Организационные принципы экстренной помощи при геморрагическом шоке

В целях снижения материнской смертности при кровотечениях, особое внимание должно быть уделено соблюдению следующих организационных принципов:

1. Установление порядка, обеспечивающего постоянную готовность к приёму женщин с любой по объёму кровопотерей. Это предполагает наличие достаточного запаса крови всех групп, средств для инфузионной терапии, включая определенное количество коллоидных растворов. Должны быть в наличии стерильные наборы для вене- и артериосекции, пункции центральных вен, разовые системы для переливания крови.

2. Наличие принципиальной схемы действий персонала родового блока и операционной (в ночное время дежурной бригады) в зависимости от причины кровотечения, объёма, скорости кровопотери, тяжести состояния больной.

3. Готовность операционного инструментария и оборудования, включая наборы для сердечно-легочной реанимации, аппаратов ИВЛ.

4. Возможность экспресс диагностики состояния жизненно важных органов и систем.

Принципы лечения геморрагического шока

1. Остановка кровотечения.

2. Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции (проведение контролируемой гемодилюции).

3. Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза 4 % р-ром бикарбоната натрия в дозе 2 мл/кг массы тела.

4. Введение глюкокортикоидных гормонов (до 0,7-1,5 г гидрокортизона).

5. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час с помощью малых доз лазикса 10-20 мг после введения каждого литра жидкости. Профилактика синдрома “шоковой почки”.

6. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика синдрома шокового легкого”).

7. Применение антибиотиков, начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.

8. Лечение ДВС-синдрома, коррекции нарушений КОС, белкового и водно-электролитного обмена.

9. Обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга.

10. Поддержание сердечной деятельности.

Послешоковые кровотечения

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью их является отсроченное по времени возникновение после коллапса или шока. В основе развития послешоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро- и микроциркуляции, которые, будучи несвоевременно - поздно устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза.

Клиническое их проявление - внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока, были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

Наиболее вероятно возникновение кровотечения после:

• эмболии околоплодными водами

• синдрома сдавления нижней полой вены

• на фоне кислотно-аспирационного синдрома

• после анафилактического шока

• после инфекционно-токсического шока

• после болевого шока

• в/у гибели плода

1. При массивной эмболии околоплодными водами наблюдается шок с тяжелыми дыхательными расстройствами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, в ряде случаев заканчивающейся смертью. Чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм синдром ДВС. К моменту рождения ребенка, развивается стадия гипокоагуляции или фибринолиза. В последовом и раннем послеродовом периодах возможно массивное акушерское кровотечение.

2. Синдром сдавления нижней полой вены сопровождается коллапсом. В результате резкого снижения венозного возврата развивается синдром низкого сердечного выброса. Чаще коллапс кратковременный и при перемене положения тела состояние женщины быстро выравнивается. Но иногда течение коллапса может быть пролонгированным, прогрессирует снижение сердечного выброса, эффективного ОЦК, развиваются микроциркуляторные расстройства, тканевая гипоксия, нарушаются реологические свойства крови, возникает синдром ДВС с последующим возможным кровотечением в раннем послеродовом периоде.

3. Кислотно-аспирационный синдром - синдром Мендельсона - является результатом аспирации желудочного содержимого. Аспирация опасна не столько механическим препятствием дыханию, сколько немедленно возникающими ларинго- и бронхиолоспазмом, рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца. В связи с острой гипоксией быстро присоединяются нарушения реологических свойств крови, ведущих к гиповолемии, метаболическому ацидозу, синдрому ДВС, который может стать причиной кровотечения.

4. Одной из причин развития анафилактического шока являются применение лекарственных средств. В сложной цепи аллергической реакции возникает быстрое разрушение плазмоцитов с высвобождением сосудисто-активных веществ, что влечет за собой развитие тяжелых дыхательных и сосудистых расстройств – повреждение проницаемости капилляров, тканевой отек, потеря плазмы, снижение онкотического давления крови, ОЦК, гиповолемия, микроциркуляторные нарушения, синдром ДВС. В итоге цепь патологических изменений может привести к кровотечению.

5. Инфекционно-токсический шок во время беременности и родов возникает редко, являясь тяжелой формой послеродовых заболеваний. Однако, в редких случаях родов, осложненных длительным безводным промежутком с признаками хориоамнионита, септический шок может развиться в процессе родов. Возникают тяжелые системные расстройства. Патогномоничными симптомами, предшествующими развитию септического шока, являются нарушение сознания (неадекватность поведения), дыхательная недостаточность и высокая лихорадка. В патогенезе септического шока лежат тяжелые расстройства микроциркуляции, недостаточность перфузии тканей, гипоксия, резкие метаболические нарушения, острая гиповолемия, синдром ДВС.

6. Болевой (травматический) шок может развиться в результате чрезмерно болезненных схваток, травматического повреждения родового пути. Особенно часто шок возникает при разрыве матки. К шоку могут привести акушерские манипуляции, проводившиеся без достаточного обезболивания. В основе патогенеза болевого шока лежат боль, снижение ОЦК, синдром малого выброса, нарушения микроциркуляции, легочного газообмена, гипоксия, метаболические расстройства, синдром ДВС.

При послешоковом кровотечении имеются выраженные нарушения гемостаза, безусловно поражена сократительная способность матки на фоне развернутой клинической картины синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. В связи с этим при послешоковом кровотечении в основе акушерской тактики должна быть хирургическая остановка кровотечения – экстирпация матки, проводимая на фоне комплексной интенсивной терапии с учетом причины, после которой возникло кровотечение.

Клинический опыт показывает, что остановить кровотечение из плацентарной площадки с большим количеством зияющих сосудов консервативными методами путем коррекции гемостаза невозможно. После своевременного удаления матки и лигирования магистральных сосудов практически удается справиться с нарушениями гемостаза и остановить кровотечение.

Лечение проводится совместно с анестезиологом-реаниматологом