5. Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон.

Симптом Пастернацкого – отрицательный. Симптом поколачивания - отрицательный.

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 1 см выше от лобкового симфиза.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светло-желтая. Суточный диурез – 1000-1300 мл.

6. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Ожирения не отмечается.

7. Нервная система и органы чувств

Состояние психики: сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития. Больная общительна, уравновешенная.

Исследование черепно-мозговых нервов: нарушения в работе черепно-мозговых нервов не выявлены.

Двигательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глазами обычная. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-носовая проба выполняется без особых усилий и напряжения обеими руками. Коленно-пяточная проба выполнена безошибочно.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует. Рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены.

8. Гинекологический осмотр

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, своды глубокие, слизистая чистая. Вагинальная часть шейки матки гиперемирована. Надвлагалищная часть шейки не увеличена. Тело матки нормальных размеров, безболезненно. Придатки не определяются. Инфильтратов в параметриях нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: «Патология шейки матки».

Диагноз поставлен на основании:

1. Анамнеза заболевания: При гинекологическом осмотре была отмечена гиперемия шейки матки. Был получен следующий результат мазка на онкоцитологию: «Цитограмма соответствует умеренной дисплазии (Д2). Интраэпителиальные изменения многослойного плоского эпителия высокой степени (HSIL). Умеренная цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN II)».

2. Данных объективного осмотра: Вагинальная часть шейки матки гиперемирована.

VII. План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: (определение ХС, содержание мочевины, креатинина, общего белка, АСТ, АЛТ, электролиты, глюкоза, рН крови, бикарбонаты).

4. Жидкостная цитология. Цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау).

5. Определение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18) в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта (качественное и количественное).

6. Расширенная кольпоскопия с биопсией «подозрительных» участков и гистологией биоптата;

7. Мазок на флору;

8. Определение ДНК ИППП в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта (Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum)

9 . Иммуноферментный анализ крови на наличие HBs-Ag, анти-HCV АГ, анти-ВИЧ1 и анти-ВИЧ2 АГ;

10. Серологическая реакции на сифилис.

11. ФОГК (дубликат).

12. ЭКГ.

13. Групповая принадлежность крови по системе АВО и резус-принадлежность.