a) Глюкокортикостероиды
Основные клинические показания к терапии ГКС:
высокая активность гломерулонефрита
дебют нефротического синдрома, особенно без выраженной гематурии и гипертензии
первый рецидив нефротического синдрома, с хорошим ответом на ГКС в начальном эпизоде
высокоактивный ГН с впервые возникшим снижением функции почек (острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью).
МзКГН, ФСГС и фибропластический варианты ХГН принято считать стероидорезистентными.
б) Цитостатики (ЦС)
Основные клинические показания к терапии ЦС при ХГН:
смешанная форма хр. гломерулонефрита;
ХГН с нефротическим синдромом и начальной стадией ХПН (при давности заболевания не более 2 лет);
стероидорезистентный нефротический синдром;
наличие осложнений ГКС-терапии или противопоказаний к ГКС;
часто рецидивирующий нефротический синдром;
высокоактивный ГН с транзиторным ухудшением функции почек (с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью).
Селективные иммунодепрессанты:
Циклоспорин А (ЦсА, сандиммун-неорал) - циклический полипептид грибкового происхождения, применяемый в трансплантологии с 1978 г., а с начала 80- х гг. ХХ века и при иммуннокомплексных заболеваниях.
Основные показания к применению при ХГН:
стероидорезистентный нефротический синдром
стероидозависимый нефротический синдром (ЦсА целесообразен после неэффективности лечения классическими ЦС)
часто рецидивирующий нефротический синдром, при развитии осложнений терапии ГК и ЦС
рецидивирующий нефротический синдром у пациентов с минимальными изменениями клубочков и ФСГС, при отсутствии ответа на лечение стероидами и ЦС
не леченный ранее нефротический синдром, при наличии противопоказаний к ГКС и ЦС.
в) Антикоагулянты и дезагреганты
Гепарин
Подавляет внутригломерулярную коагуляцию, обладает антитромботическим, диуретическим, натрийуретическим, гипотензивным, антипротеинурическим и антикомплементарным действием.
Доза: 15-40 тыс. ЕД/сутки, подкожно, в 4 введения.
Длительность лечения = 4-8 недель, с последующим назначением непрямых антикоагулянтов (например, варфарина, под контролем МНО) на 2 - 3 мес.
Дипиридамол (курантил) и др. дезагреганты
Обладает антиагрегантным, антитромбоцитарным действием, а также имеет антипротеинурический эффект, снижает гематурию и замедляет ухудшение функции почек.
В недавнем прошлом обнаружены его нефропротективные свойства, в т.ч. антиоксидантное действие. Применяется в дозах 225600 мг в сутки.
г) Средства синдромной терапии
1) Антигипертензивные препараты
Ингибиторы АПФ (иАПФ) - Более эффектив-
ными являются препараты пролонгированного ряда - эналаприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, спираприл, трандолаприл.
Рассматриваются как средства выбора при гипертонической форме ГН и входят в комплекс патогенетической терапии при фибропластическом варианте нефрита.
В качестве нефропротективного средства
показаны всем пациентам с ХГН, не имеющим противопоказаний к их назначению.
Антипротеинурический эффект иАПФ усиливается на фоне низкосолевой диеты.
Блокаторы рецепторов АТ II - валсартан
(диован), лозартан (козаар), ирбесартан,
сходным действием обладают хотя их нефропротективные свойства пока не доказаны.
2) Гиполипидемические средства
Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины):
ловастатин (мевакор), флювастатин (лескол), розувастатин (зокор), аторвастатин (крестор) и
др. - наиболее эффективны в дозах 20-60 мг в сутки. Лечение проводится на фоне «маложировой» диеты, в течение 7-12 мес. В последнее время препараты данной группы также причисляются к средствам нефропротективной стратегии.
3)Корректоры электролитных нарушений и КОС
4)«Противоотёчные» средства (диуретики, альбуамин)
5)Антианемические препараты (препараты Fe, эритрпоэтин)
6)Корректоры гемодинамики
7)Протекторы и корректоры функции висцеральных систем
8)Заместительная почечная терапия ХПН
(гемодиализ)
Особенности лечения отдельных форм хронического ГН
•МзПГН при отсутствии НС, высокой АГ и др. тяжелых его проявлений лечат осторожно, ограничиваясь назначением дезагрегантов (курантил), т.к. чувствительность к лекарствам низка и велика вероятность спонтанной ремиссии.
•МбГН и МбПГН требуют всего арсенала иммунодепрессивной, антикоагулянтной, дезагрегационной и синдромно-симптоматической терапии.
•БПГН лечится по 4-компонентной схеме (ГКС, ЦС, дезагреганты, антикоагулянты) в комплексе с антигипертензивными,
диуретиками, плазмаферезом (при ХПН –
гемодиализ).
•Синдром Гудпасчера требует назначения
циклоспорина А (6 мг/кг-сут).
Диспансерное наблюдение
Все больные ХГН должны находиться под наблюдением нефролога, с осмотром не реже 2 раз в год - при латентной, гематурической и гипертонической формах нефрита и 4 раза в год - при нефротической и смешанной формах заболевания:
контроль анализов крови и мочи не реже 1 раза в 3 месяца и биохимического исследования крови (общий белок и фракции, холестерин, мочевина и креатинин), а также скорости клубочковой фильтрации (по Ребергу или радиоизотопным методом); при латентной форме ГН или его стабильном течении - 1 раз в 6 месяцев.
При наличии признаков активности заболевания мониторинг проводится чаще.