60. Програма добровільного медичного страхування.

Програма добровільного медичного страхування – це конкретний перелік медичних послуг запропонований страховиком .

Програми розрізняють в залежності:

• від контингенту застрахованих;

• від переліку медичних послуг;

• від переліку лікувальних установ та вартості наданих послуг.

Програма добровільного медичного страхування включає перелік страхових випадків за якими будуть здійснюватися страхові виплати. За кожною програмою відповідно до переліку страхових випадків встановлюється СС та СТ.

Програми добровільного медичного страхування, залежно від пакетe послуг, можуть включати такі пункти: «невідкладна швидка допомога», «поліклініка», «стаціонарне лікування» та «стоматологія».

Програми добровільного МС є типовими, але окрім цього набору програм медичного страхування, існують спеціальні програми, які можуть бути розроблені індивідуально, в залежності від потреб і запитів страхувальників.

Так, наприклад програма "Амбулаторно-поліклінічна допомога" поєднує виконання призначених лікарем медичного закладу лабораторно-діагностичних досліджень, консультації, лікування в амбулаторних умовах, в денному та домашньому стаціонарах, забезпеченість необхідними медикаментами. Програма "Стаціонарна допомога" передбачає організацію та оплату в межах страхової суми стаціонарної медичної допомоги як у відділеннях загального профілю так і в спеціалізованих відділеннях медичних закладів. Ця програма гарантує Застрахованій особі госпіталізацію та проведення необхідних лабораторно-діагностичних і функціональних досліджень, консервативного чи оперативного лікування, забезпеченість необхідними медикаментами та препаратами. Програма "Швидка медична допомоги" гарантує надання цілодобової медичної допомоги виїзною загальнопрофільною чи спеціалізованою лікарською бригадою. Програма включає виїзд до хворого лікарської бригади, проведення реанімаційно-лікувальних заходів, перевезення хворого до медичного закладу. Програма "Стоматологічна допомога" передбачає організацію та оплату в межах страхової суми стоматологічних послуг Застрахованій особі в амбулаторних умовах пломбування та видалення зубів. Програмою не покриваються витрати на планове протезування зубів. Ця програма є складовою частиною програми "Амбулаторно-поліклінічної допомоги" та програми "Комплексної мединої допомоги". Програма"Комплексна медична допомога" передбачає організацію та оплату в межах страхової суми медичної допомоги та медичних послуг Застрахованій особі за програмами: "Амбулаторно-поліклінічна допомога", "Стаціонарна допомога", "Швидка медична допомога" та "Стоматологічна допомога".

61. Унiверсальнi та спецiалiзованi полiси медичного страхування та ïх сутнiсть.

СК можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні поліси медичного страхування.

Універсальний поліс як страхові передбачає ті випадки (стан здоровя), медична допомога за яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Страхові випадки передбачають виклик дільничного лікаря додому, якщо мають місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання тощо. Перелік страхових випадків може бути уніфікованим або визначатись угодою за участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізовані страхові поліси дають допомогу скористатися послугами лікарів вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоровя (вагітність, пологи, СНІД). Такі поліси здебільшого укладають особи, які уже захворіли або ті, які мають схильність до таких захворювань.

Універсальні поліси зорієнтовані на приватних осіб, а спеціалізовані надаються за колективними договорами (фірми страхують працівників від найбільш можливих проф.ризиків).

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами СК укладає договір або з окремими профільними лікарями або спеціалізованими клініками.