ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО «КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

КАФЕДРА АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИИ И

Самостоятельной работы студентов по оперативной хирургии и

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

(ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ)

КИРОВ – 2008

УДК 617.089 : 611.9 (378.14)

Печатается по решению редакционно-издательского совета и центральной методической комиссии Кировской государственной медицинской академии.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ И САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ (лечебный факультет). – /Сост.: А.А.Зайков, С.П.Ашихмин, О.М.Бухарин, А.Е.Садаков. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2008.- 69 с.

Методические разработки предназначаются для организации практических занятий и самостоятельной работы студентов по изучению оперативной хирургии и топографической анатомии. С этой целью в каждой из перечисленных тем занятий приведен перечень вопросов, подлежащих усвоению, в том числе и в качестве практических навыков. Для облегчения процесса усвоения материала названы основные учебные элементы по каждой теме, т.е. выделено главное в ней.

Методические разработки рассчитаны на студентов лечебного факультета медицинской академии в качестве основы ориентировочной деятельности при изучении предмета, а так же на преподавателей соответствующих кафедр с целью унификации учебно-методического процесса.

Рецензенты: заведующая кафедрой патологической физиологии, доктор медицинских наук, доцент А.П.Спицин;

Заведующий кафедрой хирургии и акушерства ВГСХА, заслуженный деятель науки РФ, д.в.н., профессор А.И.Варганов.

© Зайков А.А., Ашихмин С.П., Бухарин О.М., Садаков А.Е.

© КГМА, Киров - 2008.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Успехи биологии и медицины, постоянное накопление новых интересных фактов, выдвижение новых теоретических обобщений, разработка и внедрение в практику современных методов хирургических вмешательств привели к резкому увеличению количества информации по оперативной хирургии и топографической анатомии. В связи с этим возрастает значение квалифицированной методической работы преподавателя, хорошей организации и четкого планирования практических занятий, рационального распределения времени студентов на самостоятельную работу, изучение препаратов и препарирование, на приобретение ими практических навыков и умений.

Методические разработки практических занятий обобщают опыт преподавания коллектива кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Кировской государственной медицинской института и призваны способствовать улучшению подготовки студентов лечебного факультета по топографической анатомии и оперативной хирургии. В них с определенной последовательностью изложены вопросы, подлежащие изучению на каждом практическом занятии, дано обоснование изучаемой темы, изложен порядок проведения устного разбора материала. В каждой методической разработке приведен перечень используемых на занятиях учебных пособий, рекомендован список обязательной и дополнительной литературы по изучаемой теме.

По мнению автора, методические разработки должны принести несомненную пользу студентам как при изучении материала на практических занятиях, так и при самостоятельной подготовки к ним, а так же в осмыслении основных положений пройденного материала перед экзаменами. Они будут полезны и для преподавателей, так как позволяют не только унифицировать методику преподавания на занятиях, но и значительно улучшить их организацию.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Изучение оперативной хирургии и топографической анатомии, сложный «двуединый» процесс, важный этап обучения студента. В силу своего большого прикладного значения топографическая анатомия и оперативная хирургия дают студенту знания и практические навыки, на которых основывается не только последующие занятия по хирургическим и другим дисциплинам (терапия, гинекология, урология, травматология и т.п.), но и вся его самостоятельная врачебная деятельность.

Для глубокого усвоения изучаемого материала на практических занятиях студенту необходимо систематически предварительно готовиться самостоятельно, рационально используя имеющиеся на кафедре наглядные пособия, рекомендованную литературу.

Подготовка к занятиям требует большого труда, четкого методического подхода, правильной организации своих творческих возможностей. Для облегчения самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям мы рекомендуем использовать следующие алгоритмы:

А) При изучении топографической анатомии той или иной области тела

человека:

1. Границы области.

2. Внешние ориентиры (костные, мышечные, кожные и др.).

3. Послойное расположение тканей в данной области.

4. Характеристика особенностей строения каждого слоя, прикладное

значение этих особенностей в норме и патологии.

5. Сосудисто-нервные образования в пределах каждого из изучаемых

слоев, их взаимоотношения.

6. Проекция на кожу области внутренних органов и сосудисто-нервных

образований.

7. Пути лимфооттока, расположение лимфатических узлов в пределах изучаемой области.

8. Значение особенностей строения области и входящих в нее образований в хирургической практике.

Б) При изучении хирургической анатомии органов:

1. Голотопия органа, проекция на кожные покровы.

2. Скелетотопия.

3. Отношение к фасциям и серозным покровам.

4. Изменчивость строения и расположения, взаимосвязь ее с процессами филогенеза и онтогенеза, формой телосложения, полом.

5. Синтопия органа.

6. Источники артериального кровоснабжения, иннервации, пути венозного и лимфатического оттока.

В) При изучении клетчаточных пространств:

1. Голотопия.

2. Границы клетчаточных пространств.

3. Замкнутое или сообщается с соседними областями.

4. Связи с другими клетчаточными пространствами.

5. Основные пути инфицирования.

6. Оперативные доступы, методы дренирования.

Г) При изучении техники оперативных вмешательств:

1. Название, цель операции.

2. Показания к операции.

3. Положение больного на операционном столе.

4. Способы обезболивания.

5. Инструментарий, необходимый для выполнения операции.

6. Оперативный доступ и его обоснование.

7. Оперативный прием, способы операции, этапы.

8. Ошибки и возможные осложнения.

9. Виды и техника швов, применяемых при операции.

10. Выход из операции, ушивание раны.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ (2 часа) – 6-й семестр.

• Хирургический инструментарий, классификация, применение. Медицинская техника. Разъединение и соединение тканей.

• Топографическая анатомия верхней конечности. Надплечье, плечевой сустав. Плечо, локтевая область и локтевой сустав, предплечье. Лучезапястный сустав, кисть.

• Топографическая анатомия нижней конечности. Ягодичная область, тазобедренный сустав, бедро. Коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа.

• Гнойная хирургия конечностей. Доступы к клетчаточным пространствам. Абсцессы, флегмоны, панариции. Операции на сосудах и нервах. Шов и пластика сосудов. Венепункция, венесекция. Обнажение сосудов и нервов. Обработка ран, шов сухожилий. Ампутации и экзартикуляции. Оперативные вмешательства на суставах и костях.

• Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Свод и основание черепа. Топография мозга и мозговых сосудов. Черепные нервы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы.

• Оперативная хирургия головы. Хирургическая обработка ран черепа. Трепанация. Разрезы в области лица. Пластические операции на лице.

• Топографическая анатомия шеи. Границы областей, фасции и клетчаточные пространства. Сосудисто-нервные образования шеи, топография органов шеи.

• Оперативная хирургия шеи. Доступы к сосудисто-нервным образованием и органам шеи. Доступы к клетчаточным пространствам. Трахеостомия.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИ ЗАНЯТИЙ (4 часа) – 7-й семестр

• Топографическая анатомия грудной стенки и органов грудной полости. Молочная железа. Переднее и заднее средостение. Плевра и легкие. Перикард и сердце. Топография пищевода.

• Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости. Операции на молочной железе. Оперативные доступы к органам грудной полости. Пункция плевры и перикарда. Операции на сердце и легких.

• Итоговое занятие: Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости.

• Топографическая анатомия и оперативная хирургия брюшной стенки и диафрагмы. Слабые места. Хирургическая анатомия грыж. Грыжесечение.

• Топографическая анатомия органов брюшной полости. Органы верхнего этажа брюшной полости. Органы нижнего этажа брюшной полости.

• Оперативная хирургия органов брюшной полости. Ушивание ран печени, шов печени. Гастростомия, резекция желудка, гастроэнтероанастомоз. Кишечные швы, резекция кишки. Аппендэктомия.

• Итоговое занятие: Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота.

• Топографическая анатомия поясничной области, позвоночника и забрюшинного пространства.

• Топографическая анатомия таза и промежности. Фасции и клетчаточные пространства. Сосуды и нервы. Органы таза.

• Оперативная хирургия поясничной области, позвоночника и забрюшинного пространства. Оперативная хирургия органов таза. Доступы, операции на мочевом пузыре, матки и её придатках, прямой кишке.

• Итоговое занятие: Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области, позвоночника и забрюшинного пространства, таза и промежности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1 (6-й семестр)

Тема занятия: Хирургический инструментарий, классификация,

применение. Медицинская техника. Разъединение и

соединение тканей.

Цель занятия:

1. Изучить классификацию хирургического инструментария.

2. Изучить общие правила и технические приемы при пользовании инструментами различного назначения.

3. Изучить способы разъединения и соединения тканей.

4. Усвоить основные способы вязания узлов и соединения тканей.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Этапы занятия:

- Организационная часть – 5 мин.

• Контроль исходного уровня знаний (письменно) – 10 мин.

• Разбор темы занятия – 1 час 20 мин.

• Самостоятельная работа студентов – 1 час.

• Контроль итогового уровня знаний (письменно) – 20 мин.

• Заключение, задание на дом – 5 мин.

Учебный материал:

1. Биологический материал (формоловый труп).

2. Набор хирургических инструментов, аппараты для соединения и разъединения тканей.

3. Шовный материал

4. Таблицы, схемы, слайды по теме занятия.

Контрольные вопросы:

1. Группы хирургических инструментов.

2. Общие правила и принципы разъединения тканей.

3. Как правильно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой, фасция, апоневроз, мышца.

4. Общие правила и принципы соединения тканей.

5. Что понимается под первичным, первично-отсроченным и вторичным швами.

6. Какие швы накладываются на кожу, апоневроз, фасции, мышцы.

7. Что относится к хирургическому шовному материалу.

Вопросы для самоподготовки с выполнением в рабочих тетрадях:

1. Назовите и покажите схемой виды узлов.

1. Назовите и покажите схемой виды хирургических швов.

2. Опишите требования, предъявляемые к хирургическому инструментарию.

3. Назовите современные хирургические разъединяющие аппараты.

4. Назовите современные хирургические соединяющие аппараты.

Практические навыки:

1. Отработать технику вязания узлов.

2. Отработать технику владения основными хирургическими инструментами.

3. Отработать технику разъединения тканей.

4. Отработать технику наложения швов на кожу с подкожной клетчаткой, фасции, апоневроз, мышцы.

Методические советы:

1. Проработать соответствующие разделы учебных пособий.

2. Ответить на контрольные вопросы.

3. Изучить инструментарий на кафедре.

4. Отработать технику вязания узлов и наложения швов на биологическом материале и муляжах.

5. Изучить графы логических структур, схемы, таблицы.

Рекомендуемая литература:

1. Островерхов Г.Е. с соавт. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». – М., 2006.

2. Золотко Ю.Л. «Атлас топографической анатомии человека». Части 1, 2, 3. – М., 1964-1976.

3. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Том 1 и 2. – М., 2001.

4. Николаев А.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». – М., 2007.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2

Тема занятия: Топографическая анатомия верхней конечности.

Надплечье, плечевой сустав. Плечо, локтевая область, предплечье. Лучезапястный сустав, кисть.

Цель занятия:

1. Изучить послойное строение мягких тканей областей надплечья (лопаточной, дельтовидной, подключичной, подмышечной).

2. Изучить основные клетчаточные пространства областей надплечья, их прикладное значение в распространении гнойных процессов.

3. Изучить топографию сосудисто-нервных и лимфатических образований областей надплечья.

4. Изучить особенности строения плечевого сустава.

5. Изучить послойное строение мягких тканей области плеча.

6. Изучить клетчаточные пространства плеча, их прикладное значение в распространении гнойных процессов на верхней конечности.

7. Изучить топографию сосудисто-нервных образований плеча.

8. Изучить послойное строение мягких тканей локтевой области и предплечья.

9. Изучить основные клетчаточные пространства предплечья, их прикладное значение в распространении гнойных процессов на верхней конечности.

10. Изучить топографию сосудисто-нервных образований области предплечья.

11. Изучить послойное строение мягких тканей всех областей кисти.

12. Изучить клетчаточные пространства кисти, их прикладное значение в распространении гнойных процессов.

13. Изучить топографию сосудисто-нервных образований кисти.

14. Изучить топографию лучезапястного сустава.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Этапы занятия:

• Организационная часть – 5 мин.

• Контроль исходного уровня знаний (письменно) – 10 мин.

• Разбор темы занятия – 1 час 20 мин.

• Самостоятельная работа студентов – 1 час.

• Контроль итогового уровня знаний (письменно) – 20 мин.

• Заключение, задание на дом – 5 мин.

Учебный материал:

1. Биологический материал (влажные макропрепараты, формоловый

труп).

2. Набор хирургических инструментов для препарирования.

3. Набор таблиц, схем, слайдов по теме занятия.

Контрольные вопросы:

1. Области надплечья, их границы и внешние ориентиры.

2. Послойное строение подключичной области.

3. Границы ориентировочных треугольников подключичной области.

4. Послойное строение дельтовидной области.

5. Послойное строение лопаточной области.

6. Послойное строение подмышечной области.

7. Возможные пути распространения гнойных масс из клетчатки подмышечной области.

8. Проекционная анатомия сосудисто-нервных образований надплечья.

9. Синтопия элементов сосудисто-нервного пучка подмышечной области.

10. Топография плечевого сплетения, его пучков и ветвей.

11. Границы трехстороннего и четырехстороннего отверстий, что через них проходит.

12. Группы лимфатических узлов подмышечной области, пути лимфооттока.

13. Основные ветви подмышечной артерии по отделам, формирование артериального коллатерального лопаточного круга.

14. Слабые места капсулы и особенности строения плечевого сустава.

15. Границы и внешние ориентиры области плеча.

16. Мышечно-фасциальные футляры плеча, их содержимое.

17. Проекционные линии сосудисто-нервных образований плеча.

18. Синтопия элементов основного сосудисто-нервного пучка плеча.

19. Какие образования являются стенками «спирального» канала и что в нём проходит.

20. Топография основных вервей плечевой артерии.

21. Клетчаточные пространства плеча и возможные пути распространения гнойных процессов.

22. Иннервация групп мышц плеча, возможные нарушения при повреждении нервов.

23. Границы и внешние ориентиры области предплечья.

24. Мышечно-фасциальные футляры предплечья, их содержимое.

25. Проекционные линии сосудисто-нервных образований предплечья.

26. Особенности топографо-анатомического строения локтевой области и локтевого сустава.

27. Артериальный коллатеральный круг локтевого сустава, уяснить наиболее благоприятные места для перевязки плечевой артерии.

28. Клетчаточные пространства предплечья и возможные пути распространения гнойных процессов.

29. Границы, внешние ориентиры области лучезапястного сустава и кисти.

30. Строение каналов ладонной и тыльной поверхностей запястья.

31. Мышечно-фасциальные ложа кисти, их содержимое.

32. Клетчаточные пространства кисти, возможные пути распространения гнойных масс на кисти.

33. Строение ладонного апоневроза и комиссуральных отверстий, что в них проходит.

34. Разобрать за счет чего формируются поверхностная и глубокая артериальные дуги, их проекция на кожу.

35. Зоны кожной и мышечной иннервации кисти, «запретная зона» Канавелла, её проекция.

36. Топография синовиальных влагалищ пальцев, тыльной и ладонной поверхностей кисти.

37. Особенности кровоснабжения пальцев кисти.

Вопросы для самоподготовки с выполнением в рабочих тетрадях:

1. Перечислить ветви, отходящие от латерального, медиального и заднего пучков плечевого сплетения.

2. Зарисуйте схему артериального коллатерального лопаточного круга кровообращения, укажите на схеме возможные места перевязки подмышечной артерии.

3. Зарисуйте трехстороннее и четырехстороннее отверстия, с обозначением элементов их ограничивающих.

4. Перечислите группы лимфатических узлов подмышечной впадины.

5. Зарисуйте схему поперечного распила плеча в средней трети.

6. Зарисовать схему формирования артериального коллатерального круга кровообращения локтевого сустава (на схеме указать места возможной перевязки магистральной артерии).

7. Зарисовать схему строения синовиальных влагалищ тыльной и ладонной поверхностей кисти.

8. Зарисуйте поперечный срез пальца на уровне средней фаланги.

Варианты вопросов по программированному контролю:

А) Вопросы на подстановку (исходный уровень):

1. Чем образован «свод плеча»: а) …, б) …, в) ….

2. Назовите ориентировочные треугольники подключичной области: а) …, б)…, в) ….

3. Укажите основные ветви плечевой артерии на плече: а) …, б) …, в) ….

4. Назовите сочленения локтевого сустава: а) …, б) …, в) ….

5. Перечислите отделы кисти: а) …, б) …, в) …, г) ….

6. Назовите нервы, обеспечивающие иннервацию кисти: а) …, б) …, в) ….

Б) Ситуационные задачи (итоговый уровень):

1. В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка. При расширении раны для её ревизии возникло сильное кровотечение. Укажите, какие сосуды повреждены?

2. В травматологический пункт доставлен больной с переломом ключицы в средней трети. Укажите, в каких направлениях будут смещены наружная и внутренняя части ключицы, какие возможны при этом осложнения?

3. Во время длительно проводившейся анестезии, плечо больного опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде у больного появилось ограничение движений – разгибателей 1-го и 2-го пальцев кисти. Чем можно объяснить данную патологию?

4. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова-Парона) образовался затек гноя на тыльную поверхность предплечья. Укажите анатомические пути распространения гноя?

5. У больного резаная рана на тыльной поверхности кисти в области «анатомической табакерки». Отмечается обильное кровотечение. Что явилось источником кровотечения?

6. Больному с огнестрельным ранением предплечья была произведена перевязка локтевой артерии. Какова вероятность возникновения гангрены кисти в связи с перевязкой данной артерии?

Покажите на препарате:

1. Акромиальный отросток лопатки.

2. Артерию, огибающую плечевую кость сзади.

3. Артерию, огибающую лопатку.

4. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

5. Заднюю стенку подмышечной ямки.

6. Капсулу плечевого сустава.

7. Клювовидный отросток лопатки.

8. Латеральную стенку подмышечной ямки.

9. Локтевой нерв.

10. Лучевой нерв.

11. Медиальную стенку подмышечной ямки.

12. Межбугорковый заворот.

13. Мышечно-кожный нерв.

14. Надостное костно-фиброзное ложе лопатки.

15. Ость лопатки.

16. Переднюю стенку подмышечной ямки.

17. Плечевое сплетение.

18. Подключичную артерию.

19. Подключичную вену.

20. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство.

21. Подлопаточную артерию

22. Подмышечную артерию.

23. Подмышечную вену.

24. Подмышечный нерв.

25. Подостное костно-фиброзное ложе.

26. Проекционную линию подмышечной артерии.

27. Поддельтовидное клетчаточное пространство.

28. Срединный нерв.

29. Трехстороннее отверстие.

30. Четырехстороннее отверстие.

31. Верхнюю локтевую окольную артерию.

32. Глубокую артерию плеча.

33. Глубокую ветвь лучевого нерва на задней области предплечья.

34. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона.

35. Латеральную межмышечную перегородку плеча.

36. Латеральный сосудисто-нервный пучок локтевой ямки.

37. Латеральную подкожную вену в средней трети плеча.

38. Локтевой нерв в задней локтевой области.

39. Локтевой нерв в средней трети плеча.

40. Локтевой сосудисто-нервный пучок в средней трети предплечья.

41. Лучевой сосудисто-нервный пучок в средней трети предплечья.

42. Медиальный кожный нерв предплечья.

43. Медиальную межмышечную перегородку плеча.

44. Медиальную подкожную вену в средней трети плеча.

45. Медиальный сосудисто-нервный пучок локтевой ямки.

46. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок предплечья.

47. Мышечно-кожный нерв.

48. Ветви срединного нерва в области среднего клетчаточного пространства кисти.

49. Глубокую ветвь локтевого нерва.

50. Двигательную ветвь срединного нерва.

51. Длинный разгибатель большого пальца.

52. Запястный канал.

53. Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза.

54. Короткий разгибатель большого пальца.

55. Костно-фиброзные каналы тыльной поверхности запястья.

56. Ладонный апоневроз.

57. Латеральную перегородку ладонного апоневроза.

58. Локтевую артерию в локтевом канале запястья.

59. Локтевой канал запястья.

60. Медиальную перегородку ладонного апоневроза.

61. Общий разгибатель пальцев.

62. Общий сосудисто-нервный пучок пальца.

63. Поверхностную ладонную артериальную дугу.

64. Поверхностную ветвь локтевого нерва.

65. Поверхностную ветвь лучевого нерва на кисти.

66. Собственный разгибатель2-го пальца.

67. Срединный нерв в области лучезапястного сустава.

68. Среднее клетчаточное пространство кисти.

69. Сухожилие глубокого сгибателя пальцев.

70. Сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.

71. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев.

72. Тыльную ветвь локтевого нерва.

73. Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

74. Червеобразные мышцы.

Методические советы:

1. Изучить соответствующие разделы учебника.

2. Ответить на контрольные вопросы.

3. Ознакомиться с биологическим материалом.

4. Изучить графы логических структур, схемы, таблицы.

Рекомендуемая литература:

1. Островерхов Г.Е. с соавт. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». – М., 2006.

2. Золотко Ю.Л. «Атлас топографической анатомии человека». Части 1, 2, 3. – М., 1964-1976.

3. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Том 1 и 2. – М., 2001.

4. Николаев А.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». – М., 2007.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3