1. Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, дополнительные методы исследования, тактика. Медико-реабилитационная экспертиза (мрэ).

Аппенд симптомы:Воскресенского - появление боли в правой подвздошной обл при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа(кашлевой с-м) Бартолье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области. Образцова - боль в прав. подвздошн.обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.Раздольского - поколачивание пальцами.Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в пр. подвзд. обл.Брендо - боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.)Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга-глуб пальпац с резким поднятием руки вверх-боль Менделя (поколачивание по бр. стенке)Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа) Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (вN < 1 C)Cremasterica - подтягивание правого яичка симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр. подвзд. обл., может иррадиировать.Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом Перитонеальный: интоксикация; лицо Гиппократа;обложен язык.живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера). напряжены мышцы;пальпаторная боль; притупление в отлогих местах;ослабление перистатики ("гробовая тишина"). Воспалительный: температура (39 , 38 , 37 ) лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края

ограничена, крепитирующие хрипы.НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.МВС - белок, эритроциты, циллиндры.Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы. + пальцевое исследование прямой кишки. Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения др заболеваний.Особенности клиники при располож.ЧО Ретроц-боли менее выраж, неопред локал или иррад в поясн, бедро, полов пути.скрываться под почечн.кол, чувство потягив.ноги, реже рвота,нет напряж и др симптом о.а.боль в треуг.Пти,с-м Габая (так же как и блюм)Ворланова-покалач по 12 ребру-боль в пр.подв облКлин часто смазана.Тазовое-боли слабые, отдают в обл.зад прох,дизурии, тенезмы, в кале кровь, слизь-его надо дифер от воспал придатк матки поэтому пер ректум и вагинум

ДД от забол гр.полости пневмония, плевриты, ИМ-боль в подложечн обл в напряжении

ДД от забол ЖКТгастрит, пищ интоксик, язва жел(погрешности в диете), прободение опухоли, флегмона стенки. Перф.язва-доскообр живот, рентген диагностика-газ)Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Меккелева диверкула(приступами боль, кровь в кале,напряжен), кишечная непроходимость(боли, метиоризм,Валя с-м, гробовой тишины), болезнь Крона (воспаление конечных отделов подвздошной кишки-учащ стул,кровь,боль пер ректум,тяжелее клин).

ДД от гинекол аднексит(с-м Пронтова-боль при маятниковообраз.надавлив на матку);кровотечения из яичника-головокруж, повыш пульса и пониж АД, укороч перкут звука;внематочная беременностьзадержка, паден АД, уч.пульса,кров выделен.пер вагинум-увелич матка, утолщение трубыПерекрут кисты яичника-рвота, боли внизу живота

ДД от урологич почечная колика-моча-эр, острое начало, напряжен в поясн обл,мягкая пер ст живота; подвижная почка;пиелит,цистит;почено-каменная б-нь; орхоэпидимит гидропионефроз;

ДД от заболе желчевыво путей о.панкреатит-остро,опоясыв боли,регидн в подл обл-керте, увел диастаз мочи О.холецистит-иирад боли вверх,склеры иктеричны, грекова-ортнера, мюсси.

ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.

1. Тщательно собрать анамнестические данные.

2. Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита.

3. Сделать анализ крови и общий анализ мочи.

4. Произвести ректальное исследование, а у женщин и вагинальное исследование.

5. Произвести измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше 1 С говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).

6. Исключить соматические заболевания, симулирующие острую патологию в брюшной полости. Для этого необходимо: а) исследовать состояние дыхательной системы ( при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки); б) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определение частоты и характера пульса, измерение артеритального давления, а у лиц пожилого возраста делается ЭКГ); в) при подозрении на урологическое заболевание необходимо выполнить УЗИ почек, сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию.

7. Выполнить обзорный снимок брюшной полости.

8. Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин - органы малого таза).

Возможно применение:

- цветной термографии.

- измерения электрокожного сопротивления.

- электромиографии брюшной стенки.

- лапароскопии.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время едина и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим:

1. При подозрении на острый аппендицит больного срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

2. При установлении диагноза "Острый аппендицит" показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного инфильтрата.

3. При неясных клинических проявлениях, если состояние больного позволяет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных условиях максимум в течении 12 часов с использованием дополнительных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального: цветной термографии, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрии, электромиографии, лапароцентеза, лапароскопии, в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском учреждении). Если по каким-то причинам эти методы невозможно применить или они дают неясные результаты, а диагноз аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. Наблюдая больного с острым аппендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа производить полный анализ крови.

4. Отказ от госпитализации больного с диагнозом "острый аппендицит" должен быть строго обоснован и сделан лишь после тщательного осмотра больного и проведения необходимых анализов.

5. При наличии у больного аппендицитом заболевания, серьезно отягощающего его общее состояние (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, декомпенсация кровообращения) и делающего высоким риск оперативного вмешательства, допустимо в исключительных случаях короткое время применять консервативный метод лечения (холод, антигистаминные препараты, спазмолитики, антибиотики). Основным условием такой терапии является короткий период времени с начала заболевания, а главное возможность осуществления квалифицированного врачебного и лабораторного контроля.

6. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, настоятельной необходимостью, особенно во второй половине беременности, когда клиническая картина заболевания является стертой.

7. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика.

2. Острый аппендицит у беременных. Особенности клинической картины, диагностика, лечение.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппендицит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода у 4-6% больных.

При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на вторую ее половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные отличия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения

связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и локальная болезненость будет определяться не в правой подвздошной области , а значительно выше. Вследстие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины.

Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку.В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвердят диагноз острого аппендицита.Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на острый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.