2 курс / Общий уход за больными / Мазурин А.В Общий ход за детьми._1998

6-разовое питание в день. Большая часть суточного рацио­ на белков в остром периоде заболевания вводится с мо­ лочными и растительными продуктами. Детям до 3 лет дополнительно назначают до 100 г творога ежедневно, старшим — до 300 г. Из диеты исключают жирные, ост­ рые, соленые блюда. Запрещают консервы, маринады, копчености, пряности. Не разрешаются шоколад, пирож­ ные, орехи. Рекомендуются каши, овощные и фруктовые блюда, творог, отварное мясо, рыба, яйцо. Очень важен адекватный питьевой режим: компоты, соки, чай, мине­ ральные воды боржом, ессентуки № 4 и № 17. Минераль­ ную воду комнатной температуры без газов употребляют по У2—1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды.

Для парентерального введения лекарственных средств используются только одноразовые шприцы, так как по­ вторное использование простерилизованных стеклянных шприцев у больных вирусным гепатитом всегда сохраняет угрозу передачи инфекции.

Специфической терапии при вирусном гепатите не тре­ буется. Дополнительно ребенок получает комплекс вита­ минов, в том числе аскорбиновую кислоту, при выражен­ ной желтухе — желчегонные препараты (холосас, холензим и др.).

У больного должны быть индивидуальные предметы ухода, посуда, полотенце и пр. Больные наиболее опасны как источники инфекции в преджелтушный и желтушный периоды. После изоляции больного контактные дети под­ лежат карантину на 35 дней, в период которого они на­ блюдаются врачом и медицинским персоналом. Особое внимание уделяется выявлению первых признаков преджелтушного и желтушного периодов: измеряется темпера­ тура, проводится осмотр кожи и слизистых оболочек, оце­ нивается цвет мочи и кала. Моча у больного вирусным гепатитом из-за присутствия пигмента становится темной, пенистой (типа "пива"), стул, наоборот, лишается окрас­ ки, обесцвечивается, становится белым, глинистой кон­ систенции. В группу карантина не включаются новые дети.

С профилактической целью контактным детям прово­ дят пассивную иммунизацию нормальным человеческим иммуноглобулином: от 1 года до 10 лет вводят 1 мл, старше 10 лет — 1, 5 мл однократно внутримышечно не позже

204

5—6-го дня после возникновения первого случая заболе­ вания.

В очаге вирусного гепатита проводится текущая, а по окончании карантина — заключительная дезинфекция. Одеяла, матрацы, вещи больных обрабатываются в дез ка­ мере.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключаются особенности ухода за детьми, больны­ ми острыми кишечными инфекциями?

2. Как следует кормить ребенка грудного возраста с призна­ ками острой кишечной инфекции?

3.Как проводится пероральная регидратация у ребенка с частым жидким стулом и рвотой?

4.В каких случаях проводится инфузионная терапия у детей, больных острой кишечной инфекцией?

5.Как назначают смекту детям до 1 года, старше 1 года?

6.Какие меры по предупреждению распространения инфек­ ции принимают при поступлении больного ребенка в бокс ин­ фекционного стационара?

7.В чем заключаются особенности ухода за детьми, больны­ ми вирусным гепатитом?

8.Какие режимные ограничения следует выполнять ребенку, больному вирусным гепатитом?

9.В чем заключается карантин для детей, контактировавших

сбольным вирусным гепатитом?

Глава 18

УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Нарушения деятельности желез внутренней секреции вызывают серьезные заболевания, связанные с избыточ­ ной продукцией какого-либо гормона или недостаточной его выработкой. Гормоны в свою очередь определяют функции многих органов, обмен веществ, физическое и умственное развитие ребенка, рост организма, половое созревание. Наибольшее распространение имеют такие эндокринные болезни, как сахарный диабет, гипер- (ти-

205

реотоксикоз) и гипофункция (гипотиреоз) щитовидной железы, ожирение. К сожалению, заболеваемость детей сахарным диабетом и ожирением в последние годы неук­ лонно растет. Это обусловлено неправильным образом жизни (гиподинамия, гипоксия), нерациональным пита­ нием (избыточное употребление жиров и рафинированных углеводов в ущерб грубоволокнистой клетчатке), а также нарушением иммунной реактивности.

При заболеваниях желез внутренней секреции важно обнаружить ранние симптомы заболевания, что можно сделать только при внимательном наблюдении за ребен­ ком. У детей предвестниками сахарного диабета являются жажда, усиленное мочеиспускание, слабость, повышенная усталость, постоянный голод, потеря или, наоборот, при­ бавка массы тела. Порой клиническая картина болезни развивается незаметно, и к врачу обращаются только при появлении тяжелого состояния — диабетической комы. Ребенка в тяжелом состоянии доставляют в больницу с симптомами острого заболевания (боли в животе, тошно­ та, частая рвота и потеря сознания), и лишь после обсле­ дования выясняется, что у него сахарный диабет.

Для поражения щитовидной железы также характерна общая симптоматика. Дети, страдающие тиреотоксикозом, жалуются на головную боль, бессонницу, ослабление па­ мяти, повышенную потливость, дрожь в руках, сердцебие­ ние. У них наблюдаются субфебрильная температура и склонность к диарее. Важными признаками болезни яв­ ляются увеличение размеров щитовидной железы (зоб) и пучеглазие. При гипотиреозе симптомы заболевания про­ являются в течение первых 6 мес жизни. Несмотря на достаточную прибавку в массе, ребенок отстает в росте, физическом и психическом развитии. Типичны угрюмое выражение лица, отсутствие мимики, безразличие к окру­ жающим, грубый хриплый голос, большой язык, высту­ пающий изо рта, запоры.

Ожирение представляет собой патологическое состоя­ ние, при котором увеличивается отложение жира в под­ кожной жировой клетчатке, а масса тела превышает на 15 % и более возрастную норму. Различают первичное и вторичное ожирение. Первичное ожирение связано в большинстве случаев с перееданием и малоподвижным образом жизни. Вторичное ожирение встречается реже и

206

развивается на фоне заболеваний желез внутренней сек­ реции и нервной системы.

При подозрении на заболевание желез внутренней сек­ реции нужна консультация эндокринолога, который на­ значает и контролирует лечение. В зависимости от тяжести заболевания ребенка лечат в больнице или дома, при этом очень высока роль медицинского работника в организа­ ции ухода, обучении и лечении больного.

При сахарном диабете принципиально важно соблюде­ ние правильной диеты. Характер лечебного питания (диета № 9) зависит от многих факторов: возраста и массы тела ребенка, физической нагрузки, тяжести заболевания, уровня сахара в крови, тактики лечения, переносимости других углеводов, помимо глюкозы. Общие требования к диете больного диабетом следующие: пища должна содер­ жать минимальное количество углеводов и жиров и быть богатой белками. Запрещаются сладости и сладкие пище­ вые продукты — мед, сахар, шоколад, халва, пирожные, торты, сладкие фрукты, сладкие напитки. Ограничивают также прочие богатые углеводами пищевые продукты — хлеб, булки, картофель, мучные изделия. В каждом кон­ кретном случае их количество оговаривают отдельно. Не­ обходимо не только строго соблюдать предписания врача, но и записывать, какие продукты и в каком количестве съедает ребенок. Сопоставляя пищевой рацион с резуль­ татами анализов крови и мочи на сахар, можно отрегули­ ровать лечение и диету.

Поскольку лечение диабета у детей проводится в ос­ новном с помощью инъекций инсулина, по одному или по несколько уколов в день, родителей и детей старшего школьного возраста обучают самих делать инъекции (см. главу "Техника парентерального введения лекарственных средств"). Схему инсулинотерапии подбирают каждому больному с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения болезни.

В настоящее время в клинической практике использу­ ют два основных метода инсулинотерапии детей с ИЗСД. Метод I — традиционная инсулинотерапия. Дважды в сутки вводят только инсулин пролонгированного действия или с инсулином пролонгированного действия вводят ин­ сулин короткого действия (простой инсулин). Метод II — интенсивная инсулинотерапия. С помощью утренней и вечерней инъекций инсулина пролонгированного дейст-

207

Рис. 44. Длительность действия препаратов инсулина, а — препараты короткого действия; б — средней длительности; в — дли­

тельного действия.

вия создают определенный фоновый (базисный) уровень инсулинемии между приемами ггищи и в ночные часы, а за 30 мин (3—4 раза в день) вводят адекватную предстоящей пищевой нагрузке дозу простого инсулина. Максимально полное соответствие уровня экзогенно вводимого гормона уровню гликемии достигается только комбинацией инсулинов различных сроков действия и многократными инъек­ циями препаратов. Последние в настоящее время не пред­ ставляют опасности, так как используются специальные шприцы (инсулиновые ручки) с атравматичными иглами. Режим интенсивной инсулинотерапии делает более сво­ бодной жизнь больного ребенка, улучшает ее качество.

Препараты инсулина делятся по длительности гипогликемичес кого эффекта (рис. 44) на препараты короткого действия — от У2 до 6—8 ч (актрапид, илетин, хумулин,

хоморап), средней длительности действия — от 1 2 до 18—24 ч (протафан, актрофан, монотард-ленте-илетин, ху­ мулин-ленте, хомофан), длительного действия — от 6—8 до 24—26 ч (ультраленте, ультратард, хумулин-ультралонг). Для проведения традиционной терапии используют смеси (миксты) препаратов инсулина (хумулин Mj, М2, М3 и МД в которых содержится соответственно 10, 20, 30 и 40 % простого инсулина в смеси с инсулином средней длительности действия. Их срок действия от У2 до 2 0 —

22 ч. Флаконы с инсулином держат в холодильнике или в темном, прохладном месте. С целью профилактики постинсулиновых осложнений — липодистрофий (уменьше­ ние или нарастание подкожной жировой клетчатки в мес­ тах инъекций) — препараты инсулина вводят подкожно с соблюдением определенных правил: инсулин вводят по­ очередно в различные участки тела (плечи, бедра, ягоди­ цы, область живота и ниже лопатки); он должен быть

208

нагрет до температуры тела; после обработки кожи спирт должен испариться; препарат вводят медленно.

Доказано, что при подкожном введении инсулина в области живота значительно быстрее повышается кон­ центрация препарата в крови и снижается уровень глюко­ зы, чем при введении препарата под кожу плеча или тем более бедра. Горячая ванна, грелка, воздействие солнеч­ ных лучей, массаж, усиленная работа мышц в области инъекции — все это ускоряет процесс всасывания гормо­ на. Препарат следует вводить всегда на одну и ту же глубину и с одинаковой скоростью.

I	Вводить инсулин следует в предписанной дозе, в
	фиксированное время и в строго предписанное место.
	Медицинская сестра отвечает за проведение контроль­
	ных замеров концентрации сахара в крови и в моче.

Если при сахарном диабете тщательно не лечиться, в крови накапливается много кетоновых тел, что приводит к серьезному осложнению, называемому диабетической или кетоацидотической комой. Предупреждающие при­ знаки гипергликемии у больного сахарным диабетом: уси­ ление мочеотделения, сухость во рту или липкая слюна, жажда, сильная усталость (сонливость), нарушения зре­ ния, частое глубокое дыхание, боли в ногах и/или в жи­ воте, рвота. При этих симптомах медицинская сестра про­ веряет наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом изо рта больного, каждые 2 ч исследуют содержание сахара в крови (экспресс-методом) и наличие кетоновых тел в моче. Больным назначают питье большого количества не­ сладкой жидкости, ограничивают нагрузки (постельный или полупостельный режим).

Ошибочное введение избыточной дозы инсулина сни­ жает сахар крови ниже нормы и может вызвать у ребенка гипогликемическую кому. Гипогликемию могут спровоци­ ровать также недостаточное употребление углеводов после введения инсулина, высокие физические нагрузки.

Предупреждающими симптомами гипогликемии явля­ ются: бледность, смена настроений (агрессивность или депрессия), головокружение или спутанность мыслей, нервозность, обильное потоотделение, озноб, внутренняя дрожь, ощущение легкости тела или слабость, туман и двоение в глазах. В этом случае требуется немедленно определить содержание сахара в крови. Больному с гипо-

209

гликемией следует дать съесть кусочек сахара, выпить сладкий чай или сок, пепси-колу (не диетическую). Сахар поможет за несколько минут почувствовать себя лучше.

При правильном уходе и лечении у детей, больных сахарным диабетом, сохраняется хорошая работоспособ­ ность. Ребенку, страдающему диабетом, дается один до­ полнительный выходной день в школе в неделю. Рекомен­ дуются ежедневная утренняя гимнастика, занятия физ­ культурой в подготовительной группе; спортивные тренировки и участие в соревнованиях запрещены.

Каждому больному диабетом выдается "паспорт диабе­ тика", в котором указаны имя и фамилия больного, его адрес, диагноз, дозы инсулина и время введения препара­ та, результаты последних анализов крови и мочи на сахар. Этот паспорт должен быть у ребенка при себе. При слу­ чайной потере сознания паспорт диабетика помогает ме­ дицинскому персоналу оказать больному необходимую помощь. Поскольку ребенок может забыть паспорт дома, детям с тяжелой формой диабета рекомендуется носить постоянно на руке браслет с пластиной, на которой долж­ ны быть выгравированы имя и фамилия ребенка, его адрес и диагноз "диабет". В последние годы каждому больному выдается разработанная в рамках Сент-Венсенской декла­ рации Европейских отделений ВОЗ и МДФ (Междуна­ родный диабетический фонд) карточка наблюдения "Диа­ бет", где фиксируются необходимая информация по лече­ нию, результатам медицинских осмотров, контактные телефоны.

При тиреотоксикозе ребенок нуждается в спокойном окружении, покое, достаточном отдыхе, психологичес­ ком комфорте. Днем ребенок должен отдыхать не менее 1—1 Уг ч. Если ребенок не спит, он должен просто лежать

в постели. Чтение во время дневного отдыха запрещено. Важно избегать острой пищи, пряностей, копченостей, мясных супов и жареного мяса. Рекомендуются молочные продукты и вегетарианская пища. Важно тщательно вы­ полнять все назначения врача-эндокринолога. Ребенка оберегают от физических и психических перенапряжений, проводят водные процедуры (обтирания водой комнатной температуры, душ).

Дети, страдающие гиперфункцией щитовидной желе­ зы, подлежат диспансерному наблюдению у эндокриноло­ га. Если симптомы заболевания нерезко выражены, ребе-

210

нок посещает школу. В этих случаях его освобождают от внеклассной работы и уроков физкультуры, при необхо­ димости выделяют дополнительный выходной день в не­ делю.

При гипотиреозе своевременно начатое лечение почти полностью обеспечивает восстановление физических и психических способностей ребенка. Необходимы постоян­ ный медицинский контроль, индивидуальные занятия ле­ чебной педагогикой, массаж, гимнастика. Требуется уход за сухой кожей, для чего используют увлажняющие гели и мази.

Дети с гипотиреозом малоподвижны, сонливы, всегда усталые, память у них ослаблена, они перестают справ­ ляться с учебой. Необходимо помнить, что медикаментоз­ ное заместительное лечение у таких больных продолжает­ ся в течение всей жизни.

При ожирении уход за больным ребенком заключается прежде всего в соблюдении строгой диеты. Физическая нагрузка, занятия спортом, бег и лечебная физкультура, несомненно, полезны, но они не могут уменьшить массу тела без соблюдения диеты. Необходимо терпение, так как положительные результаты зачастую удается получить только через несколько лет.

Голодную диету детям назначать нельзя, так как рас­ тущий и развивающийся организм должен ежедневно полу­ чать необходимые пластические и питательные вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Основная задача лечебного питания (диета N? 8) — мобилизовать, вывести жиры из жировых депо организма и воспрепятствовать их новому отложению. Это обеспе­ чивается понижением калорийности пищи. Отказываются от употребления в пищу легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, шоколад, печень, пирожные, торты, сладкие бу­ лочки), жиров (жирное мясо, ветчина, супы), избегают также мучной пищи, круп, бобовых, лапши, макарон и риса. Необходимо ограничить потребление хлеба и карто­ феля. Используют специальные хлебобулочные и конди­ терские изделия со сниженным содержанием сахара и животного жира. Углеводы должны поступать в организм в виде овощей. Лучше кормить ребенка чаще, но малыми порциями. Препараты, снижающие аппетит, детям не на­ значают. В промежутках между приемами пищи ребенку не разрешают есть. Последний прием пищи должен про-

211

исходить не позднее чем за 2 ч до сна. Следует добиваться, чтобы диетическая пища была разнообразной и вкусной.

Необходимо приучать ребенка есть неторопливо, что способствует процессам переваривания пищи. Использо­ вание относительно маленькой тарелки при прочих рав­ ных условиях также способствует появлению чувства на­ сыщения. Если склонный к ожирению или тучный ребе­ нок спит днем, сон должен предшествовать приему пищи, а не следовать за ним.

Ребенка, находящегося на диете, необходимо настроить так, чтобы он сам сознательно помогал лечению.

Так как наиболее часто ожирение возникает в первый год жизни, необходимо своевременно обучать родителей правилам вскармливания грудного ребенка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключаются особенности ухода и наблюдения за детьми с заболеваниями желез внутренней секреции?

2.Какие клинические признаки указывают на возможность гипер- и гипогликемии у детей, больных сахарным диабетом?

3.В чем заключается диета для больного сахарным диабетом?

4.Какие документы должен иметь с собой ребенок, больной сахарным диабетом?

5.Что следует предпринять при организации ухода за боль­ ным ребенком с тиреотоксикозом, с гипотиреозом?

6.Что следует понимать под строгой диетой у ребенка с ожирением?

Глава 19

ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

Исход несчастных случаев и отравлений, особенно тя­ желых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит прежде всего от своевременности и качества первой помощи, которую по­ лучит пострадавший ребенок. Поэтому жизненно важно, чтобы медицинский работник, оказавшийся на месте не­ счастья или вблизи него, владел приемами быстрой и эффективной первой помощи.

212

I	Оказывая первую помощь, всегда будьте осторожны
	и помните, что нельзя повредить тому, кому вы хотите
	помочь.

Первая помощь — только начало лечения. Она очень важна, но никогда не заменит квалифицированных дей­ ствий врача-специалиста. В этой главе изложены принци­ пы первой доврачебной помощи при несчастных случаях и отравлениях, за исключением тех ситуаций, которые описаны в других главах (наружный массаж сердца, мето­ ды искусственного дыхания, помощь при кровотечениях) или входят в программу ухода за больными детьми с травмами (ранения, сотрясения и ушибы головного мозга, переломы костей, вывихи суставов, травматический шок).

П о м о щ ь пр и о ж о г а х (термические, химические). Тяжесть поражения зависит от глубины ожога и его рас­ пространенности. Тяжелыми считаются ожоги II—IV сте­ пени (с образованием пузырей и некрозом тканей), зани­ мающие более 10 % поверхности тела ребенка, а у малень­ кого 3—5 % (ладонь ребенка составляет 1 % поверхности тела). Распад тканей и развившаяся вследствие этого инток­ сикация могут явиться причиной ожогового шока. Перво­ начальный плач, беспокойство, возбуждение сменяются заторможенностью, сонливостью. Ребенок плохо реагиру­ ет на окружающее, кожа становится холодной, бледной, пульс учащен, возникают головная боль, тошнота, рвота.

Необходимо прекратить воздействие термического фактора: погасить одежду, убрать горячую грелку и тд. После этого срочно снимают одежду с поврежденного участка тела (разрезают ножницами, не касаясь раневой поверхности). При неглубоких ожогах на 10—15 мин под­ ставляют обожженные участки под струю холодной воды, используют таз с холодной водой. Пораженный участок тела натуго забинтовывают стерильным бинтом, при об­ ширных поражениях — простыней, проглаженной горя­ чим утюгом и смоченной этиловым спиртом (ментоловым спиртом, риванолом). Такие повязки уменьшают боль. Противопоказаны мази, присыпки, масляные растворы. После наложения повязки ребенка укладывают в кровать, укрывают теплым одеялом, на повязку кладут пузырь со льдом. Больному показано обильное питье. При тяжелых ожогах требуется немедленная госпитализация. При хими­ ческих ожогах щелочью ожоговые раны промывают 2 %

213