Купирование астматического статуса.

Астматический статус – это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной к стандартной терапии.

В зависимости от патогенетических особенностей астматического статуса различают 3 его варианта:

1. Медленно развивающийся астматический статус;

2. Немедленно развивающийся анафилактический астматический статус;

3. Немедленно развивающийся анафилактоидный астматический статус.

Медленно развивается астматический статус у больных астмой, с преобладающим аллергическим компонентом. К нему приводят: отсутствие или недостаточное лечение, суперинфекция и другие погрешности медицинского ведения пациента. Проходит 3 стадии:

Первая стадия- это стадия еще относительной компенсации, отсутствие вентиляционных расстройств.

Вторая стадия- это стадия декомпенсации, « немого легкого », прогрессирующих вентиляционных нарушений.

Третья стадия- гипоксемической, гиперкапнической комы.

Немедленно развивающийся анафилактический астматический статус обусловлен гиперергической анафилактической реакцией немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму, асфиксии в момент контакта с аллергеном.

Немедленно развивающийся анафилактоидный астматический статус обусловлен:

• Рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами ( холодный воздух, разные запахи и т.д. )

• Высвобождением гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей ( без участия иммунологических механизмов).

Клиника немедленно развивающихся вариантов анафилактического и анафилактоидного астматических статусов.

1 стадия - стадия парциального бронхоспазма.

Быстро развивающиеся удушье. Масса сухих свистящих хрипов.

2 стадия – тотального бронхоспазма.

Грудная клетка больного как бы застывает в положении глубокого вдоха, он не может сделать выдоха. Появляется резкий диффузный цианоз. Аускультативно – « немое » легкое.

3 стадия – гипоксемической, гиперкапнической комы.

Сознание отсутствует. Диффузный «серый» цианоз. Кожа покрыта холодным потом. Дыхание поверхностное, резкое, аритмичное. Дыхательные шумы отсутствуют. Пульс нитевидный, аритмичный, артериальное давление снижено или не определяется. Тоны сердца глухие, возможна фибрилляция желудочков.

Лечение медленно развивающего астматического статуса.

Уже в первой стадии астматического статуса внутривенно струйно нужно ввести преднизолон или метилпреднизолон из расчета 1 мг на 1 кг веса больного. Если в течение 2 часов состояние не улучшается, то внутривенно вводят 90 мг преднизолона. Можно к первоначальной дозе преднизолона ввести внутривенно гидрокортизон гемисукцинат по 4 мг/кг каждые 4 часа или 200 мг каждые 6 часов. Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 4 часа, затем интервалы удлиняются. После выведения из астматического статуса дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 25 % до полной отмены или возращения к поддерживающей дозе.

В 1 и 2 стадиях астматического статуса в качестве альтернативы системным глюкокортикоидам могут применяться через небулайзер ингаляционные глюкокортикоиды, например: будесонид в дозе 4 мг ( 8 мл ) через 8-12 часов в течение 24-48 часов.

Ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси начинаются сразу же, как только больной поступает в отделение реанимации.

Одновременно с глюкокортикоидами через небулайзер ингалируют быстродействующие бета-2-адреностимуляторы: сальбутамол 2,5-5 мг или фенотерол 2 мл (40 капель) или препарат беродуал (это сочетание феротерола и ипратропиума) в количестве 2 мл. Ингаляции проводятся каждые 20 минут в течение 1 часа.

При неэффективности ингаляционной терапии бета-2-адреностимуляторами возможно крайне осторожное дополнительное внутривенное капельное их применение (сальбутамол 0,5 мг/ч или тербуталин 0,5-1 мл 0,05 % раствора в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида), т.к риск побочных эффектов высок.

Если отсутствует эффект от вышеприведенных препаратов в течение 4 часов к лечению подключается внутривенное введение 10-15 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем можно внутривенно капельно ввести от 30 до 60 мл 2,4 % раствора эуфиллина больному в состоянии астматического статуса. Первые сутки вводится внутривенно капельно суммарно около 3 л. Это 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, физиологический раствор, реополиглюкин. Растворы нужно гепаринизировать. На 500 мл жидкости добавлять 2500 единиц гепарина. Инфузионная терапия должна проводится под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Оно не должно превышать 120 мл водного столба. Диурез также не должен быть менее 60 мл/час без применения диуретиков.

Внутривенно капельно вводится около 150-200 мл 4 % раствора натрия бикарбоната только при рН крови менее 7,20. Передозировка натрия бикарбоната опасна, т.к сопровождается развитием метаболического алкалоза, усугублением тканевой гипоксии, угнетением дыхательного центра, гипокалиемией.

Для разжижения в бронхах вязкой мокроты внутривенно вводят 2-3 ампулы амброксола (ласольвана).

Отсутствие эффекта в течение 1 часа, картина «немого» легкого указывают на необходимость эндотрахеальной интубации и перевода больного на управляемую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

В 3 стадии астматического статуса, т.е гипоксемической, гиперкапнической комы, больной немедленно переводится на ИВЛ. Кровь насыщается кислородом на 90 %. Доза преднизолона равна 120-150 мг внутривенно каждый час. Под контролем рН крови, содержания НСО₃^- и дефицита буферных оснований внутривенно вливается 200-400 мл 4 % раствора натрия бикарбоната. В 3 стадии астматического статуса ИВЛ не всегда дает положительный результат, поэтому рекомендуется экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови.

Не рекомендуется больным с обострением бронхиальной астмы:

- седативные препараты;

- муколитики;

- тиопентал;

- антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмониях, синуситах);

- бронхоальвеолярный лаваж;

- плазмоферез;

- антигистаминные средства.

Особенности лечения немедленно развивающегося анафилактического и анафилактоидного статусов.

В течение 3-5 минут вводится внутривенно 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Можно ввести в подъязычную область 3-5 мл 0,01 % раствора адреналина. Для получения такой концентрации адреналина к 1 мл 0,1 % раствора следует добавить 9 мл физиологического раствора. Можно ввести 6-10 мл 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально, если больной интубирован. При отсутствии эффекта через 15-20 минут можно повторить внутривенное введение адреналина в той же дозе.

Существует мнение о целесообразности внутривенного капельного введения адреналина в дозе 1-4 мкг/ мин. Это от 4 до 16 капель раствора, содержащего 1 мл 0,1 % адреналина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Остальные мероприятия одинаковы при метаболической (медленно развивающейся) и анафилактической формах астматического статуса.