Искусственная вентиляция легких

Показания к ИВЛ разделяют на экстренные, общие и дифференцированные.

Экстренные показания: апноэ, агональное дыхание, тяжелая гиповентиляция, остановка сердца.

Общие показания: гипоксемическая ОДН [Ра02< 50 мм рт. ст. (6,7 кПа)]; гиперкапническая ОДН [прогрессирование дыхательного ацидоза, РаС02>60 мм рт. ст. (8 кПа), рН<7,30]; критическое снижение резер­вов дыхания (ДО< 5 мл/кг~¹, ЖЕЛ <: 15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60%); неэффективность дыхания (МОД>15 л/мин при нормальном [40 мм рт. ст. (5,3 кПа)], или повышенном РаСО2

Дифференцированные показания. При черепно-мозговой травме с признаками нарушения ды­хания и (или) сознания показания к ИВЛ расширены из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения 02.

В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами не следует медлить ИВЛ, так как даже незначительная гипоксия и ги-повентиляция ухудшают прогноз.

Нарушения целостности грудной клетки и невозможюсть адекватной вентиляции обусловливают необходимость ИВЛ при травме груди.

Неэффективность консервативной терапии астматичеcкого статуса и нарастающий дыхательный ацидоз, неcмотря на активную респираторно-ингаляционную и ме­дикаментозную терапию при обострении ХНЗЛ, являются показанием к ИВЛ

Главным ориентиром назначения ИВЛ при респираторном дистресс-синдроме является РаО2, падение которюго при оксигенотерапии ниже 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — прямое показание к ИВЛ, в том числе к применению :специальных ее режимов (ПДКВ).

ИВЛ нужно проводить при гиповентиляционном синдроме (центрального происхождения или нарушениях [нейромышечной передачи), а также если необходима мы-цечная релаксация (эпилептический статус, столбняк, :судороги и др.)..

Выбор параметров ИВЛ. Дыхательный объем уста­навливают из расчета 10—15 мл/кг~'.. При неадек­ватно малом ДО часть альвеол не вентилируется, об­разуются ателектатические очаги, вызывающие внутри- легочный шунт и артериальную гипоксемию. Слишком большой ДО приводит к значительному увеличению дав­ления в дыхательных путях во время вдоха, что может вызвать баротравму легких.

Выбор МОД может быть приблизительным либо прово­диться под контролем газов артериальной крови. Так как на РаO2 может влиять большое количество факторов, адекватность ИВЛ определяют по РаСО2 Предпочтительна умеренная гипервентиляция с поддержанием РаС02 на уровне 30 мм рт. ст. (4 кПа). Преимущества такой тактики могут быть суммированы следующим образом: гипервенти-ляция менее опасна, чем гиповентиляция; при более высоком МОД меньше опасность коллапса легких; при гипокапнии облегчается синхронизация аппарата с па­циентом; гипокапния и алкалоз более благоприятны для действия ряда фармакологических средств; в усло­виях сниженного РаС02 меньше опасность сердечных аритмий.

Учитывая то, что гипервентиляция является рутин­ной методикой, следует помнить об опасности значи­тельного снижения МОС и мозгового кровотока вслед­ствие гипокапнии. Падение РаСО2 ниже физиологической нормы подавляет стимулы к самостоятельному дыханию и может служить причиной неоправданно длительной ИВЛ. У больных с хроническим ацидозом гипокапния приводит к истощению бикарбонатного буфера и замед­ленному восстановлению после ИВЛ. П, 1977].

Аппаратная ИВЛ. Повышение давления в дыхатель­ных путях может приводить к снижению МОС и арте­риальной гипотензии. Этот отрицательный эффект ИВЛ часто возникает при не устраненной гиповолемии.

Длительная ИВЛ с постоянным ДО делает легкие менее эластичными в связи с увеличением экспиратор­ного закрытия дыхательных путей [Зильбер А. П., 1985).

Режим ПДКВ.В ряде случаев прибегают к уве­личению среднего давления в дыхательных путях, что возможно в режиме ПДКВ, уровень которого обычно составляет от 1 до 15 см вод. ст. Нельзя забывать о влия­нии ПДКВ на МОС, особенно у больных с сердечной недостаточностью. Наиболее безопасный уровень ПДКВ — 6—8 см вод. ст., однако это не означает, что данный режим оптимален в любой ситуации. ПДКВ тре­бует применения несколько меньших ДО (10—13 мл-кг~¹) Положительный эффект ПДКВ обусловлен увеличением ФОЕ и растяжимости легких, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений и транспорта О2 в легких, уменьшением (А—а)РО2.

ПДКВ способствует «раскрытию» нефункционирую­щих альвеол и ателектатических участков, вследствие чего улучшается вентиляция альвеол, которые вентили­ровались недостаточно или не вентилировались совсем и в которых происходило шунтирование крови. Величину ПДКВ в каждом конкретном случае выбирают инди­видуально.

Правильность уровня ПДКВ может быть опреде­лена по следующим основным показателям: отсутствие отрицательного влияния на кровообращение, увели­чение растяжимости легких и уменьшение легочного шунта.

Пролонгированная интубация и трахеостомия. Дли­тельная ИВЛ через интубационную трубку возможна в течение 5—7 и более суток. Применяют как оротрахеальную, так и назотрахеальную интубацию.

В случаях длительной ИВЛ, если санация трахеобронхиального дерева затруднена и активность больного снижена, неизбежно возникает вопрос о проведении в дальнейшем ИВЛ через трахеостому.... Канюлю заменяют по необходимости, как правило, каждые 2—4 дня. Первую смену канюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5—7-му дню... Секрет из трахеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разрежения в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм рт. ст. Для отсасывания используют пластиковый катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, подключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или трахеостомическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Длительность отсасывания не должна превы­шать 5—10 с. Затем процедуру повторяют для левого бронха. .

Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом и ув­лажнение.. Наиболее безопасная концентрация О2—40—50 %, максимальная — 60 %. Для поддержания адекватной ок-сигенации [РаО2-бО мм рт. ст. (8 кПа)] следует ис­пользовать, насколько это возможно, низкие концентра­ции 02. Если этот уровень РаО2 невозможно поддер­живать, то следует применить ПДКВ.

Недостаточное-увлажнение вдыхаемого газа — наибо­лее важная причина нарушения образования и транспорта слизи по трахеобронхиальному дереву. Высушивающий эффект ИВЛ вызывает воспаление и некроз цилиарного эпителия, задержку секрета, ателектазы и пневмонии. Наиболее рационально увлажнять и согревать (до 37—38 °С) вдыхаемую смесь.

Особенности ухода за больным.. .

Во время ИВЛ следует проводить активную физиотерапию грудной клетки (вибрационно-перкуссионный массаж, вакуумный массаж), респираторно-ингаляционную терапию. Необходима специальная тренировка дыхательной мускулатуры путем отключения от респиратора, применения высокочастотной ИВЛ и индивидуальной терапии. Следует учитывать возможность исходной мышечной неполноценности у больных ХНЗЛ и тем более у больных с нейромышечными нарушениями. .

При несинхронности больного с респиратором необходимо сразу же отключить респиратор и провести вентиляцию вручную с помощью мешка «Амбу». Наиболее частая причина несинхронности и «борьбы» с респиратором — обструкция интубационной (трахеостомичес:кой) трубки или дыхательных путей, неадекватный минутный объем вентиляции, ухудшение состояния больного и изменения в работе респиратора [Пирсон Д. Дж., 1986].. Только после устранения причин, вызвавших нарушения синхронности, следует продолжить ИВЛ под мониторным контролем ос­новных функций организма.

Седативные средства и миорелаксанты. В качестве седативных средств чаще всего применяют морфин, промедол и седуксен. При адекватно выбранных парамет­рах ИВЛ они, как правило, обеспечивают необходимый седативный эффект. Обычно используют морфин, но он противопоказан больным бронхиальной астмой ввиду его бронхоспастического действия. Морфин имеет антидот (налоксон), поэтому в любой момент его действие может быть прекращено.

Мышечные релаксанты показаны только в случаях выраженных судорог, маниакального состояния и высо­кой продукции СО2, увеличивающих работу дыхания [Пирсон Д. Дж., 1986]. Не следует допускать миоплегию, поскольку она значительно ухудшает возможности вос­становления после ИВЛ и нарушает принцип активного ведения больных во время ИВЛ.

Прекращение ИВЛ. Простейшими тестами для пре кращения ИВЛ служат: Ра02>80 мм рт. ст. (10,7 кПа); при нормальных РаС02 и рН, МОД-10 л/мин:; ЖЕЛ>10 мл-кг~¹; спонтанное усиление вдо­ха при окклюзии интубационной трубки менее —20 см вод. ст.; ДО >5 мл-кг; давление в дыхательных путях не более 30 см вод. ст. при ДО 1 л.

Эти критерии соответствуют клинически приемлемым» величинам легочного шунта и объема мертвого пространства, механическим свойствам легких и функциональным резервам аппарата внешнего дыхания. .

Вначале периоды отключения могут составлять несколько минут и увеличиваться по мере адаптации. Вначале может потребоваться ВИВЛ, которая помогает больному отвыкать от аппарата ИВЛ