Острый живот
Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных
клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике.
Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюш
ной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущуниями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не следует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне приемлем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий.Таким образом, термин "острый живот" является чисто хирургическим понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больного и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро.
Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы:
1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства.
2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит).
3. Перфорация органов ЖКТ.
4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ.
5. Непроходимость кишечника.
6. Острые нарушения мезентериального кровообращения.
7. Заболевания половых органов у женщин.
8. Псевдоабдоминальный синдром.
СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА.
Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит
от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста
больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболева-
ний, многих других факторов.
Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При
этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живота. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная
оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится.
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли.
Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:
I. Локализация боли.
Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли.
1. Правое подреберье:
А. Легкие и грудная клетка
- правосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы правых нижних ребер;
- эмболия легочной артерии и инфаркт легкого.
Б. Печень:
- острый гепатит (любой этиологии);
- гепатомегалия (любой этиологии);
- секвестрационный криз с депонированием крови в печени;
- опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);
- абсцесс печени;
- травма печени.
С. Желчные пути:
- острый холецистит и желчная колика;
- хронический холецистит;
- дискинезия желчных путей;
- калькулезный панкреатит.
Д. Желудок:
- обострение язвенной болезни желудка;
- гастрит;
- острое расширение желудка;
- прободная язва желудка.
Е. Двенадцатиперстная кишка:
- обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
- прободная язва двенадцатиперстной кишки;
Ж. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
З. Почки:
- пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу);
- почечная колика.
И. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
К. Кишечник:
- ретроцекальный аппендицит.
Л. Другие причины:
- опоясывающий лишай;
- поддиафрагмальный абсцесс.
2. Эпигастральная область.
А. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
Б. Пищевод, желудок и кишечник:
- эзофагит;
- гастрит;
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения;
- перфорация пищевода;
- ахалазия кардии.
В. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
Г. Другие причины:
- переломы грудины;
- синдром Титце (реберный хондрит).
3. Левое подреберье.
А. Легкие и грудная клетка
- левосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы левых нижних ребер;
Б. Селезенка:
- спленомегалия (любой этиологии);
- травма селезенки;
- абсцесс селезенки;
- аневризма селезеночной артерии.
В. Желудок:
- опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные);
- гастрит;
- обострение язвенной болезни желудка;
- прободная язва желудка.
Г. Поджелудочная железа:
- острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
- киста и ложная киста поджелудочной железы.
Д. Почки:
- пиелонефрит;
- почечная колика.
Е. Сердце:
- стенокардия и инфаркт миокарда
Ж. Кишечник:
- опухоли ободочной кишки в области левого изгиба.
4. Пупочная область.
А. Поджелудочная железа:
- панкреатит;
- опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные).
Б. Кишечник:
- механическая непроходимость кишечника;
- аппендицит (ранняя стадия);
- тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя ста-
дия);
- ущемление паховой грыжи;
- пупочная грыжа;
- расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы;
- диверикулит (тонкой и толстой кишки);
- гастроэнтерит;
- заворот большого сальника.
В. Другие причины:
- уремия и другие нарушения метаболизма;
- лейкоз;
- болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.).
5. Правая подвздошная область.
А. Кишечник:
- острый аппендицит;
- острый мезаденит;
- ущемление паховой грыжи;
- грыжа полулунной (спигелевой) линии;
- илеит (болезнь Крона);
- прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, диверти-
кулит);
- воспаление дивертикула Меккеля;
- тифлит (при нейтропении);
- диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме);
- прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- пельвиоректальный парапроктит.
Б. Почки:
- пиелонефрит;
- почечная колика.
В. Женские половые органы:
- острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар;
- внематочная беременность;
- перекрут ножки кисты яичника;
- эндометриоз;
- овулярные боли.
Г. Сосуды:
- аневризма подвздошной артерии.
Д. Другие причины:
- псоас-абсцесс;
- гематома влагалища прямой мышцы живота.
6. Левая подвздошная область.
А. Кишечник:
- дивертикулит сигмовидной кишки;
- прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное
тело);
- ущемление паховой грыжи;
- грыжа полулунной линии;
- пельвиоректальный парапроктит.
Б. Женские половые органы:
- острый сальпингит;
- внематочная беременность;
- перекрут ножки кисты яичника;
- эндометриоз.
В. Почки:
- пиелонефрит;
- почечная колика.
Г. Другие причины:
- псоас-абсцесс;
- разрыв аневризмы брюшной аорты;
- гематома влагалища прямой мышцы живота;
- заворот жирового подвеска толстой кишки;
- аневризма подвздошной артерии.
II. Иррадиация боли.
III. Характер боли.
IV. Продолжительность боли.
V. Интенсивность боли.
VI. Возникновение боли.
РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму развития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением ,слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диаррея.
ДРУГИЕ ДАННЫЕ.
1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, пос кольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте.
2. Лекарственный анамнез:
- некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоциро вать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости;
- лекарственные заболевания, облегчающие боль.
3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяс нить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой при чины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гине кологический анамнез.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр "наскоком". При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер.
Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований - лишь 10-15% такой информации.
Общее состояние и основные физиологические показатели:
1.Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состоя ния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.
2.Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, - тоже важный диагностический признак (например при перфоративной язве, почечной колике и т.д.).
3.Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.
4.Причина тахипное при боли в животе - уменьшение дыхательного объема.
5.Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен.
Исследование живота.
Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы.
У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной.
Исследование живота проводят в определенной последовательности.
1. Начинают с смотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:
а. рубцы и их локализация;
б. вздутие живота;
в. участие в акте дыхания;
2. Следующий этап - аускультация:
а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о пе ритоните или паралитической кишечной непроходимости;
б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;
в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречают ся при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных ар терий.
3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие пер куторные звуки:
а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюш ной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.
б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюш ной полости, скоплении газов в кишечнике.
в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.
г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над пе ченью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.
4.Пальпация завершающий этап исследования живота:
а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка.
б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Опреде ляют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота.
в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлито го перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюш ной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры ор ганов.
5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита.
6.Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.
а. мужчинам проводят:
- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж;
- осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.
б. женщинам проводят:
- бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников;
- ректовагинальное исследование;
- осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточ ного зева для бактериологического исследования;
- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.
7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгеновский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят:
- анализ мочи;
- общий анализ крови;
- активность амилазы и липазы сыворотки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности.
1. Рентгенологические исследования:
- рентгенограмма грудной клетки;
- рентгенограмма брюшной полости.
2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости:
- исследование верхних отделов ЖКТ;
- ирригоскопию;
- исследование пассажа бария по кишечнику.
3. УЗИ - метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной же лезы, печени, органов малого таза у женщин.
4. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в ведение контрастных веществ).
5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.
6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неод нозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.
7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомни тельных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая ла пароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом под вздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий яв ляются ошибочными.
8. Диагностическая лапаротомия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.
1. Заболевания органов дыхания:
- пневмония;
- плеврит;
- пневмоторакс;
- абсцесс или инфаркт легкого;
- туберкулез легких.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- стенокардия;
- инфаркт миокарда;
- эндокардит, перикардит;
- острый миокардит;
- острая правожелудочковая недостаточность;
- хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);
3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:
- повреждения головного и спинного мозга;
- менингит, энцефалит;
- полиомиелит;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- tabes dorsalis;
- инсульт, тромбоз мозговых сосудов;
- истерия;
- мигрень;
- опоясывающий лишай;
- острый пояснично-крестцовый радикулит;
- межреберная невралгия.
4. Урологические заболевания:
- почечная колика;
- острый пиелит или острый гидронефроз;
- МКБ;
- паранефрит;
- острая задержка мочеиспускания;
- эктопия почек.
5. Системные заболевания соединительной ткани:
- ревматизм;
- СКВ;
- узелковый периартериит;
- дерматомиозит и др.
6. Гинекологические заболевания.
7. Эндокринные заболевания:
- сахарный диабет;
- тиреотоксикоз;
- недостаточность надпочечников;
- недостаточность паращитовидных желез;
- феохромоцитома.
8. Инфекционные болезни:
- дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;
- пищевая токсикоинфекция;
- ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;
- малярия, вирусный гепатит и др.
9. Болезни системы крови:
- лейкозы;
- эритремия;
- гемолитическая анемия;
- ЛГМ.
10. Интоксикации:
- свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;
- уремия.
11. Травмы:
- грудной клетки;
- передней брюшной стенки;
- позвоночника и таза.
12. Геморрагические диатезы:
- геморрагический васкулит.
Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов.
В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия.
Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный
диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия.
Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения
Острые нарушения мезентериального кровообращения в настоящее время выделены из кишечной непроходимости. Этиология и патогенез, клиническая картина и течение, ме-тоды лечения иные, чем при кишечной непроходимости. В связи с тем, что описываемая патология является сосудистой, то это требует от хирурга наряду с хорошим знанием га-строэнтерологии умения оперировать и на сосудах кишечника.
Лишь за последние годы стало выясняться действительное значение этого заболевания для клинической медицины. Известно, что число умерших от инфаркта кишечника превосходит число умерших от таких распространенных заболеваний, как острый аппендицит, прободная язва, кишечная непроходимость. Наиболее демонстративно подтверждает частоту заболевания анализ общебольничной летальности, в которой процент летальности от нарушений мезентериального кровотока составляет, по данным различных авторов, от 1 до 2,5. Применение ангиографии в некоторых лечебных учреждениях показало, что истинная частота острых нарушений мезентериального кровообращения еще более значительна. Оказалось, что у половины больных наступает компенсация кровотока с последующим выздоровлением. Подобным больным обычно ставят иной диагноз.
Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.
Основными видами острых нарушений мезентериального кровообращения являются следующие: 1) эмболия; 2) тромбоз артерий, 3) тромбоз вен, 4) неокклюзионный вид нарушения. Ниже приводится более подробная классификация острых нарушений мезентериального кровообращения, разработанная в клинике им. С. И. Спасокукоцкого [Савельев В. С., Спиридонов И. В., 1978].
Виды нарушений
Неокклюзионные
1. 1. С неполной окклюзией артерий
2. Ангиоспастическая.
3. Связанная с централизацией гемодина-мики.
Окклюзионные
1. Эмболия.
2. Тромбоз артерий.
3. Тромбоз вен.
4. Прикрытие устий артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза и тромбоза ее.
5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты.
6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями.
7. Перевязка сосудов
Стадии болезни:
1. Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при.венозном тромбозе).
2. Стадия инфаркта кишечника.
3. Стадия перитонита.:
Течение:
1. С компенсацией мезентериального кровотока.
2. С субкомпенсацией мезентериального крово¬
тока.
3. С декомпенсацией мезентериального кровотока
(быстро прогрессирующее, медленно прогрес¬
сирующее течение).
Таким образом, течение острых нарушений мезентериального кровообращения можно подразделить на три возможных варианта: 1) с последующей компенсацией кровотока; 2) с последующей субкомпенсацией кровотока; 3) с декомпенсацией кровотока.
При нарушениях мезентериального кровотока с последующей компенсацией наступает полное восстановление всех функ¬ций кишечника без каких-либо последствий. Выздоровле-ние больных наступает спонтанно или под воздействием консервативной терапии.
Нарушения мезентериального кровотока с последующей субкомпенсацией вызывает ряд других заболеваний кишечника, связанных с недостаточным кровоснабжением: брюшную жабу, язвы кишечника, энтериты и колиты (нередко также язвенные). В последующем у больных могут возникать раз личные осложнения: кровотечение, перфорация, флегмона кишечной стенки, стеноз кишки.
При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется ин-фаркт кишечника на значительном протяжении, заканчивающийся при отсутствии лечения смертью больных. Выделяют окклюзионные виды нарушений мезентериального кровотока и неокклюзионные.
Острые нарушения мезентериального кровообращения возникают как осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм и ревматические пороки сердца, эндартериит, узелковый периартериит), заболеваний печени и селезенки (цирроз, спленомегалия), крови (эритремия, лейкозы), злокачественных новообразований и др.
Самой частой причиной закупорки брыжеечных артерий является эмболия. Источниками эмболии обычно бывают сердце и аорта (пристеночный тромбоз при пороках сердца, ин-фаркте миокарда, аневризме сердца или аорты, атеросклерозе аорты). Тромбоз брыжеечных артерий развивается вследствие поражения стенки сосуда (атеросклероз, эндартериит, вас-кулиты) на фоне гиперкоагуляции крови и замедленного кровотока. Окклюзия вен насту-пает в результате флеботромбоза при портальной гилертензии или тромбофлебита, причи-ной которой бывают воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холеци-стит, абсцессы, лимфаденит брыжеечных узлов). При смешанном виде нарушения брыжееч-ного кровотока поражаются артерии и вены, причем окклюзия одного из сосудов развивается обычно вторично или острой закупорке одного сосуда предшествует хроническая окклюзия другого.
Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения возникает на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки. Первостепенное значение при этом имеют ангиоспазм, парез сосудов и падение перфузионного давления. Перфузионное давление падает или в результате гипотонии, или наличия атеросклеротической бляшки, расположенной в устье сосуда. Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения может возникать при острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (шок, кровотече¬ние, пороки сердца с декомпенсацией, инфаркт миокарда и др.). Играют роль инфекционно-аллергические факторы, повышенная вязкость в крови.
Следует подчеркнуть, что окклюзионные и неокклюзионные механизмы нарушения мезентериального кровообращения обычно комбинируются. Так, например, эмболия сопровождается вначале ангиоспазмом не только нижележащих, но и расположенных выше эмбола артериальных стволов. При неокклю-зионном виде нарушения мезентериального кровообращения с течением времени развиваются вторичные тромбозы сосудов.
Имея много общего в клиническом течении, различные виды острых нарушений кровообращения имеют и свои особенности, знание которых не только облегчает диагностику, но и определяет метод лечения.
Описание симптоматики заболевания значительно облегчается, если связать ее с после-довательностью развития патологических изменений в кишечной стенке и брюшной поло-сти.
Анализ клинико-морфологических сопоставлений позволяет выделить при острых нарушениях мезентериального кровообращения три стадии заболевания: 1) стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе); 2) стадия инфаркта; 3) стадия перитонита. Первая стадия является обратимой, вторая и третья — необратимыми.
В подавляющем большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообраще-ния приводят к инфаркту кишечника.
Инфаркт — это некроз тканей (для кишечника более узкое понятие — гангрена). Термин «инфаркт» подчеркивает лишь то, что первопричиной некроза является сосудистый фактор. С точки зрения морфологических изменений инфаркт кишечника бывает артериальный (анемический, геморрагический, смешанный) и венозный (геморрагический). При фор-мировании артериального инфаркта вначале вследствие нарушения притока крови и выраженного ангио-спазма в кишечной стенке почти полностью прекращается кровоток. В этот период кишка становится бледной, спазмированной (анемический инфаркт). Токсические вещества почти не поступают в общий кровоток, хотя примерно уже через час начинают развиваться деструктивные изменения и накапливаться продукты неполного метаболизма тканей. Затем кровоток частично восстанавливается, так как ангиоспазм сменяется расширением коллатералей. Вследствие повреждающего действия гипоксии с притоком крови усиливается тромбоз, возникают разрывы сосудов, стенки сосудов становятся проницаемыми для плазмы и форменных элементов крови, начинается процесс пропотевания. Стенка кишки пропитывается кровью, приобретая красный цвет (геморрагический инфаркт). Кровь проникает в просвет кишки, в брюшную полость. В брюшной полости появляется геморрагический выпот. Процесс пропотевания заканчивается после полного тромбирования сосудов.
Параллельно идет деструкция тканей кишечной стенки. Деструктивные изменения вна-чале бывают заметны со стороны слизистой оболочки (некроз, язвы), затем наступает распад тканей (прободение).
Интоксикация начинает развиваться с момента возобновления циркуляции и формирова-ния геморрагического инфаркта кишечника, усугубляясь с появлением перитонита. Полная ишемия кишечной стенки, продолжающаяся более 3 ч, заканчивается омертвением тканей даже после восстановления циркуляции оперативным путем.
Формирование венозного инфаркта кишечника отличается от артериального. Процесс пропотевания начинается с момента возникновения окклюзии. Кишечная, стенка и брыжейка значительно отекают, кишка становится малиново-красного цвета. Гипоксия кишечной стенки выражена в меньшей степени, поэтому интоксикация в первые часы и даже дни заболевания не бывает такой сильной, как при артериальном инфаркте. При венозном инфаркте кишечника преобладают нарушения, связанные с гиповолемией и обезвоживанием.
Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлена многими факторами, главными из которых являются вид нарушенного кровотока, вид брыжеечного сосуда, уро-вень окклюзии, коллатеральные пути компенсации кровотока.
Кровоснабжение (рис.1) тонкой и правой половины толстой кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии, кровоснабжение левой половины толстой кишки — из нижней брыжеечной артерии. Кровоотток (рис.2) происходит по верхней и нижней брыжеечным венам.
Окклюзия нижней брыжеечной артерии или вены редко приводит к инфаркту левой половины толстой кишки, так как эта сосудистая зола имеет мощные коллатеральные пути притока и оттока. При эмболиях нижней брыжеечной артерии, как правило, насту-пает компенсация кровотока. При тромбозах нижней брыжеечной артерии (или при-крытии устья восходящим тромбозом аорты) инфарцирование ограничивается обычно сигмовидной ободочной кишкой.
При окклюзиях верхней брыжеечной артерии (рис.3) зона поражения в значительной степени зависит от уровня закупорки. При локализации окклюзии (эмболия, тромбоз) в верхнем сегменте артерии развивается инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки. Если закупорка расположена ниже, в среднем или нижнем сегментах, то инфарцирование захватывает подвздошную и слепую или только подвздошную кишку. При эмболиях чаще поражается тонкая кишка, при тромбозах — тонкая и толстая. При окклюзиях ветвей брыжеечной артерии инфаркты образуются на ограниченных участках тонкой или толстой кишки.
Рис. 3. Расположение эмбола в просвете верхней брыжеечной артериии размеры инфаркта
кишечника: А — устье артерии и 1-й сегмент;Б—2-й сегмент; В — 3-й сегмент
Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен сопровождается некрозом лишь тонкого кишечиика.
При неокклюзионном виде нарушения мезентериального кровообращения чаще поражается только подвздошная кишка.
КЛИНИКА
Клиническая картина в значительной степени обусловлена стадией заболевания. Стадия ишемия (обратимая) характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями. В стадии инфаркта присоединяются интоксикация и локальные проявления со стороны брюшной полости. В стадии перитонита наряду с резко выраженной интоксикацией появля-ются перитонеальные симптомы.
Острое нарушение мезентериального кровообращения в большинстве случаев начинается внезапно. Продромальные явления могут наблюдаться исключительно при артериальном тромбозе (примерно у 1/3 больных). За 1—2 месяца (реже больший срок) периодически начинают появляться боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул. Приступы связаны с приемом пищи, особенно с перееданием. Причиной продромальных явлений (брюшная жаба) обычно бывает сужение устья артерии на почве атеросклероза и тромбоза.
Венозный тромбоз у некоторых больных развивается более медленно — в течение 2—5 дней. Заболевание начинается с неопределенных болей в животе, незначительного повы-шения температуры тела, которая обусловливается тромбофлебитом воротной или брыжеечной вены.
Стадия ишемии характеризуется приступом резких, чаще постоянного характера болей в животе. Появляются тошнота и рвота. Более чем у половины больных наблюдается 1—2 раза жидкий стул, который возникает вследствие спазма кишечных петель. Только у 1/4 больных сразу же наступает задержка стула и газов.
Очень показательно поведение больных. Вследствие нестерпимых болей больные кричат, просят оказать им помощь, не находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение.
При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов. У больных с декомпенсированными пороками сердца усиливается цианоз кожных покровов. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии повышается артериальное давление на 60—80 мм >рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает замедленным. Язык остается влажным, живот — мягким и совершенно безболезненным. Число лейкоцитов по¬вышается до 10-109—12-109/л.
В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются, в связи с чем поведение больных становится более спокойным. Появляется легкая эйфория, проявляющаяся в неадекватном поведении больных и обусловленная интоксикацией. Артериальное давление нормализуется, пульс же, наоборот, учащается. Периодически возникает рвота. Более чем у половины больных развивается понос. В этой стадии может появляться кровь в кале, рвотных массах. Язык становится сухим. Живот несколько увеличивается в объеме за счет вздутия и появления выпо¬та, но продолжает оставаться мягким. Мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга отсутствуют. Число лейкоцитов повышается до 20-109/л, иногда до 40-109—50-109/л.
Если в стадии ишемии боли чаще локализуются в эпигастральной области или носят раз-литой характер по всему животу, то в стадии инфаркта боли перемещаются в нижний этаж брюшной полости и связаны преимущественно с пораженным участком кишечника. В соот-ветствии с зонами инфаркта кишечника появляется очень важный симптом — локальная болезненность при пальпации живота.
В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора, ко-торый заключается в том, что гори пальпации становится возможным определить инфарци-рованную кишку в виде плотноватого образования без четких границ. К сожалению, симптом Мондора встречается нечасто.
В стадии перитонита состояние больных резко ухудшается в связи с усилением инток-сикации, обезвоживания, нарушения электролитного баланса, ацидоза тканей. Больные становятся адинамичными, у некоторых больных появляется бред.
Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными перитонитами появление симптома мышечного напряжения и симптома Щеткина — Блюмберга. Перитонит, как правило, на-чинает развиваться снизу. У некоторых больных продолжается понос, нередко с примесью крови. У значительного числа больных понос сменяется парезом, задержкой стула и газов.
При постановке диагноза в стадии перитонита необходимо обращать внимание на пе-пельно-серый цвет кожных покровов сухость языка, частый нитевидный пульс — до 120—140 ударов в минуту, снижение уровня артериального давления. Лейкоцитоз остается вы-соким, нарастает палочкоядерный сдвиг влево
Течение артериального инфаркта кишечника заканчивается через 1—2 сут смертью боль-ных. Смерть наступает от интоксикации и перитонита. При венозном инфаркте течение более длительное: 5-6 дней и более. При неокклюзионном виде нарушения мезентериального кровообращения больные погибают чаще без явлений перитонита на фоне основного заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика заболевания в первую очередь должна строиться на анализе клинических проявлений. Больных необходимо госпитализировать при малейшем подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения. Диагноз должен быть поставлен или полностью отвергнут в течение ближайшего времени, так как при длительном наблюдении вследствие развития перитонита состояние больных значительно ухудшается и они становятся неоперабельными. Нужно активно проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, клиническая картина которых может напоминать острые нарушения мезентериального кровообращения в первые часы заболевания (инфаркт миокарда, панкреатит, кишечная непроходимость и др.). При обоснованном подозрении на инфаркт кишечника следует чаще применять диагностическую лапаротомию.
Диагностика облегчается при применении специальных методов исследования, в первую очередь ангиографии и лапароскопии. С помощью селективной ангиографии точно устанав-ливают вид нарушения кровотока, локализацию окклюзии, протяженность поражения, пути коллатеральной компенсации кровотока, что в значительной степени определяет тактику при оперативном вмешательстве. Ангиографическое исследование прежде всего показано в диагностически неясных случаях — при подозрении на это заболевание. В диагностически ясных случаях ангиография показана при небольших сроках, прошедших с момента заболевания, особенно когда врач убежден, что задержка операции в связи с ангиографией не приведет к некрозу кишечника. Во время исследования проводят трансфузионную терапию через катетер, поставленный в верхнюю брыжеечную артерию. При значительных сроках, прошедших с момента начала заболевания, целесообразно сразу же начинать операцию. Если во время операции возникает необходимость, то можно провести интраоперационную ангиографию. Выполняют аортографию или мезентерикографию или оба исследования. Ангиографический диагноз нарушения мезентериального кровотока основывается на анализе артериальной, капиллярной и венозной фаз ангиограмм.
Наиболее полные сведения можно получить при комбинировании ангиографии с лапаро-скопией. С помощью лапароскопии диагноз можно поставить в несколько более поздние сроки с момента заболевания — через 2—4 ч. Диагноз в стадии ишемии более труден, так как приходится основываться не только на морфологических, но и на функциональных признаках (спазм кишечных петель, отсутствие перистальтики и др.). В стадиях инфаркта и перитонита лапароскопический диагноз не вызывает сомнений. На основании лапароско-пических данных можно более точно судить о степени деструкции кишечной стенки, распространенности поражения кишечника, характере перитонита.
Рентгенологическое исследование (обзорный снимок, исследование пассажа бария, ирри-госкопия) занимает скромное место в диагностике, так как диагноз по рентгенологическим данным можно поставить только в поздние сроки с момента начала заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика хирурга построена на выборе метода лечения больных в зависимости от форм течения и стадий заболевания (табл. 1).
Форма течения и стадия забо-левания Лечение
При компенсации мезентери-ального кровообращения
При субкомпенсации мезенте-риального кровообращения
При декомпенсации мезентери-ального кровобращения:
- в стадии ишемии,
- в стадии инфаркта,
- в стадии перитонита. Консервативное (спазмолитики, антикоагулянты и т.д.)
Консервативное. В последующем консервативное или оперативное в зависимости от клинической формы (брюшная жаба, ишемический энтероколит, стенозы кишки и т.д.)
Только оперативное
Сосудистые операции
Сосудистые операции + резекции кишечника. Резекции кишечника. Профилактика перитонита.
Резекции кишечника + сосудистые операции. Резекции кишечника. Лечение перитонита.
При декомпенсации мезентериального кровообращения оперативный метод является основным в лечении больных. При этом на лечебный эффект можно рассчитывать у больных лишь тогда, когда используется по показаниям весь арсенал оперативных методов. Консервативные методы лечения (антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмоли-тическая, антибактериальная, симптоматическая терапия) должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не подменяя их.
Оперативное вмешательство у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения преследует следующие цели: 1) коррекция мезентериального кровотока; 2) удаление подвергшихся деструкции участков кишечника; 3) борьба с перитонитом.
Характер и объем оперативных вмешательств определяются многими факторами:
• механизмом нарушения мезентериального кровообращения,
• локализацией и протяженностью поражений кишечника,
• стадией заболевания,
• общим состоянием больного,
• хирургическим оснащением, навыками хирурга и др.
Все виды оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения можно свести к трем методам: 1) сосудистые операции; 2) резекции ки-шечника; 3) комбинации сосудистых операций с резекциями кишечника.
При нарушениях мезентериального кровотока основным являются операции на брыжеечных сосудах, которые, если позволяет состояние больных, должны произво-диться в любые сроки с момента начала заболевания. Ликвидация закупорки сосуда в первые 4—6 ч с момента окклюзии обычно приводит к восстановлению кровообращения кишечника и его функций. При имеющихся необратимых изменениях кишечника операция на брыжеечных сосудах определяется необходимостью восстановления кровоснабжения его остающихся участков.
При наличии гангрены кишечника и выявлении окклюзии крупного брыжеечного сосуда целесообразно применять следующий порядок оперативного вмешательства. Сначала производят резекцию гангренозных петель кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением участков сомнительной жизнеспособности. Культи резециро-ванной кишки прошивают аппаратами и укладывают в брюшную полость. При та-ком порядке операция на сосудах оттягивается на 15—20 мин, однако задержка компенсируется большим удобством оперирования, так как раздутые и некротизированные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезенте-риальных сосудах. Удаление некротизированных петель кишечника, кроме того, приостанавливает процесс интоксикации и инфицирования брюшной полости. Только после ликвидации закупорки сосуда можно окончательно оценить жизнеспособность остающихся петель кишечника, а также решить вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и наложения анастомоза. Если по тем или иным причинам операция на брыжеечных сосудах не производится, то резекцию кишечника необходимо выполнить в пределах зоны кишечника, кровоснабжаемой сосудом, в котором произошла окклюзия. Правила выполнения резекции кишечника в тех случаях, когда восстанавливается оперативным путем мезентериальный кровоток несколько иные. Удалению подлежат явные участки гангрены кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям. Именно поэтому так важна операция на сосудах при значительных по протяженности поражениях кишечника, когда жизнеспособного кишечника остается мало. В этих слу-чаях возможно оставление участков кишечника «сомнительной» жизнеспособности в надежде на полное восстановление кровообращения в них. Таким образом, через. 12—24 ч показана релапаротомия для оценки состояния кишечника. Эту информацию можно получить и после проведения ангиографии в послеоперационном периоде.
В силу частоты поражения верхней брыжеечной артерии сосудистые операции (эмбол-эктомия, тромб- или тромбинтимэктомия, пластика, реплантация в аорту, периартериальная симпатэктомия) производят преимущественно на этом сосуде Операции на брыжеечных венах и нижней брыжеечной артерии выполняют редко. Наибольшее практическое значение имеет эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. С точки зрения хирурга, ствол верхней брыжеечной артерии целесообразно, разделить на три сегмента: верхний — от устья до отхождения средней ободочной артерии; средний — от средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии; нижий — участок артерии ниже места отхождения подвздошно-ободочной артерии. Атеросклероз и тромбоз артерии наблюдается преимущественно в верхнем сегменте, тогда как эмболии — на протяжении верхнего и среднего сегментов.
Для выполнения эмболэктомии в соответствии с локализацией эмбола в верхнем и среднем сегментах необходимо обнажить участок артерии выше или ниже места отхождения средней ободочной артерии с отходящими артериями. При локализации эмбола в среднем сегменте нужно обнажить устье подвздошно-ободочной артерии. Ствол и ветви артерии подлежат ревизии с помощью зондов типа Фогарти. Для выполнения прямой эмболэктомии поперечную артериотомию производят над эмболом. Эмбол удаляют ин-струментами или методом «выдаивания», который заключается в последовательном надавливании пальцами или инструментами на стенки артерии. При локализации эмбола в верхнем сегменте артериотомическое отверстие делают несколько ниже устья средней ободочной артерии, эмбол удаляют непрямым способом зондом Фогарти.
Тромбинтимэктомию из первого сегмента артерии необходимо производить только под контролем зрения. Предпочтительнее применять продольный разрез артерии с последующим вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала.
При ограниченных поражениях кишечника на почве эмболии или тромбоза мелких сосудов брыжейки радикальной операцией является резекция кишечника, которую выпол-няют по общепринятым правилам.
В послеоперационном периоде применяют антикоагулянты, антибиотики, симптомати-ческую и дезинтоксикационную терапию.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Консервативное лечение острого нарушения мезентериального кровообращения должно дополнять хирургическое вме¬шательство, в котором больной нуждается по жизненным показаниям. Комплекс лечебных мероприятий включает применение специфических медикаментозных средств (антикоагулянты и тромболитики) и неспецифической терапии (антибиотики, спазмолитики, сердечные средства и дезинтоксикационные мероприятия).
Антикоагулянтная терапия больных после операций при остром нарушении мезентериального кровообращения определяется следующими факторами: 1) предупреждением нарастания вторичного тромбоза мезентериальных сосудов выше и ниже расположения эмбола; 2) снятием спазма кишечных артериол, обусловленного действием тромбоцитарных биоло¬гических активных веществ — серотонин и гистамин.
Наиболее эффективным антикоагулянтом является гепарин, который при внутривенном введении оказывает незамедлительный гипокоагуляционный эффект и ингибирующее действие на биологически активные вещества. Гепарин в количестве 5000 ЕД необходимо ввести внутривенно больному как только заподозрена тромбоэмболия мезентериальных сосудов. В послеоперационном периоде оптимальным методом лечения является постоянная внутривенная инфузия препарата, направленная на поддержание стабильного уровня гипокоагуляции. Необходимо добиться замедления свертывания крови в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Суточная доза гепарина составляет 400—450 ЕД/кг. Эффективность антитромботического лечения повышается при сочетании гепарина и препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин, реомакродекс) в суточных дозах 10 мл/кг массы тела.
При проведении длительной антикоагулянтной терапии показана катетеризация подклю-чичной вены. Начиная с 5 дня постоянную инфузию антикоагулянтов заменяют дробной — 6 раз в сутки (суточная доза 100 ЕД/кг) и назначают антикоагулянты непрямого типа действия. Снижение дозы гепарина должно быть медленным, продолжая лечение антикоагулянтами непрямого типа действия в дозах, поддерживающих уровень протромбина в пределах 30—40%.
Тромболитическая терапия дополняет возможности оперативного лечения и эффект анти-коагулянтов. Тромболитические средства обладают непосредственным литическим дейст-вием (фибринолизин, аспергиллин) или активируют эндогенный фибринолиз (стрептаза, урокиназа, никотиновая кислота).
Фибринолизин необходимо применять в виде постоянной инфузии в течение 2 суток (суточная доза составляет 80 000— 100000 ЕД).
Стрептазу применяют в течение 1—2 суток в поддерживающих дозах 75 000 ЕД в час. Урокиназу вводят в дозе 750 ЕД/кг массы тела каждый час в течение 8—12 часов.
Может быть рекомендована следующая схема антитромботической терапии — длительная непрерывная инфузия сле¬дующих лекарственных веществ: гепарин 12000—25000 ЕД (200—300 ЕД/кг), фибриноген 40000—60000 ЕД, 10% раствор полиглюкина — 400—800 мл, раствор никотиновой кислоты (2—2,5 мг/кг), компламин 7,5—10 г (125—140 мг/кг), стрептаза 125000 ЕД в сутки. Длительность лечения 5 дней с последующей дробной гепаринизацией и антикоагулянтов непрямого типа действия.
Симптоматическую и дезинтоксикационную терапию назначают по общепринятым пра-вилам.
Прогноз комплексного лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения может быть повышен при ранней госпитализации, своевременной диагностике, выполнении ранней операции на сосудах, использовании сочетанных операций на сосудах и кишечнике, дополняя их активным консервативным лечением.
Успех оперативного лечения острых нарушений мезентериального кровообращения за-висит не только от своевременно выполненной радикальной операции, но и от патогенети-чески обоснованной интенсивной терапии. Комплекс интенсивной терапии должен включать энергичные мероприятия по борьбе с гиповолемией, интоксикацией, инфекцией, метаболическим ацидозом, коррекцию нарушений кардио- и гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови, профилактику острой печеночно-почечной недостаточности и нарушений моторики кишечника. Включение в комплекс пе-ритонеального диализа, дренирования грудного протока и гемосорбции способствует более эффективной детоксикации организма.
За последние годы в связи с общим прогрессом сосудистой хирургии появилась пер-спектива улучшить прогноз и при острых нарушениях мезентериального кровообращения. Снижение летальности возможно при ранней госпитализации больных, своевременной диагностике, применении сосудистых операций, целенаправленной терапии.