МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики –

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Дисциплина

«Гинекология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Данилиной Нины Ивановны

Клинический диагноз: «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени тяжести»

Куратор: студентка ЛД2А-С14

Адушкина Н.В.

Преподаватель:

Кулиева Гюнель Закировна

Обнинск 2019 г.

1. Паспортная часть

1.Ф.И.О.: Данилина Нина Ивановна

2.Возраст: 23.08.1987 г.р. (31 год)

3.Постоянное место жительства: г.Обнинск, пр-т Ленина, д.132, кв.2

4.Место работы: общество с ограниченной ответственностью "Центр реабилитации", администратор

5.Дата поступления: 28.04.2019 г., время 12.35.

6.Отделение: гинекологии.

7. Дата курации: 28.04.2019 г.

II. Жалобы

Активных жалоб не предъявляет.

III. История настоящего заболевания

В апреле 2019 года проходила периодический медицинский осмотр. При гинекологическом осмотре была отмечена гиперемия шейки матки. Был получен следующий результат мазка на онкоцитологию: «Цитограмма соответствует умеренной дисплазии (Д2). Интраэпителиальные изменения многослойного плоского эпителия высокой степени (HSIL). Умеренная цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN II)». Была отправлена в отделение …? для углубленного обследования и лечения.

IV. История жизни

Краткие биографические данные: Родилась в 1987 году в г.Обнинск в полной семье первым ребенком. Мама – повар-кондитер, отец – автомеханик. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Быстро осваивала учебные дисциплины, участвовала в соревнованиях по волейболу. После окончания школы поступила в бизнес-колледж. В настоящее время работает администратором в частной компании.

Семейно-половой анамнез: менархэ в 12 лет, менструации регулярные, 4 дня, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни в 18 лет. Замужем с 2010 года. Первая беременность в 2010 году, закончившаяся своевременными срочными родами на сроке 38 недель, без особенностей. В 2013 году – медицинский аборт.

Трудовой анамнез: после окончания колледжа работала бугалтером; с 2014 года работает администратором в частной компании.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в однокомнатной квартире с мужем и дочерью.

Питание: нерегулярное, разнообразное, несбалансированное, суточная калорийность составляет 1600-2000ккал.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические вещества не употребляет.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными агентами не установлены.

Аллергологический анамнез: Вазомоторный ринит, развивающийся при контакте с кошками.

Наследственность: хронический гастрит у брата (27 лет), герпесвирусная инфекция 1 типа у матери (53 года), подвержденная лабораторно, артериальная гипертензия у отца (57 лет), дедушка по материнской линии умер от рака гортани в 58 лет, много курил.

Перенесенные заболевания: со слов пациентки: в 7 лет был перелом лучевой кости в типичном месте; вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис – отрицает, наличие туберкулеза у себя или нахождение в очаге с больным туберкулезом – отрицает. Дата последней флюорографии: 02.02.2019г (подтверждено документально). Патологических изменений в легких не выявлено.

V. Настоящее состояние

1. Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Конституция: астеническая, рост 168 см, вес – 55 кг. ИМТ = 19,5. Осанка ровная. Походка – без изменений. Грудная клетка астеническая, правильной формы. Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах имеют вертикальное направление, межреберные промежутки расширены.

Температура тела: 36,9^оС.

Выражение лица: тревожное

Кожные покровы: теплые, умеренной влажности, тургор сохранен, цвет соответствует физиологическому спектру и расовой принадлежности пациента. Пигментация и депигментация, высыпания, сосудистые изменения отсутствуют. Трофические изменения не выявлены.

Видимые слизистые: умеренно розовые, влажные, без высыпаний. Язык влажный, обложен белым налетом.

Придатки кожи: ногти правильной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность отсутствует. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Волосы тусклые, безжизненные.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, величина кожной складки (на уровне VII — VIII ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями) равна 0,5 см, наличие опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не выявлено.

Состояние лимфатических узлов: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные не увеличены, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями.

Мышцы: степень развития – удовлетворительная, тонус адекватный, уплотнений и болезненности при пальпации не отмечается.

Кости: форма костей без изменений, деформации отсутствуют, при пальпации и поколачивании – болезненности не отмечается.

Суставы: конфигурация обычная, неотечны, безболезненны при пальпации, активных и пассивных движениях, которые пациентка выполняет в полном объеме. Температура кожи над суставами не повышена.