Билет №1

1. При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию – связать локти больного сзади. Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

Ответ: Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичных артерии и вены и ветвей плечевого сплетения, проецируется на середину ключицы. При переломе ключицы под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный отломок ключицы смещается книзу, что может привести к сдавлению плечевого сплетения и ранению подключичной вены.

Связыванием рук пострадавшего сзади достигается препятствие смещению отломком ключицы и повреждение ими подключичных артерии, вены и ветвей плечевого сплетения.

Билет №2

1. В травм. отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области. Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Ответ: Частные положения ОХиТА. На уровне хирургической шейки плечевой кости располагаются артерии, огибающие плечевую кость (передняя и задняя). Артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве.

Обоснование. При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки произошло повреждение артерий, огибающих плечевую кость. В результате развилось внутреннее кровотечение и образовалась гематома. Гематома локализуется в поддельтовидном клетчаточном пространстве.

Билет №3

1. Как оперативный доступ к органам грудной клетки чаще всего используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей.

Ответ: Сосудисто-нервные пучки в составе межреберных вены, артерии и нерва располагаются: в заднем отделе грудной стенки до средней подмышечной линии в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Учитывая такое расположение сосудисто-нервного пучка торакотомия вдоль середины межреберного промежутка является наименее травматичной и уменьшает вероятность пересечения вены, артерии и нерва.

Билет №4

1. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья. Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья необходимо дренировать?

Ответ: Частные положения ОХиТА. Глубокое клетчаточное пространство предплечья ограничено спереди фасциальным футляром глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, сзади – квадратным пронатором и межкостной мембраной. Глубокое клетчаточное пространство предплечья сообщается со срединным ложем ладони (по ходу синовиальных влагалищ сухожилий глубоких сгибателей пальцев), задним ложем предплечья (через отверстия в межкостной мембране) и локтевой ямкой (по ходу передних межкостных сосудов и нервов).

Обоснование. Учитывая характер сообщения глубокого клетчаточного пространства предплечья с клетчаткой соседних областей, гной распространился на заднюю поверхность предплечья.

Для обеспечения оттока гноя необходимо дополнительно дренировать пространство между поверхностным и глубоким слоями мышц предплечья и пространство под глубокими мышцами предплечья.

Билет №5

1. Опишите оперативные доступы к кардиальному и пилорическому отделам, к передней стенке желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование и оцените их с позиций принципов оперативной хирургии.

Ответ: разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: 1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Срединный или медианный разрез: верхний срединный разрез проходит через белую линию и не повреждает мышц, сосудов и нервов, однако срастание происходит медленнее.

Парамедианный разрез: по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный разрез: над серединой прямой мышцы, проходит через передний и задний листки её влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно.

Поперечные разрезы: выше уровня пупка, при этом влагалища прямых мышц вскрывают, сами мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Прямые мышцы можно пересечь в поперечном направлении.

Билет №6

1. При операции «кесарево сечение» чаще используют оперативный доступ по Пффаненштилю. В чем его преимущество перед нижней срединной лапаротомией?

Ответ: Рассечение по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект, а также более легкое послеоперационное течение вследствие меньшего, чем при продольных разрезах, воздействия на кишечник. Вместе с тем этот тип лапаротомии в ряде случаев не обеспечивает достаточной широты операционного поля, что необходимо учитывать при наличии у больных больших опухолевых или воспалительных образований, тяжелых спаечных процессов, а также предполагаемых действиях в глубине малого таза, особенно при выраженном подкожножировом слое.

Билет №7

1. Внутримышечные инъекции, проводимые больному, осложнились подъягодичной флегмоной с дальнейшим распространением гноя в боковое клетчаточное пространство таза. Укажите пути проникновения гноя в область таза.

Ответ: клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы, она сообщается:

1. Через боковое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;

2. Через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3. Книзу переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв

4. Кпереди, с глубокой клетчаткой области приводящих мышц

Т.о. путь проникновения гноя в область таза: через боковое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей)

Билет №8

1. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.

Ответ: Частные положения ОХиТА. Молочная железа находится в капсуле, образованной поверхностной фасцией, дающей отроги, разделяющие железу на 15-20 долек. Каждая долька имеет свой выводной проток, идущий радиально к соску, на уровне ареолы он расширяется и образуются млечные синусы. Обоснование. Радиальный разрез делают, чтобы не повредить радиально расположенные протоки молочной железы. Околососковый кружок не затрагивают, чтобы не повредить млечные синусы.

Билет 9

Диплоические вены связаны с пазухами твердой мозговой оболочки( самые крупные-поперечный и сагиттальный синусы). Поэтому при их повреждении возн6икает обильное кровотечение.

Для остановки кровотечения применяют орошение костного пропила 3% перекисью и плотное втирание стерильного воска по костному краю.

Билет 10

Доступ производится по медиальной поверхности.

Проекционная линия-от точки, отстоящей на 3 см кзади от внутреннего края большеберц кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. О осторожностью-латеральнее лежит большеберц нерв.

Кожа, ПЖК, собственная фасция, край медиальной головки икроножной м(оттягивают кзади), рассекают камбаловидную м, рассекают глубокую фасцию по зонду, выделяют из клетчатки артерию.

Билет 11

Доступ к бедренной артерии в средней трети бедра проводится по линии Кена. Дайте топографо-анатомическое обоснование, какие слои необходимо рассечь?

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Действие врача – лечение.

Общие положения ОХиТА. Оперативный доступ к элементам сосудисто-нервных пучков должен идти параллельно их направлению по линии, являющейся их проекцией.

Частные положения ОХиТА. Проекцией бедренной артерии в средней трети бедра является линия Кена, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра (нога слегка согнута в коленном суставе и отведена кнаружи)

Обоснование. Учитывая проекцию бедренной артерии на переднюю поверхность бедра, доступ к ней осуществляют по линии Кена. Последовательно рассекаются кожа, ПЖК, поверхностная фасция, собственная фасция.

Билет 12

У больной нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Патологический процесс – воспаление.

Проявление. Воспаление проявляется местными и общими признаками воспаления. Местные признаки воспаления: покраснение, припухлость, болезненность, повышение местной температуры, нарушение функции органа. Общие признаки воспаления: повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита, нарушения функционирования пищеварительной системы, снижение диуреза, повышенная возбудимость или вялость, головная боль, недомогание, снижение АД; в тяжёлых случаях – коллапс, увеличение в размерах печени, селезёнки, почечно-печёночная недостаточность.

Локализация. Ногтевой валик.

Распространение. Преимущественно по ходу сообщения клетчаточных пространств.

Общие положения ОХиТА. Гнойное воспаление может распространяться за счёт сообщения клетчаточных пространств. Сообщение клетчаточных пространств возможно по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истончённые места в фасциях, их ограничивающих; при продолжении одного в другое.

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Действие врача – лечение.

Общие положения ОХиТА. Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях должны обеспечить хороший отток гноя. Для этого необходимо: широкое вскрытие гнойника (лучше в нижайшей точке), создание двух отверстий (апертура и контрапертура) и установка дренажа. Разрезы ориентируют вдоль сосудов и нервов. Ткани рассекаю послойно.

Частные положения ОХиТА. Кожный или подкожный панариций при поражении околоногтевого валика называется паронихией. В большинстве случаев гнойный экссудат скапливается в толще кожи.

Обоснование. При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и устанавливают под ним дренаж. При подкожном панариции скальпелем удаляют слой за слоем кожу, пока не будет вскрыт гнойник.

Билет 13

Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связки в ПЖК началось сильное кровотечение. Какие сосуды были повреждены?

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Действие врача – лечение.

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Патологический процесс нарушение кровообращения (кровотечение).

Анатомический фактор риска. При наличии коллатерального кровообращения – кровотечение трудно останавливается.

Проявление. Клинические проявления кровотечения делятся на местные и общие. Местные признаки зависят от типа кровоточащего сосуда. При артериальном кровотечении – изливается алая кровь пульсирующей струёй, развивается ишемия пострадавшей области. При венозном кровотечении – кровь изливается медленно, её цвет – почти синий. Выраженность и быстрота развития общих признаков кровотечения зависят от степени кровопотери, внешних факторов (время года) и индивидуальных особенностей организма. К ним относят бледности кожных покровов, одышка, тахикардия, падения АД. В тяжёлых случаях может развиться шок и коллапс.

Локализация. Передняя брюшная стенка выше паховой связки.

Общие положения ОХиТА. В процессе осуществления оперативного доступа могут быть повреждены поверхностно расположенные сосуды.

Частные положения ОХиТА. Сразу же по выходу не бедро бедренная артерия отдаёт ряд поверхностных ветвей (поверхностная эпигастральная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, наружные половые артерии). Поверхностная эпигастральная артерии идёт на переднюю брюшную стенку к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость направляется латерально вдоль паховой складки к передней верхней подвздошной ости, наружные половые артерии направляются к наружным половым органам. Поверхностная эпигастральная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, в ряде случаев отходят одним стволом.

Обоснование. Учитывая особенности расположения кровеносных сосудов в области нижней поверхности передней брюшной стенки, можно предположить, что были повреждены поверхностная эпигастральная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.

Билет 14

Больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне акромиального отростка. При разведении краёв раны во время её ревизии возникло сильное кровотечение. Какие сосуды были повреждены? Возможно ли осуществить остановку кровотечения перевязкой сосуда?

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Патологический процесс нарушение кровообращения (кровотечение).

Анатомический фактор риска. При наличии коллатерального кровообращения – кровотечение трудно останавливается.

Проявление. Клинические проявления кровотечения делятся на местные и общие. Местные признаки зависят от типа кровоточащего сосуда. При артериальном кровотечении – изливается алая кровь пульсирующей струёй, развивается ишемия пострадавшей области. При венозном кровотечении – кровь изливается медленно, её цвет – почти синий. Выраженность и быстрота развития общих признаков кровотечения зависят от степени кровопотери, внешних факторов (время года) и индивидуальных особенностей организма. К ним относят бледности кожных покровов, одышка, тахикардия, падения АД. В тяжёлых случаях может развиться шок и коллапс.

Локализация. В области акромиального отростка лопатки.

Общие положения ОХиТА. Остановить кровотечение перевязкой сосуда можно, если этот сосуд не включён в сеть коллатерального кровоснабжения..

Частные положения ОХиТА. На уровне акромиона располагается надлопаточные артерия (ветвь щитошейного ствола) и вена, которые на данном уровне спускаются из надостного ложа лопатки в подостное. В подостном ложе надлопаточная артерия анастамозирует с артерией, огибающей лопатку (ветвью подлопаточной артерии, отходящей от подмышечной артерии).

Обоснование. Так как рана в области акромиона лопатки, значит повреждены надлопаточная артерия и вена. Надлопаточная артерия включена в систему лопаточного коллатерального кровообращения, поэтому осуществить остановку кровотечения будет возможно только перевязав оба конца сосуда.

Билет 15

Проекционная линия-от середины расстояния между моловкой малоберцовой кости и бугристостью большеберц кости(медиально) до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой(латерально).

Кожа, собственная фасция(плотно сращении с мышцами), тупым путем между m tibialis anterior(медиально) и m extensor digitorum longus(латерально), разделяют тонкую фасциальную пластинку. Артерия находится в глубине, непосредственно на межкостной мембране.

Билет 16

Ранение коленного сустава осложнилось флегмоной подколенной ямки и распространением гноя в область голени. Куда могли распространиться затёки? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Анализ клинической ситуации.

Тип клинической ситуации. Патологический процесс – травма, осложнившаяся воспалением.

Проявление. Клиническое проявление травмы – нарушение целостности кожных покровов и зияние краёв.

Воспаление проявляется местными и общими признаками воспаления. Местные признаки воспаления: покраснение, припухлость, болезненность, повышение местной температуры, нарушение функции органа. Общие признаки воспаления: повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита, нарушения функционирования пищеварительной системы, снижение диуреза, повышенная возбудимость или вялость, головная боль, недомогание, снижение АД; в тяжёлых случаях – коллапс, увеличение в размерах печени, селезёнки, почечно-печёночная недостаточность.

Локализация. Полость коленного сустава.

Распространение. Преимущественно через клетчаточные пространства.

Общие положения ОХиТА. Гнойное воспаление может распространяться за счёт сообщения клетчаточных пространств. Сообщение клетчаточных пространств возможно по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истончённые места в фасциях, их ограничивающих; при продолжении одного в другое.

Частные положения ОХиТА. Воспалительный процесс из полости коленного сустава может распространиться на клетчаточные пространства соседних областей: на переднюю поверхность надколенника (через наднадколенниковую синовиальную сумку), под подколенную мышцу (через подподколенную сумку синовиальной оболочки сустава, располагающуюся под подколенной мышцей) и далее в полость межберцового сустава. Глубокое клетчаточное пространство голени расположено между задней большеберцовой мышцей и глубоким листком собственной фасции. Вход в него расположен между подколенной мышцей и сухожилием камбаловидной мышцей.

Обоснование. Учитывая особенности сообщения полости плечевого сустава с клетчаточными пространствами соседних областей, гной распространился в фасциальный футляр подколенной мышцы, а далее через входное отверстие в глубокое клетчаточное пространство голени

Экзаменационный билет №17.

1. Опишите и обоснуйте методы обработки элементов сосудисто-нервных пучков и этапа восстановления целостности тканей, выполняемые по ходу операции ампутации предплечья на уровне средней трети.

Ответ: Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, ПЖК и собственной фасции выкраивают передний длинный и задний короткий лоскуты; отвёртывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом рассекают мышцы (двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее остальных, так как её проксимальный конец сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нерва его блокируют 2% раствором новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором. Надкостницу разрезают по окружности на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении. Кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

Экзаменационный билет №18.

1. В результате травмы прямой кишки образовалась флегмона позадипрямокишечного клетчаточного пространства. Опишите локализацию. Куда возможен затек гноя?

Общие положения ОХиТА. Гнойное воспаление может распространяться за счёт сообщения клетчаточных пространств. Сообщение клетчаточных пространств возможно по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истончённые места в фасциях, их ограничивающих; при продолжении одного в другое.

Частные положения ОХиТА. Позадипрямокишечного клетчаточное пространство ограничено:

спереди – задняя стенка прямой кишки, покрытое фасциальной капсулой Амюсса.

сзади – передняя поверхность крестца, покрытое f. pelvis.

латерально – сагиттальные листки фасции таза.

снизу – фасция на lig. anococcygeum et m. coccygeus.

вверху – переходит в забрюшинное пространство.

Ответ: Распространение гнойных затёков из позадипрямокишечного клетчаточного пространства возможно в боковое клетчаточное пространство, забрюшинное, седалищно-прямокишечное.

Экзаменационный билет №19.

1. В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?

Ответ: Вероятно, в результате травмы была повреждена локтевая артерия, в результате чего возникло кровотечение. Повреждён ли локтевой нерв, можно сказать, проверив функцию мышц, которые он иннервирует. Локтевой нерв на кисти иннервирует тыльные и ладонные межкостные мышцы (обеспечивают функцию отведения и приведения (соответственно) указательного, безымянного пальцев и мизинца к среднему), червеобразные мышцы (обеспечивают сгибание концевых фаланг IV и V пальцев).

Экзаменационный билет №20.

1. У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?

Общие положения ОХиТА. Гнойное воспаление может распространяться за счёт сообщения клетчаточных пространств. Сообщение клетчаточных пространств возможно по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истончённые места в фасциях, их ограничивающих; при продолжении одного в другое.

Частные положения ОХиТА. Клетчаточное ложе приводящих мышц сообщается с передним и медиальным фасциальными ложами, межфасцильной щелью бедренного треугольника, запирательным каналом и задним фасциальным ложем.

Ответ: Учитывая особенности сообщения клетчаточного пространства ложа приводящих мышц, флегмона может распространиться на соседние области (переднее и медиальное фасциальные ложа, межфасцильную щель бедренного треугольника, запирательный канал и заднее фасциальное ложе).