Спинальный шок

Спинальный шок — неврологиче­ский синдром, возникающий немед­ленно после полной поперечной пе­ререзки (разрыва) спинного мозга.

Синдром характеризуется: полной утратой произвольных и рефлекторных сокращений мышц, получающих ин­нервацию из поврежденных сегментов и из сегментов, расположенных ниже места травмы; падением тонуса этих мышц; полным отсутствием вегетатив­ных рефлексов, осуществляющихся при участии нейронов крестцовых сег­ментов спинного мозга — рефлексов опорожнения мочевого пузыря и пря­мой кишки; полной утратой всех ви­дов чувствительности тех органов и тканей, афферентные нервы которых входят в спинной мозг ниже места травмы.

Потеря чувствительности при спинальном шоке является необратимой. Что же касается спинномозговых реф­лексов, то вслед за периодом арефлексии, который у человека продол­жается от нескольких недель до не­скольких месяцев, начинается период их постепенного восстановления. Рань­ше других восстанавливается сгибательный рефлекс, затем — сухожиль­ные рефлексы и перекрестный разгибательный рефлекс.

Одновременно с соматическими восстанавливаются и вегетативные реф­лексы — рефлекс опорожнения мо­чевого пузыря и рефлекс опорожне­ния прямой кишки. Затем возникает стадия гиперрефлексии — усиления рефлексов, когда, например, в ответ на легкий укол кожи ноги булавкой у больного возникает сильное сокра­щение всех сгибательных мышц со­ответствующей конечности. Согнутая в голеностопном, коленном и тазо­бедренном суставах нога подтягива­ется к животу и удерживается в таком положении длительное время. Иногда одновременно со сгибанием конечно­сти происходит рефлекторное опо­рожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Гиперрефлексия соматических рефлексов сочетается с гиперрефлек­сией вегетативных рефлексов. На бо­лее поздних стадиях возможно увели­чение мышечного тонуса и развитие спастической параплегии. Вначале, как правило, развивается спастическая контрактура сгибательных мышц, ко­торая затем может смениться спазмом мышц-разгибателей.

Механизмы спинального шока. Ме­ханизмы спинального шока не впол­не ясны. Возникающая тотчас после травмы арефлексия обусловлена отча­сти гибелью сегментарных нейронов в месте повреждения. Однако главная ее причина — в глубоком торможении непострадавших спинномозговых ней­ронов, которое развивается после того, как они лишаются нисходящих надсегментарных управляющих влия­ний. Стадию гиперрефлексии объясня­ют следующими причинами: денервированные (лишенные нисходящих вли­яний) нейроны приобретают повы­шенную чувствительность к нейроме-диаторам; денервация спинномозговых нейронов является стимулом для раз­растания (спрутинга) окончаний ак­сонов сохранившихся нейронов, ко­торые образуют новые синаптические контакты на месте утраченных. Это значительно расширяет число нейро­нов, участвующих в каком-либо сег­ментарном рефлекторном ответе.

Поражения мозжечка.

Важнейшим клиническим симпто­мом повреждения мозжечка следует считать асинергию — нарушение ко­ординации сокращений агонистических и антагонистических мышц, которая необходима для выполнения плавных и точных движений. В резуль­тате больной не может быстро начать и быстро завершить (остановить) дви­жение. Амплитуда движений и их на­правления оказываются ошибочными (дисметрия), и больной, желающий, например, взять какой-либо предмет, несколько раз промахивается, прежде чем коснется его руками. Асинергия мышц ног приводит к атаксии — на­рушениям походки, при которых боль­ной постоянно теряет и с большим трудом восстанавливает вертикальное положение тела, широко расставляет ноги («пьяная походка»).

Еще один характерный симптом поражения мозжечка — ослабление мышечного тонуса (гипотония), кото­рое обнаруживается как понижение сопротивления мышц их пассивному растяжению. Гипотония является ре­зультатом ослабления или прекраще­ния постоянной спонтанной активно­сти нейронов глубоких ядер мозжеч­ка, которая оказывает возбуждающее действие на кортико-спинальные и руброспинальные нейроны. В резуль­тате резко ослабевает активность γ-мотонейронов спинного мозга и падает возбудимость рецепторов растяжения мышц, что приводит к ослаблению рефлексов на растяжение.

Весьма характерным для пораже­ния мозжечка является тремор — не­произвольное дрожание конечностей, обусловленное попеременным сокра­щением антагонистических мышц. Тре­мор наблюдается во время движений конечностей и особенно сильно вы­ражен на стадии завершения движе­ний — интенционный тремор. У си­дящих или стоящих больных иногда можно наблюдать тремор мышц туло­вища — титубацию. Мозжечковые на­рушения управления мышцами, уча­ствующими в артикуляции, приводят к скандированной речи — медленной, монотонной речи с растянутым про­изношением слогов.

Симптоматика мозжечковых рас­стройств зависит от локализации по­вреждений. Повреждения срединной части мозжечка (червя мозжечка) со­провождаются расстройствами коор­динации мышц туловища. Поврежде­ния латеральных отделов коры мозжеч­ка — асинергией мышц конечностей на стороне повреждения. Билатераль­ные повреждения приводят к рас­стройствам речи. Нарушения равнове­сия особенно выражены при повреж­дениях флоккулонодулярной доли моз­жечка, которая имеет прямые аффе­рентные связи с рецепторами органов равновесия внутреннего уха и с вес­тибулярными ядрами ствола мозга.

Повреждения передних срединных отделов мозжечка — червя и прилега­ющих к нему областей коры — приво­дят преимущественно к нарушениям походки, связанным с расстройства­ми координации сокращений мышц нижних конечностей. Встречаются у хронических алкоголиков. Поврежде­ния глубоких ядер мозжечка вызыва­ют более тяжелые симптомы, чем по­вреждения коры мозжечка. Симптомы повреждений мозжечка ослабевают со временем, если сами повреждения не прогрессируют.