Список рекомендованной литературы к лекции 6
Организация медицинской службы РФ / Под ред. Ю.И. Погодина, С.В. Трифонова. – М.: Медицина для вас, 2003. – 212 с.
Гражданская оборона. Учебное пособие / Под ред. В.Н. Завьялова. – М.: Медицина, 1989. – 272 с.
Руководство по медицинской службе ГО / Под ред. А.И. Бурназяна. – М.: Медицина, 1983. – 495 с.
Организация и тактика медицинской службы. Учебник / Под ред. И.М. Чижа. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 143 с.
Медицинское обеспечение кораблей и частей ВМФ в чрезвычайных ситуациях. Учебное пособие для студентов / СПб.: Издательство СПбГМУ, 2001. – 61 с.
Организация лечебно-эвакуационных мероприятий в чрезвычайных ситуациях. Учебное пособие для студентов. Часть I / СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008. – 52 с.
Лекция 6. Организация лечебно-эвакуационных мероприятий среди населения при ликвидации последствий нападения противника
План лекции:
Введение.
Система лечения раненых, больных и пораженных, применяемая в МС ГО, ее принципы, особенности и сущность.
Особенности организации ЛЭМ среди населения при ликвидации последствий применения ОМП.
Основы управления МС ГО и организация взаимодействия различных служб и ведомств.
Заключение.
Введение
Проблема оказания медицинской помощи и лечения населения, пораженного оружием противника, особенно остро встала перед здравоохранением во время Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг., когда на население и объекты тыла нашей страны было совершено более 30 тыс. налетов немецко-фашистской авиации, сброшено около 600 тыс. фугасных и более миллиона зажигательных бомб. При этом среди населения было около 140 тыс. пострадавших, которым потребовалась медицинская помощь. Существовавшая тогда в местной противовоздушной обороне (МПВО) система лечения и эвакуации раненых и больных значительно отличалась от принятой в МС ГО в настоящее время. Тогда все раненые в городах, подвергшихся воздействию авиации и артиллерии противника, получали первую медицинскую помощь на месте и затем их доставляли в существующие больницы этого же города, где им оказывали медицинскую помощь и осуществляли лечение до окончательного исхода. Эвакуация раненых за пределы города производилась лишь при угрозе захвата его противником. Время эвакуации от места ранения до больницы составляло 20–30 мин. Таким образом, в период Великой Отечественной войны имела место система лечения раненых «на месте», т.е. фактически существовал лишь один этап медицинской эвакуации. Тем не менее эффективность этой системы оказания медицинской помощи и лечения была довольно высокой. Медицинская служба МПВО за годы Великой Отечественной войны после лечения возвратила к труду 80% всех пострадавших.
Вопрос 1. Система лечения раненых, больных и пораженных, приме-
няемая в МС ГО, ее принципы, особенности и сущность.
В условиях крупномасштабной войны с применением современных средств вооруженной борьбы, в т.ч. оружия массового поражения, вследствие уничтожения лечебно-профилактических учреждений, запасов медицинского имущества и выхода из строя медицинского персонала в очагах поражения, как правило, будет отсутствовать возможность для оказания на месте исчерпывающей медицинской помощи пораженным. Поэтому в целях оказания полноценной медицинской помощи пораженному населению и осуществления стационарного лечения планируется его эвакуация в лечебные учреждения МС ГО, развернутые в загородной зоне (безопасных районах). Для решения этой задачи в МС ГО принята специальная система лечения для пораженного населения.
В условиях возможного применения противником ядерного оружия система лечения пораженных и больных «на месте» окажется неприемлемой. Это обусловлено тем, что обстановка в очаге поражения исключает возможность оказания там квалифицированной и специализированной медицинской помощи и стационарного лечения из-за разрушений зданий лечебных учреждений, коммунально-энергетических сетей, большого количества пожаров, возможного заражения местности радиоактивными веществами и другими средствами. В этих условиях оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи и стационарное лечение пораженных придется осуществлять в загородной зоне. При этом эвакуация пострадавших из очага поражения до больниц загородной зоны нередко будет осуществляться на расстояние от нескольких десятков до нескольких сотен километров, что приведет к увеличению сроков оказания медицинской помощи пораженным. Вместе с тем уже в ближайшие часы после возникновения очагов поражения часть пораженных будет нуждаться в неотложной медицинской помощи (пораженные в состоянии шока, с артериальным кровотечением, асфиксией, открытым пневмотораксом, обширными ожогами и т.п.). Все это приведет к необходимости расчленения единого процесса оказания медицинской помощи и лечения на отдельные элементы, когда неотложная медицинская помощь, обеспечивающая сохранение жизни пострадавшим и возможность их эвакуации, оказывается непосредственно в очаге, а более сложные виды медицинской помощи и лечения – за его пределами, т.е. потребует организации лечебно-эвакуационных мероприятий для пораженного населения.
Под лечебно-эвакуационными мероприятиями (ЛЭМ) понимают комплекс специальных мер, направленных на оказание населению, пострадавшему от оружия противника, медицинской помощи и его лечение в сочетании с эвакуацией пораженных за пределы очага поражения.
В основу ЛЭМ в МС ГО положена система этапного лечения. Сущность этапной системы состоит в проведении своевременных, последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией пораженных по назначению в лечебные учреждения ББ (больничной базы).
Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях движения пораженных и больных, и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания им медицинской помощи, лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации (Рис. 1).
Рис. 1. Принципиальная схема этапа медицинской эвакуации.
В МС ГО принята двухэтапная система лечения пораженных. При этом первым этапом медицинской эвакуации являются ОПМ, развертываемые в очаге или рядом с очагом поражения, медицинские подразделения войсковых частей ГО, а в некоторых случаях и сохранившиеся лечебные учреждения здравоохранения. На первом этапе пораженным оказывается первая врачебная помощь и осуществляется их подготовка к дальнейшей эвакуации. Вторым этапом является комплекс лечебных учреждений, развернутых в загородной зоне в составе ББ. Здесь пораженным и больным оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь и осуществляется их лечение до окончательных исходов.
В условиях, когда медицинская помощь эшелонирована и расчленена по времени, к ее оказанию предъявляются следующие требования: своевременность, последовательность и преемственность лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Своевременность в оказании помощи достигается:
максимальным приближением медицинской помощи к пораженным;
четкой организацией розыска пораженных и оказанием им первой медицинской помощи на месте поражения;
быстрым выносом и вывозом пораженных из очага;
использованием всех видов транспортных средств для быстрейшей эвакуации пораженных в ОПМ, своевременным оказанием первой врачебной помощи и эвакуацией пораженных из ОПМ в загородную зону.
Преемственность в лечении достигается:
единым пониманием этиологии и патогенеза патологических процессов, протекающих в организме человека в результате поражения;
едиными взглядами на принципы оказания помощи и лечение пораженных, наличием единой документации, сопровождающей пораженного.
Последовательность работы на каждом этапе медицинской эвакуации обеспечивается медицинской сортировкой пораженных. Хорошо организованная медицинская сортировка позволяет наиболее эффективно использовать имеющиеся силы и средства МС ГО и обеспечивать оказание медицинской помощи наибольшему числу пораженных в более короткое время. Тем самым происходит нарастание объема медицинских мероприятий и вида медицинской помощи от одного этапа медицинской эвакуации к другому.
Виды и объем медицинской помощи пораженным.
Вид медицинской помощи определяется перечнем лечебно-профилактических мероприятий, проводимых личным составом МС ГО при возникновении очагов массовых санитарных потерь. Каждый вид медицинской помощи оказывается на определенном этапе медицинской эвакуации в указанном объеме и установленные сроки специально подготовленными и оснащенными лицами. Врачебные виды медицинской помощи для их выполнения требуют также обеспечения определенных условий в месте ее оказания. Как минимум, это наличие помещения (палатки) для защиты от непогоды, а также необходимого освещения и воды.
Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, соответствующих определенному виду медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи. В зависимости от общей и медико-тактической обстановки объем медицинской помощи может быть полным и сокращенным.
Решение о сокращении или расширении объема медицинской помощи в ходе проведения лечебно-эвакуационных мероприятий принимает соответствующий начальник МС ГО. Например, для ОПМ - это начальник МС ГО города (района), на территории которого ведутся спасательные работы, для лечебных учреждений (больничной базы) МС ГО загородной зоны - начальник МС ГО области (края, республики) в составе РФ.
Современная система лечения пораженного населения в военное время предусматривает оказание следующих видов медицинской помощи:
первой медицинской помощи;
доврачебной;
первой врачебной;
квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Первая медицинская помощь представляет собой комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте поражения самим населением в порядке само-и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований, санитарных постов и санитарных дружин с использованием табельных и подручных средств с целью устранения или ослабления действия поражающего фактора на организм человека, спасения жизни пораженным, предупреждения развития опасных для их жизни осложнений, обеспечения эвакуации.
Первая медицинская помощь пораженным с травматическими повреждениями включает следующие мероприятия:
временную остановку кровотечения давящей повязкой, пальцевое прижатие поврежденного сосуда, наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки;
проведение простейших реанимационных мероприятий путем искусственной вентиляции легких способом "рот в рот", "рот в нос" и непрямого массажа сердца;
транспортную иммобилизацию табельными и подручными средствами;
проведение противошоковых мероприятий с использованием противоболевых средств, вводимых шприц-тюбиком;
наложение стерильных повязок на раны и ожоговые поверхности.
Отмечено, что существует прямая зависимость количества смертельных исходов у пораженных от своевременности оказания им первой медицинской помощи. Опыт свидетельствует, что если первая медицинская помощь при тяжелых механических повреждениях была оказана через 1 час после получения травмы, то погибает 30% пораженных, если через 3 часа – 60%. В случае отсрочки ПМП на время более 6 часов погибает 90% пораженных. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи – в течение 30 минут с момента поражения.
При оказании первой медицинской помощи в очаге химического поражения (ОХП) следует учитывать быстроту воздействия большинства современных ОВ и многих агрессивных химических отравляющих веществ (АХОВ). Поэтому пораженным химическим оружием она должна быть оказана в кратчайшие сроки. Например, при применении противником ФОВ и цианидов первая медицинская помощь пораженным должна быть предоставлена в течение первых минут с момента поражения.
Объем первой медицинской помощи пораженным в ОХП включает надевание противогаза на пораженного, введение антидота, проведение частичной санитарной обработки открытых частей тела и быстрейшую эвакуацию за пределы очага.
Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами) и дополняет первую медицинскую помощь в целях устранения расстройств, представляющих угрозу жизни пораженного, за счет использования табельных медицинских средств, аппаратуры для искусственной вентиляции легких и др. Необходимость в ее проведении возникает при асфиксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, шоке, судорогах, неукротимой рвоте.
Доврачебная помощь, проводимая медицинскими сестрами и фельдшерами медицинских подразделений войск ГО и сохранившихся в очаге лечебных учреждений, включает в себя проведение следующих мероприятий:
вливание инфузионных сред;
введение симптоматических сердечно-сосудистых препаратов;
использование аппаратуры искусственной вентиляции легких;
повторное введение антидотов по показаниям и др.
Первая врачебная помощь - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами общей практики, направленный на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждение возможных осложнений и подготовку пораженного к медицинской эвакуации.
По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на неотложные и те, которые могут быть отсрочены.
К группе неотложных мероприятий первой врачебной помощи относятся:
устранение асфиксии путем отсасывания слизи, введения воздуховода, выполнения трахеостомии, устранение открытого пневмоторакса путем наложения окклюзионной повязки, пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе;
устранение острой дыхательной недостаточности путем искусственной вентиляции легких, выполнения вагосимпатической или паравертебральной новокаиновой блокады;
остановка наружного кровотечения путем прошивания или перевязки сосуда в ране, наложением кровоостанавливающего зажима или тугой тампонадой раны, снятие ранее наложенных жгутов или временная рециркуляризация крови в конечности при необходимости вторичного наложения жгута;
отсечение сегментов конечностей, висящих на кожном лоскуте при их неполных отрывах;
проведение противошоковых мероприятий путем восполнения кровопотери переливанием кровезаменителей, введения аналгетиков и сердечно-сосудистых средств, выполнения новокаиновых блокад,
катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи или капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждении уретры;
частичная санитарная обработка и смена обмундирования у пораженных стойкими отравляющими веществами, промывание желудка через зонд при пероральном отравлении;
введение антидотов, противорвотных, бронхорасширяющих и противосудорожных средств.
К группе мероприятий первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:
введение столбнячного анатоксина и антибиотиков;
устранение недостатков транспортной иммобилизации;
выполнение новокаиновых блокад при травмах конечностей без признаков шока.
Оптимальное время оказания первой врачебной помощи — 4-5 часов.
Первая врачебная помощь пораженным ОВ должна оказываться за пределами очага химического поражения на незараженной территории. При поражении высокотоксичными быстродействующими ОВ (зарин, зоман, V-газы, цианиды) первая врачебная помощь должна быть оказана не позже 2-3 часов после введения антидота.
При полном объеме первой врачебной помощи проводятся лечебно-профилактические мероприятия, входящие в обе указанные группы. При сокращенном объеме первой врачебной помощи выполняются только неотложные мероприятия.
Квалифицированная медицинская помощь (КМП) представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых квалифицированными врачами (хирургами и терапевтами) в лечебных учреждениях с целью сохранения жизни пораженным, устранения последствий поражения, предупреждения развития осложнений и борьбы с уже развившимися осложнениями.
Мероприятия квалифицированной медицинской помощи также разделяются на две группы:
- неотложные мероприятия;
- мероприятия, выполнение которых может быть отложено.
Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помощи – 8-12 часов после поражения.
Специализированная медицинская помощь (СМП) – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами с использованием специального оснащения и аппаратуры. Это высший вид медицинской помощи, который носит исчерпывающий характер.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженному населению оказывается в лечебных учреждениях больничной базы МС ГО загородной зоны, где осуществляется лечение пораженных до окончательных исходов и проведение реабилитационных мероприятий.
Медицинская сортировка.
Важным элементом системы лечения пораженных является медицинская сортировка. Медицинская сортировка представляет собой способ распределения пораженных на группы в зависимости от их нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях. Существенное значение при этом имеет также сложившаяся в очаге медико-тактическая обстановка и установленный для данного этапа эвакуации объем медицинской помощи.
Медицинская сортировка проводится в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации. Для ведения медицинской сортировки должны привлекаться наиболее опытные, специально подготовленные врачи и средние медицинские работники. Элементам медицинской сортировки в очаге поражения должен быть обучен также личный состав спасательных формирований ГО, ведущий работы в очаге поражения.
В основу медицинской сортировки были положены определенные Н.И. Пироговым сортировочные признаки: опасность пораженного для окружающих, лечебный и эвакуационный признаки. В зависимости от степени опасности пораженных для окружающих при сортировке выделяют следующие группы пораженных:
нуждающиеся в изоляции;
нуждающиеся в частичной или полной санитарной обработке;
пораженные, не представляющие опасности для окружающих.
При проведении медицинской сортировки по лечебному признаку пораженных распределяют на группы:
нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
пораженных, помощь которым в данный момент может быть отсрочена;
легкопораженных, нуждающихся в амбулаторном лечении или способных самостоятельно следовать на следующий этап медицинской эвакуации;
агонирующих, нуждающиеся в уходе и облегчении страданий.
По эвакуационному признаку пораженных распределяют на группы:
нуждающихся в эвакуации на следующий этап;
остающихся на данном этапе временно или до окончательного исхода;
подлежащих возвращению к месту жительства на амбулаторное лечение.
Различают внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку.
Внутрипунктовая сортировка пораженных проводится с целью распределения их на группы для направления в определенные функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и определения очередности и характера оказания им медицинской помощи в зависимости от опасности для окружающих и нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе эвакуации.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на группы в зависимости от очередности, вида транспорта и положения, в котором необходимо эвакуировать пораженного (сидя или лежа).
Медицинская сортировка осуществляется на основе диагноза и прогноза.
При массовом поступлении пораженных на этап эвакуации последовательно используются два метода медицинской сортировки: выборочный и конвейерный.
Вначале применяют выборочный метод, при котором путем беглого осмотра из общей массы пораженных выделяются лица, представляющие опасность для окружающих или нуждающиеся в неотложной медицинской помощи на данном этапе. После выборочного применяется конвейерный метод, в ходе которого носилки с пораженными размещают рядами или веером, и сортировочная бригада осуществляет последовательный осмотр и сортировку всех оставшихся пораженных.
Для закрепления результатов медицинской сортировки используются сортировочные марки, обозначающие, куда и в какой очередности должен быть направлен пораженный. Марки представляют собой металлические или картонные значки, имеющие различную форму и цвет, которые прикрепляются к одежде пораженного. Использование сортировочных марок значительно ускоряет и упрощает процесс медицинской сортировки.
Результаты медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации регистрируются с помощью первичных медицинских карточек, которые заполняются на пораженных в сортировочно-эвакуационном отделении отряда первой медицинской помощи.