Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда.

Предпочтительнее начинать с нейролептаналгезии. Это сочетание 0,25% раствора дроперидола в количестве 2 мл с 1-2 мл 0,005 % фентанила внутривенно. При упорных болях внутривенные инъекции фентанила могут повторяться через 20-40 минут. Быстрое же его введение может привести к двигательному возбуждению, бронхоспазму, снижению артериального давления, синусовой брадикардии, спазму и ригидности мышц грудной клетки и конечностей, угнетению дыхания.

При давлении менее 95 мм.рт.ст. дроперидол применять не следует. При систолическом давлении до 100 мм.рт.ст. рекомендуется доза в 1 мл, до 120 мм.рт.ст. – доза в 2 мл, до 160 мм.рт.ст – доза в 3 мл, если артериальное давление выше 160 мм.рт.ст – доза в 4 мл.

Классическим препаратом для купирования боли при инфаркте миокарда является морфин 1% раствор 1 мл, вводимый внутривенно. В дополнение к анальгезирующим свойствам морфин расширяет периферические вены и артерии, уменьшая таким образом, пред- и постнагрузки на сердце. Применение его может вызвать угнетение дыхания, а также рвоту, брадикардию и артериальную гипотонию, обусловленные вагусным влиянием. Устранить эти явления можно кордиамином, налорфином, налоксоном. Усиление обезболивающего эффекта достигается комбинацией с аналгином, димедролом, атропином.

Выведение из кардиогенного шока при инфаркте миокарда.

Кардиогенный шок делят на:

- рефлекторный

- аритмогенный

- истинный кардиогенный

Рефлекторный шок вызывается чрезмерной, сверхинтенсивной болью из-за инфаркта миокарда. При этом отсутствует компенсаторное повышение тонуса сосудов. Выраженного же снижения насосной функции левого желудочка нет. Он непродолжителен и артериальное давление восстанавливается сразу после обезболивания.

Аритмогенный шок возникает в связи с электрической неоднородностью и нестабильностью сердца, из-за возникновения «вихревых токов повреждения» при инфаркте миокарда. При этом возможны любые нарушения возбудимости и проводимости. К аритмогенному шоку чаще всего приводят пароксизмальная желудочковая тахикардия и атриовентрикулярные блокады II и III степеней, при которых резко нарушена гемодинамика и ее восстановление возможно только после купирования аритмий.

Истинный кардиогенный шок (ИКШ) называют еще ареактивным, так как нет реакции в виде повышения артериального давления на введение пациенту прессорных аминов (добутрекс, допамин, и т.п). ИКШ обусловлен значительным снижением насосной функции левого желудочка. Для его купирования все равно применяется добутамин. В малых дозах 2,5 мкг/кг в минуту введения не увеличивает число сердечных сокращений и реже вызывает желудочковые аритмии. Его предпочтительнее использовать при величине диуреза больше 30 мл/час. Если развивается олигоурия, когда величина диуреза 20 мл/час, препаратом выбора является допамин. Их можно использовать и одновременно.

При кардиогенном шоке допамин вводят только в центральную вену в дозе 5 мкг/кг в минуту. Происходит расширение коронарных, церебральных и почечных артерий, повышается сократимость миокарда из-за стимуляции дофаминовых и бета - рецепторов.