65. Классификация

.

Различают средства, влияющие на: 1) первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, 2) плазменный гемостаз, 3) фибринолиз.

65. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз.

65. Механизм формирования процесса.

Ключевую роль в остановке кровотечения, а так же в образовании нежелательного сгустка крови играют тромбоциты. В норме они циркулируют в крови в неактивном состоянии.

Химические сигналы, тормозящие активацию тромбоцитов.

1) увеличение уровня простациклина (рис. 21.4).

Простациклин синтезируют клетками эндотелия в кровь. Связывается с рецептором мембраны тромбоцита. Повышается уровень цАМФ в тромбоците. Гранулы серотонина и АДФ не высвобождаются из тромбоцита. Агрегация тромбоцитов не наступает.

Снижение в плазме уровня тромбина и тромбоксана (рис. 21.4).

Мембрана тромбоцитов содержит рецепторы, которые связывают 1) тромбин (протеаза, превращающая фибриноген в фибрин), 2) тромбоксан, 3) обнажённый коллаген. Возбуждение этих рецепторов запускает высвобождение из тромбоцитов серотонина и АДФ. Наступает агрегация тромбоцитов.

[Примечание. В интактном сосуде уровень тромбина и тромбоксана низкий. Интактный эндотелий покрывает коллаген субэндотелиального слоя. Коллаген не взаимодействует с рецепторами тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов не начинается].

Химические сигналы, способствующие агрегации тромбоцитов.

1) Снижение уровня простациклина (см. рис. 21.3). Повреждение эндотелиальных клеток (например, разрез) приводит к локальному снижению количества клеток эндотелия. Синтез простациклина снижается. Локально снижается его уровень в крови.

Связывание простациклина рецептором тромбоцитов снижается. Снижается уровень внутриклеточного цАМФ. Из тромбоцита высвобождается серотонин и АДФ. Начинается агрегация тромбоцитов.

2. Обнаженный коллаген (рис. 21.5). В пределах секунд после повреждения сосуда, тромбоциты приклеиваются и покрывают обнаженный коллаген субэндотелия. Рецепторы на поверхности тромбоцита активируются коллагеном. Это запускает высвобождение из тромбоцита АДФ и серотонин. Начинается агрегация тромбоцитов.

3. Увеличение синтеза тромбоксана (рис. 21.6).

Стимуляция тромбоцитов тромбином, тромбоксаном и коллагеном приводит к активации фосфолипаз в тромбоцитах. Высвобождается арахидоновая кислота из мембранных фосфолипидов. Она превращается в простагландин Н₂. Последний – в тромбоксан А₂ и выделяется из тромбоцитов в кровь.

Тромбоксан А₂ образуется также агрегировавшими тромбоцитами. Вместе с серотонином приводит к спазму сосудов, уменьшая степень кровотечения. Он также способствует быстрому образованию гемостатической пробки.

65. Лекарственные препараты, влияющие на первичный гемостаз.

Различают: 2) ингибиторы и 1) активаторы и первичного гемостаза (рис. 21.7).

Средства, влияющие на первичный гемостаз.

Ингибиторы

Аспирин

Дипиридамол

Тиклопидин

Активаторы

Желатин

Этамсилат

Тромбоцитарная масса

Рисунок 21.6. Средства, влияющие на первичный гемостаз.

65. Активаторы первичного гемостаза (активаторы агрегации тромбоцитов)

Определение.

Это вещества, способствующие формированию тромбоцитарных (“белых”) тромбов путем стимуляции агрегации тромбоцитов.

Классификация (рис. 21.7).

Активаторы тромбоцитов

Агонисты коллагена

↑ содержание тромбоцитов

Этамсилат

Тромбоцитарная масса

Рисунок 21.7. Активаторы тромбоцитов

65. Активаторы первичного гемостаза.

Определение.

Активаторы первичного гемостаза (активаторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, активаторы тромбоцитов) – это вещества, способствующие формированию тромбоцитарных (“белых”) тромбов путем стимуляции агрегации тромбоцитов.

Классификация (см. рис. 21.6).

65. Механизм действия и применения.

Желатин. Продукт частичного гидролиза коллагена. Возбуждает коллагеновые рецепторы на поверхности тромбоцитов→ агрегация тромбоцитов. Применяют: 1) местно (в виде губок и пленок при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях) и 2) внутрь (при желудочных кровотечениях).

Этамсилат. Повышает содержание тромбоцитов и выброс тромбопластина; снижает проницаемость сосудов. Применяют внутрь и парентерально для лечения кровотечений, а также их профилактики при хирургических вмешательствах.

Тромбоцитарная масса. Применяют для профилактики и лечения кровотечений у больных с тромбоцитопениями.

65. Ингибиторы первичного гемостаза (антиагреганты, ингибиторы тромбоцитов).

Определение. Это средства, влияющие различными путями на индуцированную повреждением эндотелия агрегацию тромбоцитов и, тормозящие начальные стадии формирования “белого” тромба.

Классификация (см. рис. 21.8).

Ингибиторы тромбоцитов

Ингибиторы дегрануляции

Агонисты простоциклина

Эпопростенол

Ингибиторы ферментов

Фосфодиэстеразы

Дипиридамол

Циклооксигеназы

Аспирин

Тромбоксансинтетазы

Дазоксибен

Блокаторы рецепторов

Серотонина

Кетансерин

АДФ

Тиклопидин

Клопидогрел

Тромбоксана А₂

Ридогрел

Фибриногена

Ациксимаб

Тирофибан

Рис. 21.8 Ингибиторы тромбоцитов.

Ингибиторы дегрануляции.

Препятствуют выбросу из тромбоцитов серотонины и АДФ. Агрегация тромбоцитов не начинается.

65. Механизм действия и применение.

Действующие на поверхности тромбоцитов.

Агонисты простациклина.

Эпопростенол.

Механизм действия. Такой же, как у простациклина. Возбуждает рецепторы простациклина на поверхности мембраны тромбоцита.

Применение. При проведении гемодиализа, гемосорбции и экстракорпорального тромбоцитов на поверхности деталей аппаратуры. Легочная гипертензия.

Ингибиторы тромбоцитов, действующие в тромбоцитах.

Ингибиторы фосфодиэстеразы.

Дипиридамол (см. рис. 21.4).

Повышает уровень цАМФ в тромбоцитах, ингибируя фосфодиэстеразу. Усиливает действие простациклина – антагониста склеивания тромбоцитов. Снижает прилипание тромбоцитов к поврежденному сосуду. Применение: 1) в комбинации с антикоагулянтом варфарином, предотвращает эмболизацию протезированных клапанов сердца, 2) в комбинации с аспирином – для профилактики стенокардии (коронарный вазодилататор).

Ингибиторы циклооксигеназы.

Аспирин (см. рис. 21.6). Необратимо ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов. Снижается уровень простагландина Н₂.  тромбоксана А₂. Действие аспирина продолжается в течение периода жизни тромбоцитов: 7 – 10 дней. Аспирин применяют для: 1) профилактики ишемии мозга, 2) снижения частоты повторных инфарктов миокарда и 3) снижения смертности больных, перенесших инфаркт миокарда.

Ингибиторы тромбоксансинтетазы.

Дазоксибен.

Применяют в комбинации с аспирином.

Блокаторы рецепторов тромбоцитов.

Блокаторы серотониновых рецепторов.

Кетансерин.

Применение. Тромбофлебиты.

Блокаторы рецепторов АДФ.

Тиклопидин (см. рис. 21.5)