22. Острый панкреатит. Осложнения, показания к оперативному лечению, виды операций

Оперативное леч – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеал симптомов, а также при сочетании с явлениями деструктивного холецистита показано хирургическое лечение. Обезболивание – интубационный наркоз. Доступ чаще верхне-срединный.Сущность операции – I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки),2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ. Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую летальность и плохие отдаленные результаты.При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам. При сопутствующем холецистите производится холецистэктомия, при желчной гипертензии декомпрессия желчных путей с помощью холециото стомии, или холедохотомии с дренирован.

23. Хронический панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной функции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в редких случаях, причиной могут быть токсические факторы, гиперлипидемия, инфекции (вирусы эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инвазия), опухоли, беременность, недостаточность белкового питания, болезнь Крона, длительный прием ряда медикаментов.

Классификация.

Клиническая:

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Склерозирующий (безболевой).

4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохранена) - около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) - около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторичный диабет) - около 33 % больных.

При последней форме иногда наблюдается механическая желтуха, вследствие сдаления общего желчного протока склерозированной головкой поджелудочной железы. В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообразие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреатите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилосным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Погрессирует потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но ингда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея - обычный с-м ХП.

Симптомы:

С-м Керте - зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка.

С-м Мэйо - Робсона - зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы и в левом реберно-позвоночном углу.

С-м Воскресенского - с-м "рубашки".

С-м Мондора - фиолетовые пятна на лице и туловище.

С-м Куллена - желтушная окраска в области пупка.

С-м Куллена - пигментация кистей рук и левой боковой поверхности живота.

С-м Тернера - пигментация вокруг пупка.

С-м Холстеда - цианоз на животе.

С-м Блисса - опоясывающая боль на уровне пупка.

С-м Курвуазье - пальпаторное выявление безболезненного увеличенного желчного пузыря на фоне механической желтухи.

С-м Кача - гиперальгическая зона в области иннервации восьмого грудного сегмента слева.

С-м Гротта - уменьшение толщины подкожного жирового слоя слева от пупка.

Точка Мэйо - Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберно дуги.

Точка Малле-Ги - тотчас ниже реберной дуги влоль наружного края левой прямой мышцы.

Точка Кача - в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка.

Функциональные методы исследования.

1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы.

Опеределение феномена "уклонения ферментов" (трипсина, ингибитора трипсина, липазы и др.изоферментов), исследование уровня серои уроамилазы. Секретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции.

2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы.

Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозурического профиля).

Иммунологический профиль при первичном ХП.

Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемента указывают на воспалительно-дегнеративные процессы в поджелудочной железе.

Инструментальные методы исследования.

Неинвазивные методы исследования.

- обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

- экскреторная холецистохолангиография;

- рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижени бариевой взвеси);

- релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п.к., обнаружение симптома "перевернутой тройки" - с-ма Фростберга, симптома "кулис" - раздвоенность внутренних контуров 12п.к.);

- радионуклидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме скенограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плотности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

- Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, контуры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

- Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы.

- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения большого дуоденального соска, "панкреатогенные язвы", полипы фатерого соска, м.б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: "цепи озер", расширение главного панкреатического протока, конкременты);

- Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

24. Хронический панкреатит. Лечебная тактика, показания и виды операций, исходы.

Лечение

1. Консервативное.

2. Оперативное.

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства повышающие неспецифицескую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п.к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке: а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) липотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находящихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обязательным требованием как при консервативном, так и при оперативном лечении является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах.

Трудоспособность от тяжести перенесенного операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях - II - III гр.)

25. Хронический панкреатит. Осложнения. Кисты поджелудочной железы, классификация, диагностика, лечение.

Среди осложнений ХП выделяют:

1. Кисты;

2. Свищи;

3. Кальциноз или калькулез;

4. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

5. Региональный портальный блок.

6. Механическая желтуха.

7. Сахарный диабет.

8. Панкреатогенныя язвы желудка и 12перстной кишки.

Киста поджелудочной железы

Это осумкованное соединительно-тканной оболочкой, скопление жидкости в тканях, окружающих поджелудочную железу. Которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы поджелудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. Панкреатическая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченное плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиального покрова. Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться не только внутри, а чаще вне её.

Классификация панкреатических кист по Вилявину Г.Д. ( 1977г. )

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных,

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2-3 мес существования кисты);

б) подострые формы (3-6 мес);

в) хронические формы.

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перффорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачесственное перерождение и др.)

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Весьма трудна диагностика кист поджелудочной железы и зависит от размеров кисты и её локализации. Симптоматология отличается полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного механизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости.

В клинической практике наблюдается 3 варианта локализации кист, исходящих:

а) из головки железы: располагающиеся в сальниковой сумке, смещая пилороантральный отдел желудка вверх (желтуха и все симптомы, асцит);

б) из тела железы: располагающиеся выше малой кривизны желудка, смещающие его вниз или растущие в направлении желудочно-толстокишечной связки, оттесняющие желудок вверх, а поперечно-ободочную кишку вниз (при этой локализации показано RG-контрастное исследование желудка, поперечно-ободочной кишки по смещению тени, характеру смещения);

в) из хвоста железы: располагающиеся между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.

Для кист поджелудочной железы характерна следующая симптоматика:

1) болевой с-м; 2) пальпируемая опухоль; 3) симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости; 4) признаки других осложнений со стороны кист - перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулообразование и т.д.

Ренгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основном на выявлении ряда косвенных признаков. В рентгенологическом исследовании желудка, ирригография, дуоденография, пневмоперитонеография, лапароскопия). Значительно повышает диагностические рентгенологические возможности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастированием.

Из методов лечения в настоящее время наиболее эффективным является хирургический.

Методы операций при кистах

1. Наружное дренирование кист:

а) пункция опорожнения и наружное дренирование

б) наружное дренирование с тампонадой по А.В.Вишневскому

в) марсупилизация

2. Внутренне дренирование кист

а) цистоеюноанастомоз

б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

3. Неполное удаление кисты

а) всрытие и ушивание полости кисты

б) цистостомия и с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты

в) мостовидная резекция по Мельникову А.В.

4. Полное удаление кисты

а) экстирпация (цистоэктомия, энуклеация)

б) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

При благоприятном течении, часто после операций наступает полное выздоровление.

26. Острая кишечная непроходимость, Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

- Это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами-опухоль, спайки, ин.тело,ущемление, динам фактор. 1781г. Амбодик описал кишечную непрох.

1.Димамическая (функциональная)-паралит, спастич 2.Механическая обтурационная странгуляционная;инвагинация.3. Спаечная –динам, обтурационная странгуляционная 4.Мезентеральная(сосуд)артериальная;венозная;смешаннаяТечение:острое подострое хроническое Степени обтурации полная частичнаяСтадии:1.рефлекторная(болевая)2.ст.компенсации3.ст.декомпенсации(терминальная)1. Спастической: - рефл влияние с др. о-ов;(бр.гр.патология);поражение ЦНС (спинная сухотка);спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);свинец, морфин, никотин.

2. Паралитической: - после спастической; перитонит, панкреатит;прободение, диспепсия, дизентерия, операция;поражение n.vagus, дренаж бр.полости,гипокалийемия;

3. Обтурационной: -врожденный порок;опухоли самой кишки или сдавление извне ин тела;воспал инфильтраты киш паразиты.4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;брыжейки (похожа на ущемление);поворот петли на 270°;бульбулюс-заворот х; узлообразование;спаечно-кишечная непроходимость ущемление при грыжах.

5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и периферическую первичная и вторичная(полип),множественные и единичные;одиночные и двойные; толстокишечные; толсто-тонкокишечные; тонко-тонко-кишечные.6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)травмы;операции; заболевания бр пол,врожденные. 7.Мезентериальная(сосудистая): - эмболия; тромбоз;спазм.

Стадии кишечной непроходимости

1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма2. Компенсация: местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые

волны.3. Терминальная нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.

Клиника: Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.

Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение явлений, спокойное или беспокойное поведение;

Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор. Язык:сухой, обложен. Губы:сухие, трещины, голос сиплый.

Симптомы кишечной непроходимости:

1. Болевой а) растяжение кишечника - схваткообразнаяб) сдавление

в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.

2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка,

задержка стула и газов.) 3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия) симптом Вайля и Склярова.

4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля - выпот в брюшную полость.5. Перитонит.

6. Пальпируемое образование.7. Интоксикац.

8. Обезвоживание. 9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.

10.Гематологическ сдвиги (сгущение, нейтрофилез,лейкоцитоз,повы-шение СОЭ).

11.Биохимические нарушения.

12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови со слизью,можно прощупать интравагинально.

13.R-логич.исследование:а. пневмотоз

б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инвагинате)

Вайля- раздутая приводящая кишка, тимпанит. Матье-Склярова- шум плеска. Спасокукоцкого- падающей капли.

Байяра- притупление в отлогих местах.Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области (т.е.западение ,наблюдаемое в случае заворота слепой кишки).Обуховской б-цы - Грекова.Щеткина-Блюмберга.Руша- стимулир.перистальтики.

Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.

Уеге-Минтейфейля.Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.

27. Лечебная тактика при кишечной непроходимости, показания и виды операций. Особенности послеоперационного ведения.

ЛечениеТактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральнаяблокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больнойподлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон,курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы,Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных визотоническом растворе.5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишкиДекомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли напротяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец. 6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

 Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

При перитоните и тяжелых гемодинамически нарушениях показана трансверзостомия.

Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитон трансверзостомия.

При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомозалибо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.7.  Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, принекрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.8.  При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните -илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок".С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды вкишечник.

28. Инвагинация кишечника. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех – этапной, когда образуется 5 – 7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую – илеоцекальная инвагинация, реже – тонкая в тонкую – тонкокишечная, самая редкая форма – толстокишечная – при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтероанастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40 – 30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8-10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусжая инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30-40%.

29. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

I/ Странгуляционная (от strangulatio – удавление, удушение) – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:

а/ заворот тонкого кишечника, затем – сигмы реже слепой )и поперечной ободочной Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. течение заболе-вания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз.б) Узлообразование – еще более тяжелый, но к счастью редкий (2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок.

30. Странгуляционная кишечная непроходимость. Виды, клиника, диагностика, лечение.

2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio – закупорка) – закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт:

а/ сдавления кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, иногда спайками.б/ Закупорка или сужение изнутри – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную.

Протекает значительно более легко, чем странгулящионная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины , и копростаз. Закупорка желчными камнями происходит редко – в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумя формами – странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.

31. Динамическая кишечная непроходимость. Виды, клиника, диагностика, лечение.

32. Острая спаечная кишечная непроходимость: виды, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика ранней спаечной непроходимости.

Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями – тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. Чаще всего возникает посла аппендэктомий поскольку это самая частая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходим кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимости, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматривается как "спаечная болезнь". Консервативное лечение спаечной болезни: обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение,лишь периодически дает приступы - обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ принекоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. В условиях стационара положительный эффектоказывает перидуральная блокада тримекаинов. Раньше широко применяли  поясничные блокады по Вишневскому, однакоотказались из-за высокого процента осложнений (карбункул, паранефриты и др.).При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу которая усиливает перистальтику кишок,но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу от которой можетбыть резкой вздутие живота - соевая пища, большое количество капусты, молока и т.д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры - диатермиюсолнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедурыдолжны обязательно сочетаться с режимом питания. При  несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедурымалоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнениемкишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнь могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режимажизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни.Оперативное лечение спаечной болезни. Лечение является  весьма трудной задачей - никогда нельзя быть уверенным в том, чтолапаротомия, произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этойсхемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует - разрез делаютотступив от рубца на 2-3 см. При разделении спаек кишок целесообразно использовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участкистенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петлиобразуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишкии отводящим (как бы шунтировать), поскольку разделение этого конгломерата займет массу времени, а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину.  Перед решением о плановом оперативном вмешательстве больные требуют качественного рентгенологического обследования.

33. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Классификация, этиология, патогенез. Диагностика.

34. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Клиника, стадии. Лечебная тактика, виды оперативного лечения. Исходы.

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов относится к наиболее тяж. и опасным заболеваниям органов бр. пол.Требует срочного хир. вмешательства. Верхнебрыжеечная арт. поражается в 9 раз чаще, чем нижняя. Нередко о. окклюзия носит смешанный характер вследствие одновременного или последовательного поражения арт. ивен.

Э.К.А .эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками

профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболовБ. Тромбоз висцеральных артерий

Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением на о.мезентер иальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.В .Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)Д.Л.

1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия 2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок

а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомииб)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.

Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).

в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:инфузионная и симптоматическая терапия

ангиограф .катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы

повторную ангиографию проводят через24ч. Эффективность-вазоспазм разрешен

если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия.

Тромбоз брыж.вен более коварен,чем о. мезентер. ишемияПроявляется медленно прогрессирующей болью в животе и вздутием киш-ка, поэтому его можно принять за киш. непроходимость.

Э. Частая причина- гиперкоагуляция (при новообразованиях и гематологических нарушениях)Д. -КТАнгиография-накопление контраста в стенке мезентериальной вены и отсутствие кровотока в просвете сосуда.

Ла.Неоперативное лечение включает терапию антикоагулянтами(гепарин внутривенно)и лечение основного заболевания.б.Лапаротомия может понадобится при развитии перитонита. Все же 75% больных удается вылечить без операции(если диагноз поставлен быстро и назначено адекватное лечение).

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей

Это самостоятельное заболевание ( которое может сочетаться с другими заболевениями вен или являться их следствием ), имеющее прогрессирующее течение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах и костях. Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитых вен на стопе, голени и бедре.Прич:В первую группу ( ее еще можно было бы обозначить как гемодинамическая группа, т.е. главное в пусковом моменте и развитии заболевания

по мнению авторов это расстройства гемодинамики ) вошли бы исследователи,

которые считали, что варикозная болезнь возникает как следствие недостаточности

клапанного аппарата поверхностной венозной системы, во вторую группу вошли бы исследователи считающие, что главным пусковым моментом является механическое

препятствие току крови ( эту группу можно было бы обозначит как группа

механистических взглядов на развитие варикозной болезни ), в третью группу имеет

смысл отнести исследователей, считающих, что варикозная болезнь развивается в

следствии врожденной слабости элементов венозной стенки ( это группа врожденной

предрасположенности к варикозной болезни ), в четвертую группу мы бы отнесли

исследователе считающих главным в развитии варикозной болезни нейроэндокринных нарушений, в пятую иммунологические нарушения и аллергические реакции. Таким

образом, как вы видите, теорий и гипотез происхождения варикозной болезни много.

но его возникновение связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующимися через гормональные воздействия и на фоне венозной гипертензии В пользу такой точки зрения говорит факт более частого развития варикозного расширения вен</I> у женщин, носящего семейный характер и проявляющегося во время беременности или после родов.В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени. Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное, первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное хождение, стояние) или ко торой половине дня, особенно в жаркое время года. Следует различать и точно ыяснять у пациента какого рода симптомы его беспокоят. Большинство больных бращается с жалобами на боли в ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При даже коротком отдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины (артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные ромбозы, суставные боли и пр.).Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количества и размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофических расстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантных вен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофические нарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментацией кожи, затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировой клетчатки вплоть до развития целлюлита. Завершается этот процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который может достигать в диаметре 10 см и более, а вглубь распространяться до фасции. Типичное место возникновения венозных трофических язв - область медиальной лодыжки, но локализация язв на голени может быть различной и множественной. На стадии трофических расстройств присоединяются выраженный зуд, жжение в

пораженном участке; у ряда больных возникает микробная экзема. Болевой синдром в области язвы может быть не выражен, хотя в части случаев носит интенсивный характер. На этом этапе заболевания тяжесть и отечность в ноге становятся постоянными. Венозные язвы отличаются от артериальных тем, что последние развиваются, начиная с дистальных отделов конечности (в частности при сахарном диабете), некротические дефекты при венозной недостаточности не сопровождаются перифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальными краями, дно наряду со скудным фибринозно-серозным отделяемым покрыто грануляциями, кожа вокруг язв пигментирована, подкожная клетчатка индурирована.патогенез:1.Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы, 2.Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы, 3.Препятствие на путях венозного оттока из конечности - это как правило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб ( как следствие перенесен тромбофлебита ), 4.Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен ( мы разберем этот феномен отдельно ), 5.Функц недостаточность клапанов перфорантных 6.Изменение тромботической и фибрин олитической активности крови-эти

изменения могут вести к тромбооб разованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики, 7.Артериально-венозные анастомозы - это могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный потока крови, что резко увеличивает нагрузку на венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такой поток крови), 8.Изменения гормонального фона.9. Наследственные и врожденные факторы,10. Длительное вертикальное положение человека ( как правило во время работы) На сегодняшний день нельзя оставлять ни одного флебологического больного без ультразвукового обследования. Именно это исследование, неинвазивное, крайне информативное в опытных руках, непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента, стало основным в диагностике венозной недостаточности. Наиболее современной методикой является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием,

позволяющее выявить проходимость и состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах. При недоступности этого метода больным нужно провести стандартную ультразвуковую допплерографию, хотя и уступающую в информативности и диагностической точности. После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик роль классической флебографии в значительной мере сошла на нет. Сегодня эта методика применяется достаточно редко, в основном при необходимости реконструк тивных операций (шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечнос, и с каждым годом частота выполняемых флебографий снижается благодаря накоплению опыта и повышению возможн ультразвуковой диаг.Консервативное лечениенаправлено на компрессию конечности для устранения венозного рефлюкса. Единственным способом такой профилактики является эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластичного бинтования не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков до требуемого уровня.Ведущее место занимает применение гепарина: гепарина, гепароид, гепатромбин. Так же к консервативному лечению можно отнести препарату влияющие на отток жидкости из тканей и препараты непосредственно влияющие на стенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатические средства: гаммамелис, эскулюс, арника, мазь календулыХирургическое лечение показано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбинированной флебэктомии. Суть операции заключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозно измененных притоков. Описание операции: косо-вертикальным разрезом параллельно и ниже паховой складки выполняется разрез кожи. Тот час ниже устья выделяется большая подкожная вена. Обязательно перевязываются все притоки ( их как правило 3-5 ), затем вену пережимают у устья и пере-секают между двумя зажимами. Перевязку устья лучше всего осущест-влять с прошиванием, в этом случае меньше вероятность " сползания " лигатуры и развития послеоперационного кровотечения. Одновременно у медиальной лодыжки выделяется дистальный конец вены. Там так же необходимо перевязать 2-3 крупных притока. Дистальный конец вены пересекают и перевязывают. В вены вводят зонд и по зонду удаляют основной ствол. Удаление ствола производят всегда снизу в верх. При необходимости из дополнительных разрезов удаляются измененные притоки. После проверки гемостаза ( отсутствия кровотечения ) накладываются кожные швы. В послеоперационном периоде обязательно необходимо применять эластическое бинтование оперированной конечности.