1Ого порядка:

от висцеральной поверхности - в лимфоузлы малого сальника

от диафрагмальной поверхности и от самой паренхимы — в узлы наддиафрагмальные и заднего средостения.

2ого порядка: чревные узлы.

3ого порядка: у аорты

Доля, сектор, сегмент печени - ее участок, имеющий до некоторой степени обособленные кровоснабжение, желчный отток, инервацию и лимфоотток.

По Couinaud печень делится на 2 доли (правую и левую) и 4 сектора и 8 сегментов.

ПЖЖ

Расположение:

В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: Головка-L1-L2

Тело-L1

Хвост-Th12

Отношение к брюшине: Лежит забрюшинно, в верхнем и нижнем этажах. Связки брюшины: Lig.gastropancreaticum

Lig.pancreaticolienale

Lig.pyloropancreaticum

Кровоснабжение: A.pancreaticoduodenalis superior (из системы truncus coeliacus)

A.pancreaticoduodenalis inferior (из системы a. mesenterica superior)

Хвост и тело снабжаются ветвями a.lienalis Иннервация:

с олнечное

селезеночное сплетения

верхнебрыжеечное

левое печеночное

Лимфоотток:

1ого порядка:панкреатические, пилорические, панкреатодуоденальные.

2ого порядка: чревные узлы.

3ого порядка: у аорты

СЕЛЕЗЕНКА

Расположение: В левом подреберье.

Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине: Интраперитонеальный орган.

Связки брюшины:

Lig.phrenicolienale – фиксирует селезенку к поясничной части диафрагмы;

Lig.gastrolienale – фиксирует селезенку к большой кривизне желудка.

Нижний полюс селезенки лежит на lig.phrenicocolicum.

Кровоснабжение:

a.v.lienales идут позади верхнего края поджелудочной железы (вена под артерией), делятся на 4-6 селезеночных ветвей (зональные).

И ннервация:

солнечное

левое надпочечное сплетения

диафрагмальное

Лимфоотток:

1ого порядка: у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы

2ого порядка: чревные узлы.

3ого порядка: у аорты

ТОНКАЯ КИШКА

Расположение: в чревной, пупочной и подчревной областях.

Отделы: duodenum

jejunum

ileum

В нижнем этаже рассматривается только брыжеечный отдел ( jejunum, ileum).

Начало (flexura duodenojejunalis) – тело L 2.

Конец angulus ilеocaecalis – правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: Интраперитонеальный орган, петли ее расположены в нижнем этаже брюшной полости и полости малого таза.

Скелетотопия: Корень брыжейки – от L2 к правому крестцово-подвздошному сочленению (слева направо, сверху вниз). Высота брыжейки в начале незначительная, к середине кишки увеличивается, к концу опять становится меньше.

Кровоснабжение:

A.mesenterica superior (ветвь аорты), отходит на уровне L1, идет впереди аорты позади поджелудочной железы, ложится спереди нижней части duodenum, входит в брыжейку тонкой кишки и дает ветви:

а.pancreaticoduodenalis inferior

a.colica media - к печеночному углу толстой кишки

a.colica dextra - к восходящей ободочной кишке

a.ileoсolica - к илеоцекальному углу (конечная ветвь)

к тонкой кишке - аа.jejunales et aa.ilei (12-2O).

Каждая делится на две ветви - нисходящую и восходящую, анастомозирующие с соседними - образуются дуги (аркады) первого, второго и третьего (до пятого) порядка. От дуг последнего порядка - параллельного (или краевого) сосуда отходят aa.rectae, кровоснабжающие ограниченный участок кишки. Вены от 7 до 27 идут параллельно артериям, сливаются в v.mesenterica sup. (приток v.porta).

Особенности:

• аркадный тип

• сегментарный тип (т.е. нет внутриорганных анастомозов).

• на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена

Иннервация: Plexus mesentericus sup.

Лимфоотток:

Лимфатические сосуды брыжейки многочисленные и широкие ( до 3 мм), по ним лимфа сразу может попасть в грудной лимфатический проток.

1ого порядка: а) вдоль брыжеечного края кишки

б) на уровне промежуточных аркад

в) по ходу главных ветвей a.mesenterica superior

2ого порядка: в корне брыжейки у головки поджелудочной железы

3ого порядка: парааортальные

ТОЛСТАЯ КИШКА

Отделы: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая (относится к малому тазу) кишки.

Расположение:

правая подвздошная (паховая) область живота - слепая кишка, червеобразный отросток

правая боковая область - восходящая ободочная

правое подреберье - печеночная кривизна ободочной кишки (Х ребро)

пупочная область - поперечная ободочная кишка

левое подреберье - селезеночная кривизна ободочной кишки (IX ребро)

левая боковая область - нисходящая ободочная кишка

левая подвздошная (паховая) и надлобковая области - сигмовидная кишка

Положение червеобразного отростка:

Основание червеобразного отростка (много вариантов):

1.точка Мак Бурнея — граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis

2.точка Ланца - граница между правой наружной и средней третью linea bispinarum

П ериферическая часть отростка:

1. ретроперитонеальное

2. интраперитонеальное:

   1. ретроцекальное

   2. антецекальное:

      1. нисходящее

      2. восходящее

      3. медиальное

      4. латеральное

N= медиальное нисходящее.

Кровоснабжение:

1.a.mesenterica superior: 3. a.ileocolica

4. a.colica dextra 5. a. colica media

2.a.mesenterica inferior дает ветви:

6.a.colica sinistra - нисходящая ветвь анастомозирует с a.sigmoidea, восходящая - с a.colica media (арка Риолана).

7.аа.sigmoideae (2-4) -анастомозируют между собой, с aa.colica sinistra et rectalis superior

8.a.rectalis sup. - конечная ветвь a.mesenterica inferior (к прямой кишке).

Вены идут параллельно артериям, впадают в v.mesenterica inferior.

Особенности: Имеются “критические точки”( к. ):

-в области восходящей и нисходящей ветвей a. ileocolica нет анастомозов между ними

-в области печеночного угла

-в области селезеночного угла

-места анастомозирования аа.sigmoideae и a.rectalis sup.( недостаточное кровоснабжение ректосигмоидного отдела). Важны для определения уровня пересечения a.rectalis sup.

( +правильно, - неправильно) с учетом т. Зудека. Сейчас практически не используются, т.к. при низведении прямой кишки в таз (в ходе операции) в нее прорастают сосуды таза.

Иннервация: Plexus mesenterici superior et interior.

Лимфоотток:

1ого порядка: вдоль брыжеечного края и на стенках кишки.

2ого порядка: вдоль ветвей нижней и верхней брыжеечной артерии

3ого порядка: парааортальные и у нижней полой вены (поясничные лимфоузлы).

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Кишечные швы.

Классификация:

1. чистые (шов Ламбера)

2. грязные = инфицированные ( сквозной шов: узловой, обвивной, Мультановского, вворачивающий Шмидена)

1. однорядные (Бира-Пирогова, Матешука)

2. двухрядные (шов Альберта= сквозной + шов Ламбера)- тонкая кишка

3. трехрядные (шов сквозной + шов Ламбера + шов Ламбера)- толстая кишка

1. ручной

2. механический

3. клеевой

+по захвату слоев

С тенка кишки-4 слоя: серозный наружный

мышечный 2 футляра

подслизистый внутренний

слизистый

Т ребования:

1. Г ерметичность чистые

2. Асептичность

3. Г емостатичность грязные

4. Прочность

5. Адаптационность

Кишечные анастомозы.

Виды:

1. конец в конец

2. бок в бок

3. конец в бок

Характеристика:

конец в конец- бок в бок-

физиологичен менее

экономичен по использованию тканей нет

вызывает сужение нет

м.б. прорезывание швов в pars nuda нет

сложен в исполнении проще

слепые концы-собирается кишечное

содержимое-м.б. язвы

Т ехника наложения анастомоза:

Шов начинается с угла, завязывается, нитки не срезаются

Соблюдается правило 3ех уколов

Задняя губа шьется непрерывным обвивным или Мультановского

Передняя- вворачивающим Шмидена

В конце нитка связывается с первой оставленной

Поверх грязных – обязательно чистые швы

Порядок наложения швов при разных видах анастомоза

Бок в бок: Конец в конец:

ЗГ-Л ЗГ-М

ЗГ-М ПГ-Ш

ПГ-Ш ПГ-Л

ПГ-Л ЗГ-Л

Р езекция кишки- удаление ее части

Этапы:

Мобилизация=перевязка сосудов брыжейки: линейная-

перевязывают лишь прямые сосуды (малый участок

удаляют) или клиновидная (значительный участок).

Резекция

Наложение анастомоза

Особенности резекции толстой кишки:

Анастомоз накладывают только между

интраперитонеальными отделами

Учитывают кровоснабжение кишки.

Ушивание раны кишки.

Колотая рана –кисет

Резаная до 1/3 диаметра- двухрядный ( трехрядный) шов Альберта

Резаная более 1/3 диаметра- резекция по всем правилам

На толстой кишке возможна резекция с анастомозом в 3/4

Аппендэктомия- антеградная(от верхушки), ретроградная(от основания).

Этапы:

Косопеременный разрез по Волковичу-Дьяконову

Рассечение апоневроза

Расслоение мышц тупо по ходу волокон

Обкладывание салфетками

Рассечение брюшины

Мобилизация (отсечение брыжейки)

Пережать зажимом, по этому месту перевязать кетгутом

Кисет на купол кишки

Зажим выше перевязки, отсечение отростка по нижнему краю зажима

Йод, погрузить культю в кисет

Z-шов

Ревизия, обследование подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля, послойное ушивание.

Дивертикул Меккеля-остаточный желточный проток.

При наличии- удалить.

Варианты:

Как аппендэктомия- узкое основание

Р езекция дивертикула обычная

Резекция дивертикула клиновидная широкое основание

Резекция кишки

Кишечные свищи (стомы)

Трубчатый- временный, для питания, закрывается самостоятельно.

Г убовидный-постоянный, для отведения кишечного содержимого, закрытие с помощью операции.

Anus praeternaturalis (по Майдлю).

О тличается от обычной стомы тем, что содержимое идет только в одном направлении- наружу. Накладывается по поводу полной непроходимости (рак). Стома м.б. и одноствольная, когда дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный выводят в бок.

Операции на желудке.

• Радикальные (резекция, гастрэктомия)

• Паллиативные (ушивание прободной язвы, гастроэнтероанастомоз, гастростомия)

Желудочные свищи (аналогично кишечным)

Виды:

По Витцелю- трубчатый, временный. Трубка может направляться к pylorus (по Витцелю), к fundus (модификация- лучше, т. к. пища переваривается в желудке).

По Кадеру- трубчатый, временный. Накладывается, когда мало места (стенка поражена обширным процессом).

По Топроверу- губовидный, постоянный.

Показания: Для питания как подготовка к операции (временный), при неоперабельных опухолях выше лежащих отделов (постоянный).

Ушивание прободной язвы.

В поперечном направлении (линия швов) 1.двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте, 2. двухрядным, 3. П-образный грязный с подшиванием пряди сальника+ чистый сверху по Поликарпову при значительном дефекте.

Показания: более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита)

молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза

пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями

Гастроэнтероанастомоз.

Виды (4):

П ередний каждый из них м.б. - впередиободочный

Задний позадиободочный

Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.

Соблюдается правило 2М2Б (т.е. приводящая ( малая ) петля располагается выше ( к малой кривизне), а отводящая ( большая )- ниже ( к большой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая-к пилорусу). Для профилактики порочного круга. Для этого же накладывают межкишечный анастомоз по Брауну ( между приводящей и отводящей кишкой) по типу бок в бок.

1. Передний впередиободочный

2. Задний впередиободочный

3. Передний позадиободочный

4. Задний позадиободочный

Чаще-1 и 4.

Резекция желудка.

Виды:Бильрот 1

Бильрот 2

Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера

Характеристика:

Бильрот 1-физиологична

недостаточно снижает кислотность

возможно натяжение и прорезывание швов

Удаляем 1/3, анастомоз конец в конец.

Бильрот 2-нефизиологична, м.б. синдром приводящей петли

достаточно снижает кислотность

легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов

Удаляем 2/3, анастомоз бок в бок.

М одификация Гофмейстера-Финстерера- как Бильрот 2

Удаляем 2/3, анастомоз конец в бок.

синдром приводящей петли реже,т.к. “шпора”

препятствует забросу в приводящую петлю.

По Шамахеру- физиологична, достаточно снижает кислотность

анастомоз конец в конец.

Этапы: 1. скелетирование=мобилизация по большой и малой кривизне

2. резекция части желудка

3. наложение гастроэнтероанастомоза

Ваготомия (органосохраняющая операция,

направленная на снижение кислотопродуцирующей

функции путем пересечения n. vagi или его ветвей ).

Виды: 1.стволовая-пересечение обоих стволов выше

или ниже диафрагмы

2.селективная- пересечение обоих стволов

ниже отхождения печеночной и чревной ветвей

3.селективная проксимальная- пересечение

передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви

Латарже (при повреждении ее- парез

пилороантрального отдела и дискинезия желчных

путей).

Характеристика: Хороша при ЯБ 12ПК,т.к. снижает кислотность, плохо для желудка,т.к. ЯБ желудка возникает на фоне пониженной кислотности. Единственная операция, направленная на денервацию органа. Применяется в сочетании с дренирующими операциями.

Дренирующие операции на желудке

-гастроэнтероанастомоз

-пилоропластика

Раны печени

Накладывают узловой (для печени также является гемостатическим), либо специальный гемостатический шов с тампонадой раны сальником.

Г емостатический шов:

Кузнецова-Пенского

Оппеля

Брегадзе

Варламова

Р езекция печени

-типичная- учитывая строение печени

-атипичная- в пределах здоровых тканей:

• краевая

• клиновидная

• плоскостная

Спленэктомия- удаление селезенки.

Этапы:

1. мобилизация-рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану.

2. пересечение зональных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки.

3. удаление селезенки.

Панкреатодуоденальная резекция

Выполняется при раке головки ПЖЖ.

Очень травматична, высокая смертность.

Удаляется вся 12ПК и часть ПЖЖ.

Накладываются анастомозы:

1. гастроеюноанастомоз-состоятелен

2. холедохоеюноанастомоз- состоятелен

3. панкреатоеюноанастомоз- несостоятелен, т.к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы.

4. энтероэнтероанастомоз- состоятелен

Поясничная область и забрюшинное пространство.

Поясничная область:

Границы:

сверху - XII ребро

снизу - гребень подвздошной кости

медиально - линия остистых отростков

латерально - задняя подмышечная линия

спереди - fascia endoabdominalis

Отделы: по наружному краю m.erector spinae.

-медиальный

-латеральный

Мышцы-З слоя:

(1) m.latissimus dorsi, m.obliquus abdominis ext.

(2) m.erector spinae, m.serratus posterior inf., m.obliquus abdominis int.

(3) m.transversus abdominis, m.quadratus lumborum, m.psoas major

Слабые места: (грыжи, гнойники)

-trigonum lumbalе (Пти) - m.latissimus dorsi-медиально

m.obliquus abdominis ext-латерально

гребень подвздошной кости- снизу

m.obliquus abd.int.-дно

-rhombus lumbalis (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - расположен под m.latissimus dorsi. сверху - m.serratus post.inf.

снизу - m.obliquus abd.int.

медиально- m.erector spinae

латерально - XII ребро

дно- апоневроз m.transversus abdominis

Забрюшинное пространство.

Границы:

спереди - париетальная брюшина задней брюшной стенки

сзади – f. endoabdominalis

сверху - линия перехода париетальной брюшины на органы

снизу - promontorium, linea terminalis

латерально - линия перехода париетальной брюшины с боковой стенки на заднюю.

Слои жировой клетчатки:

(1) Textus cellulosus retroperitonealis - между ff . endoabdominalis et retrorenalis

вверху замкнуто сращением фасций с диафрагмой

внизу свободно продолжается в клетчатку таза

медиально замкнуто сращением f.retrorenalis с футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и поясничной мышцы

латерально- в предбрюшинную клетчатку

(2) Capsula adiposa renis (paranеphron) - между фасциями prerenalis et retrorenalis

вверху замыкается сращением этих фасций

вниз продолжается в paraureterium и далее в область таза.

(3) Раraсоlоn - между f.prerenalis и задней стенкой colon descendens (ascendens) кверху- до корня брыжейки colon transversum

вниз- до caecum (справа) и до корня брыжейки сигмовидной кишки (слева) кнутри -до корня брыжейки тонкой кишки латерально - до места соединения брюшины с f.retroperitonealis.

Фасции:

(1) f.retrоperitоnealis-отходит от места сращения f.endoabdominalis с брюшиной, делится на f.prerenalis и f.retrorenalis.

(2) f.retrorenalis-идет позади почки, вплетается в надкостницу позвоночника и фасциальные влагалища сосудов.

(3) f.prerenalis продолжается в f.preureterica-идет впереди почки, переходит на противоположную сторону.

(4) f.retrocolica (Toltdi)-остаток эмбриональной брюшины, идет позади colon asc. et desc. Почти до корня брыжейки тонкой кишки.

Почки

Скелетотопия: T12(L1)-L3

правая почка (ниже) - верхний полюс на уровне XI межреберья, ворота - ниже ХII ребра

левая почка - верхний полюс на уровне XI ребра, ворота - ХП ребро

Отделы:

- верхний

концы(полюса)

- нижний

- медиальный

края

-латеральный

- передняя

поверхности

-задняя

Кровообращение:

Aa.renales - ветви от aorta (L1-2)

-правая (длиннее)

- левая

Делятся: передняя (мощная) образуется 2 системы: пред- и позадилоханочная

задняя

у 1/3 людей имеются добавочные aa.renales к нижнему полюсу.

5 сегментов кровоснабжения:

в ерхний

передний верхний передняя ветвь

передний нижний

нижний

задний – задняя ветвь

Зона Цондека= зона естественной делимости почки,

наименьшее число артерий- здесь лучше рассекать

почку (1-2 см. кзади от наружного края почки).

Vv.renalеs (dextra et sinistra) левая длиннее правой, в нее впадает v.testicularis sinistra (варикоцеле чаще слева). Имеются порто-кавальные анастомозы между ними и v.lienalis.

Фиксация почки:

-жировая капсула

-внутрибрюшное давление

-почечная ножка

-связки брюшины

Почечная ножка: (спереди назад)

-почечная вена-В

-почечная артерия-А

-мочеточник-М

Иннервация:

Plexus renalis

Лимфоотток:

в поясничные и аортальные лимфоузлы.

Надпочечники (Т11-12)

Капсула образована f. рrerenalis.

Кровоснабжение:

1. a. suprarenalis superior- от a. phrenica inferior

2. a. suprarenalis media- от aorta

3. a. suprarenalis inferior- от a. renalis

Иннервация: plexus suprarenalis.