Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз – нозологическая формулировка в которой отражается заболевание данного больного с позиции современной медицинской науки. Окончательный клинический диагноз обосновывается данными, полученными при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а так же результатов проведённого дополнительного обследо-вания. Он излагается наиболее полно, отражает органические и функциональные изменения в организме больного. В нём так же, как и в предварительном диагнозе, но более полно и точно обязательно выделение основного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Основное заболевание – основным из имеющихся у больного нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость в лечении ввиду наибольшей угрозы трудоспособности и жизни и порождает при определённых условиях причину смерти.

Осложнение основного заболевания – это структурно-функциональное вторичное повреждения, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием или соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение и требующее существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующие заболевания – это нозологические единицы, несвязанные этиологически с основным заболеванием, не оказывающие существенного влияния на его в настоящее время, значительно уступающие ему в данное время по степени влияния на трудоспособность и опасность для жизни и по степени необходимости в первоначальном лечении.

Основными принципами при формулирования диагноза должны быть:

1- нозологический принцип

2- интранозологическая дополнительная характеристика

- клиническая форма

- тип течения

- степень активности

- стадия

3- патогенетический принцип

4- структурность с унифицированными рубриками

5- соответствие Международной классификации болезней

6- фактическая, логическая, обоснованность, достоверность

7- соответствие медицинской деонтологии

Лечение и его обоснование

В этом разделе излагаются основные принципы лечения больного.

- режим

- диета

- медикаментозное

-физиотерапевтическое лечение

- лечебная физкультура

При определении видов медикаментозного лечения необходимо выделить этиотропную, патогенетическую, заместительную и симптоматическую терапию, с обоснованием необходимости применением того или иного лекарственного вещества. Требуется дать описание фармакотерапевтических механизмов действия, привести рецептурные прописи. Обосновать необходимость и место санаторно-курортного лечения.

Прогноз заболевания

Даётся прогноз относительного выздоровления, продолжительности жизни, временной или постоянной трудоспособности с учётом характера труда и быта больного.

Дневник наблюдения

Дневник наблюдения ведётся куратором ежедневно. В нём отражаются состояние больного и динамика болезненного процесса, необходимость проведения различных клинических исследований, целесообразность назначений и отменяя лекарственных средств. Описание объективного статуса проводится по системам, согласно плану физикального исследования больного.