55. Диагностика, принципы лечения осложненных повреждений позвоночника. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга и его образований - корешков и оболочек, наблюдаются довольно часто (в 40-70% случаев). Особенно часто повреждения спинного мозга возникают при переломо-вывихах позвоночника.

Клиника. Симптоматология неврологических изменений чрезвычайно разнообразна и зависит от различной степени повреждения и вовлечения в сферу травмы спинного мозга и его образований: оболочек, корешков, вещества спинного мозга. В патологоанатомическом отношении могут наблюдаться кровоизлияния в оболочки (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные), гематомиелия, сдавление спинного мозга, частичное или полное его разрушение. На уровне конского хвоста встречаются кровоизлияния в области корешков, сдавление их, частичный или полный разрыв, нередко имеет место образование вторичных субарахноидальных кист, являющихся причиной раздражения корешков. При более или менее значительной травме спинного мозга клинически наблюдается ряд характерных симптомов: двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации, нарушения нормальной рефлекторной деятельности и ряд трофических расстройств в виде пролежней, отека конечностей и пр. В первые часы и дни после повреждения у больных развивается картина общего и спинального шока. Полные симметричные двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с быстро развивающейся инфекцией мочевых путей (циститы, восходящие пиелонефриты), прогрессирующие пролежни и диффузный отек нижних конечностей свидетельствуют о более значительном повреждении спинного мозга, носящем нередко необратимый характер. В таких случаях обычно состояние больного все ухудшается и наступает летальный исход. Напротив, изменение в состоянии двигательного или чувствительного паралича, восстановление подвижности какого-либо сегмента конечности, уменьшение зоны анестезии и ряд других симптомов свидетельствуют о возможности более благоприятного исхода. В частности, такая динамика парезов и параличей наблюдается при постепенном рассасывании кровоизлияний в области дурального мешка. При повреждении шейных сегментов спинного мозга характерными являются парезы и параличи верхних конечностей с соответствующими расстройствами чувствительности.

Лечение. При выработке индивидуального плана лечения у каждого больного основной задачей является предоставление строжайшего покоя для поврежденного позвоночника в виде полной его иммобилизации тем или другим способом. Чрезвычайно важным является предупреждение вторичного смещения позвонков в области перелома. Строгая фиксация особенно необходима при переломах и вывихах в шейном отделе, в частности при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка. С этой целью применяется система вытяжения позвоночника с помощью петли Глиссона или специального клемма за череп. Шейный отдел может быть дополнительно фиксирован повязкой Шанца. При переломах в грудном и поясничном отделах показана фиксация в гипсовой кроватке с подкладыванием ватных пелотов, а также фиксация в кроватке с одновременным вытяжением. Кроме того, рекомендуется система вытяжения с помощью лямок и с подкладыванием под область перелома валика. Одномоментное вправление в -обычных условиях является не безопасным и большинством авторов не рекомендуется. В ряде случаев, особенно при кровоизлиянии в оболочки, по мере его рассасывания наступает поворот в лучшую сторону и парезы постепенно проходят при одном лишь консервативном лечении. В других случаях отчетливо выражены симптомы нарастающего сдавления спинного мозга. Синдром компрессии мозга является прямым показанием к оперативному вмешательству в виде ламинэктомии, в задачу которой входит обнаружение и устранение причины сдавления мозга. Частичное повреждение спинного мозга также является показанием для ламинэктомии. При полных повреждениях шинного мозга операция не показана и безрезультатна. С,роки для проведения оперативного вмешательства определяются у большинства больных уже в первые дни после повреждения. В ряде случаев рекомендуются также и поздние ламинэктомии, производимые через несколько недель и даже месяцев после повреждения. Большое значение имеет тщательный уход за больными с повреждениями спинного мозга: предупреждение и лечение пролежней, особенно в области крестца и пяточных областей стоп; борьба с инфекцией мочевых путей.