Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Колок по ЖКТ.doc
Скачиваний:
4
Добавлен:
17.08.2019
Размер:
1.12 Mб
Скачать

Билет №1

  1. 1. Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении.

  2. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота.

  3. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

  4. Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости).

  5. Аускультация живота.

  6. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско.

  7. Определение болевых точек и болевых симптомов.

2. Ускоренная моторика тонких кишок. Количество кала увеличено, консистенция его может быть любая, хотя чаще жидкая, цвет кала светло-коричневый, много не переваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, зёрен крахмала, не переваренной клетчатки. Морфинная проба (введение 1 мл морфина) вызывает замедление моторики кишечника.

Ускорение моторики толстой кишки. Объём (масса) кала увеличен. Кал жидкий, светло коричневый или желтый, много внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и клетчатки.

Ускорение моторики по тонким и толстым кишкам. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - зеленый, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала, большое количество клетчатки и йодфильной флоры.

3. Функциональные заболевания или Дискинезии

желчевыводящих путей

Их развитие связано с нарушениями регуляции функции желчевыделения. Дискинезии формируются при нарушениях согласованности сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктеров - Одди, располагающегося в фатеровом соске и Люткенса, располагающегося в шейке желчного пузыря. Понятно, что диссинергизм функции этих структур может быть любым. Отечественные исследователи внесли большой вклад в изучение функциональных расстройств и предполагают для удобства лечения и понимания механизма лекарственного воздействия выделение 4 дисфункций желчного пузыря: 1) гипотоническая дискинезия (пузырь большой, растянутый, плохо сокращается, 2) гипокинетическая дискинезия (нет необходимой перистальтики и правильного сокращения), 3) гипертоническая дискинезия (пузырь маленький, сокращён), 4) гиперкинетическая дискинезия (частая перистальтика, пузырь склонен к сильным сокращениям), 5) отдельно ставится вопрос о дисфункциях сфинктера Одди.

Кроме того, говорят о первичных дисфункциях - нарушениях с расстройством нейрогуморальной (нервно-гормональной) регуляции или снижении ответа рецепторов сфинктеров, и вторичных дискинезиях - при различных заболеваниях органов брюшной полости. Иногда дискинезии возникают при длительном приёме лекарственных препаратов - нитратов, м-холинолитиков (метацин, атропин), антагонистов кальциевых ионов (изоптин).

В практике чаще встречаются сочетанные формы дискинезий: гипотонически - гипокинетическая дискинезия ЖВП (часто называемая гипомоторная дискинезия) и гипертонически - гиперкинетическая дискинезия (часто называемая гипермоторной дискинезией).

Гипомоторная дискинезия обычно наблюдается в случае, когда тонус и сократимость желчного пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок. Гипермоторная дискинезия характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров.

Клинические симптомы названных форм дискинезий удобнее изложить в табличной форме.

Гипермоторная дискинезия

Гипомоторная дискинезия

Боли колющие, пронзающие, кратковременные

Боли тупые, ноющие, тянущие, длительные

Боли усиливаются после приёма желчегонных препаратов, дуоденального зондирования

Боли усиливаются после приёма после приёма спазмолитика

При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса мало, часто желчь выделяется без раздражителя, просто на введение в кишку зонда.

При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса увеличено, может потребоваться повторное введение раздражителя.

При дуоденальном зондировании быстро выделяется светлая жидкая желчь в малом объёме

При дуоденальном зондировании долго и медленно выделяется тёмная, густая, почти чёрная желчь

Боли облегчаются введением спазмолитика

Боли облегчаются введением холекинетика

Горячая грелка усиливает боли, а тёплая - ослабляет

Горячая грелка облегчает боли, а тёплая - усиливает

При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден маленький грушевидный желчный пузырь

При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден большой и круглый желчный пузырь

Билет №3 1. Особенности сбора анамнеза у гастроэнтерологических больных.

При общении с больным врач является не пассивным слушателем, а играет активную роль.

Прежде всего, следует выяснить, как началось заболевание: остро или постепенно. Затем выясняют характер течения болезни - монотонное, постепенное или рецидивирующее течение. Так, для язвенной болезни обычно характерно рецидивирующее течение, причём рецидивы заболевания могут возникать довольно редко - 1 раз в 2, 3, 4 года. Для многих функциональных заболеваний органов пищеварения, например для дискинезий желчевыводящих путей, синдрома раздражённой толстой кишки более характерно монотонное течение.

Расспрашивая больного, важно выявить причину обострения. Это могут быть нарушения ритма питания, рекомендованной диеты. Важно выявить связь обострения с характером питания, качеством и количеством пищи, с нервно-психическими факторами. Обязательно выясняют, в какие лечебные учреждения больной обращался и когда до момента настоящего осмотра. Следует узнать, какие методики диагностического обследования проводились больному, и каковы результаты этих исследований. Необходимо выяснить эффективность применявшихся ранее терапевтических мероприятий.

Для больных с патологией органов пищеварения весьма важно детально собрать диетологический анамнез. При этом выясняют, какой характер пищи, обычно употребляемой больным. Интересуются, рацион больного отличается разнообразием или питание его одностороннее. Следует помнить, что углеводистая пища благоприятствует развитию бродильной диспепсии, а белковая – к гастриту и другим заболеваниям. Уточняют регулярность приема пищи. При правильном расспросе больного эрудированный врач уже во время расспроса больного может установить предположительный диагноз заболевания.

2. Признаки воспаления в кишечнике. В кале содержится большое количество слизи, лейкоцитов, гноя. Большое количество слущенного эпителия. Реакция Трибуле – Вишнякова (с сулемой) положительна.

3. Хронический холецистит.

Заболевание у многих больных протекает без яркой клинической картины. Обычным, но не постоянным симптомом является боль в правом подреберье. Характер боли во многом определяется типом сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей. Обычно боли незначительные. Они резко усиливаются после приёма жирной, жареной и маринованной пищи, копчёностей и яиц. Иногда боль усиливается при подъёме тяжестей.

Наличие диспептических расстройств довольно характерно. Больные часто жалуются на горечь во рту, особенно по утрам, тошноту, горькую отрыжку, иногда, обычно при обострении заболевания, - субфебрилитет. Возможны проявления кишечной диспепсии, например - запоры.

При осмотре больного в фазе ремиссии заболевания зоны кожной гиперестезии и болевые симптомы обычно либо отсутствуют полностью, либо слабо выражены. При обострении заболевания выявляются те же, что и при остром холецистите симптомы. Но выраженность их всё же меньше, чем при остром холецистите.

В анализах крови у больных с обострением хронического холецистита выявляются неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, С- реактивный белок и др. При дуоденальном зондировании в порции В обычно получают много лейкоцитов, С-реактивный белок, нередко - лямблии.

При УЗИ - обычно выявляется деформированный желчный пузырь с плотной и утолщенной стенкой.

Билет №4

  1. Наиболее частыми жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. При описании болевого синдрома необходимо выяснять у пациента все характеристики боли.

Локализация боли. Для хронического гастрита (ХГ) характерна боль в подложечной области. При язвенной болезни желудка (ЯБЖ) боль обычно локализуется в эпигастрии по средней линии живота. При язве в области привратника боль может локализоваться справа от пупка и даже в правом подреберье. Такую же локализацию имеет боль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при дуодените, хотя в данном случае она может быть сильнее выражена в эпигастрии. Как атипичный вариант локализации боли при язвенной болезни боль может быть в нижней части спины. При язве желудка в высоких отделах боль может локализоваться в области нижней части грудины или левее от неё, что может имитировать приступы ишемической болезни сердца.

Иррадиация боли. При ХГ боль обычно не иррадиирует. При тяжёлом течении острого или обострении хронического гастрита возможна иррадиация боли в позвоночник, спину, реже – в левое подреберье, за грудину. У больных ЯБЖ иррадиация боли – достаточно типичное явление. Чаще всего боль иррадиирует в нижнегрудной отдел позвоночника, в спину, за грудину, в область верхушки сердца, в правое и левое подреберья. При ЯБДПК зона иррадиации боли чаще расположена ниже, чем при локализации язвы в желудке. Это может быть поясничная область, правое и левое подреберья. Иногда пациент не может точно определить где боль локализована и куда иррадиирует. Он ощущает боль в широкой зоне эпигастрия, подреберьях, спине.

Зоны иррадиации боли при заболеваниях желудка:

а) Иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх (Д5-6) при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, диафрагмальной грыже.

б) Боли в межлопаточной области (Д6) при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, обтурации холедоха камнем, эзофагите.

в) Иррадиация болей из надчревной области влево (Д6-8) при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остром панкреатите (хвост pancreas), при раке её, редко - при холецистите.

г) Иррадиация болей из надчревной области вправо (Д6-8) при язве двенадцатиперстной кишки, пилорической части желудка, болезнях желчного пузыря.

д) Иррадиация болей в лопаточную область (Д8): слева - при язве желудка, болезнях желчного пузыря и хвоста поджелудочной железы; справа - при язве 12 - перстной кишки, болезнях желчного пузыря и головки pancreas.

е) Иррадиация болей вниз (Д10) при язве желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника.

ж) Иррадиация болей в надключичную область: справа - при болезнях пищевода, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, язве 12-перстной кишки; слева - при прободении язвы желудка, левом поддиафрагмальном абсцессе, разрыве селезёнки.

Продолжительность боли. Продолжительность боли при заболеваниях желудка может быть весьма вариабельна. Так при ХГ с секреторной недостаточностью боль может вообще отсутствовать. При ХГ с сохранённой секрецией и при ЯБ боль может быть очень кратковременной, не более нескольких минут в течение дня. Однако более характерной является боль в течение десятков минут или часов непрерывно. Постоянная боль может отмечаться при пенетрирующей язве. Стойкая, упорная боль, мало зависящая от внешних факторов и терапевтических мероприятий, характерна и для рака желудка.

Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желудка может быть различной. У больных хроническим гастритом боль мало интенсивна. Поэтому пациент может не обращать на неё внимания в течение длительного времени. Мало интенсивная боль может отмечаться и при язвенной болезни желудка, при раке желудка. Однако при язвенной болезни желудка, и особенно при язвенной болезни 12-перстной кишки, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфоративной язве интенсивность боли столь высока, что у больного может развиться болевой шок. У больных дуоденитом интенсивность боли также может быть весьма значительной. Судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика боли в значительной степени определяется индивидуальным, личностным восприятием ее.

Замечено, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у пациентов, перенесших операции на желудке, интенсивность боли, даже при обострении язвенной болезни, может быть не большой. У этих пациентов при обострении язвенной болезни боль вообще может отсутствовать. Поэтому таким пациентам сезонное проведение фиброгастродуоденоскопии необходимо в независимости от наличия каких-либо жалоб.

Характер боли. Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений. Так появление упорной жгучей боли у больных гастритом, язвенной болезнью может указывать на присоединения солярита. У больных хроническим гастритом со сниженной секретной функцией обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастрии. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов явится скорее присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом с сохраненной секрецией боль чаще носит тупой, ноющий характер. При язвенной болезни желудка характер боли обычно такой же, но она может быть и схваткообразной, резкой. Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для язвенной болезни 12-перстной кишки и обострения хронического дуоденита. "Кинжальная" боль возникает при перфорации язвы.

Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. При хроническом гастрите, обычно отмечается раннее появление боли - практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая, возникает боль. При язвенной болезни желудка боль то же возникает после приема пищи, но не позднее чем через 1-1,5 часа после еды. При язве канала привратника боль появляется через 1-1,5 часа после еды. При локализации язвенного дефекта в 12-перстной кишке обычно встречается поздняя боль – позднее, чем через 1,5-2 часа после еды.

Однако данная характеристика тесно связана с качеством принятой пищи. Пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Больные начинают отказываться от еды. Иная картина отмечается у пациентов страдающих дуоденитом, язвенной болезнью 12-перстной киши. У них боль носит "голодный", ночной характер и облегчается приемом жидкой (молочной) или мягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбный фарш) пищи, приемом соды.

Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. При заболеваниях желудка, как было указано выше, боль обычно не постоянная. Поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.

Факторы, облегчающие боль. Причины облегчения боли при заболеваниях желудка имеют не только диагностическое значение. Они уже при расспросе больного ориентируют врача на применение каких-то определенных лечебных мероприятий. При болезненных ощущениях у больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны ведущее значение играет повышение внутрижелудочного давления, спазм гладкой мускулатуры стенок желудка, пилорического сфинктера, стенок 12-перстной кишки. Нарушения перистальтики и судорожное сокращение гладкой мускулатуры являются типичными при воспалительном процессе, захватившем мышечные слои желудка. Попадание кислого содержимого желудка в 12-перстную кишку взывает судорожное сокращение пилорического сфинктера и стенок кишки. При этом кровоснабжение в спазмированной области нарушается, рН крови смещается в кислую сторону и возникает боль.

Поэтому, если воспалительный процесс, например при гастрите, захватывает только поверхностные слои слизистой, боль вообще не должна возникать. Если пациент страдает язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом с выраженным воспалением, боль будет облегчаться любыми факторами, снимающими спазм желудка. Это могут быть тёплая грелка, прием спазмолитических препаратов.

В тех случаях, когда боль провоцируется попаданием сильно кислого содержимого желудка в 12- перстную кишку, боль будет облегчаться любыми мероприятиями, позволяющими снизить кислотность желудочного содержимого.

Закономерности появления боли. Характерной особенностью многих заболеваний желудка является сезонность их течения. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, когда снижается резистентность слизистой желудка к агрессивным факторам, но и с климатическими факторами. Симпатическая нервная система, играющая важное значение в обострении язвенной болезни, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Кроме того, обострения язвенной болезни могут быть связаны с индивидуальными биоритмами пациента, с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе. Если описанная боль при язвенной болезни, гастрите возникает периодически, появление постоянной боли характерно для пенетрации язвы, развитии рака желудка.

Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих с заболеванием желудка могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. К ним относятся расстройства аппетита, отрыжка, изжога, тошнота и рвота, метеоризм, урчание и переливание в животе, нарушение стула и качества кала.

2.

3. Синдром портальной гипертонии возникает при затруднении прохождения через печень крови поступающей к ней через воротную и селезёночную вены. Развивается он как следствие большого воспалительного отёка печени или цирротических процессов в ней, вследствие сдавления воротной вены опухолью, увеличенными лимфоузлами, рубцами после операций на органах брюшной полости. Давление крови в венах брюшной полости повышается и начинается сброс крови через венозные коллатерали в вены большого круга кровообращения.

Если сброс крови идёт в систему нижней полой вены, обычно расширяются внутренние геморроидальные вены, что может приводить к геморроидальным кровотечениям.

При варикозном расширении вен нижней трети пищевода и оттоке крови в систему верхней полой вены может наступать профузное, смертельно опасное венозное кровотечение из вен пищевода.

При расширении пупочных вен кровь сбрасывается в подкожные вены передней брюшной стенки. Появление венозного рисунка на передней брюшной стенке называется головой медузы, или caput meduzae. На коже верхней части грудной клетки, на надплечиях и плечах у больного появляется своеобразный сосудистый рисунок, называемый сосудистые звёздочки. Высокое давление крови в селезёночной вене приводит к развитию спленомегалии, или увеличению селезёнки. При длительно существующем синдроме портальной гипертензии развивается асцит.

Таким образом, симптомами портальной гипертонии являются асцит и развитие коллатералей.

Увеличение размеров печени на фоне фиброза в сочетании с увеличением размеров селезёнки называется гепато-лиенальным синдромом. Он развивается при взаимосвязанном поражении двух паренхиматозных органов - печени и селезёнки, связанных общностью кровообращения.

Билет №5

  1. Наиболее частыми жалобами при этих заболеваниях являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. Наиболее важной частью при выяснении жалоб больного является правильное описание структуры болевых ощущений. При этом надо помнить, что для хронических диффузных поражений печени болевой синдром вообще не характерен.

Локализация боли. При заболеваниях желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, реже – одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иногда боли появляются первоначально под правой лопаткой или в спине, за грудиной или в дальнейшем сосредотачиваются в правом подреберье. Сильные или стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующей патологии в желудке, около пупка или в нижней части живота – о сопутствующих заболеваниях толстой кишки, в левом подреберье или опоясывающих - о патологии поджелудочной железы.

Иррадиация боли. При патологии желчных путей боль чаще иррадиирует в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечие, плечо, реже – в левое подреберье. Нередко боль иррадиирует за грудину, в область сердца, что может привести к ошибочному диагнозу ишемической болезни сердца.

Характер боли. Характер боли при заболеваниях желчевыводящей системы может быть разнообразный – острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий. При хронических холециститах чаще наблюдается тупая ноющая боль, при желчекаменной болезни – острая схваткообразная боль, при дискинезиях ж елчевыводящих путей – колющая, распирающая, реже – жгучая.

Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желчевыводящих путей может быть достаточно различной. Она может меняться от незначительного ощущения тяжести, распирания, до резчайших нестерпимых болевых ощущений, требующих применения для их уменьшения инъекций лекарственных препаратов. При хронических бактериальных холециститах, лямблиозе, атонии желчных путей боль обычно мало интенсивна. Резкие боли наблюдаются при приступах желчной колики на почве желчекаменной болезни. Их появление объясняется судорожным сокращением гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, приводящим к нарушению локальной гемодинамики и к снижению внутрисосудистой рН крови. Внезапное наступление острой боли в животе ("кинжальная боль") может быть симптомом перфорации желчного пузыря. Стойкая интенсивная боль в правом подреберье может наблюдаться при опухоли желчного пузыря.

Продолжительность боли. Продолжительность боли может измеряться секундами, минутами, днями и даже неделями. У одного и того же больного продолжительность боли может меняться весьма значительно. Кратковременные боли свидетельствуют обычно о функциональных нарушениях деятельности органа. Постоянство или периодичность возникновения боли значительно зависит от характера патологического процесса. У больных хроническим холециститом, атонической и гипокинетической формой дискинезии желчных путей боли часто постоянные. При желчнокаменной болезни, при гиперкинетической форме дискинезии боль обычно возникает периодически. Постоянная боль, почти не меняющаяся в своей интенсивности, наблюдается при раке желчного пузыря, деформации желчного пузыря и желчных протоков на фоне спаечного процесса в брюшной полости. При непостоянной боли важно выяснить когда, как часто возникают и как долго продолжаются болевые ощущения.

Частота появлений боли может быть различной. Они могут возникать как ежедневно, несколько раз в день, так и 1-2-3 раза в неделю, в месяц, даже в год. При калькулёзном холецистите боли часто редкие, но очень интенсивные. У больных дискинезией желчевыводящих путей боли частые, но кратковременные. Выяснение частоты появления боли помогает не только уточнить характер заболевания, но и оценить тяжесть болезни.

Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. Нередко боль возникает сразу после приёма пищи или спустя 30 – 60 минут после еды. Часто боль появляется не сразу, а через несколько часов после употребления жареной или жирной пищи, нередко среди ночи или под утро. Для больных с заболеваниями желчных путей и желчного пузыря характерно появление или усиление боли после приёма жирных или жареных блюд, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива, острых закусок.

Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. Боль нередко усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей, особенно в правой руке, тряске, под влиянием нервно-психического перенапряжения. Чем большую роль в патогенезе заболевания играют функциональные моменты, тем теснее связь болей с нервно-психическим напряжением и эмоциями. Боль обычно не постоянная, поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.

Факторы, облегчающие боль. Важно выявить, прекращаются ли боли самостоятельно, или лишь после приёма спазмолитиков, обезболивающих препаратов, после грелки. При дискинезии желчных путей и в лёгких случаях холецистита боль обычно прекращается самостоятельно или при применении грелки. Во время обострения желчекаменной болезни, при раке болевой приступ купируется только применением наркотических средств.

Закономерности появления боли. При некоторых заболеваниях желчевыводящей системы, прежде всего при дискинезиях желчевыводящих путей, может быть сезонность появления боли. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, но и с климатическими факторами. Вегетативная нервная система, играющая важное значение в обострении многих заболеваний, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Обострения заболевания могут связываться пациентом с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе (сдача годового отчета у бухгалтеров, период сессии у студентов).

Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. Выяснение указанных симптомов помогает быстро поставить правильный, хотя и предварительный, диагноз. Например, если боли в эпигастральной области и в правом подреберье сопровождаются повышением температуры тела, то это позволяет заподозрить холецистит. Появление во время болевого приступа желтухи с большой вероятностью указывает на наличие желчнокаменной болезни, а поноса – на сопутствующее заболевание кишечника. Возникновение на высоте болей рвоты, не облегчающей боль, говорит о наличии заболевания желчевовыдящих путей, а не желудка.

Если во время приступа боли появляется слабость, бледность покровов, выступает холодный пот, немеют конечности, появляются сердцебиение, чувство остановки сердца, головные боли и головокружения, то вероятнее всего у больного имеется вегетативный криз, часто встречающийся при дискинезиях желчевыводящих путей.

Основные копрологические синдромы.

  1. Недостаточность желудочного переваривания. Количество кала нормально, консистенция нормальная, запах гнилостный, рН щелочная, значительное количество непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, увеличено количество органических кислот.

  2. Недостаточное поступление сока поджелудочной железы в тонкий кишечник. Количество кала увеличивается до 1 кг в сутки, консистенция его мазевидная, серовато-желтый цвет, запах зловонный, рН щелочная, много непереваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, внеклеточных крахмал и непереваренная клетчатка в большом количестве, амилаза. На поверхности кала капли жира.

  3. Недостаточное поступление желчи в кишечник. Количество кала больше нормы, консистенция его мезевидная, цвет сероватый или белый, рН кислая, в кале много нейтрального жира. Реакция на жирные кислоты отрицательная, реакция на стеркобилин слабо положительная.

Ускоренная моторика тонких кишок. Количество кала увеличено, консистенция его может быть любая, хотя чаще жидкая, цвет кала светло-коричневый, много не переваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, зёрен крахмала, не переваренной клетчатки. Морфинная проба (введение 1 мл морфина) вызывает замедление моторики кишечника.

Ускорение моторики толстой кишки. Объём (масса) кала увеличен. Кал жидкий, светло коричневый или желтый, много внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и клетчатки.

Ускорение моторики по тонким и толстым кишкам. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - зеленый, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала, большое количество клетчатки и йодфильной флоры.

  1. Замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшается, консистенция его становится твердая - "овечий кал" или гетерогенный кал. Часто слизь смешанная с кусочками кала. Кал имеет гнилостный запах, содержит остатки не переваренной пищи в нормальных количествах.

  2. Преобладание бродильных процессов (бродильная диспепсия). Количество кала больше нормы. Кал пенистый, с пузырьками газа, цувет его желтый, запах - кислый, рН кислая, много крахмала и клетчатки. Значительно увеличено количество органических кислот – 20-40 ед.

  3. Преобладание процесса гниения (гнилостная диспепсия). Количества кала увеличивается. Консистенция его жидкая, цвет - темно - коричневый, запах - гнилостный, рН – щелочная, в кале много аммонийных солей, кристаллы трипельфосфатов, увеличивается содержание аммиака до 10-30 ед.

  4. Признаки воспаления в кишечнике. В кале содержится большое количество слизи, лейкоцитов, гноя. Большое количество слущенного эпителия. Реакция Трибуле – Вишнякова (с сулемой) положительна.

  5. Преобладание процессов транссудации. количество кала увеличивается, консистенция его кашеобразная или смешанная. В кале большое количество кишечного сока. Увеличивается количество слизи и резко положительна реакция Трибуле – Вишнякова.

  6. Преобладание процессов экссудации. Количество кала увеличивается. Консистенция его смешанная. В кале большое количество слизи, резко положительна реакция с трихлоруксусной кислотой.

  7. Копрологические признаки энтерита. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет – желтый или зеленоватый. В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, переваримой клетчатки, лейкоцитов, большое количество клеток слущенного эпителия. В кале содержится слизь перемешанная с калом, положительна реакция Трибуле – Вишнякова. Имеются признаки кишечного дисбиоза.

  8. Классическая модель энтерита.

  • Креаторея – большое количество мышечных волокон

  • Стеаторея – жира

  • Амилорея – крахмал.

  1. Копрологические признаки колита (слизистая толстого кишечника воспалена). В кале много слизи не перемешанной с калом, большое количество лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительна реакция Трибуле – Вишнякова. Различная степень выраженности кишечного дисбиоза.

2. Клиника язвенной болезни

Язвенная болезнь является хроническим заболеванием, характеризующимся периодами обострения (рецидива) и ремиссии. Клинические проявления болезни обычно выражены только в период обострения.

По течению различают впервые выявленную, редко рецидивирующую (рецидив 1 раз в 2 - 5 лет), рецидивирующую (1 - 2 рецидива в год), часто рецидивирующую (3 и более рецидивов в год), непрерывно рецидивирующую (длительно не рубцующаяся язва) язвенную болезнь.

Типичным для больных язвенной болезнью является наличие болевого синдрома. Боли встречаются у 79 - 90% всех больных с обострением заболевания. Очень ранние боли (через 10 - 15 минут после приёма пищи) боли возникают при язве субкардиального и кардиального отделов желудка. Ранние (через 0,5 - 1 час после приёма пищи) боли характерны для язвы в области малой кривизны желудка. Для медиогастральных (в средней трети желудка) язв характерны боли через 1,5 часа после еды. У больных с локализацией язв в пилорическом отделе желудка боли возникают примерно через 2 часа после еды. Поздние (через 2,5 - 3 часа после еды) боли характерны для язв антрального отдела желудка, пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки. "Голодные" (через 6 - 7 часов после еды) или ночные боли типичны для пилорических язв и язв 12-перстной кишки. Однако зависимость боли от времени приёма пищи не очень специфична и заметно зависит от качества принятой пищи.

При локализации язвы в теле желудка боли ощущаются в эпигастирии несколько левее срединной линии. Если язва локализуется в прекардиальном или в кардиальном отделе, то боли чаще ощущаются под мечевидным отростком. При локализации язвы в пилорическом отделе и в луковице 12-перстной кишки боль ощущается правее срединной линии на уровне или немного выше пупка. При локализации язв в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки боли ощущаются в поясничной области или в области правой лопатки. Однако такая локализация ощущений боли не обязательно соответствует локализации язвы. При пилорических, антральных и сочетанных язвах боли могут ощущаться в области правого подреберья, что сильно напоминает клинику холецистита. При высокой локализации язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка боли могут ощущаться за грудиной, в левой половине грудной клетки, что напоминает клинику ИБС. Во всех случаях локализация боли у больных с язвой в желудке менее чётко очерчена, чем при язве в луковице 12-перстной кишки.

У больных с язвой в области субкардиального и кардиального отделов желудка боль иррадиирует в перикардиальную область, в область левой лопатки, в грудной отдел позвоночника.

У больных с язвой в области луковицы 12-перстной кишки боль иррадиирует обычно в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.

Большое влияние на характер болевого синдрома оказывают осложнения язвенной болезни. При пенетрации язвы в поджелудочную железу боль становится упорной и иррадиирует в поясницу. При пенетрации язвы в печёночно-12-перстную связку боль ощущается в правой половине грудной клетки. При пенетрации язвы в желудочно-селезёночную связку боль локализуется в левой половине грудной клетки. При перивисцерите боль занимает обширное пространство в эпигастрии и не имеет чёткой локализации.

Периоды возникновения боли совпадают с периодами обострения заболевания. Они продолжаются от 3 - 4 до 7 - 8 недель, а иногда и более. Периодичность более характерна для язв 12-перстной кишки, чем для язв желудка.

Характер боли у больных язвенной болезнью весьма разнообразен. Боли могут быть ноющие, тупые, жгучие, схваткообразные, режущие, грызущие, сверлящие и другие. Иногда больные отмечают чувство давления, тяжести в животе, мучительное чувство голода.

Во время приступа боль носит нарастающий характер, заставляя больного принимать вынужденное положение, прибегать к иным средствам облегчения боли. Затем боль постепенно стихает.

Высокая интенсивность боли обычно отмечается при язвах дистального отдела желудка, больших диаметре и глубине язв, развитии осложнений. У молодых больных боль обычно интенсивна, у пожилых и давно страдающих заболеванием лиц интенсивность боли часто небольшая. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС обычно не отмечают выраженных болей. Безболевая форма заболевания представляет серьёзную клиническую проблему, поскольку приводит к развитию осложнений и сопровождается высокой летальностью.

Кроме болевого синдрома больные язвенной болезнью отмечают разнообразные проявления желудочной диспепсии: тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, нарушения аппетита. Весьма часто у этих больных имеются проявления и кишечной диспепсии: метеоризм, запоры или поносы. Диспептические расстройства имеют второстепенное значение для диагностики заболевания и лишь дополняют его картину.

Не смотря на то, что значимость тех или иных диспептических проявлений описывалась выше, нельзя не остановиться на рвоте у больных язвенной болезнью.

Дело в том, что рвота при этом заболевании имеет ряд особенностей. Обычно она наступает на высоте боли. При ранней рвоте рвотные массы содержат съеденную пищу и большое количество кислой жидкости. При поздней рвоте она может быть представлена только резко кислым желудочным секретом. При наличии стеноза привратника рвотные массы могут приобретать тухлый запах.

Проявления кишечной диспепсии, в частности признаки кишечной дискинезии, у больных язвенной болезнью объясняются разными причинами.

Запоры объясняют повышенным тонусом блуждающего нерва (точнее относительной симпатической недостаточностью) и торможением пропульсивной кишечной перистальтики, вынужденным характером питания (сниженное количество трудно перевариваемых продуктов), ограничением двигательной активности больного, приёмом некоторых лекарственных препаратов.

Поносы объясняются сниженной желудочной секрецией с увеличением пропульсивной кишечной перистальтики, наличием кишечного дисбиоза, присоединением реактивного или хронического панкреатита с нарушением кишечного пищеварения.

Кроме субъективных симптомов у больных язвенной болезнью выявляется немало объективных признаков заболевания.

При ориентировочной поверхностной пальпации живота часто определяется локальная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных язвах) или справа (при пилорической или дуоденальной язве), непосредственно под мечевидным отростком (при локализации язвы в верхних отделах желудка). При сочетанных язвах желудка и 12-перстной кишки зона пальпаторной болезненности может быть довольно обширной.

Болезненность живота при пальпации часто сочетается с повышенной резистентностью мышц передней брюшной стенки в области верхней трети правой и левой прямой мышцы. Эти симптомы появляются обычно при пенетрирующих язвах с перивисцеритом.

В зависимости от локализации язв пальпаторно выявляется болезненность в вентральных точках эпигастральной, пилородуоденальной, Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера. Локализация и значимость выявления этих точек разбирались нами на прошлой лекции.

Характерным симптомом язвенной болезни является локальная болезненность при перкуссии (положительный симптом Менделя). Появление этого симптома объясняют раздражением париетального листка брюшины. Зоны выявленной перкуторной болезненности точно соответствуют локализации язвы. Вблизи от мечевидного отростка - при субкардиальной язве, справа от срединной линии - при дуоденальных и пилорических язвах, слева от срединной линии - при поражениях тела желудка.

При стенозе привратника, высокой желудочной секреции через 7 - 8 часов после еды выявляется шум плеска при сукуссии в эпигастрии (симптом Василенко).

Диагностика язвенной болезни базируется, прежде всего, на данных эндоскопического исследования. Следует сразу отметить, что в настоящее время при диагностике язвенной болезни не целесообразно отдавать предпочтения рентгенологическому методу. Дело в том, что во время эндоскопического исследования можно не только осмотреть язвенный дефект, оценить характер язвенного дефекта, наслоения на нём, взять биопсию, провести диагностику хеликобактериоза, измерить локальную рН. Достоверность эндоскопической диагностики язвенной болезни составляет 97% вероятности против 70% достоверности рентгенологическим методом.

По динамике эндоскопической картины Sakita T.U. et al. (1971) различают 3 стадии рубцевания язвы:

Стадия А (стадия активная - stage active). А1 - слизистая оболочка вокруг язвы отёчна, регенеративная эпителизация не видна. А2 - окружающий отёк уменьшается, края язвы чёткие, окружены небольшим количеством регенеративного эпителия, начинает формироваться конвергенция складок слизистой оболочки, отторгаются некротические массы, виде красный ореол и белый круг струпьев по краю язвы.

Стадия Н (стадия заживления - stage of healing). Н1 - белый покров струпьев по краям язвы истончается, виден рост регенеративного эпителия в дно язвы, края её чёткие. Диаметр язвы уменьшается до 0,5 - 0,75 от первоначального (в стадию А). Н2 - язвенный дефект уменьшается, регенеративный эпителий покрывает большую часть её дна, белый наружный покров струпьев значительно уменьшается.

Стадия S (стадия рубцевания). S1 - регенеративный эпителий полностью покрывает дно язвы, белого наружного покрова струпьев нет, регенеративная зона красная, в ней много капилляров (стадия красного рубца).

S2 - через несколько месяцев, а то и лет, цвет рубца не отличим от окружающей слизистой (стадия белого рубца).

В качестве дополнительных методов обследования больных язвенной болезни используют определение желудочной рН и химический анализ желудочного сока, оценку переваривающей способности желудочного сока, регистрацию электрогастрограммы, оценку перистальтической активности гастродуоденальной зоны и внутрижелудочного давления баллоно - кимографическим методом и комплексную оценку моторно-эвакуаторной функции желудка. Эти методы обследования позволяют объективно оценить и корректировать лечебными мероприятиями выявленные функциональные нарушения.

В зависимости от фазы рецидива язвенной болезни у больного могут развиваться те или иные осложнения.

В острую фазу рецидива, в его наиболее активный период, могут возникать кровотечение, перфорация и пенетрация язвы.

В подострую фазу рецидива заболевания более чётко регистрируются пенетрация и стеноз привратника (пилоростеноз).

В фазу рубцевания и эпителизации формируются пилоростеноз, калёзная язва и малигнизация язвы.

Билет №6

        1. Наиболее частыми жалобами при этих заболеваниях являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. Наиболее важной частью при выяснении жалоб больного является правильное описание структуры болевых ощущений. При этом надо помнить, что для хронических диффузных поражений печени болевой синдром вообще не характерен.

Локализация боли. При заболеваниях желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, реже – одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иногда боли появляются первоначально под правой лопаткой или в спине, за грудиной или в дальнейшем сосредотачиваются в правом подреберье. Сильные или стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующей патологии в желудке, около пупка или в нижней части живота – о сопутствующих заболеваниях толстой кишки, в левом подреберье или опоясывающих - о патологии поджелудочной железы.

Иррадиация боли. При патологии желчных путей боль чаще иррадиирует в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечие, плечо, реже – в левое подреберье. Нередко боль иррадиирует за грудину, в область сердца, что может привести к ошибочному диагнозу ишемической болезни сердца.

Характер боли. Характер боли при заболеваниях желчевыводящей системы может быть разнообразный – острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий. При хронических холециститах чаще наблюдается тупая ноющая боль, при желчекаменной болезни – острая схваткообразная боль, при дискинезиях ж елчевыводящих путей – колющая, распирающая, реже – жгучая.

Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желчевыводящих путей может быть достаточно различной. Она может меняться от незначительного ощущения тяжести, распирания, до резчайших нестерпимых болевых ощущений, требующих применения для их уменьшения инъекций лекарственных препаратов. При хронических бактериальных холециститах, лямблиозе, атонии желчных путей боль обычно мало интенсивна. Резкие боли наблюдаются при приступах желчной колики на почве желчекаменной болезни. Их появление объясняется судорожным сокращением гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, приводящим к нарушению локальной гемодинамики и к снижению внутрисосудистой рН крови. Внезапное наступление острой боли в животе ("кинжальная боль") может быть симптомом перфорации желчного пузыря. Стойкая интенсивная боль в правом подреберье может наблюдаться при опухоли желчного пузыря.

Продолжительность боли. Продолжительность боли может измеряться секундами, минутами, днями и даже неделями. У одного и того же больного продолжительность боли может меняться весьма значительно. Кратковременные боли свидетельствуют обычно о функциональных нарушениях деятельности органа. Постоянство или периодичность возникновения боли значительно зависит от характера патологического процесса. У больных хроническим холециститом, атонической и гипокинетической формой дискинезии желчных путей боли часто постоянные. При желчнокаменной болезни, при гиперкинетической форме дискинезии боль обычно возникает периодически. Постоянная боль, почти не меняющаяся в своей интенсивности, наблюдается при раке желчного пузыря, деформации желчного пузыря и желчных протоков на фоне спаечного процесса в брюшной полости. При непостоянной боли важно выяснить когда, как часто возникают и как долго продолжаются болевые ощущения.

Частота появлений боли может быть различной. Они могут возникать как ежедневно, несколько раз в день, так и 1-2-3 раза в неделю, в месяц, даже в год. При калькулёзном холецистите боли часто редкие, но очень интенсивные. У больных дискинезией желчевыводящих путей боли частые, но кратковременные. Выяснение частоты появления боли помогает не только уточнить характер заболевания, но и оценить тяжесть болезни.

Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. Нередко боль возникает сразу после приёма пищи или спустя 30 – 60 минут после еды. Часто боль появляется не сразу, а через несколько часов после употребления жареной или жирной пищи, нередко среди ночи или под утро. Для больных с заболеваниями желчных путей и желчного пузыря характерно появление или усиление боли после приёма жирных или жареных блюд, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива, острых закусок.

Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. Боль нередко усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей, особенно в правой руке, тряске, под влиянием нервно-психического перенапряжения. Чем большую роль в патогенезе заболевания играют функциональные моменты, тем теснее связь болей с нервно-психическим напряжением и эмоциями. Боль обычно не постоянная, поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.

Факторы, облегчающие боль. Важно выявить, прекращаются ли боли самостоятельно, или лишь после приёма спазмолитиков, обезболивающих препаратов, после грелки. При дискинезии желчных путей и в лёгких случаях холецистита боль обычно прекращается самостоятельно или при применении грелки. Во время обострения желчекаменной болезни, при раке болевой приступ купируется только применением наркотических средств.

Закономерности появления боли. При некоторых заболеваниях желчевыводящей системы, прежде всего при дискинезиях желчевыводящих путей, может быть сезонность появления боли. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, но и с климатическими факторами. Вегетативная нервная система, играющая важное значение в обострении многих заболеваний, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Обострения заболевания могут связываться пациентом с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе (сдача годового отчета у бухгалтеров, период сессии у студентов).

Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. Выяснение указанных симптомов помогает быстро поставить правильный, хотя и предварительный, диагноз. Например, если боли в эпигастральной области и в правом подреберье сопровождаются повышением температуры тела, то это позволяет заподозрить холецистит. Появление во время болевого приступа желтухи с большой вероятностью указывает на наличие желчнокаменной болезни, а поноса – на сопутствующее заболевание кишечника. Возникновение на высоте болей рвоты, не облегчающей боль, говорит о наличии заболевания желчевовыдящих путей, а не желудка.

Если во время приступа боли появляется слабость, бледность покровов, выступает холодный пот, немеют конечности, появляются сердцебиение, чувство остановки сердца, головные боли и головокружения, то вероятнее всего у больного имеется вегетативный криз, часто встречающийся при дискинезиях желчевыводящих путей.

Появление разнообразных диспептических явлений чаще зависит от рефлекторных функциональных расстройств или от сопутствующих воспалительных изменений со стороны желудка, 12-перстной кишки или кишечника.

Желтуха является признаком тяжёлого заболевания желчных путей, печени или головки поджелудочной железы.

Повышение температуры тела вызывается активным воспалительным процессом в желчных путях (при холециститах, холангитах), нарушением терморегуляторного центра (при диэнцефальных синдромах с дискинезией желчевыводящих путей), рефлекторной лихорадкой (при желчекаменной болезни), деструкцией тканей (при гангренозных холециститах, опухолевых процессах).

При расспросе больных с заболеваниями желчевыводящих путей часто обращают внимание некоторые нервно - психические особенности - повышенная возбудимость, вспыльчивость, агрессивность пациентов. Эти особенности более характерны для больных с патологией гепатобилиарной системы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]