1. Общие мероприятия

1.1. Оксигенотерапия. Осуществляется путем ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовые канюли. Техника спонтанной вентиляции легких с ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) заключается в том, что больной выдыхает в трубку, опущенную в воду (столб воды должен быть около 6-7 см).

1.2. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно. Для профилактики тромбозов вводить гепарин подкожно по 5000 ЕД. через 6 час.

1.3. При тахиаритмии с ЧСС более 150 в мин. – ЭИТ, при ЧСС менее 50 в мин. – ЭКС.

1.4. При обильном образовании пены – пеногашение (ингаляция кислорода через пеногаситель – 33% раствор этилового спирта либо внутривенное введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительных (!) случаях 2 мл 96% раствора спирта вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении

2.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

2.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.

2.3. Нитроглицерин (НГ), таблетки по 0,5 мг под язык повторно до 3 раз через 3 мин. Надежнее использовать аэрозоль НГ (0,4 мг НГ в одной дозе). Аэрозоль впрыскивают под язык (не вдыхают!).

В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина. При отсутствии дозатора 10 мг НГ (1% раствор 1 мл) в 100 мл физиологического раствора вводят внутривенно капельно несколько часов со скоростью 8 капель в минуту, при необходимости увеличивая скорость введения до 10 – 12 капель в мин., максимальная скорость – 30 капель в минуту. На фоне лечения НГ систолическое АД должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм тр.ст., ЦВД – не менее 70 мм рт.ст.

1% спиртовой раствор НГ готовят ex tempore добавляя 1мл его (10 мг) на 100 мл физиологического раствора, 2 мл – на 200 мл физ. раствора, 4 мл – на 400 мл физ. раствора. Таким образом, 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Можно вводить НГ с помощью дозатора (перфузора), увеличивая скорость инфузии с 5-10 мкг/мин на 20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения эффекта (контролируя АД) или максимальной скорости введения 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50–100 мкг/мин.

2.4. Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; ампулы по 2 мл, 1 мл раствора для инъекций содержит 20 мг препарата.

2.5. Диазепам до 10 мг (ампула 2 мл содержит 10 мг) либо морфин 3 мг (0,3 мл 1% раствора) внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора).

3. При артериальной гипертензии

3.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

3.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.

3.3. Нитроглицерин, таблетки по 0,5 мг (лучше аэрозоль по 0,4 мг в одной дозе) под язык однократно.

3.4. Фуросемид (лазикс) 40 – 80 мг (2 – 4 мл) внутривенно;

3.5. Нитроглицерин внутривенно (п. 2.3), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивая скорость вливания с 0,3 мкг/(кг*мин) до получения эффекта (контролируя АД), либо пентамин до 50 мг (1 мл 5% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Возможно дробное введение пентамина по 12,5 – 25 мг (0,25 – 0,5 мл 5% раствора) через 10 мин. до 50 мг.

3.6. Внутривенно до 10 мг (2 мл) диазепама либо до 10 мг (1 мл 1% раствора) морфина (п. 2.5.).

При умеренном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации АД достаточно назначения под язык 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг (2 мл) лазикса. При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если АД остается повышенным, через 30 мин. можно дать каптоприл повторно в дозе 12,5-25 мг.

В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина (п. 2.3).

Можно с осторожностью вводить 0,1% раствор НГ внутривенно струйно в виде препарата перлинганит, который дробно по 1-2 мг вводят до эффекта или общей дозы 10 мг (10 мл), под контролем АД, ЧСС и состояния больного.

Можно использовать изосорбида динитрат 3 мг (0,1% раствор 10 мл в ампуле, в 1 мл содержится 1 мг препарата, в ампуле – 10 мг) каждые 5 мин. по 3 мл при систолическом АД >90 мм рт.ст. в сочетании с небольшой дозой фуросемида (40 мг). Или нитросорбид под язык по 2,5 мг (¼ часть таблетки в 10 мг) под язык каждые 5 минут. Начало действия препарата через 2-5 мин. от введения первой дозы.

Использования пентамина для экстренного снижения АД стоит избегать, т.к. его гипотензивный эффект особенно трудно контролировать у больных с сердечной недостаточностью.

4. При гипотонии (систолическое АД 75-90 мм рт.ст.)

4.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

4.2. Уложить больного, приподняв изголовье.

4.3. Добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/ (кг*мин.) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.

4.4. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) внутривенно после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД менее 75 мм рт.ст.)

5.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

5.2. Уложить больного, приподняв изголовье.

5.3. Допамин 200 мг (ампула 5 мл 4% раствора) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.

5.4. При невозможности стабилизации АД – дополнительно норадреналин гидротартрат 4 мг (2 мл 0,2% раствора) в 200 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 мкг/мин. до стабилизации АД на минимально достаточном уровне или адреналин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 до 20 мкг/мин. до достижения эффекта. (См. также раздел «Кардиогенный шок», п. 2.4).

5.5. При повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 5 мкг в мин. перфузором, повышая скорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые 5-10 мин. под контролем систолического АД, которое должно быть не менее 90 мм рт.ст. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) внутривенно после стабилизации АД.

5.6. Мониторировать жизненно важные фукциии (кардиомонитор).

Основные опасности и осложнения:

- молниеносная форма отека легких;

- обструкция дыхательных путей пеной;

- депрессия дыхания;

- тахиаритмия;

- асистолия;

- ангинозная боль;

- невозможность стабилизировать АД;

- нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание. Минимально достаточное АД – около 90 мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клинически признаками улучшения кровоснабжения органов и тканей. Глюкокртикоиды показаны только при РДСВ. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.