и ассоциациях, и терапевт должен постоянно отыскивать его, интерпретировать сопротивление пациента по отношению к сознательным образам и наконец переводить скрытые и неявные проявления в прямой опыт и обсуждение. Гилл подчеркивает значение при такой работе с переносом корректирующего эмоционального опыта, который она порождает, поскольку аналитик ведет здесь себя не так, как того ожидает или даже провоцирует пациент. Наиболее противоречиво у Гилла положение о том, что перенос – центральный пункт анализа в случае любого материала пациента, а также его понимание роли терапевта при определении природы и развития переноса.

Терапевт должен хорошо осознавать серьезность опасности проявления переноса вне терапевтического кабинета. Так что все сообщения пациента о подобных явлениях, даже если речь идет о снах, следует тщательно проверять для выявления в них переносных аллюзий.

Наиболее серьезные проблемы в работе с переносными реакциями возникают при мягких, хронических, нераспознанных формах переноса, длящихся иногда годами и не вскрываемых. Обычно это происходит по двум причинам – из-за контрпереносных реакций и неправильного понимания пациента, а также по иным, отличным от контрпереноса причинам, – например, вследствие культурных различий и т.п.

Самая сложная проблема при развитии переноса в ходе психотерапии заключается в утрате терапевтом понимания того, что он делает и что вообще происходит. Одна из наиболее частых причин тупиков и неудачи при проведении психотерапии – то, что терапевт по разным внутренним причинам не в состоянии осознать важные проявления переноса, происходящие с его пациентом. Это подводит нас к обсуждению проблем контрпереноса.

Контрперенос

Контрпереносные реакции оказывают огромное влияние на процесс психотерапии. В целом эта тема исследована очень мало и все еще плохо понята, так что читатель будет вынужден удовлетвориться лишь набором различных дефиниций и конкурирующих друг с другом попыток прояснить ситуацию (Baum, 1969-1979).

Зингер (Singer, 1970) указывал на то, что контрперенос, похоже, проявляется тогда, «когда терапевт испытывает чувство тревоги при работе с пациентом, когда он боится переживания и мыслей, вызванных терапевтической работой и когда его желание избежать тревоги и ее психодинамические корни вынуждают его к принятию защитных установок». Эти защитные установки влияют в свою очередь на подлинное психотерапевтическое понимание пациента. Де Вальд (De Wald, 1976) рассматривает психоаналитический процесс как новую модель межличностных отношений. Контрперенос, когда реакции аналитика копируют реакции пациента и превалирует повторение, а не новый опыт, ведет к деструкции.

В более широком смысле контрперенос лучше всего может быть понят как проявление нежелания терапевта узнать или усвоить что-то новое о самом себе. Это может быть и отражением склонности не обращать внимания на определенные грани самого себя и оставлять нерешенными внутренние психологические проблемы. Подобные мощные контрсилы порой вызывают у терапевта достаточно враждебное отношение к пациенту. Такая враждебность, явная или скрытая, проявляется в ошибочных действиях или оценках, иррациональной «дружелюбности» или столь же иррациональных неприязни или гневе. Мак-Лафлин (McLaughlin, 1981) вообще предлагает исключить термин «контрперенос», предполагающий определенное превосходство аналитика и представляющий дело так, будто аналитик при «столкновении» с пациентом находится в «мудрой» позиции. Вместо этого он предлагает термин «перенос аналитика», чтобы подчеркнуть ответственность, разделяемую двумя участниками.

Бреннер (Brenner, 1985) также считает, что нет необходимости в термине «контрперенос», поскольку имеется в виду просто перенос аналитика в аналитической ситуации. Он рассматривает желание видеть других страждущими или испытывающими сексуальные трудности как типичное инфантильное желание, которое, как и все другие отклонения, усиливается, если работать психоаналитиком. Набор компромиссных образований, позволяющий аналитику быть «собственно аналитиком», включает и эти желания, и защиты от них, что и обеспечивает нормальное аналитическое функционирование; если в силу определенных обстоятельств такой баланс нарушается, то аналитику нужно помочь, или продолжение его работы станет затруднительным.

Всякий, кто работал с начинающими терапевтами, может привести большое число примеров, подтверждающих сильные контрпереносные реакции, и самое важное в супервизорской работе – помочь начинающему терапевту осознать свои контрпереносные реакции. Все реакции контрпереноса, по Зингеру, могут быть грубо разбиты на три категории (Singer, 1970):

реакции иррациональной «доброты» и «заботы»,

реакции иррациональной враждебности по отношению к пациенту,

тревожные реакции терапевта из-за пациента.

Все эти реакции могут проявляться как в обычной жизни, так и в снах или фантазиях терапевта.

Возможно, наиболее детальным было исследование контрпереноса, предпринятое Ракером (Racker, 1968), который пошел дальше, чем кто-либо, в попытке понять глубокие инфантильные и возможные невротические корни контрпереноса. Существует, однако, большое поле для дискуссий по этим вопросам, особенно вследствие того, что сам Ракер стремился объяснить это явление при помощи очень противоречивых представлений, используя теорию Кляйн. Хант и Иссачароф (Hunt & Issacharoff, 1977) дали обзор взглядов Ракера в своей работе. Ракер указывает, что значение, приписываемое контрпереносу, и его важность зависят от тех двух негативных последствий, к которым он может привести. Непосредственными результатами контрпереноса является то, что он может: 1) нарушить или исказить восприятие бессознательных процессов пациента терапевтом и 2) не повлиять на способность терапевта воспринимать происходящее, но нарушить его способность к интерпретации.

Так, например, манера поведения, тон голоса, форма интерпретаций и даже стиль отношения к пациенту могут испытывать сильное влияние контрпереноса. И когда пациент жалуется на тон, манеры или голос терапевта, это не всегда проявление только его переноса по отношению к терапевту. Это может отражать и восприятие пациентом контрпереносных проблем терапевта, поскольку, как напоминает Арлоу (Arlow, 1985), «в той же степени, в какой мы наблюдаем и исследуем пациентов, и они наблюдают и исследуют нас. Они наблюдают наши реакции, часто для того, чтобы определить, как им спровоцировать одобрение своих инфантильных стремлений».

Очевидно, что для успешной психотерапии совершенно необходимо понимание контрпереноса. Я не давал еще достаточно точного определения контрпереноса; существуют, как я уже говорил, значительные разногласия по поводу этого термина. Обычно контрперенос определяют двумя разными способами либо одним, но более общим (Greenson, 1978). Самое узкое определение сводится к тому, что это просто множество переносных реакций терапевта (в форме фантазий, чувств, мыслей или действий) на переносные реакции и проявления невроза переноса пациента.

Формальное психоаналитическое определение, используемое сегодня, относит сюда переносные реакции терапевта (включая, конечно, значимых людей из детства терапевта) на любые проявления личности пациента, в том числе и на его перенос (Reich, 1973).

Наиболее общее определение контрпереноса охватывает общие реакции терапевта, как переносные, так и реалистичные, на все аспекты переноса пациента и на его личность в целом. Кернберг (Kernberg, 1975) указывал, что раннее проявление тотальных контрпереносных реакций в интенсивной – и обычно негативной – форме является типичным при лечении пограничных (borderline) пациентов. Яркий пример такого типа – описанный у Мальтсбергера и Бьюи (Maltsberger & Buie, 1974) случай, который может развиться при лечении пограничных, психотических или суицидальных пациентов. Надельсон (Nadelson, 1977) также рассматривает глубокое влияние, оказываемое на терапевтов «яростью пограничных» («borderline rage»). Таким образом, подобный тотальный контрперенос чаще развивается в ответ на мощный архаичный перенос, хотя Винникотт (Winnicott, 1958) считал, что определенная «ненависть» в латентной форе присутствует в любом контрпереносе и с любыми пациентами; особой проблемой и «значительным напряжением» для аналитика это становится в случае «более психотических пациентов». Чедьяк (Chediak, 1979) предпочитает, однако, называть это «контрреакциями», а не контрпереносом.

Перенос присутствует во всех сколько-нибудь близких человеческих отношениях. Природа подобного переноса при психотерапии зависит от личности психотерапевта, его прошлого опыта и различных характеристик пациента, как физических, так и психологических, независимо от того, представляются ли они терапевту частью переноса пациента или же особенностями его личности.

Исключительно важно осознавать наличие контрпереноса, так как, будучи непроанализированным, он проявится и послужит барьером на пути понимания и интерпретации. И наоборот, выяснение того, какие именно качества, особенности пациента вызывают контрперенос, ведет к более глубокому пониманию пациента. Идеальным, таким образом, является осознание терапевтом своих реакций на реальные аспекты личности пациента и осознание своих переносных реакций на те или иные его качества, составляющие контрперенос.

Целью этого процесса не является ни выражение, ни разделение с пациентом контрпереносных проблем, но определение тех аспектов его личности, которые приводят к переносу, и более глубокое их понимание. Абсолютно глупо обвинять пациента в наших контрпереносных проблемах, особенно в тех их деталях, которые связаны с переносными реакциями. Это просто эксплуатация пациента, и тут требуется скорее личная терапия для аналитика.

Гораздо важнее осознание того, как проявляет себя контрперенос и что с этим можно сделать. Перед тем как мы перейдем к более детальному рассмотрению этого, следует заметить, что Ракер и другие авторы проводят различие между «контрпереносной структурой», «неврозом контрпереноса» и «контрпереносным расстройством характера». Контрпереносная структура – это согласованное и относительно постоянное образование, включающее чувства, фантазии и способы реагирования, которое развивается у терапевта в ответ на перенос и на личность пациента в течение длительного периода терапии. Тауэр (Tower, 1956) написал очень хорошую работу по контрпереносной структуре и ее важнейшей роли в процессе исцеления при психотерапии.

Невроз контрпереноса (Greenson, 1978) начинается тогда, когда пациент становится для терапевта более важным, чем кто-либо еще в его жизни. За исключением некоторых определенных ситуаций, в частности, психотерапии шизофреников (Searles, 1965), невроз контрпереноса почти всегда патологичен и может быть очень опасен. Ракер интерпретирует невроз контрпереноса в основном как эдипов феномен, однако этот вопрос остается все еще спорным. По моим собственным наблюдениям, такая реакция происходит из-за нарушения функций эго у терапевта, но это может случиться вследствие многих причин. Например, Арлоу (Arlow, 1985) называет типичные ситуации, которые провоцируют или ускоряют контрперенос:

фиксированная идентификация с пациентом вследствие соответствия бессознательных желаний и фантазий;

фантазии и желания аналитика вызваны фантазиями и желаниями пациента (например, желание пациента быть спасенным и желание аналитика спасать);

аналитическое окружение (setting), представляющее заманчивые возможности для поощрения нарциссических нужд аналитика.

Так же, как мы проводили различие между неврозом и характерологическими расстройствами пациентов и соответствующими им формами переносов, мы различаем контрпереносные неврозы и контрпереносные характерологические расстройства, хотя такое различие и редко проводится в литературе. Контрпереносное характерологическое расстройство коренится в характере терапевта; оно в чем-то аналогично расстройствам характера у пациента. Так, расстройства характера будут включать определенные формы поведения и общее личностное отношение к пациенту, позволяя предположить, что пациент напоминает какую-то значимую личность из прошлого терапевта, вызывая схожие паттерны поведения. Иногда это довольно трудно заметить, однако вопрос очень важен и заслуживает самого пристального внимания. Многие неудачи в ходе психотерапии имеют в своей основе бессознательные контрпереносные характерологические расстройства.

Различные авторы анализировали те признаки, или сигналы, которые указывают на наличие контрпереноса. Например, Меннингер (Menninger, 1958) выделил следующие общие признаки, которые проявляются при контрпереносе:

Неспособность понять определенного рода материал, который касается личных проблем терапевта.

Депрессивные и тяжелые чувства в ходе и после сеансов с определенным пациентом.

Небрежность в отношении определенных соглашений с пациентом, опоздания, пропуски назначенных часов без особых причин и так далее.

Постоянная сонливость терапевта во время сеансов или даже засыпание.

Чрезмерное или недостаточное внимание к финансовым соглашениям с пациентом или то же самое – в отношении времени и места встреч.

Повторение невротических или беспричинных аффектов по отношению к пациенту.

Позволение или поощрение раскрепощения или зажатия.

Попытки вызвать у коллег или пациентов впечатление важности данного пациента.

Чрезмерное стремление опубликовать материал или прочитать лекцию о данном пациенте.

Культивирование зависимости, привязанности пациента или восхваление его.

Садистическое или без необходимости резкое отношение к пациенту, проявляемое терапевтом, или же обратное этому.

Чувство, что пациент может сильно повлиять на репутацию или престиж терапевта и страх все это потерять.

Споры с пациентом или утрата контроля и негативные чувства, если пациент что-то доказывает или спорит.

Обнаружение своей неспособности найти оптимальный уровень тревожности для успешного ведения процесса терапии и метания между двумя крайностями – от чрезмерной тревоги пациента до потери им мотивации, утраты интереса, скуки.

Попытки помочь пациенту в его проблемах вне рамок сессии.

Вовлеченность в финансовые дела пациента, или соглашения с ним на личном или социальном уровне, или постоянное стремление снискать его расположение, всячески рационализируя свои усилия найти расположение именно у него.

Неожиданные уменьшения или рост интереса к определенным клиническим случаям.

Сны о данном пациенте.

Слишком сильная озабоченность в свободное время пациентом и его проблемами.

Компульсивная тенденция продолжить с пациентом работу над определенными проблемами.

Подобная компульсивная тенденция – продолжать работу над определенными проблемами – не всегда свидетельствует о неослабном внимании к каким-то конкретным интерпретациям. Такое продолжение работы может, конечно, включать и контрперенос, но также и некоторые другие, более тонкие импульсы к ее продолжению, которые мы часто наблюдаем при контрпереносных проблемах, – попытки вынудить пациента к регрессивному переносу. Некоторые терапевты-новички, например, чувствуют, что пациент должен развить невроз переноса при интенсивной терапии, и они пытаются вынудить его к этому при помощи различных маневров. Эта проблема подробно обсуждалась Де Вальдом (De Wald, 1964). Такое «принуждение» к образованию переноса всегда рассматривалось как контрпереносная проблема терапевта.

После того как терапевт установил особую структуру и ход работы с пациентом, ему следует тщательно проверять любые возможные отклонения от такой структуры, так как они могут быть связаны с контрпереносом (Langs, 1979). Сюда же входит и решение использовать дополнительные психофармакологические препараты или другие формы лечения.

Что мы делаем, когда возникает серьезный контрперенос? Ясно, что разница между терапевтом-новичком и опытным терапевтом заключается не в том, что у новичка много контрпереносных реакций, а у опытного терапевта их нет совсем. Действительно, у опытного терапевта, прошедшего серьезную и длительную личную психотерапию и психоанализ, будут не столь сильные и менее неуправляемые переносные реакции, чем у новичка, который зачастую и не осознает своих проблем. Однако даже самый зрелый и «пролеченный» аналитик проявляет те или иные контрпереносные реакции на протяжении своей работы с пациентом (Reich, 1973). Контрпереносная структура, как мы ее определили выше, всегда присутствует в продолжительной интенсивной терапии.

Различие между новичком и опытным терапевтом состоит в том, что последний постоянно изучает свои контрпереносы и их структуру, пытаясь понять, когда они возникают, ведет постоянный самоанализ, старается контролировать свои контрпереносы в том смысле, что не позволяет контрпереносным чувствам влиять на ход анализа и удерживает подобные реакции «на расстоянии» или даже использует их для улучшения процесса психотерапии.

Если терапевт осознает свои стойкие контрпереносные установки, он может компенсировать их путем сознательного решения и контроля. Де Вальд (De Wald, 1964) пишет, что «необходимо подчеркнуть готовность терапевта принять наличие контрпереноса без особого чувства вины или стыда, а также его честность и самооценку при попытках обнаружить и понять такие реакции. Как и пациент в ходе лечения, терапевт должен затем попытаться использовать свое новое понимание или осознание этих реакций и изменить их и свое поведение в текущей ситуации. До тех пор пока терапевт не будет в состоянии смотреть в лицо психологической правде о себе, трудно представить, что он может ответить на нужды и запросы пациента».

В своих попытках идентифицировать контрперенос терапевт должен равняться на те же самые стандарты честной и откровенной самооценки, которые он предлагает пациенту. Если проблема контрпереноса достаточно серьезна, терапевт может использовать по меньшей мере три альтернативы. Первая и самая простая состоит в том, чтобы воздержаться от терапевтического вмешательства и работы хотя бы на короткий промежуток времени и полностью проработать контрпереносные проблемы путем самоанализа. Общее правило в этом случае – если терапевт испытывает тревогу в отношении пациента или в связи с ним, то не давать интерпретаций и не вести в это время терапевтическую работе, поскольку они, вне всякого сомнения, будут направлены лишь на уменьшение своей собственной тревоги. Когда у терапевта есть сильные нерешенные конфликты, особенно если они соприкасаются с основными проблемами пациента, это может вызвать серьезные контрпереносные трудности и искажения.

Если терапевт испытывает хронические проблемы с данным пациентом, наступает момент, когда ему следует поискать для себя помощи. Предполагается, что терапевт прошел уже свой личный анализ и, следовательно, должен осознанно и тщательно осуществлять самоисследование, прорабатывая проблемы, с которыми сталкивается. Однако если этого не происходит, то ему следует обратиться за помощью к коллегам. Мой личный опыт говорит о том, что консультации с другими аналитиками исключительно полезны и важны при работе с контрпереносом. Множество личностных нарушений, суицидов, сексуальных проблем, неудач и тупиков психотерапии можно было бы предотвратить, если бы терапевт обладал смелостью проконсультироваться с уважаемым им коллегой в тот момент, когда он осознал наличие тех или иных контрпереносных реакций. Я настаиваю на двух максимах в поведении с пациентами, которые можно было бы назвать «категорическим императивом» психотерапии. Они могут служить способом проверки наличия контрпереноса: никогда не будьте эксплуататором или мстителем для своих пациентов; ведите себя так, как будто пациент – гость в вашем доме, которого вы представляете своей жене.

Если консультация не помогла, остается третий, наиболее серьезный способ работы с сильным контрпереносом: терапевт может вновь пройти личную психотерапию или психоанализ. Эта терапия, по моему мнению, должна проводиться не тем, что в первый раз, психотерапевтом, и если в первом случае это была психотерапия, то очень полезен психоанализ.

Есть один странный аспект контрпереноса, не так часто обсуждаемый в литературе и имеющий тенденцию развиваться скрытым и сублимированным способом. Даже если терапевт был достаточно хорошо проанализирован ранее, существует вероятность того, что определенные неявные контрпереносные чувства или поведение могут проникнуть в психотерапию «нелегально». При появлении у терапевта хотя бы смутного или мимолетного подозрения относительно наличия контрпереносных проблем, ему следует обратиться к опытным коллегам. Проявившиеся в представлении данного случая элементы контрпереноса могут быть проанализированы. Как только на них будет сосредоточено внимание, они скорее всего очень быстро превратятся в силу, способствующую психотерапии. Я наблюдал множество случаев, когда знаменитая максима Бенджамина Франклина из «Дневника бедного Ричарда», если ей следовали, предотвращала различные неприятности в психотерапии: «Если не хочешь, чтобы об этом узнали, не делай этого». То есть не ведите себя с пациентом при психотерапии так, чтобы вам потом стало неудобно, если бы об этом узнали коллеги или широкая общественность. Это можно назвать третьим важным императивом, который служит для предотвращения действия контрпереноса в психотерапии.

Контрперенос не следует считать исключительно негативным явлением. Он становится таковым и начинает отрицательно влиять на ход терапии только в случае, если распознан и обработан некорректно. Целью терапии терапевта является не устранение любой возможности появления контрпереноса, но скорее обучение терапевта тому, как осознавать свои реакции и зрело с ними обращаться.

Иногда эти реакции, если изучить их достаточно объективно, могут привести к более глубокому пониманию пациента и дать о нем дополнительную информацию. Если терапевт замечает свои реакции и анализирует их, то он может осознать, какие именно из действий или слов пациента продуцируют контрперенос. До этого терапевт мог и не осознавать многого из того, что сообщал или пытался сообщить ему пациент. Вместо того чтобы слушать, он мог реагировать, – например, страданием от контрпереносной реакции (Chessick, 1985b). В этом смысле контрперенос, так же как и перенос, нередко воспринимается как сопротивление воспоминанию или вскрытию проблемы. Анализ контрпереноса в психотерапии приносит нам больше знания и понимания того материала, который до этого терапевтом не воспринимался.

Гюнтер (Gunther, 1976), используя подход психологии Собственного Я, объяснял феномены контрпереноса как стремление терапевта сохранить нарциссическое равновесие, что особенно опасно в случае доэдиповых проблем из-за архаических по природе требований пациента. Эта интересная концепция может также помочь нам понять контрпереносные фантазии и «неэтичное» поведение части терапевтов с нарциссическими нарушениями личности. Судя по моему супервизорскому опыту, нарциссическое неравновесие – наиболее общий генератор контрпереносов, хотя с позиции супервизора и невозможно оценить, являются ли эти проблемы защитами от глубоких нерешенных инфантильных конфликтов или нет.

Каждый терапевт должен познакомиться с замечательной работой Габбарда (Gabbard, 1982) о «точке выхода» как пациента, так и терапевта. Исходящие от терапевта эти завершающие комментарии по поводу того, как пациент выходит их дверей кабинета, часто могут выявить «уснувший» контрперенос и поэтому должны тщательно анализироваться. Такие «точки выхода» могут иметь несколько возможных значений, когда они переживаются пациентом. Например, пациент может обнаружить свое истинное Я или свои чувства (в отличие от уступчивого и ложного состояния в начале сеанса). Или же такой момент выхода может представлять собой попытку заглянуть «за ограду» к терапевту и получить персональную информацию о нем. Это может быть и «крик о помощи» («Я погибну без вас»), какая-то характерная защита, компенсация или месть за нарциссическую травму, нанесенную во время сеанса.

Вольф (Wolf, 1985) подчеркивал регрессию обоих – и пациента, и терапевта – в ходе психоаналитического лечения, а также наличие защит против такой регрессии. Аналитик регрессирует вследствие необходимости особенно напрягать внимание по сравнению с обычным уровнем, а также из-за процедур, ограничивающих нормальное самовыражение терапевта. Это может приводит к состоянию тревоги у аналитика с последующими контрпереносными защитами против нарциссического неравновесия. Но это может иметь и благоприятные последствия, включая 1) сильную мотивацию оставаться эмпатически «созвучным» пациенту и 2) некоторую его идеализацию. Последняя переживается пациентом как подтверждение нереализованного потенциала и как стимул для его проявления. Контрперенос, таким образом, не обязательно является патологией – он может стать в ходе лечения и позитивной силой, ведущей, когда он проработан, к большей согласованности Собственного Я пациента и аналитика. «В аналитическом процессе два участника – они оба, так сказать, подвергаются анализу» (Wolf, 1985, p. 282).

Взаимодействие переноса пациента и контрпереносной структуры аналитика это, вероятно, один из основных и наиболее важных факторов психоаналитической психотерапии. Как пишет Ракер (Racker, 1968, p.180) «Борьба с сопротивлением ради выздоровления пациента приобретает некоторое сходство с известной борьбой библейского патриарха Иакова с ангелом. Она безрезультатно продолжалась целую ночь, а потом Иаков сказал: «Я не отпущу тебя, пока не осчастливишь». Ангелу ничего не оставалось, как выполнить эту просьбу. Возможно, и мы, подобно Иакову, завершим нашу борьбу хромыми, но если будем бороться так же мужественно, как он, мы окажемся внутренне не менее счастливы как заслужившие это; и наши пациенты тоже».

Выражаясь менее поэтично, такая борьба параллельно проходит через весь процесс психотерапии и у терапевта, и у пациента. У пациента это борьба между силами сопротивления и его врожденными биологическими и психологическими силами, направленными на восстановление здоровья и преодоление невротического конфликта. У терапевта это борьба, возникающая в силу его личностных особенностей и переноса пациента. Борьба идет между желанием понять и интерпретировать перенос, с одной стороны, и тенденцией к неверному толкованию контрпереноса – с другой. Пациент должен пытаться справиться с сопротивлением путем внутренних психологических усилий; терапевт – систематически борясь с силами контрпереноса за понимание и корректное лечение пациента.

Эти совместно протекающие баталии и играют главную роль при определении исхода терапии. Они также объясняют часто повторяемую терапевтами фразу: «В ходе любого лечения терапевт учится у пациента». Терапевт расширяет свои границы понимания человека, становится более зрелым и достигает большей интегрированности эго. И наоборот, непроанализированный в течение длительного времени опыт может привести к тому, что Уайл, (Wile, 1972) называл «терапевтическим упадком духа», к иррациональному пессимизму, не зависящему от реальных успехов в работе и личной жизни. Все это подталкивает к преждевременным завершениям терапии или даже к уходу из профессии, вызывает повышенный интерес к оригинальным новомодным техникам или столь же иррациональный оптимизм и переоценку собственных возможностей. Быть может, худшим вариантом этого является такое состояние, когда, «утратив чувство целей и задач того, что он делает, терапевт начинает предлагать пациенту компенсаторное успокоение и утешение» (Wile, 1972, p.52).

29. Кохут, Кернберг, Роджерс о природе переноса и работе с ним.

Кохут (Kohut, 1971) описывал типичный контрпереносный ответ на зеркальный и идеализированный переносы, проявляющиеся при нарциссических расстройствах личности (а также при других доэдиповых расстройствах или у пациентов, которые регрессировали к таким переносам). Типичный контрперенос на перенос идеализированного Я-объекта идет через мобилизацию архаического грандиозного Собственного Я терапевта, приводящую к проявлению защитных «укреплений» пациента в виде различных вариантов идеализации. Типичные контрпереносные реакции на зеркальный перенос – скука, утрата интереса к пациенту, невнимательность, раздражение, сарказм и склонность отчитать пациента за собственный контрэксгибиционизм или же попытки вести терапию при помощи увещеваний, убеждения и тому подобного.

(ДРУГОЙ ИСТОЧНИК)Я как понимаю-это статья…..

1

Подходы к лечению нарциссических расстройств:

Кохут и Кернберг

Гари Н. Голдсмит

Приучи себя быть внимательным к тому, что говорит

другой, и вникни сколько можешь в душу говорящего.

Марк Аврелий, Размышления

Термин нарциссизм весьма проблематичен в психоаналитической литературе и

часто вызывает разногласия и дискуссии среди практикующих аналитиков. Это

обусловлено тем, что его смысл меняется в зависимости от того, говорим ли мы о

диагностике, чертах личности, специфической динамике или линии психологического

развития. В своих комментариях сегодня я ограничусь в основном вопросами лечения

пациентов страдающих нарциссическими расстройствами, понимая, что в этой области

разногласий не меньше. Совместимы ли все эти разнообразные подходы к лечению ( и

соответствующие им теоретические модели)? Как мы выбираем среди них ? Я попытаюсь

сегодня описать две модели, которым в литературе последних 30 или 40 лет уделялось

наибольшее внимание. Этим не будут охвачены все подходы и многие вопросы

останутся нерешенными. Я не буду принимать ничью сторону в споре между моделями

Хайнца Кохута и Отто Кернберга , но если мне удастся помочь вам расширить пределы

своего понимания и таким образом увеличить возможности выбора аналитической

техники, то я буду считать, что выполнил свою задачу.

Термин нарциссическая патология используется для описания аспектов

неврозов, психозов, пограничных состояний и расстройств личности. Фрейд полагал,

что присутствие чрезмерной нарциссической патологии предполагает плохой прогноз

или даже невозможность лечения таких пациентов, в отличие от тех, кто страдал тем,

что он называл неврозом переноса , поскольку он верил, что у пациентов с

нарциссической патологией загрузка объекта обращена внутрь, на Эго, а не на

личность аналитика. По этой причине они недоступны для интерпретаций. Однако,

прогресс который с тех пор достигнут в наших исследованиях, дал нам возможность

рассмотреть эти явления под микроскопом и лучше понять их роль в развитии и

психопатологии, а также предоставил нам новые возможности лечения.

В основном, когда мы говорим о лечении нарциссических расстройств личности,

мы имеем в виду тех пациентов, чей характер отличается самонадеянностью,

грандиозностью, и , в то же время, утонченной чувствительностью к неодобрению и

прочим нарциссическим ранениям. Они чувствуют себя привилегированными и часто

страдают от чувства стыда и зависти. У них эксгибиционистская потребность во

внимании и восхищении, и в то же время, недостаток сочувствия к другим, кого они

используют для собственных нужд. Им трудно поддерживать реалистичное, здоровое

самоуважение, часто жалуются на ощущение пустоты и страдают от хронических

затруднений в социальном общении. Кохут изучал не только патологию нарциссизма,

но и роль нарциссических явлений в нормальном развитии. Его главным вкладом

является определение природы переноса , развивающегося в терапии пациентов с

нарциссическими расстройствами. Сначала он называл этот перенос нарциссическим,

но позже, развивая свою теорию, он выбрал термин Я-объектный перенос . Замена

термина произошла, когда он заметил, что такие пациенты относятся к объекту не как к

отдельному лицу, а как к продолжению их собственной личности, существующему

только для того, чтобы удовлетворять его (пациента) собственные потребности и

ожидания, спроецированные на объект. Он описал три вида такого переноса :

зеркальный перенос , в котором человек пытается добиться одобрения своих амбиций

от Я-объекта (блеск в глазах матери в ответ на достижения ребенка);

идеализирующий перенос , в котором человек ищет такой Я-объект, который примет в

2

себя его идеалы и идеализированные ценности (эти два вида переноса отражают два

полюса биполярного Я), и близнецовый перенос , где поиск направлен на Я-объект,

который обеспечит возможность переживания необходимого ощущения сходства с

другими.

В теории Я-психологии Кохут рассматривает целостность личности в качестве

активного источника действия, в котором влечения и защиты играют лишь

второстепенную роль, являясь только продуктами распада Я под давлением регрессии,

а не основными составляющими психологии конфликта.

Кохут провел различие между наблюдаемой им патологией и классического

описания, создав концепцию трагического человека, страдающего от недостатка и

повреждений в процессе создания связного, интегрированного Я. Эта концепция

противостоит той, которую он назвал виноватым человеком, жертвой тревог и

дисфорических аффектов, проистекающих из конфликта между различными

интрапсихическими структурами, которые имеют отношение к более ранним задачам

развития. Ключ к разрешению нарциссических проблем (неинтегрированное Я, уязвимо

к фрагментирующим давлениям) находится во внимательном наблюдении за

проявлениями форм Я-объектного переноса , вытекающих из более ранних и архаичных

переживаний отсутствия родительской эмпатии, то есть, к переживанию

эмоционального дефицита. Этим отличается от терапии невротических проблем,

вытекающих из внутрипсихического конфликта у более структурированных и

интегрированных личностей, где основное внимание уделяется роли влечений и защит

(т.е. конфликта), и их проявлениям в неврозах переноса . (По меньшей мере один

существенный вопрос останется открытым на протяжении всей нашей дискуссии, а

именно: необходимо ли иметь такую или-или картину развития или, возможно, будет

лучше говорить о каком-нибудь и-и представлении, в котором возможны две или

более параллельных линий развития?)

Что это значит в Кохутовом понимании терапии? По этому вопросу в его работах

и в работах его последователей отмечаются некоторые неясности. С одной стороны,

Кохут пишет, что излечение не приходит путем интерпретации или достижения

инсайта, а путем установления эмпатической согласованности (in-tuneness) между Я

и Я-объектом на зрелом, взрослом уровне... [которая заменяет] связь, прежде

существовавшую между архаическим Я и архаическим Я-объектом ... Постепенное

достижение эмпатического контакта со зрелым Я-объектом - это суть

психоаналитического лечения. Далее он пишет: Повышение способности

вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии функционирования Эго и

повышение контроля над импульсами, все это может сопутствовать этим достижениям,

но не является сутью лечения. Терапия будет успешной потому, что ... анализанд, в Я-

объектном переносе , мог возродить потребности, которые были прерваны в детстве. В

аналитической ситуации эти воскресшие потребности продолжают жить и подвергаться

... превратностям оптимальной фрустрации [эмпатических] ответов аналитика... до тех

пор, пока пациент не приобретет надежную способность поддерживать собственное Я с

помощью ресурсов Я-объекта, имеющихся в его взрослом окружении. Таким образом,

суть лечения - это новая способность пациента к поиску подходящих Я-объектов. Кохут

утверждает, что этот процесс структурного формирования происходит путем

преобразующей интернализации. (Это один из тех терминов Кохута , которые не

поддаются четкому определению. К тому же, значение термина структура в его

употреблении, кажется, тоже не всегда совпадает с его значением у Фрейда.) Теория

Кохута - это теория заблокированного развития, а не теория динамичной,

деформированной структуры Эго, с влечениями, защитами и психологическими

конфликтами. По Кохуту , у нарциссически поврежденных пациентово Я дефектно и его

нужно починить. Это несколько напоминает теорию Франца Алексанедра о

корригирующем эмоциональном переживании.

С другой стороны, Кохут и его последователи часто защищали Я-психологию от

критики, утверждая, что она является интерпретивной терапией, как и любая другая.

Отличие состоит лишь в содержании интерпретаций, направленных больше на

различные формы Я-объектного переноса и поиски эмпатической отзывчивости

предпринимаемые пациентом, нежели на материал относящийся к конфликту. Пропуски

в понимании, вместе с последующей нарциссической регрессией или яростными

реакциями, должны быть эмпатически исследованы, с целью более точной настройки

2

себя его идеалы и идеализированные ценности (эти два вида переноса отражают два

полюса биполярного Я), и близнецовый перенос , где поиск направлен на Я-объект,

который обеспечит возможность переживания необходимого ощущения сходства с

другими.

В теории Я-психологии Кохут рассматривает целостность личности в качестве

активного источника действия, в котором влечения и защиты играют лишь

второстепенную роль, являясь только продуктами распада Я под давлением регрессии,

а не основными составляющими психологии конфликта.

Кохут провел различие между наблюдаемой им патологией и классического

описания, создав концепцию трагического человека, страдающего от недостатка и

повреждений в процессе создания связного, интегрированного Я. Эта концепция

противостоит той, которую он назвал виноватым человеком, жертвой тревог и

дисфорических аффектов, проистекающих из конфликта между различными

интрапсихическими структурами, которые имеют отношение к более ранним задачам

развития. Ключ к разрешению нарциссических проблем (неинтегрированное Я, уязвимо

к фрагментирующим давлениям) находится во внимательном наблюдении за

проявлениями форм Я-объектного переноса , вытекающих из более ранних и архаичных

переживаний отсутствия родительской эмпатии, то есть, к переживанию

эмоционального дефицита. Этим отличается от терапии невротических проблем,

вытекающих из внутрипсихического конфликта у более структурированных и

интегрированных личностей, где основное внимание уделяется роли влечений и защит

(т.е. конфликта), и их проявлениям в неврозах переноса . (По меньшей мере один

существенный вопрос останется открытым на протяжении всей нашей дискуссии, а

именно: необходимо ли иметь такую или-или картину развития или, возможно, будет

лучше говорить о каком-нибудь и-и представлении, в котором возможны две или

более параллельных линий развития?)

Что это значит в Кохутовом понимании терапии? По этому вопросу в его работах

и в работах его последователей отмечаются некоторые неясности. С одной стороны,

Кохут пишет, что излечение не приходит путем интерпретации или достижения

инсайта, а путем установления эмпатической согласованности (in-tuneness) между Я

и Я-объектом на зрелом, взрослом уровне... [которая заменяет] связь, прежде

существовавшую между архаическим Я и архаическим Я-объектом ... Постепенное

достижение эмпатического контакта со зрелым Я-объектом - это суть

психоаналитического лечения. Далее он пишет: Повышение способности

вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии функционирования Эго и

повышение контроля над импульсами, все это может сопутствовать этим достижениям,

но не является сутью лечения. Терапия будет успешной потому, что ... анализанд, в Я-

объектном переносе , мог возродить потребности, которые были прерваны в детстве. В

аналитической ситуации эти воскресшие потребности продолжают жить и подвергаться

... превратностям оптимальной фрустрации [эмпатических] ответов аналитика... до тех

пор, пока пациент не приобретет надежную способность поддерживать собственное Я с

помощью ресурсов Я-объекта, имеющихся в его взрослом окружении. Таким образом,

суть лечения - это новая способность пациента к поиску подходящих Я-объектов. Кохут

утверждает, что этот процесс структурного формирования происходит путем

преобразующей интернализации. (Это один из тех терминов Кохута , которые не

поддаются четкому определению. К тому же, значение термина структура в его

употреблении, кажется, тоже не всегда совпадает с его значением у Фрейда.) Теория

Кохута - это теория заблокированного развития, а не теория динамичной,

деформированной структуры Эго, с влечениями, защитами и психологическими

конфликтами. По Кохуту , у нарциссически поврежденных пациентово Я дефектно и его

нужно починить. Это несколько напоминает теорию Франца Алексанедра о

корригирующем эмоциональном переживании.

С другой стороны, Кохут и его последователи часто защищали Я-психологию от

критики, утверждая, что она является интерпретивной терапией, как и любая другая.

Отличие состоит лишь в содержании интерпретаций, направленных больше на

различные формы Я-объектного переноса и поиски эмпатической отзывчивости

предпринимаемые пациентом, нежели на материал относящийся к конфликту. Пропуски

в понимании, вместе с последующей нарциссической регрессией или яростными

реакциями, должны быть эмпатически исследованы, с целью более точной настройки

3

аналитического слушания на внутренние аффективные переживания пациента.

Разумеется, что в работах , написанных в течение продолжительной карьеры, можно

найти много противоречий, но это скорее отражает прогрессивное развитие идей,

нежели открытое несоответствие. Однако, часто встречается мнение, что в его работе

интерпретации уделяется второстепенная роль и что основой его техники является

некритическое принятие Я-объектного переноса потому, что интерпретации такого

переноса могут быть восприняты в качестве критики и привести к потере

восстановительной функции, которую, по Кохуту , должен иметь перенос .

Кохут полагал, что круг пациентов, которые могут получить пользу от анализа

довольно широк. Основным критерием анализабельности он считал способность

пациента дать аналитику роль Я-объекта и то, что Я пациента или, точнее, остатки

его Я (...), все еще в поисках адекватно отзывчивого Я-объекта (...) должен быть

[пациент] в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в

структурировании, ориентированные на созревание, путем преобразующей

интернализации ожившего детского Я-объекта.

Вы заметите, что Я-психология в описании аналитической техники настаивает на

термине эмпатия. Действительно, главная работа Кохута начального этапа его

исследований носит название Интроспекция, эмпатия и психоанализ. Кохут

утверждает, что он построил свою психологию на данных, собранных посредством

эмпатических наблюдений, которые позволяют сфокусироваться, непосредственно

переживая, на ощущении пациентом себя и своей внутренней жизни. Он также

считает, что его метод расширил и углубил сферу эмпатического восприятия. Он

критически относится к классическому анализу a la Фрейд, считая его слишком

конфронтирующим и сфокусированным на моралистическом требовании смотреть

правде в глаза и на моралистических суждениях о разнице между поведением,

основанном на принципе удовольствия, и том, которое основано на принципе

реальности. Для Кохута , инсайт занимает менее важное место в терапии, чем

построение структуры посредством эмпатического контакта, и он утверждает, что это

не относится только к нарциссическим расстройствам per se, а ко всем пациентам с

нарциссической патологией и , возможно, ко всем пациентам вообще. Он минимизирует

роль интерпретации, защит, сопротивления и конфликта, и таким образом, отменяет

центральную роль Эдипова комплекса. Влечения и анализ конфликта становятся

второстепенными вопросами: Хотя Я-психология не игнорирует психический конфликт

и анализирует его , когда он проявляется в переносе , но это делается только в качестве

предварительного шага на пути к (...) существенной задаче анализа - и это

исследование (...) пороков в структуре Я посредством анализа Я-объектного переноса .

Это психология дефицита и его репарации, а не психология конфликта и

его разрешения. Итак, патогенный конфликт в области объектных связей и сам

Эдипов комплекс не являются главной причиной психопатологии, но результатом

нарушений во взаимоотношениях Я-объекта в детстве.

Взгляд Кохута на Эдипову фазу освещает предлагаемую им измененную

модель развития. Он различает Эдипову стадию от Эдипова комплекса, который,

по его мнению, является патологическим искажением нормальной стадии. Таким

образом, Только когда Я родителя не есть нормальное, здоровое, связное и

гармоничное Я, тогда он будет реагировать соперничеством (...), а не гордостью и

любовью на достижения пятилетнего ребенка в проявлении настойчивости и

возбуждений. Итак, Эдипов комплекс ребенка - это ответ на дефектное Я родителя,

которое не откликается на его переживания. Только тогда Я ребенка терпит

дезинтеграцию и регрессивные симптомы (враждебность, подавление, мазохистское

подчинение, похотливость, и т.д.) возникают как побочные продукты дезинтеграции,

создавая так называемый классический Эдипов комплекс. Это прямой вызов взглядам

Фрейда на Эдипов комплекс как нормальный центральный источник конфликта в

развитии и как сердцевину всех неврозов.

В известной работе Два анализа господина З. (1979), Кохут иллюстрирует

свое изменение техники от классической модели к своей новой модели Я-психологии.

Стоит посмотреть более внимательно на его сообщение об этой терапии.

Г-н З. впервые явился на консультацию будучи аспирантом, во возрасте

двадцати с небольшим лет. Кохут описал его как симпатичного и мускулистого

3

аналитического слушания на внутренние аффективные переживания пациента.

Разумеется, что в работах , написанных в течение продолжительной карьеры, можно

найти много противоречий, но это скорее отражает прогрессивное развитие идей,

нежели открытое несоответствие. Однако, часто встречается мнение, что в его работе

интерпретации уделяется второстепенная роль и что основой его техники является

некритическое принятие Я-объектного переноса потому, что интерпретации такого

переноса могут быть восприняты в качестве критики и привести к потере

восстановительной функции, которую, по Кохуту , должен иметь перенос .

Кохут полагал, что круг пациентов, которые могут получить пользу от анализа

довольно широк. Основным критерием анализабельности он считал способность

пациента дать аналитику роль Я-объекта и то, что Я пациента или, точнее, остатки

его Я (...), все еще в поисках адекватно отзывчивого Я-объекта (...) должен быть

[пациент] в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в

структурировании, ориентированные на созревание, путем преобразующей

интернализации ожившего детского Я-объекта.

Вы заметите, что Я-психология в описании аналитической техники настаивает на

термине эмпатия. Действительно, главная работа Кохута начального этапа его

исследований носит название Интроспекция, эмпатия и психоанализ. Кохут

утверждает, что он построил свою психологию на данных, собранных посредством

эмпатических наблюдений, которые позволяют сфокусироваться, непосредственно

переживая, на ощущении пациентом себя и своей внутренней жизни. Он также

считает, что его метод расширил и углубил сферу эмпатического восприятия. Он

критически относится к классическому анализу a la Фрейд, считая его слишком

конфронтирующим и сфокусированным на моралистическом требовании смотреть

правде в глаза и на моралистических суждениях о разнице между поведением,

основанном на принципе удовольствия, и том, которое основано на принципе

реальности. Для Кохута , инсайт занимает менее важное место в терапии, чем

построение структуры посредством эмпатического контакта, и он утверждает, что это

не относится только к нарциссическим расстройствам per se, а ко всем пациентам с

нарциссической патологией и , возможно, ко всем пациентам вообще. Он минимизирует

роль интерпретации, защит, сопротивления и конфликта, и таким образом, отменяет

центральную роль Эдипова комплекса. Влечения и анализ конфликта становятся

второстепенными вопросами: Хотя Я-психология не игнорирует психический конфликт

и анализирует его , когда он проявляется в переносе , но это делается только в качестве

предварительного шага на пути к (...) существенной задаче анализа - и это

исследование (...) пороков в структуре Я посредством анализа Я-объектного переноса .

Это психология дефицита и его репарации, а не психология конфликта и

его разрешения. Итак, патогенный конфликт в области объектных связей и сам

Эдипов комплекс не являются главной причиной психопатологии, но результатом

нарушений во взаимоотношениях Я-объекта в детстве.

Взгляд Кохута на Эдипову фазу освещает предлагаемую им измененную

модель развития. Он различает Эдипову стадию от Эдипова комплекса, который,

по его мнению, является патологическим искажением нормальной стадии. Таким

образом, Только когда Я родителя не есть нормальное, здоровое, связное и

гармоничное Я, тогда он будет реагировать соперничеством (...), а не гордостью и

любовью на достижения пятилетнего ребенка в проявлении настойчивости и

возбуждений. Итак, Эдипов комплекс ребенка - это ответ на дефектное Я родителя,

которое не откликается на его переживания. Только тогда Я ребенка терпит

дезинтеграцию и регрессивные симптомы (враждебность, подавление, мазохистское

подчинение, похотливость, и т.д.) возникают как побочные продукты дезинтеграции,

создавая так называемый классический Эдипов комплекс. Это прямой вызов взглядам

Фрейда на Эдипов комплекс как нормальный центральный источник конфликта в

развитии и как сердцевину всех неврозов.

В известной работе Два анализа господина З. (1979), Кохут иллюстрирует

свое изменение техники от классической модели к своей новой модели Я-психологии.

Стоит посмотреть более внимательно на его сообщение об этой терапии.

Г-н З. впервые явился на консультацию будучи аспирантом, во возрасте

двадцати с небольшим лет. Кохут описал его как симпатичного и мускулистого

4

человека, с бледным, чувствительным лицом, лицом мечтателя и мыслителя. Он был

единственным ребенком и жил со своей матерью, вдовой. Отец г-на З. умер за четыре

года до того.

Его изначальные жалобы были расплывчатыми. У него были легкие

соматические симптомы такие, как чрезмерная потливость, аритмия, ощущение

полноты желудка, желудочно-кишечные недомогания. Он чувствовал себя социально

изолированным и не мог устанавливать отношения с женщинами. В институте у него

были хорошие отметки, но он чувствовал, что он функционирует ниже своего истинного

потенциала. Он был одинок и у него был только один друг. За несколько месяцев до

первого обращения, его друг встретил женщину, с которой стал близок, и у него

пропал интерес к г-ну З.

У него были мазохистские мастурбационные фантазии, в которых он выполнял

раболепную работу для доминирующей женщины. Хотя он говорил, что его отношения с

матерью были хорошими. Когда г-ну З. было три с половиной года, его отец заболел и

был госпитализирован в течение нескольких месяцев. В больнице он влюбился в

медсестру, которая за ним ухаживала и , вместо того чтобы вернуться домой, он ушел

жить к ней. Он редко посещал сына. Однако, полтора года спустя, когда пациенту было

пять лет, он вернулся домой.

В первоначальном переносе , он пытался контролировать психоаналитическую

ситуацию и требовал, чтобы аналитик восхищался им и угождал ему . Кохут понимал

это как желание Эдиповой победы. На интерпретации такого содержания, пациент

отвечал вспышками ярости. В одном месте, в течение первого анализа г-на З., до того

как предложить интерпретацию, Кохут сказал, что конечно, больно, когда человек не

получает то, что, по его мнению, принадлежит ему . В то время Кохут недооценил

значение такого комментария для этого пациента. Он считал, что терапия движется в

направлении основного Эдипова конфликта и кастрационной тревоги.

Кохут интерпретировал нарциссизм пациента как защиту от болезненного

признания факта, что отец вернулся и стал мощным соперником, который обладает

матерью. Он также в нарциссизме видел защиту от переживания кастрационной

тревоги, которую пациент чувствовал бы если бы осознал свои импульсы

соперничества и вражды к отцу. Мазохизм он объяснял как сексуализацию вины из-за

доэдипова обладания матерью и бессознательного эдипова соперничества.

Пациент раскрыл, что в возрасте одиннадцати лет, он был вовлечен в

гомосексуальные отношения с тридцатилетним учителем, который работал в лагере.

Эти отношения состояли во взаимных ласках и продолжались около двух лет. Пациент

описывал эти отношения как счастливые и идеализировал своего друга.

Обстоятельства изменились с появлением пубертатных изменений в теле г-на З., когда

отношения стали откровенно сексуальными. В подростковом возрасте усилилось его

ощущение социальной изолированности и привязало его крепче к матери. У него не

было гетеросексуального опыта.

Были некоторые хорошие результаты первого анализа: мазохистские фантазии

постепенно исчезли и пациент ушел из дома матери, чтобы жить один. Он начал

встречаться с женщинами и вступать в сексуально активные отношения с ними . В

течение последнего года анализа он начал серьезные отношения с одной женщиной и

стал думать о браке. Эти события происходили в то время, когда Кохут отказывал

выполнить нарциссические ожидания г-на З., интерпретируя их как сопротивление

переживанию страхов, связанных с мужской уверенностью и соперничеством с другими

мужчинами.

До окончания анализа пациенту приснился сон: Он был в доме, с внутренней

стороны приоткрытой двери. Отец находился снаружи, держа в руках подарочный

пакет, и хотел войти. Пациент был сильно напуган и пытался закрыть дверь, чтобы

отец остался снаружи. Кохут думал, что сон подтвердил амбивалентное отношение

(пациента) к отцу, так же как и его интерпретацию психопатологии пациента в том

смысле, что он враждебно относился к возвращению отца, чувствовал страх кастрации

перед сильным взрослым мужчиной и искал убежище от соперничества и мужской

уверенности либо в доэдиповой привязанности к матери, либо в подчиненной,

пассивной гомосексуальной позиции по отношению к отцу.

Однако, оглядываясь назад, Кохут несколько обеспокоился в связи с

окончательной фазой. Она казалась ему эмоционально поверхностной по сравнению с

4

человека, с бледным, чувствительным лицом, лицом мечтателя и мыслителя. Он был

единственным ребенком и жил со своей матерью, вдовой. Отец г-на З. умер за четыре

года до того.

Его изначальные жалобы были расплывчатыми. У него были легкие

соматические симптомы такие, как чрезмерная потливость, аритмия, ощущение

полноты желудка, желудочно-кишечные недомогания. Он чувствовал себя социально

изолированным и не мог устанавливать отношения с женщинами. В институте у него

были хорошие отметки, но он чувствовал, что он функционирует ниже своего истинного

потенциала. Он был одинок и у него был только один друг. За несколько месяцев до

первого обращения, его друг встретил женщину, с которой стал близок, и у него

пропал интерес к г-ну З.

У него были мазохистские мастурбационные фантазии, в которых он выполнял

раболепную работу для доминирующей женщины. Хотя он говорил, что его отношения с

матерью были хорошими. Когда г-ну З. было три с половиной года, его отец заболел и

был госпитализирован в течение нескольких месяцев. В больнице он влюбился в

медсестру, которая за ним ухаживала и , вместо того чтобы вернуться домой, он ушел

жить к ней. Он редко посещал сына. Однако, полтора года спустя, когда пациенту было

пять лет, он вернулся домой.

В первоначальном переносе , он пытался контролировать психоаналитическую

ситуацию и требовал, чтобы аналитик восхищался им и угождал ему . Кохут понимал

это как желание Эдиповой победы. На интерпретации такого содержания, пациент

отвечал вспышками ярости. В одном месте, в течение первого анализа г-на З., до того

как предложить интерпретацию, Кохут сказал, что конечно, больно, когда человек не

получает то, что, по его мнению, принадлежит ему . В то время Кохут недооценил

значение такого комментария для этого пациента. Он считал, что терапия движется в

направлении основного Эдипова конфликта и кастрационной тревоги.

Кохут интерпретировал нарциссизм пациента как защиту от болезненного

признания факта, что отец вернулся и стал мощным соперником, который обладает

матерью. Он также в нарциссизме видел защиту от переживания кастрационной

тревоги, которую пациент чувствовал бы если бы осознал свои импульсы

соперничества и вражды к отцу. Мазохизм он объяснял как сексуализацию вины из-за

доэдипова обладания матерью и бессознательного эдипова соперничества.

Пациент раскрыл, что в возрасте одиннадцати лет, он был вовлечен в

гомосексуальные отношения с тридцатилетним учителем, который работал в лагере.

Эти отношения состояли во взаимных ласках и продолжались около двух лет. Пациент

описывал эти отношения как счастливые и идеализировал своего друга.

Обстоятельства изменились с появлением пубертатных изменений в теле г-на З., когда

отношения стали откровенно сексуальными. В подростковом возрасте усилилось его

ощущение социальной изолированности и привязало его крепче к матери. У него не

было гетеросексуального опыта.

Были некоторые хорошие результаты первого анализа: мазохистские фантазии

постепенно исчезли и пациент ушел из дома матери, чтобы жить один. Он начал

встречаться с женщинами и вступать в сексуально активные отношения с ними . В

течение последнего года анализа он начал серьезные отношения с одной женщиной и

стал думать о браке. Эти события происходили в то время, когда Кохут отказывал

выполнить нарциссические ожидания г-на З., интерпретируя их как сопротивление

переживанию страхов, связанных с мужской уверенностью и соперничеством с другими

мужчинами.

До окончания анализа пациенту приснился сон: Он был в доме, с внутренней

стороны приоткрытой двери. Отец находился снаружи, держа в руках подарочный

пакет, и хотел войти. Пациент был сильно напуган и пытался закрыть дверь, чтобы

отец остался снаружи. Кохут думал, что сон подтвердил амбивалентное отношение

(пациента) к отцу, так же как и его интерпретацию психопатологии пациента в том

смысле, что он враждебно относился к возвращению отца, чувствовал страх кастрации

перед сильным взрослым мужчиной и искал убежище от соперничества и мужской

уверенности либо в доэдиповой привязанности к матери, либо в подчиненной,

пассивной гомосексуальной позиции по отношению к отцу.

Однако, оглядываясь назад, Кохут несколько обеспокоился в связи с

окончательной фазой. Она казалась ему эмоционально поверхностной по сравнению с

5

предыдущей частью анализа, когда пациент пылко говорил об идеализированной

доэдиповой матери и своем восхищении учителем. Четыре года спустя пациент снова

обратился к Кохуту , сказав, что у него опять появились проблемы.

На первом приеме второго анализа г-н З. сказал, что, хотя он жил один и

достаточно хорошо справлялся со своей работой , он от нее не получал удовольствия.

Кохут отметил, что господин З. несколько поспешно, как будто оборонительно,

добавил, что его мазохистские черты не вернулись. Но Кохут чувствовал, что

мазохистские склонности пациента просто сместились на работу и на его жизнь в

целом, вместо того, чтобы оставаться в пределах сексуальности и фантазии. И в самом

деле, пациенту было нужно призывать свои мазохистские фантазии во время полового

акта в качестве средства от преждевременной эякуляции. После разрыва с его

последней подругой, его начало тревожить растущее чувство социальной

изолированности и внутреннее принуждение мастурбировать с мазохистскими

фантазиями.

Второй анализ начался когда Кохут уже писал о своем новом понимании

Я-психологии. Поэтому, когда господин З., вскоре после начала второго анализа,

почувствовал себя лучше, Кохут понял, что это значило начало идеализированного

переноса , подобно тому, как отвернувшись от матери, г-н З. повернулся к лагерному

учителю. Этот идеализированный перенос вскоре был заменен определенным

переносом слияния, похожим на тот, что был в начале первого анализа. Однако, в этот

раз Кохут не интерпретировал его как защитную реакцию, но как оживление детской

ситуации. Кохут не занял противостоящую позицию с целью избавить анализ от

обременяющего ятрогенного артефакта - его непродуктивных, яростных реакций

против меня и наших последующих стычек. Кохут описывает, как он отказался от

терапевтической амбиции добиться зрелости пациента, а вместо этого пытался

исследовать его ранние переживания, включая его спутанность с патологической

личностью матери. (Когда г-н З. в курсе первого анализа покинул ее, у матери был

психический срыв, у нее начался параноидный бред.)

Во втором анализе были представлены многочисленные примеры странного

использования г-на З. в качестве Я-объекта со стороны матери; обрисовалась более

ясная картина ее психопатологии. Она не была заинтересована в своем сыне, а только

в определенных аспектах его тела, таких, как его фекалии и функционирование

кишечника, а затем и его кожи. Она подвергала его садистским вторжениям, которым

он был вынужден подчиняться. Стало ясно, что ее психоз был временно скрыт за счет

поддерживания жесткого контроля над сыном, а когда он покинул дом, мать сломалась.

Уход отца тоже стал более понятным.

Кохут полагает, что этот материал не появлялся в первом анализе потому, что

его внимание было направлено на интерпретирование регрессии от Эдипова

комплекса, а не на личность матери. Итак, улучшение в первом анализе произошло

благодаря лечению посредством переноса , в котором пациент подчинился убеждениям

Кохута о традиционных Эдиповых проблемах в качестве основы анализа переноса .

Таким образом, вне аналитического кабинета, г-н З. оправдывал ожидания своего

аналитика. Он подавил в себе симптомы и изменил свое поведение, чтобы

соответствовать представлениям аналитика о нормальности, подразумевающим переход

от нарциссизма к объектной любви.

Во втором же анализе, процесс осознания патологии матери и ее патогенного

влияния на г-на З. был очень эмоциональным и драматичным. Это резко

контрастировало с эмоционально бледным завершением первого анализа. По мере того,

как пациент прорабатывал депрессивные аспекты своего Я (глубоко вовлеченного в

архаическую спутанность с психической организацией его матери), стали появляться

новые интересы, независимые и настойчивые, совсем отличные от прежнего

повиновения, которое г-н З. проявлял в отношениях с авторитетными фигурами, такими

как его мать и его аналитик.

Кохут тогда предложил иную интерпретацию гомосексуального увлечения: оно

не связано с регрессией к фаллической матери, но с тоской по сильной отцовской

фигуре, возможно, почитаемого старшего брата, которого у него никогда не было. В

ключевой момент терапии стало ясно, что некое яркое, позитивное и непризнанное

отношение создало его Я-объектного отца. Это вызывало страх, поскольку оно

требовало отделения от связанного с Я-объектной матерью архаического Я, который

5

предыдущей частью анализа, когда пациент пылко говорил об идеализированной

доэдиповой матери и своем восхищении учителем. Четыре года спустя пациент снова

обратился к Кохуту , сказав, что у него опять появились проблемы.

На первом приеме второго анализа г-н З. сказал, что, хотя он жил один и

достаточно хорошо справлялся со своей работой , он от нее не получал удовольствия.

Кохут отметил, что господин З. несколько поспешно, как будто оборонительно,

добавил, что его мазохистские черты не вернулись. Но Кохут чувствовал, что

мазохистские склонности пациента просто сместились на работу и на его жизнь в

целом, вместо того, чтобы оставаться в пределах сексуальности и фантазии. И в самом

деле, пациенту было нужно призывать свои мазохистские фантазии во время полового

акта в качестве средства от преждевременной эякуляции. После разрыва с его

последней подругой, его начало тревожить растущее чувство социальной

изолированности и внутреннее принуждение мастурбировать с мазохистскими

фантазиями.

Второй анализ начался когда Кохут уже писал о своем новом понимании

Я-психологии. Поэтому, когда господин З., вскоре после начала второго анализа,

почувствовал себя лучше, Кохут понял, что это значило начало идеализированного

переноса , подобно тому, как отвернувшись от матери, г-н З. повернулся к лагерному

учителю. Этот идеализированный перенос вскоре был заменен определенным

переносом слияния, похожим на тот, что был в начале первого анализа. Однако, в этот

раз Кохут не интерпретировал его как защитную реакцию, но как оживление детской

ситуации. Кохут не занял противостоящую позицию с целью избавить анализ от

обременяющего ятрогенного артефакта - его непродуктивных, яростных реакций

против меня и наших последующих стычек. Кохут описывает, как он отказался от

терапевтической амбиции добиться зрелости пациента, а вместо этого пытался

исследовать его ранние переживания, включая его спутанность с патологической

личностью матери. (Когда г-н З. в курсе первого анализа покинул ее, у матери был

психический срыв, у нее начался параноидный бред.)

Во втором анализе были представлены многочисленные примеры странного

использования г-на З. в качестве Я-объекта со стороны матери; обрисовалась более

ясная картина ее психопатологии. Она не была заинтересована в своем сыне, а только

в определенных аспектах его тела, таких, как его фекалии и функционирование

кишечника, а затем и его кожи. Она подвергала его садистским вторжениям, которым

он был вынужден подчиняться. Стало ясно, что ее психоз был временно скрыт за счет

поддерживания жесткого контроля над сыном, а когда он покинул дом, мать сломалась.

Уход отца тоже стал более понятным.

Кохут полагает, что этот материал не появлялся в первом анализе потому, что

его внимание было направлено на интерпретирование регрессии от Эдипова

комплекса, а не на личность матери. Итак, улучшение в первом анализе произошло

благодаря лечению посредством переноса , в котором пациент подчинился убеждениям

Кохута о традиционных Эдиповых проблемах в качестве основы анализа переноса .

Таким образом, вне аналитического кабинета, г-н З. оправдывал ожидания своего

аналитика. Он подавил в себе симптомы и изменил свое поведение, чтобы

соответствовать представлениям аналитика о нормальности, подразумевающим переход

от нарциссизма к объектной любви.

Во втором же анализе, процесс осознания патологии матери и ее патогенного

влияния на г-на З. был очень эмоциональным и драматичным. Это резко

контрастировало с эмоционально бледным завершением первого анализа. По мере того,

как пациент прорабатывал депрессивные аспекты своего Я (глубоко вовлеченного в

архаическую спутанность с психической организацией его матери), стали появляться

новые интересы, независимые и настойчивые, совсем отличные от прежнего

повиновения, которое г-н З. проявлял в отношениях с авторитетными фигурами, такими

как его мать и его аналитик.

Кохут тогда предложил иную интерпретацию гомосексуального увлечения: оно

не связано с регрессией к фаллической матери, но с тоской по сильной отцовской

фигуре, возможно, почитаемого старшего брата, которого у него никогда не было. В

ключевой момент терапии стало ясно, что некое яркое, позитивное и непризнанное

отношение создало его Я-объектного отца. Это вызывало страх, поскольку оно

требовало отделения от связанного с Я-объектной матерью архаического Я, который

6

г-н З. всегда считал своим единственным. Итак, в анализе было возможно

реактивировать прежде незнакомое, независимое ядерное Я (кристаллизованное

вокруг отношения, до тех пор непризнанного, к своему Я-объектному отцу).

Их взаимоотношения развивались следующим образом: г-н З. жаловался на

слабость своего отца и на друга который покинул его , и в то же время начал проявлять

любопытство к личности Кохута . Каково ваше детство?, спрашивал он . Какие у вас

интересы? Где вы получили образование? Любите ли вы свою жену? Какова ваша

сексуальная жизнь? Есть ли у вас дети? Кохут интерпретировал: Ваше любопытство

ко мне - это репродукция вашего любопытства к вашим родителям в первичной сцене.

Вы меня не понимаете, ответил г-н З. Со временем Кохут согласился с тем, что он в

самом деле неправильно понимал мотивации господина З. Это не было проявление

возродившегося сексуального вуайеризма, а попытка пациента узнать является ли

Кохут сильным человеком, в здоровых отношениях с женой, и может ли он быть

сильной отцовской фигурой для своих детей. Такую интерпретацию г-н З. воспринял с

облегчением, и перестал задавать вопросы.

Таким образом, анализ изменил направление по отношению к первому

анализу; ушел от безнадежного соперничества с отцом к чувству гордости за него .

Эдиповы материал и конфликты не лежат в основе этих проблем, заявляет Кохут .

Аналитик-отец воспринимается пациентом как образ мужской силы, временное слияние

с которым является средством, укрепляющим структуру его собственного Я.

Результатом такого понимания было спонтанное возвращение сна с конца первого

анализа, который сейчас был интерпретирован иначе. Вместо того, чтобы видеть в нем

выражение детской амбивалентности по отношению к эдиповому сопернику, сон теперь

понимался как ответ на внезапное возвращение отца, заключающее в себе

потенциальное удовлетворение основной психологической потребности. Это подвергает

опасности пациента травматического склада, поскольку ему внезапно предлагаются все

психологические подарки (подарочные пакеты), тайно желаемые им . Кохут пишет:

Этот сон по своей сути имеет отношение к огромному психоэкономическому

дисбалансу, которому подвергалась психика мальчика при возникновении желания

чтобы отец вернулся. Это желание не гомосексуальное, особенно не в смысле

реактивной пассивной гомосексуальности, основанной на эдипальном материале. Для

Кохута главным достижением этого анализа был разрыв глубоких связей слияния с

матерью. После этого пациент женился, создал семью, и зажил жизнью полной

смысла.

Существует много комментариев по этому случаю. Здесь я могу передать вам

только их общую атмосферу, надеясь, что вы будете читать дальше. Чаще всего

критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил

противоречие между идеализированными высказываниями пациента о его матери и

степени его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбационных фантазиях?

Возможно Кохут , будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил

уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в

отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение

положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование ложного Я,

ведь у него не было смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие

комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не было эмпатии, и что он с

самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал

бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа не состоялась в

неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его

применения Кохутом . (Это не был классический анализ, это был плохой анализ)

Кроме того, и другие интерпретации сна пациента были возможны, но Кохут считал

интерпретацию Я-психологии единственно правомерной. Кохут в свою защиту

утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в

аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала

такого рода, что в нем определился особый вид переноса , неизвестный традиционному

анализу.

Приведу здесь еще одну виньетку, иллюстрирующую подход Кохута . Это

случилось когда одна клейнианская коллега рассказала ему о том, как она ответила на

молчаливый уход в себя одного пациента после того, как она ему сообщила об отмене

одной из последующих сессий. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что

6

г-н З. всегда считал своим единственным. Итак, в анализе было возможно

реактивировать прежде незнакомое, независимое ядерное Я (кристаллизованное

вокруг отношения, до тех пор непризнанного, к своему Я-объектному отцу).

Их взаимоотношения развивались следующим образом: г-н З. жаловался на

слабость своего отца и на друга который покинул его , и в то же время начал проявлять

любопытство к личности Кохута . Каково ваше детство?, спрашивал он . Какие у вас

интересы? Где вы получили образование? Любите ли вы свою жену? Какова ваша

сексуальная жизнь? Есть ли у вас дети? Кохут интерпретировал: Ваше любопытство

ко мне - это репродукция вашего любопытства к вашим родителям в первичной сцене.

Вы меня не понимаете, ответил г-н З. Со временем Кохут согласился с тем, что он в

самом деле неправильно понимал мотивации господина З. Это не было проявление

возродившегося сексуального вуайеризма, а попытка пациента узнать является ли

Кохут сильным человеком, в здоровых отношениях с женой, и может ли он быть

сильной отцовской фигурой для своих детей. Такую интерпретацию г-н З. воспринял с

облегчением, и перестал задавать вопросы.

Таким образом, анализ изменил направление по отношению к первому

анализу; ушел от безнадежного соперничества с отцом к чувству гордости за него .

Эдиповы материал и конфликты не лежат в основе этих проблем, заявляет Кохут .

Аналитик-отец воспринимается пациентом как образ мужской силы, временное слияние

с которым является средством, укрепляющим структуру его собственного Я.

Результатом такого понимания было спонтанное возвращение сна с конца первого

анализа, который сейчас был интерпретирован иначе. Вместо того, чтобы видеть в нем

выражение детской амбивалентности по отношению к эдиповому сопернику, сон теперь

понимался как ответ на внезапное возвращение отца, заключающее в себе

потенциальное удовлетворение основной психологической потребности. Это подвергает

опасности пациента травматического склада, поскольку ему внезапно предлагаются все

психологические подарки (подарочные пакеты), тайно желаемые им . Кохут пишет:

Этот сон по своей сути имеет отношение к огромному психоэкономическому

дисбалансу, которому подвергалась психика мальчика при возникновении желания

чтобы отец вернулся. Это желание не гомосексуальное, особенно не в смысле

реактивной пассивной гомосексуальности, основанной на эдипальном материале. Для

Кохута главным достижением этого анализа был разрыв глубоких связей слияния с

матерью. После этого пациент женился, создал семью, и зажил жизнью полной

смысла.

Существует много комментариев по этому случаю. Здесь я могу передать вам

только их общую атмосферу, надеясь, что вы будете читать дальше. Чаще всего

критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил

противоречие между идеализированными высказываниями пациента о его матери и

степени его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбационных фантазиях?

Возможно Кохут , будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил

уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в

отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение

положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование ложного Я,

ведь у него не было смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие

комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не было эмпатии, и что он с

самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал

бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа не состоялась в

неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его

применения Кохутом . (Это не был классический анализ, это был плохой анализ)

Кроме того, и другие интерпретации сна пациента были возможны, но Кохут считал

интерпретацию Я-психологии единственно правомерной. Кохут в свою защиту

утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в

аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала

такого рода, что в нем определился особый вид переноса , неизвестный традиционному

анализу.

Приведу здесь еще одну виньетку, иллюстрирующую подход Кохута . Это

случилось когда одна клейнианская коллега рассказала ему о том, как она ответила на

молчаливый уход в себя одного пациента после того, как она ему сообщила об отмене

одной из последующих сессий. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что

7

восприятие аналитика пациентом неожиданно изменилось после сообщения об отмене;

что в тот момент аналитик перестала быть доброй, теплой, кормящей грудью и стала

плохой, холодной и отказывающей грудью, на что пациент ответил садистским гневом,

от которого он защитился обширным торможением, особенно своей оральной

активности, кусающихся слов. Кохут был удивлен тем, что эта натянутая

интерпретация, даже если она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала

такой благоприятный ответ со стороны пациента. Он сказал, что аналитик мог ровно

так же дать интерпретацию в рамках классической Эго-психологии, в терминах

конфликт-влечение-защита (отмена переживается как заброшенность со стороны

Эдиповой матери, которая заперла дверь родительской спальни, оставив снаружи

ребенка-пациента одного) или даже в терминах Я-психологии (потеря успокаивающего

Я-объекта, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три

примера он считал примерами дикого анализа. Он сказал, что вопреки тому, что он

чувствовал, что содержание клейнианской интерпретации могло быть неверным, она

(так же как и любая другая из этих трех интерпретаций) все равно была

терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировал свое понимание

того, что пациент был возмущен отменой и , конечно, страдал. Однако, в своей книге

он делает упор на том, что Я-психология обеспечивает лучшую из всех основ (для

данного примера так же как и для всей клинической работы ) для понимания природы

таких клинических моментов, даже в тех случаях, когда подобные вторичные явления

тревоги или видимого конфликта или производных регрессивных влечений, кажутся

основным клиническим материалом. В любом случае, в этой виньетке ясно показано,

что сама теория имеет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке

в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута так, как и положения Я-

психологии часто подвергались критике. Я рассмотрю ее вкратце и оставлю остальное

для дискуссии:

1. Я-психология игнорирует или даже не воспринимает конфликт, поощряя

техники поддерживающие Эго. В этом смысле она ближе к поддерживающей

психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные убеждения из фантазий пациентов о недостаточности

или слабости, принимая за чистую монету их ощущение недостаточности и страх

потери контроля, вместо того, чтобы воспринимать их ощущение недостаточности как

субъективное описание торможения влечений. Таким образом, она минимизирует

усилия в поисках скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента, и

отказывается от фокусирования на искажениях бессознательного материала, в пользу

неисследованного принятия сознательного и предсознательного материала, т.е. того,

что пациент чувствует.

3. Вместо того, чтобы анализировать потребности в отзеркаливании и

идеализированном переносе , она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они

являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не основной

составляющей поведения, аффектов и психопатологии.

5. Я-психология полагает, что прояснение переживания себя - то же самое, что

и анализ этого переживания. Она использует понятие Я как неясную вышестоящую

единицу, не принимя во внимание участие различных частей психического аппарата в

понимании конфликта и бессознательых истоков симптома.

7. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с

комплементарым, свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как

способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны

пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, классический

аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное

содержание (ведь, поверхностные явления есть замаскированные репрезентации

бессознательных значений), и поэтому эмпатия с чувствами, предъявляемыми

пациентом, в качестве метода является недостаточной.

8. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным

уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и

реалистичной заботой.

7

восприятие аналитика пациентом неожиданно изменилось после сообщения об отмене;

что в тот момент аналитик перестала быть доброй, теплой, кормящей грудью и стала

плохой, холодной и отказывающей грудью, на что пациент ответил садистским гневом,

от которого он защитился обширным торможением, особенно своей оральной

активности, кусающихся слов. Кохут был удивлен тем, что эта натянутая

интерпретация, даже если она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала

такой благоприятный ответ со стороны пациента. Он сказал, что аналитик мог ровно

так же дать интерпретацию в рамках классической Эго-психологии, в терминах

конфликт-влечение-защита (отмена переживается как заброшенность со стороны

Эдиповой матери, которая заперла дверь родительской спальни, оставив снаружи

ребенка-пациента одного) или даже в терминах Я-психологии (потеря успокаивающего

Я-объекта, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три

примера он считал примерами дикого анализа. Он сказал, что вопреки тому, что он

чувствовал, что содержание клейнианской интерпретации могло быть неверным, она

(так же как и любая другая из этих трех интерпретаций) все равно была

терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировал свое понимание

того, что пациент был возмущен отменой и , конечно, страдал. Однако, в своей книге

он делает упор на том, что Я-психология обеспечивает лучшую из всех основ (для

данного примера так же как и для всей клинической работы ) для понимания природы

таких клинических моментов, даже в тех случаях, когда подобные вторичные явления

тревоги или видимого конфликта или производных регрессивных влечений, кажутся

основным клиническим материалом. В любом случае, в этой виньетке ясно показано,

что сама теория имеет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке

в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута так, как и положения Я-

психологии часто подвергались критике. Я рассмотрю ее вкратце и оставлю остальное

для дискуссии:

1. Я-психология игнорирует или даже не воспринимает конфликт, поощряя

техники поддерживающие Эго. В этом смысле она ближе к поддерживающей

психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные убеждения из фантазий пациентов о недостаточности

или слабости, принимая за чистую монету их ощущение недостаточности и страх

потери контроля, вместо того, чтобы воспринимать их ощущение недостаточности как

субъективное описание торможения влечений. Таким образом, она минимизирует

усилия в поисках скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента, и

отказывается от фокусирования на искажениях бессознательного материала, в пользу

неисследованного принятия сознательного и предсознательного материала, т.е. того,

что пациент чувствует.

3. Вместо того, чтобы анализировать потребности в отзеркаливании и

идеализированном переносе , она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они

являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не основной

составляющей поведения, аффектов и психопатологии.

5. Я-психология полагает, что прояснение переживания себя - то же самое, что

и анализ этого переживания. Она использует понятие Я как неясную вышестоящую

единицу, не принимя во внимание участие различных частей психического аппарата в

понимании конфликта и бессознательых истоков симптома.

7. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с

комплементарым, свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как

способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны

пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, классический

аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное

содержание (ведь, поверхностные явления есть замаскированные репрезентации

бессознательных значений), и поэтому эмпатия с чувствами, предъявляемыми

пациентом, в качестве метода является недостаточной.

8. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным

уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и

реалистичной заботой.

8

Тем не менее, многие комментаторы, включая тех, кто находится вне круга Я-

психологии, также хвалили его вклад в клиническую работу . Особенно важным

является признание формы переноса , неизвестной до тех пор, который открыл дорогу к

новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в

работе с этим переносом . У любого аналитика, какой бы ориентации он ни был, есть за

что ценит понимания достигнутые Кохутом относительно развития Я. Возможно,

впрочем, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более толерантными к

потребности пациента в любви к аналитику, или к его склонности регрессировать и

отыгрывать, чем это было принято в клинической практике в то время, когда он писал.

Он позволил более одобрительное отношение к пациенту, вместо молчаливо

критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом, он расширил нашу

способность быть нейтральными в отношении поведения пациента, и показал

преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно

нарциссичен, и что Я-психология произросла из его собственного нарциссизма, в

качестве продукта его грандиозного Я. Говорилось тоже, что г-н З. - это сам Кохут , и

что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о собственном

самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были

единственными детьми, у обоих отец умер когда им было чуть больше двадцати; оба

жили со своими матерями; оба были физически большими, и оба застенчивы в

молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими

мужчинами; оба поздно женились и у каждого был один ребенок. Затем, г-н З., в конце

своего второго анализа, начал проект, который укрепил его профессиональное

положение, и то же самое произошло в жизни Кохута , когда он опубликовал свою

первую книгу. Кохут смутно описывал детали этого случая и никогда не указывал дату

сессии. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих сходствах заслуживающих

внимания.

Обращаясь к работе Отто Кернберга , мы находим совершенно иной подход

нарциссической проблематике. Кернберг посвятил себя разъяснению пограничных

личностных расстройств, с особым вниманием к тому, что он называет патологическим

нарциссизмом. Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели Фрейда,

встроив в нее идеи теории объектных отношений и Эго-психологии, считая, что таким

способом сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных

пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он почувствовал, что

элементы Я- и объект-репрезентаций (а также их аффективная окрашенность и

ролевые отношения, связывающие их ) могут восприниматься как строительные блоки в

психической структуре. Затем он попытался показать какие последствия это может

иметь в клинической работе с пограничными и нарциссическими пациентами. В

переформулировании классической теории он много позаимствовал у клейнианской

теории, в особенности относительно идей о врожденной агрессии, оральной жадности и

зависти. В отличие от Кохута , Кернберг полагает, что его теоретические взгляды

остаются полностью в пределах традиционного психоанализа. Поэтому, его работа

воспринимается в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считает, что основным защитным действием этих пациентов является

механизм расщепления, т.е. процесс поддерживания отдельно друг от друга

интроектов и объектов идентификации, противоположенных аффективных качеств

(все хорошо / все плохо). Важным следствием такой внутренней психологической

активности является заметное расщепление внешних объектов на все хорошо

(идеализировано) или все плохо (обесценено), так же как и резкие перемены

отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному ( и наоборот), что

напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическими

личностными расстройствами, в моменты когда Я-объект разочаровывает их . Кернберг

считает, что пограничное состояние, хотя ( оно ) часто представляется как хаотичная,

дико колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении,

оказывается, специфичной, стабильной, патологической организацией личности,

уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут заявляет, что неотзывчивость ранних Я-объектов является

основной проблемой развития, Кернберг в этих пациентах наблюдает чрезмерное

количество агрессивных импульсов, как следствие сочетания врожденной силы

8

Тем не менее, многие комментаторы, включая тех, кто находится вне круга Я-

психологии, также хвалили его вклад в клиническую работу . Особенно важным

является признание формы переноса , неизвестной до тех пор, который открыл дорогу к

новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в

работе с этим переносом . У любого аналитика, какой бы ориентации он ни был, есть за

что ценит понимания достигнутые Кохутом относительно развития Я. Возможно,

впрочем, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более толерантными к

потребности пациента в любви к аналитику, или к его склонности регрессировать и

отыгрывать, чем это было принято в клинической практике в то время, когда он писал.

Он позволил более одобрительное отношение к пациенту, вместо молчаливо

критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом, он расширил нашу

способность быть нейтральными в отношении поведения пациента, и показал

преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно

нарциссичен, и что Я-психология произросла из его собственного нарциссизма, в

качестве продукта его грандиозного Я. Говорилось тоже, что г-н З. - это сам Кохут , и

что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о собственном

самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были

единственными детьми, у обоих отец умер когда им было чуть больше двадцати; оба

жили со своими матерями; оба были физически большими, и оба застенчивы в

молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими

мужчинами; оба поздно женились и у каждого был один ребенок. Затем, г-н З., в конце

своего второго анализа, начал проект, который укрепил его профессиональное

положение, и то же самое произошло в жизни Кохута , когда он опубликовал свою

первую книгу. Кохут смутно описывал детали этого случая и никогда не указывал дату

сессии. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих сходствах заслуживающих

внимания.

Обращаясь к работе Отто Кернберга , мы находим совершенно иной подход

нарциссической проблематике. Кернберг посвятил себя разъяснению пограничных

личностных расстройств, с особым вниманием к тому, что он называет патологическим

нарциссизмом. Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели Фрейда,

встроив в нее идеи теории объектных отношений и Эго-психологии, считая, что таким

способом сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных

пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он почувствовал, что

элементы Я- и объект-репрезентаций (а также их аффективная окрашенность и

ролевые отношения, связывающие их ) могут восприниматься как строительные блоки в

психической структуре. Затем он попытался показать какие последствия это может

иметь в клинической работе с пограничными и нарциссическими пациентами. В

переформулировании классической теории он много позаимствовал у клейнианской

теории, в особенности относительно идей о врожденной агрессии, оральной жадности и

зависти. В отличие от Кохута , Кернберг полагает, что его теоретические взгляды

остаются полностью в пределах традиционного психоанализа. Поэтому, его работа

воспринимается в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считает, что основным защитным действием этих пациентов является

механизм расщепления, т.е. процесс поддерживания отдельно друг от друга

интроектов и объектов идентификации, противоположенных аффективных качеств

(все хорошо / все плохо). Важным следствием такой внутренней психологической

активности является заметное расщепление внешних объектов на все хорошо

(идеализировано) или все плохо (обесценено), так же как и резкие перемены

отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному ( и наоборот), что

напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическими

личностными расстройствами, в моменты когда Я-объект разочаровывает их . Кернберг

считает, что пограничное состояние, хотя ( оно ) часто представляется как хаотичная,

дико колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении,

оказывается, специфичной, стабильной, патологической организацией личности,

уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут заявляет, что неотзывчивость ранних Я-объектов является

основной проблемой развития, Кернберг в этих пациентах наблюдает чрезмерное

количество агрессивных импульсов, как следствие сочетания врожденной силы

9

инстинктов, слабого Эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней

травмы со стороны заботящихся лиц. В результате, они не могут интегрировать Я- и

объект-репрезентации, объединенные позитивным эмоциональным отношением к ним , с

теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная

агрессия приводит к устойчивому раздвоению на все хорошие и все плохие Я- и

объект-репрезентации. (Если бы интеграция осуществилась, то это привело бы

пациента в разряд невротических расстройств.) Эффект расщепления в том, что таким

способом хорошие объекты защищаются от разрушения мощной оральной агрессией

(жадность и зависть) всех плохих Я и объектов. Эту проблему усиливают еще и

другие защиты такие, как проекция, проективная идентификация, всемогущество и

грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты

низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка таких как вытеснение,

изоляция, реактивное формирование, сублимация и др., которые наблюдаются у

невротических пациентов. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинальные

объектные связи, взаимодействует с развитием Эго и Супер-Эго, и в результате дает

устойчивость интроектов примитивного Супер-Эго с садистскими и чрезмерно

идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать

себя в роли объекта пациента (возможно садистского родительского образа), или в

роли пациента, как маленького и беспомощного ребенка (согласующийся и

дополняющий переносы Ракера). Если он почувствует себя в первой роли, он может

испытывать злость, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если

почувствует себя как пациент, он может чувствовать себя маленьким, напуганным,

бессильным и никчемным. В этом отношении, Кернберг , значительно отличаясь от

Кохута , полагает, что эти проекции являются искаженными частями Я и объекта, т.е.

ранними фантазийными искажениями качеств объекта, а не его истинными качествами.

Их искажает детская фантазия в силу примитивного восприятия реальности на ранних

стадиях развития либидо.

Он не считает, как Кохут , что в спроецированных садистских частичных

объектах представлены реально существовавшие неэмпатичные объекты или

переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными

пациентами - это постоянное внимание к таким примитивным формам переноса , их

прояснение и интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе здесь и

теперь, тогда как генетической реконструкцией нужно заняться на более позднем

этапе, когда пациент подойдет к невротическому уровню функционирования, особенно

в отношении целостности объектов. Это происходит, когда агрессия снижается

достаточно для того, чтобы позволить более высокий уровень интеграции хороших и

плохих объект-репрезентаций, с последующим уменьшением потребности опираться на

расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендует модифицированную

аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию, и не

стандартный подход, практикуемый британскими теоретиками объектных отношений.

Он утверждает, что так как примитивные формы переноса проявляются сразу и

постоянно, определяя таким образом степень тяжести интрапсихических и

интерперсональных нарушений, мы можем и мы должны сразу сосредоточиться на них ,

начиная с интерпретаций здесь и теперь, чтобы до генетической реконструкции

дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивный перенос , на уровне

частичных объектов, уже трансформируется в перенос более высокого порядка, в

направлении формирования целых объектов). Он считает, что примитивный перенос

невозможно интерпретировать без жесткого, последовательного и стабильного

соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно осторожно соблюдать

техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго

избегать внушительные и манипулятивные техники. В этом смысле подход Кернберга

контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку анализ

переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на

серьезной опасности отыгрывания и нарушения внешней реальности пациента (что

может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание

примитивного переноса и тестирование реальности со стороны пациента может быть

слабым, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах преобладающих в

9

инстинктов, слабого Эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней

травмы со стороны заботящихся лиц. В результате, они не могут интегрировать Я- и

объект-репрезентации, объединенные позитивным эмоциональным отношением к ним , с

теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная

агрессия приводит к устойчивому раздвоению на все хорошие и все плохие Я- и

объект-репрезентации. (Если бы интеграция осуществилась, то это привело бы

пациента в разряд невротических расстройств.) Эффект расщепления в том, что таким

способом хорошие объекты защищаются от разрушения мощной оральной агрессией

(жадность и зависть) всех плохих Я и объектов. Эту проблему усиливают еще и

другие защиты такие, как проекция, проективная идентификация, всемогущество и

грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты

низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка таких как вытеснение,

изоляция, реактивное формирование, сублимация и др., которые наблюдаются у

невротических пациентов. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинальные

объектные связи, взаимодействует с развитием Эго и Супер-Эго, и в результате дает

устойчивость интроектов примитивного Супер-Эго с садистскими и чрезмерно

идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать

себя в роли объекта пациента (возможно садистского родительского образа), или в

роли пациента, как маленького и беспомощного ребенка (согласующийся и

дополняющий переносы Ракера). Если он почувствует себя в первой роли, он может

испытывать злость, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если

почувствует себя как пациент, он может чувствовать себя маленьким, напуганным,

бессильным и никчемным. В этом отношении, Кернберг , значительно отличаясь от

Кохута , полагает, что эти проекции являются искаженными частями Я и объекта, т.е.

ранними фантазийными искажениями качеств объекта, а не его истинными качествами.

Их искажает детская фантазия в силу примитивного восприятия реальности на ранних

стадиях развития либидо.

Он не считает, как Кохут , что в спроецированных садистских частичных

объектах представлены реально существовавшие неэмпатичные объекты или

переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными

пациентами - это постоянное внимание к таким примитивным формам переноса , их

прояснение и интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе здесь и

теперь, тогда как генетической реконструкцией нужно заняться на более позднем

этапе, когда пациент подойдет к невротическому уровню функционирования, особенно

в отношении целостности объектов. Это происходит, когда агрессия снижается

достаточно для того, чтобы позволить более высокий уровень интеграции хороших и

плохих объект-репрезентаций, с последующим уменьшением потребности опираться на

расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендует модифицированную

аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию, и не

стандартный подход, практикуемый британскими теоретиками объектных отношений.

Он утверждает, что так как примитивные формы переноса проявляются сразу и

постоянно, определяя таким образом степень тяжести интрапсихических и

интерперсональных нарушений, мы можем и мы должны сразу сосредоточиться на них ,

начиная с интерпретаций здесь и теперь, чтобы до генетической реконструкции

дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивный перенос , на уровне

частичных объектов, уже трансформируется в перенос более высокого порядка, в

направлении формирования целых объектов). Он считает, что примитивный перенос

невозможно интерпретировать без жесткого, последовательного и стабильного

соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно осторожно соблюдать

техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго

избегать внушительные и манипулятивные техники. В этом смысле подход Кернберга

контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку анализ

переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на

серьезной опасности отыгрывания и нарушения внешней реальности пациента (что

может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание

примитивного переноса и тестирование реальности со стороны пациента может быть

слабым, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах преобладающих в

10

непосредственной реальности и на глобальных целях терапии, с использованием того

материала, который непосредственно доступен в переносе . Аналитик должен быть

уверен в том, что его конфронтирование пациента проистекает из хорошей техники, а

не из конрпереносного гнева, часто вызываемого пограничными и нарциссическими

пациентами, которые манипулируют и порочат мотивацию и способности аналитика.

Критика работы Кернберга сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема и с ней связаны четкие

рекомендации для действия в определенных ситуациях (хотя, есть и те, которым

ясность его теоретических и клинических классификаций принесли облегчение в

работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является

мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию работы

примитивного переноса дает возможность четко различать пограничное

функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу , такие

интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, помогая им укрепить

функционирование Эго и тестирование реальности, тогда как тот же самый прием

влияет негативно и регрессивно на психотичных пациентов, ухудшая их клиническую

картину. В некоторой степени это может быть верно, однако, не стоит воспринимать это

в качестве строгого диагностического правила. Ведь, пациенты намного более сложны

и непредсказуемы.

2. Хотя он говорит, что следует избегать поддерживающей техники, кажется,

он сам щедро пользуется ей в своей работе . И в самом деле, его понимание того, что,

под давлением переноса , возможны краткие регрессии в психоз, действительно требует

проверки тестирования реальности и большого внимания к склонности пациента к

самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости

примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его

описанию пациентов с весьма устойчивой негативной терапевтической реакцией,

проистекающей из завистливого желания уничтожать, т.е. тех пациентов, чья

бессознательная идентификация с садистским объектом требует такого деструктивного

поведения в качестве расплаты за хоть какую-нибудь объектную привязанность

вообще, пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид -

образ жизни. Описывая всех этих агрессивных, деструктивных и манипулирующих

пациентов, Кернберг как бы предупреждает, что нельзя недооценивать

многообразные формы человеческой агрессии и склонности к самоуничтожению.

Однако, он чаще всего ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь

его модифицированный аналитически подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в

конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и

отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение первичной

травматической ситуации, с первичными репрезентациями, и тогда уместно ожидать

негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от основных аналитических принципов таких, как свободные

ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого, он имеет систему предвзятых

идей, основанных на диагностических ярлыках, в последствие чего он не замечает

индивидуальность своих пациентов и лечит их по механистическому принципу один

размер подходит всем. Он может сосредоточиться на одном единственном защитном

механизме, расщеплении, чтобы описать огромное разнообразие свойств пограничных

пациентов, которые пользуются и многими другими защитами в различной степени. То

есть, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчинятся настойчивым конфронтациям

Кернберга , теряя возможность укрепить свою слабую позитивную Я-репрезентацию.

Шансы для развития терапевтического альянса могут быть потеряны из-за потребности

пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно было бы лучше

фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть

аналитика (т.е. на проекции), не покидая при том исследовательскую позицию. Другие

авторы защищают Кернберга , обращая внимание на то, что для многих пациентов

конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое

эмпатичное слушание. Они утверждают, что альянс не может начать развиваться до

10

непосредственной реальности и на глобальных целях терапии, с использованием того

материала, который непосредственно доступен в переносе . Аналитик должен быть

уверен в том, что его конфронтирование пациента проистекает из хорошей техники, а

не из конрпереносного гнева, часто вызываемого пограничными и нарциссическими

пациентами, которые манипулируют и порочат мотивацию и способности аналитика.

Критика работы Кернберга сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема и с ней связаны четкие

рекомендации для действия в определенных ситуациях (хотя, есть и те, которым

ясность его теоретических и клинических классификаций принесли облегчение в

работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является

мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию работы

примитивного переноса дает возможность четко различать пограничное

функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу , такие

интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, помогая им укрепить

функционирование Эго и тестирование реальности, тогда как тот же самый прием

влияет негативно и регрессивно на психотичных пациентов, ухудшая их клиническую

картину. В некоторой степени это может быть верно, однако, не стоит воспринимать это

в качестве строгого диагностического правила. Ведь, пациенты намного более сложны

и непредсказуемы.

2. Хотя он говорит, что следует избегать поддерживающей техники, кажется,

он сам щедро пользуется ей в своей работе . И в самом деле, его понимание того, что,

под давлением переноса , возможны краткие регрессии в психоз, действительно требует

проверки тестирования реальности и большого внимания к склонности пациента к

самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости

примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его

описанию пациентов с весьма устойчивой негативной терапевтической реакцией,

проистекающей из завистливого желания уничтожать, т.е. тех пациентов, чья

бессознательная идентификация с садистским объектом требует такого деструктивного

поведения в качестве расплаты за хоть какую-нибудь объектную привязанность

вообще, пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид -

образ жизни. Описывая всех этих агрессивных, деструктивных и манипулирующих

пациентов, Кернберг как бы предупреждает, что нельзя недооценивать

многообразные формы человеческой агрессии и склонности к самоуничтожению.

Однако, он чаще всего ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь

его модифицированный аналитически подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в

конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и

отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение первичной

травматической ситуации, с первичными репрезентациями, и тогда уместно ожидать

негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от основных аналитических принципов таких, как свободные

ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого, он имеет систему предвзятых

идей, основанных на диагностических ярлыках, в последствие чего он не замечает

индивидуальность своих пациентов и лечит их по механистическому принципу один

размер подходит всем. Он может сосредоточиться на одном единственном защитном

механизме, расщеплении, чтобы описать огромное разнообразие свойств пограничных

пациентов, которые пользуются и многими другими защитами в различной степени. То

есть, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчинятся настойчивым конфронтациям

Кернберга , теряя возможность укрепить свою слабую позитивную Я-репрезентацию.

Шансы для развития терапевтического альянса могут быть потеряны из-за потребности

пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно было бы лучше

фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть

аналитика (т.е. на проекции), не покидая при том исследовательскую позицию. Другие

авторы защищают Кернберга , обращая внимание на то, что для многих пациентов

конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое

эмпатичное слушание. Они утверждают, что альянс не может начать развиваться до

11

удачно проведенной конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования

альянса и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего другого.

Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневное,

орально голодное Я пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет

пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его негодность и гнев

принимаются аналитиком и не могут разрушить его ; только тогда и поэтому они могут

быть приняты и самым пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря

сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать

им .

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и

теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга

ориентирован на эмпирический научный метод, основывающийся на философии

позитивизма, и в этом смысле он более близок к философским положениям

характерным для значительной части работы Фрейда. Человеческое мышление и

поведение рассматриваются, как и в классической физике, в качестве результатов

противонаправленных векторов, доступных для эмпирического наблюдения аналитиком

занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на

непосредственный опыт переживания пациентом его собственного Я, и использует

холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к

гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью метода, который

Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Эти фундаментальные различия показывают в какой степени различны

клинические подходы. Уместным был бы вопрос, говорят ли они об одних и тех же

пациентах? Затруднения в попытке интегрировать эти две модели усложняются еще

больше разнообразием использования аналитической терминологии, различными

степенями совпадения значений в описании диагностических единиц, различными

степенями тяжести нарциссической и пограничной патологии в каждом отдельном

пациенте, (нарциссическое расстройство в сопоставлении с нарциссическими

свойствами личности), и различными описаниями изменений, которые пациент

претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства

на самом деле аспектами более широкой и размытой клинической картины, что тоже

влияет на выбор подхода? Не кажется ли возможным проявление данных проблем в

любом пациенте, если не в начале терапии, то в процессе регрессии в переносе ? Как

личные особенности и навыки аналитика влияют на выбор технической позиции? Не

склонны ли мы, как аналитики, видеть в пациентах то, с чем нам более удобно

обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение

наши теоретические и клинические положения? Неужели корректно использовать

пренебрежительные ярлыки психотерапевтический или поддерживающий, говоря

о терапевтической работе , если она помогает пациенту? Не содержит ли каждый анализ

между прочим и некоторые психотерапевтические элементы? И . наконец, какой из этих

подходов является действительно более эмпатичным?

Я думал, что в конце этого доклада начну отвечать на некоторые из заданных

мною вопросов, но кажется, что я просто продолжаю задавать их ! Но, то что я

определенно могу сказать, и что вы уже точно знаете, это то, что мы лечим пациентов,

а не диагнозы. Мы не можем ограничивать терапию занимаясь одним только

конфликтом или защитным механизмом. Структура характера - предмет сложный и

индивидуальный. В личности взаимодействуют всевозможные виды защит, так же как и

разнообразные реакции переноса , конфликты Супер-Эго, генетический материал и т.д.

Я говорю это не для того, чтобы избежать выбора между Кохутом и Кернбергом , а

скорее, чтобы напомнить вам, что внимательное, широкое и открытое слушание

пациента является главной задачей аналитика. Таким образом мы остаемся открытыми

к сюрпризам и работа всегда будет интересной.

Не Хайнц Кохут открыл эмпатию. Впрочем я сомневаюсь, что и Марк Аврелий

сделал это. Но, конечно, эмпатия является атрибутом sine qua non. Это не вопрос.

Вопрос скорее в том, как эмпатию использовать.

Оба автора подарили нам инсайты и технические рекомендации для работы с

этими весьма сложными пациентами. Это расширило нашу способность слушать

пациентов и работать с ними с помощью средств, которые были недоступны на ранних

стадиях развития психоанализа. Мы поймем больше и научимся большему, если мы не

11

удачно проведенной конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования

альянса и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего другого.

Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневное,

орально голодное Я пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет

пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его негодность и гнев

принимаются аналитиком и не могут разрушить его ; только тогда и поэтому они могут

быть приняты и самым пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря

сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать

им .

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и

теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга

ориентирован на эмпирический научный метод, основывающийся на философии

позитивизма, и в этом смысле он более близок к философским положениям

характерным для значительной части работы Фрейда. Человеческое мышление и

поведение рассматриваются, как и в классической физике, в качестве результатов

противонаправленных векторов, доступных для эмпирического наблюдения аналитиком

занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на

непосредственный опыт переживания пациентом его собственного Я, и использует

холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к

гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью метода, который

Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Эти фундаментальные различия показывают в какой степени различны

клинические подходы. Уместным был бы вопрос, говорят ли они об одних и тех же

пациентах? Затруднения в попытке интегрировать эти две модели усложняются еще

больше разнообразием использования аналитической терминологии, различными

степенями совпадения значений в описании диагностических единиц, различными

степенями тяжести нарциссической и пограничной патологии в каждом отдельном

пациенте, (нарциссическое расстройство в сопоставлении с нарциссическими

свойствами личности), и различными описаниями изменений, которые пациент

претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства

на самом деле аспектами более широкой и размытой клинической картины, что тоже

влияет на выбор подхода? Не кажется ли возможным проявление данных проблем в

любом пациенте, если не в начале терапии, то в процессе регрессии в переносе ? Как

личные особенности и навыки аналитика влияют на выбор технической позиции? Не

склонны ли мы, как аналитики, видеть в пациентах то, с чем нам более удобно

обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение

наши теоретические и клинические положения? Неужели корректно использовать

пренебрежительные ярлыки психотерапевтический или поддерживающий, говоря

о терапевтической работе , если она помогает пациенту? Не содержит ли каждый анализ

между прочим и некоторые психотерапевтические элементы? И . наконец, какой из этих

подходов является действительно более эмпатичным?

31. Сопротивление, его функции, виды и проявления.

Все консультанты сталкиваются с уклоняющимися или сопротивляющимися клиентами: с теми, кто не знает, чего хочет, кто демонстративно отказывается от помощи; кого вопреки его воле вынудили встретиться с консультантом и он идет на это только ради третьей стороны; кто чувствует, что его используют; кто возмущен; кто только и говорит, что о безопасности и недостаточном уважении своих прав; кто саботирует процесс помощи чрезмерным участием; кто прямо или скрыто препятствует сотрудничеству; кто ставит перед собой нереальные цели, а затем использует их как оправдание своей бездеятельности; кто неоправданно обвиняет других, социальные нормы или общественную систему, считая их источником собственных проблем; кто не желает устанавливать отношения с консультантом; кто не прикладывает серьёзных усилий для изменения своего поведения; кто играет с консультантом в игры; кто не спешит принять ответственность за самого себя; кто агрессивен по отношению к консультанту или злоупотребляет его вниманием. Сопротивление помощи - это, конечно, вопрос степени: не все клиенты сопротивляются и не у каждого сопротивляющегося клиента наблюдаются такие виды поведения в столь злостных формах [5, с.45].

Сопротивление согласно З. Фрейду сила и процесс, производящие вытеснение и поддерживающие его посредством противодействия переходу представлений и симптомов из бессознательного в сознание. Сопротивление верный признак конфликта и исходит из тех же высших слоев и систем психики, кои в свое время произвели вытеснение. Сопротивление может быть только выражением Я, кое в свое время произвело вытеснение, а теперь хочет его сохранить [1, с.211].

Отдельно случаем сопротивления является сопротивление больного лечению сила, препятствующая осознанию забытых воспоминаний, переведению их из бессознательного в сознательное для установления ассоциативных связей воспоминаний бессознательных и сознательных. В процессе психоаналитической терапии это сопротивление создает неосознаваемое противодействие клиента врачу и выздоровлению. Это сопротивление формируется под влиянием Я, не желающего прекратить вытеснения, и сексуальных влечений, не желающих отказаться от замещающего удовлетворения, пока не известно, даст ли реальный мир что-то лучшее [2, с.152].

Сопротивление это импульсивное действие, направленное на защиту привычной идентичности и знакомого мира от того, что воспринимается как угроза. В глубинной психотерапии сопротивление это те способы, с помощью которых клиент избегает состояния истинного субъективного присутствия открытости и экспрессивности в психотерапевтической работе. Осознаваемая и неосознаваемая угроза состоит в том, что погружение бросит вызов бытию клиента в его мире [4, с.195].

Сопротивление это не то же самое, что противостояние клиента психотерапевту, сопротивление клиента вмешательству психотерапевта это не антагонизм или враждебность. Клиенты могут грамотно и с большой степенью присутствия оспаривать интерпретации психотерапевта. Клиент может быть в ярости на психотерапевта и открыто проявлять свою ярость, но до тех пор, пока это не является ширмой, причиной позволяющей избежать присутствия. Только в этом случае это можно будет назвать сопротивлением. Тем не менее, очевидно, что видение психологом-консультантом сопротивления отличается от традиционного психоаналитического.

Сопротивление проявляется по мере того, как клиент старается удержаться от глубокого погружения в психотерапевтическую работу, объективируя себя и поддерживая поверхностную ориентацию [5, с.47].

Для того, чтобы иметь дело с уклонением и сопротивлением, полезно вначале понять некоторые общие причины, обусловливающие их. Уклоняющимися и/или сопротивляющимися должны быть следующие типы клиентов:

- Те, кто не видит причин для обращения к консультанту.

- Те, кто возмущен участием третьей стороны (родителей, учителей агентства) и это возмущение смещают на консультанта.

- Те, кто боится незнакомого. Они не знают, что представляет собой консультирование или имеют ошибочное представление о нем.

- Те, кто не знает, как эффективно участвовать в консультировании - то есть, как быть "хорошим" клиентом.

- Те, кто в прошлом боролся с системой, кто "раскачивает лодку". Они становится клиентами, как правило, помимо своей воли.

- Те, кто считает цели консультирования или системы помощи в целом отличными от своих собственных целей. Например, цель консультирования в службе социальной помощи может состоять в том, чтобы клиент обрел финансовую независимость, в то время как некоторых клиентов удовлетворяет их сегодняшнее положение. Цель помощи в психиатрической больнице может состоять в том, чтобы пациенты вышли из нее, тогда как некоторые чувствуют себя там вполне комфортно [5, с.48].

- Те, кто имеет негативные установки к службам помощи и подозрительное отношение к консультантам. О консультантах они отзываются, используя отрицательные и небрежные слова (прозвища).

- Те, кто расценивает приход к консультанту как признание своей слабости, неудачи и несоответствия. Им кажется, что обращаясь за помощью, они потеряют лицо. Сопротивляясь процессу, они оберегают свою самооценку.

- Те, кому кажется, что консультирование - это нечто, чему их подвергают помимо их воли. Они чувствуют, что их права не уважаются.

- Те, кто чувствует, что консультанты не предложили им стать полноправными участниками в принятии решений, призванных повлиять на их жизнь, в том числе на ожидания изменений, а также решений относительно процедур, которые должны использоваться в терапевтическом процессе.

- Те, кто ощущает потребность в личной силе и обретают ее посредством сопротивления «властной» фигуре или агентству. «Я могу быть в какой-то мере бессильным, но я все еще обладаю силой, чтобы сопротивляться». Риордан, Матени и Харрис предположили, что это может быть хорошим признаком в том смысле, что «клиенты с жадностью стремятся обрести контроль над своей судьбой».

- Те, кто проверяет уровень поддержки и компетентности консультанта.

- Те, кому не нравятся их консультанты, однако не обсуждают этого с ними.

- Те, кто не видит никакой награды за изменение.

- Те, кто в процессе консультирования осознаёт, что цена изменения поведения больше той, на которую они рассчитывали.

- Те, кто остаётся амбивалентным в отношении изменения.

- Те, чьё представление о степени желаемого изменения отличается от мнения консультанта [5, с.50].

Таким образом, сопротивление является одной из наиболее общих проблем, возникающих в процессе консультирования. Сопротивление верный признак конфликта и исходит из тех же высших слоев и систем психики, кои в свое время произвели вытеснение. Сопротивление это импульсивное действие, направленное на защиту привычной идентичности и знакомого мира от того, что воспринимается как угроза.