2.1.2. Основы асептики и антисептики.

Асептика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. В упрощенном виде можно привести два основных принципа асептики : 1) все, что касается раны (руки медицинского персонала, инструменты, перевязочный материал, операционное белье, медицинские приборы, и тому подобное), должно быть стерильным; 2) разграничения потоков больных без гнойно-воспалительных заболеваний или осложнений и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями или осложнениями для предупреждения перекрестного инфицирования.

Антисептика - это комплекс мероприятий, которые направлены на борьбу с микроорганизмами, которые уже попали в хирургическую рану.

Среди всех асептических и антисептических мероприятий следует выделять два основных понятия - дезинфекция и стерилизация.

Дезинфекция - это комплекс асептических и антисептических мероприятий направленных на уничтожение микроорганизмов. В лечебно-профилактических заведениях используются следующие методы дезинфекции :

1. Химические (применяются химические препараты в виде водных растворов, эмульсий, суспензий, порошков, таблеток, аэрозолей, а также формы пролонгированного действия - лакокрасочные покрытия для поверхностей помещений, мебели, оборудование, антимикробные покрытия в виде пленок).

2. Физические (противомикробное влияние ультрафиолетового облучения, ультразвука, действие высокой температуры).

3. Механические (проветривание, влажные уборки, вентиляция, стирка).

4. Комбинированные (использование перечисленных методов в разных сочетаниях. Например, влажная уборка - физический метод - всегда используется с химическим - растворами дезинфектантов).

Дезинфекция чаще всего проводится с использованием химических средств обработки (химических дезинфектантов, или химических антисептиков), но для некоторых целей, например, для обработки воздуха, используются лучевые (ультрафиолетовые бактерицидные лампы) методы дезинфекции. Дезинфекционную обработку медицинских приборов и инструментария многократного использования проводят перед стерилизацией непосредственно после его использования.

Стерилизация - это комплекс асептических и антисептических мероприятий направленных на уничтожение микроорганизмов и их спор. То есть стерилизация обеспечивает наиболее полное уничтожение всех форм микроорганизмов в отличие от дезинфекции, но для некоторых объектов внешней среды, организма человека стерилизационные мероприятия или нецелесообразны, или невозможны. Да, нецелесообразно стерилизовать стены, потолки и пол помещений, или оборудование санитарных узлов. Невозможно стерилизовать кожу больного или руки хирурга, потому что микроорганизмы (сапрофитные, постоянные, автохтонные или резидентные) существуют на много слоев глубже, чем возможная глубина действия и проникновения асептических и антисептических мероприятий без повреждения кожи человека. Поэтому мероприятия для обработки кожи больного и рук хирурга также целесообразно назвать дезинфекционными. Во время операции вместе с кожными выделениями (из сальных и потовых желез) микроорганизмы могут проникнуть в операционную рану и вызывать инфекции области хирургического вмешательства. Поэтому были разработаны специальные методы защиты операционной раны без уничтожения внутрикожных микроорганизмов рук медицинского персонала и кожи операционного поля.

Виды стерилизации :

1. С помощью физических факторов:

А) сухим горячим воздухом - сухожаровая стерилизация;

Б) паром под давлением - автоклавирование;

В) лучевая стерилизация: ионизирующим облучением γ-лучами; ультрафиолетовое облучение, ультразвуковое облучение;

2. С помощью химических факторов:

А) растворами антисептиков;

Б) газовая стерилизация.

Сухожаровая стерилизация проводится в сухожаровых шкафах, которые размещают в помещениях операционно-перевязочного блока, в пределах хирургического отделения. Автоклавирование проводится, как правило, в централизованных стерилизационных отделениях, которые обеспечивают стерилизацию паром под давлением для всего лечебного заведения. Целесообразность централизации автоклавных помещений обусловлена небезопасностью метода стерилизации (высокое давление, высокая температура пара в стерилизационных камерах) и необходимостью специальной подготовки медицинского персонала для этой работы. Из лучевых видов стерилизации ионизирующее облучение γ-лучами используется лишь в промышленных условиях, а ультрафиолетовое и ультразвуковое облучение может использоваться и в пределах хирургического отделения. Химическая стерилизация с использованием антисептиков в последнее время ограничена лишь 6 % раствором перекиси водорода (методом погружения в раствор). Химическая газовая стерилизация проводится в специальных герметичных камерах с помощью раствора формальдегида - стерилизация в парах формалина и с использованием окиси этилена.

Основные асептические мероприятия базируются на предупреждении экзогенного пути инфицирования, а потому направлены на профилактику воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекции.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции используется комплекс мероприятий преимущественно организационного плана, включая особенности организации работы и устройства хирургического стационара, распределение потоков больных, и специальные методы борьбы с распространением инфекции в воздухе. Особенности организации работы и устройства основных подразделений хирургического стационара, правила распределения потоков больных без гнойно-воспалительных заболеваний или осложнений и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями или осложнениями рассмотрены в предыдущем разделе. Борьба с распространением инфекции в воздухе реализуется следующими методами:

• Ношение масок. В последнее время используются лишь маски фильтрующего типа. Такие маски могут быть многоразовыми, тогда их изготавливают из марли 3-х, 4-х и 6 слоев, они требуют замены и повторной обработки через каждых 2-3 часа использования. Одноразовые маски изготовляют из целлюлозы, они требуют замены ежечасно после использования. Ношение масок обязательно в операционной, во время проведения перевязок, выполнения хирургических манипуляций, а во время эпидемии вирусных инфекций маска используется постоянно во всех помещениях при выполнении любой работы.

• Вентиляция и проветривание помещений. В условиях постоянной циркуляции воздуха загрязнение его микроорганизмами уменьшается приблизительно на 30 %. При использовании в помещениях кондиционеров с бактериальными фильтрами загрязнения воздуха уменьшается до 80 %. С целью очистки воздуха операционные оборудуются кондиционерами с бактериальными фильтрами и специальными вентиляционными отверстиями, соединенными с центральным вентиляционным блоком для создания так называемого ламинарного (прямолинейного) потока воздуха. Также обычная принудительная вентиляция с превышением притока воздуха над оттоком способствует лучшей очистке воздуха операционных комнат. Обычное проветривание через окна, которое может быть использовано во всех других помещениях хирургического отделения, недопустимое в операционных комнатах.

• Обработка воздуха бактерицидными лампами. Ультрафиолетовое облучение воздуха проводится с помощью стационарных и передвижных бактерицидных ламп, которые размещают во всех административно-хозяйственных помещениях хирургического отделения, а также в реанимационных и послеоперационных палатах, палатах для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями или осложнениями. Стационарные бактерицидные лампы закрепляют на стене помещение, как правило, над входом. Передвижные бактерицидные лампы размещают в центре помещения во время дезинфекции. Одна бактерицидная лампа за 2 часы работы в среднем дезинфицирует 30 м³ воздуха и уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях помещения. В последнее время получили распространение бактерицидные ультрафиолетовые лампы закрытого типа, в которых проводится облучение потока воздуха, который циркулирует через контур лампы принудительно с помощью вентиляторов. Такие лампы позволяют проводить ультрафиолетовое облучение без прекращения работы в помещении. Дополнительно лампы оборудуются таймером для автоматического регулирования режима облучения в течение суток. Обычные открытые стационарные или передвижные бактерицидные лампы включают в помещении, где нет персонала или больных.

• Личная гигиена медицинского персонала и больных также играет важную роль в профилактике распространением инфекции в воздухе и включает санитарную обработку больных во время поступления d хирургический стационар, регулярную замену постельного и нательного белья, и выполнение определенных гигиенических мероприятий со стороны персонала. Так сотрудники хирургического отделения должны носить специальную медицинскую одежду и обувь, выполнять правила личной гигиены. Каждые 6 месяцев сотрудники проходят бактериологическое обследование для выявления носителей метицилин (Оксациллин) резистентных штаммов золотистого стафилококку(MRSA) в носоглотке. При выявлении носителей MRSA такие сотрудники временно, в течение 4-5 суток, не работают, им проводится санация носоглотки антисептикой, ультрафиолетовое ее облучение, ополаскивание ротовой полости, после чего проводится повторное бактериологическое исследование.

Следующая группа асептических мероприятий направлена на профилактику контактной инфекции. Это направление асептики можно считать важнейшим, потому что именно оно направлено на выполнение основного принципа - "все, что касается раны, должно быть стерильным". Такой путь инфицирования и называется контактным, потому что контаминация (переход микроорганизмов-возбудителей к макроорганизму) происходит во время контакта (касания) любого нестерильного объекта с операционной раной больного. Это основной путь возникновения инфекции области хирургического вмешательства. Основные объекты, которые контактируют с операционной раной это - хирургический инструментарий, перевязочный материал и операционное белье, руки хирурга, а также кожа самого больного. Для каждого из этих объектов существуют свои правила дезинфекции и стерилизации.

Обработка хирургического инструментария. Хирургический инструментарий может быть одноразового и многократного использования. Инструментарий одноразового использования проходит стерилизацию в промышленных условиях чаще всего с помощью ионизирующего облучения (γ-лучи) или газовым методом (окись этилена). Инструментарий многократного использования в хирургическом отделении проходит несколько этапов обработки :

• после использования во время операции или перевязки инструментарий замачивается в дезинфицирующем растворе для обеззараживания;

• мойка щетками в дезинфицирующем растворе;

• смыв проточной водой дезинфектанта и ополаскивание дистиллированной водой;

• высушивание (проводится или на салфетках естественным путем, или в сухожаровом шкафу, который оборудован вентилятором для высушивания влажного инструментария);

• контроль качества предстерилизационной обработки - используют реактивы, которые реагируют, изменяя цвет, с остатками крови (бензилбензидин), или из дезинфектантами (фенолфталеин);

• стерилизация - автоклавированием, сухим жаром, в парах формалина, окисью этилена, или в 6,0 % растворе перекиси водорода - выбор метода стерилизации зависит от материала, из которого изготовленный инструментарий, чтобы сохранить его целостность и пригодность. Например, стерилизация металлических изделий возможна всеми из перечисленных способов, резиновые и пластмассовые изделия или составные части инструментария нельзя стерилизовать сухим жаром, инструментарий с оптическими элементами можно стерилизовать только газовыми способами.

Обработка перевязочного материала и операционного белья (халаты, салфетки, простыни, полотенца, маски) в непромышленных условиях чаще всего проводится автоклавированием. Одноразовые изделия данной группы могут в промышленных условиях проходить лучевую стерилизацию, обрабатываются окисью этилена и также автоклавированием.

Обработка рук хирурга и кожи больного всегда проводится с использованием химических антисептиков. Иногда используют комбинацию влияния ультразвука в растворе антисептика для обработки рук, но этот метод не получил широкого распространения в мире.

Для профилактики имплантационной инфекции необходима обязательная стерилизация всех материалов, которые имплантируются в организм человека. Имплантаты - это чужеродные синтетические или естественные материалы, которые имплантируются в организм человека в лечебных целях. Перечень имплантатов на сегодняшний день достаточно большой, потому что большое количество оперативных вмешательств базируется на имплантационных методиках, например, протезирование клапанов сердца, суставов, сосудов, лечение грыжевой болезни, трансплантация органов и другое. Но к этой же группе можно отнести и шовный материал (а также клипсы, шовные скобы), который также остается в организме почти после каждого оперативного вмешательства и может стать причиной развития имплантационной инфекции. Имплантаты, как правило, стерилизуются в промышленных условиях лучевыми или газовыми методами и лишь за редким исключением могут стерилизоваться во лечебном учреждении, например, шовный материал может обрабатываться автоклавированием.

Антисептические мероприятия в хирургической практике распределяются на четыре основных группы:

1. Механическая антисептика;

2. Физическая антисептика;

3. Биологическая антисептика;

4. Химическая антисептика.

Основы механической, физической и биологической антисептики рассматриваются при изучении общей хирургии на 3 курсе. Для знания основ ухода за хирургическими больными целесообразно рассмотреть средства химической антисептики, потому что именно эта группа включает основные химические препараты для дезинфекции и стерилизации, которые используют в хирургической практике.

Химическая антисептика - это уничтожение микроорганизмов с помощью химических веществ. Основные требования к этим препаратам - способность негативно влиять на микроорганизмы, безопасность для персонала и больных. Негативное влияние на микроорганизмы распределяется на бактерицидный (способность уничтожать микроорганизмы), бактериостатический (способность прекращения размножения микроорганизмов) и спороцидный (способность уничтожать споры микроорганизмов) эффекты. Понятно, что наиболее эффективная антисептика со спороцидным действием, но вместе с эффективностью, как правило, растет токсичное влияние на макроорганизм.

Химическая антисептика по назначению распределена на несколько групп:

• Дезинфицирующие средства - используют для обработки инструментария перед стерилизацией и приборов, мойка стен, пола, обработки предметов ухода и другие;

• Антисептические вещества - используют внешне для обработки кожи, слизистых оболочек, рук хирурга, промывания ран;

• Химиотерапевтические препараты - вводятся внутрь организма и оказывают резорбтивное действие с бактериостатическим эффектом.

Основные группы химических антисептиков :

• А) Группа галоидов. Препараты йода (спиртовой раствор, водный раствор, раствор в поливинилпирролидоне, раствор в глицерине) используют для обработки кожи, слизистых оболочек, ран. Хлорсодержащие соединения ("Альдези", "Беламин", "Белка", "Клорос", "Хлорамин Б", "Гипохлорит натрия") используют преимущественно как дезинфицирующие средства. Хлорсодержащие соединения владеют высокой антимикробной активностью по отношению к бактериям, вирусам, грибам, спорам, а также отбеливающими и дезодорирующими свойствами. Однако, эти средства являются экологически опасными. Имеют токсичное влияние на медперсонал и пациентов, метали при взаимодействии с ними поддаются коррозии, ткани отбеливаются и разрушаются.

• Б) Соединения, которые содержат активный кислород. Чаще всего используется перекись водорода и ее производные ("Виркон", "ПВК", "Пемос-1", "Пероксимед", "Перформ" и тому подобное). Перекись водорода имеет почти универсальное противомикробное действие. К ней чувствительные грам-положительные и грам-отрицательные бактерии, вирусы, много патогенных грибов. Позитивными качествами является также отсутствие запаха, экологическая чистота, возможность использования ее для предстерилизационной очистки и стерилизации предметов медицинского назначения (6 % раствор), обработки ран (3 % раствор). Однако необходимо знать, что препарат быстро разлагается на свете, при взаимодействии с металлами, органическими веществами, щелочами. Поэтому в органических субстратах противомикробная активность его снижается. Перманганат калия используют в качестве антисептика для наружного применения для промывания ран, слизистых оболочек.

• В) Альдегиды. К этой группе относятся вещества, которые содержат глутаровый альдегид ("Глутарал", "Дюльбак", "Сайдекс", "Секусепт"), формоловий альдегид ("Формалин"), янтарный альдегид ("Гигасепт ФФ"). Они имеют высокое антимикробное действие по отношению к бактериям, вирусам, грибам, а также выраженное спороцидное действие, не меняют обрабатываемые объекты. Но имеют высокое токсичное действие, фиксируют органические загрязнения, поэтому перед дезинфекцией их необходимо удалять. За последние годы появились новые средства, которые кроме альдегидов содержат четвертичные аммониевые соединения, гуанидини, неионогенные поверхностно-активные вещества, которые придают им моющих свойств и несколько снижают токсичность ("Аламинол", "Бианол", "Лизоформин 3000", "Секусепт-форте" и тому подобное).

• Г) Фенолы. Эти средства имеют бактерицидное и бактериостатическое действие на все виды грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, грибы, вирусы и простейшие. Но они не обладают спороцидным действием, инактивируются органическими материалами, разъедают резину и некоторые пластмассы. Применяются достаточно редко. Чаще всего используется карболовая кислота.

• Д) Спирты (этиловый, пропіловий, ізопропіловий) используются чаще всего как антисептики для кожи. К спиртосодержащим соединениям относятся "АХД-2000", "Бациллос плюс", "Велтасепт", "Декосепт", "Микроцид ликвид", "Кутасепт", "Стериллиум" и прочие. Они имеют способность фиксировать кровь и другие органические субстраты. Не имеют спороцидного действия, инактивируются органическими материалами, приводят к разбуханию и повышению твердости резины, пластмасс. Кроме спирта, как основы, в их состав добавляют хлоргексидин или четвертичные аммониевые соединения.

• Е) Катионные поверхностно-активные вещества. Препараты этой группы появились на рынке медпрепаратов достаточно недавно, к ним относят: четвертичные аммониевые соединения ("Дезефект", "Лизетол", Ника-екстра", "Септабик"), соли аминов ("Деконекс 53ІН", "Микробак-форте"), производные гуанидинив ("Биофор-1", "Демос", "Пливасепт", "Полисепт" и прочие). Эти препараты имеют высокое бактерицидное действие, обладают оптимальным сочетанием моющих и дезинфицирующих свойств. Хорошо растворяются в воде, не имеют резкого запаха, не вызывают коррозии металлов, безопасные при ингаляционном влиянии, могут использоваться у присутствия пациентов и персонала. Используются чаще всего для дезинфекции помещений и инструментария, медицинских приборов. Недостатком данной группы является отсутствие спороцидного действия.

Существует еще достаточно большое количество химических антисептиков (красители, соли тяжелых металлов, луга, кислоты, детергенти, производные мирамистина, нитрофураны, производные 8-оксихіноліну, производные хиноксалина, производные нитроимидазола, сульфаниламиды, препараты растительного и естественного происхождения), которые в первую очередь используются для лечения ран и изучаются на курсе общей хирургии.