14 Билет

Задача: СД 2 впервые возникший

1) Дисбактериоз - изменение видового состава и количественных соотношений нормальной микрофлоры органа (главным образом кишечника), сопровождающееся развитием нетипичных для него микробов. Наступает под влиянием конкурирующих микроорганизмов, антибиотиков, изменения питания. Причин дисбактериоза может быть несколько; это гипо- и ахлоргидрия желудка (особенно при нарушении эвакуации из него), это синдром приводящей петли после резекции желудка по Бильротт-2, тощекишечные и дуоденальные дивертикулы, синдром слепой петли при тонко-толстокишечных анастомозах конец в бок, непроходимость кишечника, хронический панкреатит, иммунодефициты, бездумное и бесконтрольное применение антибиотиков, приводящее к гибели значительной части представителей нормальной микрофлоры, чувствительных к препарату, и размножению устойчивой к нему микрофлоры, в т.ч. патогенной и условно-патогенной, нарушения питания, употребление алкоголя и др. Клинический синдром дисбактериоза складывается из 4 основных признаков - поносов, стеатореи, потери веса и анемии.

2) Агранулоцитоз - заболевание крови, при котором количество лейкоци­тов в крови менее 1 х 10⁹/л, а гранулоцитов — менее 0,75 х 10⁹/л. Клиническая картина. В первые 7-10 дней с момента развития агра­нулоцитоза инфекции может и не быть. Ее присоединение со­провождается резким утяжелением состояния больного. Харак­терной реакцией тканей на инфекцию является некроз тканей при отсутствии в них нейтрофилов. Речь может идти о некротической ангине, афтозном стоматите, некрозах кожи промежности, пейеровых бляшек и т. д. Далее у боль­ного могут быть диагностированы пневмонии, в том числе абсцедирующие, развиться бактериемия и сепсис. Типична высокая лихорадка, похудание и другие признаки интоксикации. Лечение: больных срочно госпитализируют и помещают в асептические условия (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах). При аутоиммунном агранулоцитозе показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60-100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом афанулоцитозе глюкокортикоиды не эффективны. Лечение бальных с иммунными агранулоцитозами желательно проводить в специализированных стационарах.

3) АВ блокада – нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. АВ блокада 3 степени – полное прекращение АВ проводимости и функционирование эктопических центров 2 и 3 порядков. При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады. ЭКГ-признаки: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; 2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3) снижение числа желудочковых сокращений (QRS) до 40—60 в мин; 4) желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие). При дистальной форме АВ-блокады III степени ис­точник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пуч­ка Гиса. ЭКГ-признаки: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; 2) интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р; 3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 - в мин и меньше; 4) желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.

4) При отёке лёгких (интерстициальный, альвеолярный): 1) Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (умень­шается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку). 2) Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6—8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату всех лёгочных полей влажными крупнопузырчаты­ ми хрипами) проводят интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного давления и уменьшения транссудации. 3) Введение морфина гидрохлорида в дозе 2—5 мг в/в для подавления из­быточной активности дыхательного центра. 4) Введение фуросемида в дозе 40—100 мг в/в для уменьшения ОЦК, рас­ширения венозных сосудов, уменьшения венозного возврата крови к сердцу. 5) Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повы­шения АД. 6) Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20—30 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систо­лическом АД выше 100 мм рт. ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раст­вора нитроглицерина. 7) Применение аминофиллина в дозе 240—480 мг в/в для уменьшения бронхоконстрикции, увеличения почечного кровотока, увеличения выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда. 8) Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно исполь­зовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манже­ту раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последо­вательно на всех трёх конечностях.

5) Регистрация ЭКГ 1) Пациент должен ле­жать спокойно, дышать обычным образом, предупредить, что во время регистрации ЭКГ нельзя разговаривать. 2) Регистрация ЭКГ происходит в положении пациента лёжа на спине. У больных с выраженной одышкой ЭКГ можно регистрировать в положении сидя. Пациент не должен касаться рукой или ногой окружающих металлических предметов. 3) Подготовка электрокардиографа. Необходимо убедиться в том, что прибор заземлён. 4) Необходимо протереть места наложения электродов спиртом, если нуж­но - побрить. 5) Каждый электрод соединяют со штырём штепселя электрокардиографа. 6) Перед началом регистрации ЭКГ необходимо откалибровать сигнал. Нормальный калибровочный сигнал (1 мВ) имеет прямоугольную фор­му и высоту (амплитуду), равную 10 мм. 7) Регистрируют стандартные и усиленные однополюсные отведения (I, II, III, aVR, aVL, aVF), последовательно перемещая ручку переключателя отведений в соответствующие положения. После их регистрации ручку переключателя перемещают в положение V. 8) Следующим этапом меняя положения электрода-груши в соответствующих точках на грудной клетке, регистрируют грудные отведения ЭКГ. Ручка переключателя отведений постоянно находит­ся при этом в положении V. В многоканальных электрокардиографах используют несколько грудных электродов, грудные отведения могут регистрироваться одновременно. 9) Продолжительность регистрации каждого отведения — 3—6 с или 3-4 сердечных комплекса при нормальной ЧСС. Скорость записи обычно составляет 50 мм/с.