Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Наиболее широко известны методы беззондового исследования желудочной секреции с использованием ионообменных смол. Их использование ограничено теми случаями, когда применение зондовых методов не возможно из-за сопутствующих тяжёлых заболеваний – ЦВБ, тяжёлые формы ИБС, тяжёлая форма гипертонической болезни и др. Принцип метода заключается в том, что ионообменную смолу насыщают веществом, которое в желудке замещается ионом водорода, содержащемся в желудочном соке, затем всасывается в кровь, переходит в мочу, где и определяется.

Существует ряд препаратов, содержащих ионообменные смолы – гастротест, ацидотест, диагнексблау, гастроглазур, феназопиридин. Они содержат в себе краситель, отщепляющийся от ионообменной смолы в желудке, всасывающийся в кишечнике в кровь, а затем переходящий в мочу. К порции мочи добавляется соляная кислота, под воздействием которой краска проявляется, получившийся цвет сравнивается с эталоном.

Однако низкая надежность методики не способствовала широкому её внедрению в клиническую практику.

Единственной на сегодня надежной методикой исследования желудочной секреции является интрагастральная рН – метрия.

Интрагастральная рН – метрия

Исходя из особенностей функционирования желудка, более целесообразным представляется исследование желудочной секреции непосредственно в полости желудка, измеряя его пристеночную рН.

В настоящее время используются следующие разновидности интрагастральной рН-метрии: 1. Кратковременная рН-метрия; 2. Продолжительная (24 - 48-часовая) рН-метрия; 3. рН-метрия с использованием радиокапсул; 5. Эндоскопическая рН-метрия.

Интрагастральная рН-метрия позволяет раздельно измерять рН в пищеводе, кардии, теле желудка, в его антральном отделе и в 12 - перстной кишке. Это позволяет оценить как кислотообразовательную функцию желудка, так и нейрализующую его функцию в антральном отделе, кислотность поступающего в 12–перстную кишку содержимого. При проведении интрагастральной рН-метрии обычно используются парэнтеральные стимуляторы секреции. Объективно оценивается и желудочно-пищеводный рефлюкс. Во время рН-метрии несложно определить и эффективность пероральных препаратов, например, антацидных средств (питьевой соды, минеральной воды, маалокса, гавискона и др.). Для интрагастральной рН-метрии известен ряд устройств различной степени популярности.

Прежде всего, надо назвать комплекс «Радиокапсула» для беззондового исследования желудочной секреции. Суть метода состояла в том, что во время исследования больной проглатывал цилиндрический микрорадиопередатчик − капсулу диаметром 7 мм и длиной 25 мм, содержащий чувствительные к рН среды реактивы. Затем область живота накрывалась специальной антенной и производилась регистрация радиосигналов, генерируемых капсулой. Капсула физиологическим путем проходила по кишечнику, извлекалась из кала и после обработки могла использоваться вновь. "Радиокапсула" комплектовалась капсулами для определения рН, ферментативной активности, температуры. Очень высокая цена, технологическая сложность подготовки капсулы к работе, а главное, то, что метод слепой, невозможно точно определить место нахождения капсулы, воспрепятствовали широкому использованию комплекса в практике.

Значительно более удачной разработкой, очень широко внедряющейся в клиническую практику, является зондовая интрагастральная рН–метрия с использованием систем «Гастроскан- 5М», "Гастроскан - 24", «АГМ» отечественного производства.

Названные диагностические системы позволяют проводить интрагастральную рН-метрию одновременно у 5 пациентов. Исследуется базальная и стимулированная секреция в автоматическом или в свободном режиме одновременно в 3 - 5 отделениях желудочного – кишечного тракта в пищеводе, кардии, корпусе желудка, в его антральном отделе и в 12- перстной кишке. Интервал времени между измерениями 5 - 20 секунд. Во время работы все системы дают подсказки медицинскому персоналу по ведению исследования, сохраняют результаты обследования в базе данных, позволяют производить индивидуальный подбор лекарственной терапии.

В зависимости от полученных результатов определяют следующие типы желудочной секреции: 1. Нормальный тип, когда секреция достигает своего максимума через 45 минут после введения стимулятора, а затем постепенно снижается до исходных величин; 2. Возбудимый тип когда, секреция достигает максимума уже через 20 минут, а затем постепенно снижается; 3. Тормозной тип (при анацидном состоянии), когда даже при максимальной стимуляции секреция достигает максимума только через 2 часа; 4. Инертный тип (при стенозе привратника), когда эффект стимуляции секреции достигает максимума только через 2 часа, а затем также медленно снижается 5. Астенический тип (при ЯБЖ), когда эффект от стимуляции достигает максимума через 20 минут и столь же быстро исчезает; 6. Постоянно раздраженный желудок (при ЯБДПК, при хеликобактериозе), когда высокое кислотообразование носит постоянный характер не зависимо от введения стимулятора и после стимуляции увеличивается незначительно.

Наряду с исследованием секреторной функции для оценки его функционального состояния проводят оценку переваривающей функции. Беззондовое определение переваривающей функции желудка (десмоидная проба) заключается в оценке переваривания соединительной ткани (кетгута) в полости желудка. Первоначально исследование проводилось по методу Сали путем определения цвета мочи через 2 – 24 часа после проглатывания больным резинового мешочка, наполненного 0,15 г порошка метиленового синего и перевязанного кетгутовой нитью. Отсутствие изменения цвета мочи указывало на анацидное состояние, а изменение цвета мочи в первые часы указывало на хорошую переваривающую способность желудка. Однако эта методика не получила распространения из-за отсутствия достаточной точности и необходимости длительного собирания мочи с последующим исследованием ее порций.

Более удачной, информативной методикой считается десмоидная проба, основанная на учете времени появления в слюне йода после проглатывания резинового мешочка, наполненным йодистым калием и перевязанного кетгутом.

Больному натощак дается пробный завтрак Эвальда – Боаса. Через 40 минут после еды больной проглатывает мешочек с йодистым калием (0,4 г в порошке), перевязанный кетгутом № 0. Через 20 минут после этого через каждые пять минут начинают собирать в пробирки слюну в количестве 1 – 2 мл, в которой тотчас определяют наличие йода, добавляя 5 капель 1% раствора крахмала. Слюне дают постоять 2 – 3 минуты. Синее окрашивание слюны говорит о появлении йода в слюне. Дальнейший сбор слюны прекращают. Если за 2 часа с момента проглатывания мешочка йод в слюне не появляется, проба считается отрицательной.

При оптимальных условиях переваривания кетгута в желудке йод появляется в слюне через 23 – 33 минуты. В случае высокой концентрации свободной соляной кислоты или при снижении её концентрации время переваривания удлиняется, и йод появляется в слюне позднее. Если больному йодистый калий даётся в желатиновой капсуле (0,4 г йодистого калия), то при нормальной переваривающей функции желудка йод появляется в слюне через 8 – 15 минут.

2. У больных с патологией кишечника могут возникать кишечные кровотечения, требующие от врача пристального внимания. Если источник кровотечения расположен высоко, например, в желудке, в высоких отделах тонкой кишки, то кал больного по консистенции становится дёгтеобразным и приобретает чёрную окраску и называется мелена (melena). Чёрная окраска его зависит от присутствия в кале гематина, который образуется из гемоглобина под влиянием кишечных ферментов.

Если неизменённая по окраске кровь перемешана с калом, то источник кровотечения располагается на участке от слепой до печёночного угла восходящей кишки. Если неизменённая по окраске кровь располагается на поверхности обычного по консистенции калового комка, то источник кровотечения находится на участке от селезёночного угла, до прямой кишки. Если кровь выделяется на каловый комок после акта дефекации по типу "последней капли", то источником кровотечения, вероятнее всего, является трещина сфинктера прямой кишки.

Следует помнить, что кишечное кровотечение может возникать не только при патологии органов пищеварения. Оно может быть и при многих других заболеваниях - тромбозе брыжеечных сосудов, геморрагическом васкулите, лейкозах, болезни Верльгофа и др. Оно часто сопровождается резкой слабостью, холодным потом, побледнением кожных покровов, развитием острой сосудистой недостаточностью с падением артериального давления, обмороком, коллапсом и даже шоком.

3. При механической желтухе, когда нарушается отток желчи от гепатоцитов, в крови, по данным прямой реакции, повышается содержание конъюгированного (связанного в гепатоците с глюкуроновой кислотой) билирубина.

Билет №8

Физикальные методы исследования

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желчевыводящих путей, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного. Мало вероятно, что при хроническом холецистите или дискинезиях желчевыводящих путей его состояние будет иным, чем "удовлетворительное". Но вот при желчекаменной болезни, остром холецистите, тяжёлом обострении хронического холецистита, гепатитах и циррозах печени оно может быть средней тяжести, тяжелым или даже крайне тяжелым в связи с выраженным болевым синдромом при наличии сопутствующих осложнений (холангит, холангиолит, перфорация желчного пузыря) или при явлениях печёночно-клеточной недостаточности.

Положение больных обычно активное. При выраженном болевом синдроме пациенты могут облегчать боль, принимая вынужденное положение - лежать на правом боку с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой. Во время приступа желчной колики больные не могут найти положение, облегчающее боль. При перфоративном холецистите, печёночной коме положение больного может быть пассивным.

Расстройства сознания у пациентов патологией желчевыводящих путей могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перфоративном холецистите.

Выражение лица обычно соответствует тяжести состояния.

Конституционально больные с патологией желчевыводящих путей особо не выделяются, однако гиперстеники с ожирением чаще страдают этой патологией, особенно желчнокаменной болезнью. Для астеников более характерно наличие вегетодистоний и дискинезий желчевыводящих путей.

Цвет кожных покровов у больных с патологией желчевыводящих путей чаще не изменён. Однако при желчекаменной болезни возможно развитие желтухи. Желтуха является признаком тяжёлого поражения желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. Интенсивность желтухи колеблется от слабой окраски кожи, склер, мягкого нёба и других слизистых оболочек (subicterus) до интенсивного окрашивания.