(Л.В. Ванина)

Клинические признаки	Степени риска
	1	П	Ш	1У
Сердечная недостаточность	Нет	Начальная одышка, тахикардия	Преобладает правожелу-дочковая	Лево- или тотальная
Активность ревматического процесса по Нестерову	А-0	А-1	А-П	А-Ш
Мерцательная аритмия	Нет	Нет	Возникла недавно	Длительно имеется
Лёгочная гипертензия	Нет	Нет	П стадия по Рабкину	Ш стадия по Рабкину
Атриомегалия или кардиомегалия	Нет	Нет	Нет	Есть с тромбо-эмболиями

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1 и П степени риска при условии наблюдения и стационарного лечения в специализированном акушерском учреждении.

При П степени риска – роды необходимо завершить наложением акушерских щипцов.

При Ш и 1У степени риска беременность противопоказана.

Хроническая сердечная недостаточность (н.Д. Стражеско и в.Х. Василенко, 1935)

1 стадия	Начальная: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются только после физической нагрузки.
П-А стадия	Одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень лёгкой нагрузке. Обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге при левожелудочковой недостаточности, в печени – при недостаточности правых отделов сердца.
П-Б стадия	Застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения: симптомы застоя в печени, почках, отёки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца.
Ш стадия	Выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.

У беременных после операции на сердце прогноз зависит от:

• эффективности оперативного лечения,

• обострения ревматизма,

• степени сердечной недостаточности.

Во время беременности выделяют 3 критических периода, которые отягощают течение порока сердца:

1. Ранние сроки беременности (до 12 недель), очень часто возникает рецидив ревмокардита за счёт иммунологических и гормональных изменений при беременности. Возникает угроза выкидыша, который обусловлен воздействием инфекционного фактора и гипоксией.

2. В 26-32 недели отмечается физиологическая гиперволемия,, которая ведёт к повышению нагрузки на сердце, росту давления в лёгочной артерии. Может развиться сердечная достаточность, которая отражается на всех органах, в том числе на плаценте и ведёт в ЗВРП. Может возникать угроза прерывания беременности. Более быстро возникает гестоз.

3. Ранний послеродовой период –1 сутки. Роды это стресс, происходит резкое изменение гемодинамики, кровопотеря может обусловить развитие декомпенсации, рецидив ревматического процесса.

В 1 триместре беременности следует сосредоточить основное внимание на диагностике:

• формы порока сердца,

• степени сердечной недостаточности,

• стадии ревматического порока.

Для установления правильного диагноза следует использовать все возможности:

• взять документацию из детской и взрослой поликлиники, где ранее наблюдалась и лечилась беременная,

• провести консультацию квалифицированных кардиологов, а при необходимости – кардиохирургов,

• целесообразно провести стационарное лечение беременной, направив её в отделение патологии беременных специализированного родовспомогательного учреждения, или в кардио-терапевтическое или хирургическое отделение больницы.

Госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 недель) позволяет аргументированно решить вопрос о возможности продолжения беременности или о необходимости её прерывания.

При митральном стенозе 1 степени беременность может быть продолжена при отсутствии:

-обострения ревматического процесса,

-сердечной недостаточности,

-нарушения ритма сердца.

Дозированные, особенно субмаксимальные, нагрузки у беременной с 1 стадией развития митрального стеноза позволяют выявить скрытую сердечную слабость.

Беременность противопоказана при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие имеет диаметр 1,5 см или менее. Клинически при этом выявляется:

• сердечная недостаточность,

• тахикардия,

• тахипноэ,

• определяются застойные хрипы в лёгких,

• увеличение печени и т.д.

В анамнезе, как правило, встречаются указания на острый отёк лёгких, кровохарканье, частые пневмонии.

У беременных с митральным стенозом П или Ш степени беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию вне беременности. Если женщина категорически настаивает на продолжении беременности, то её пролонгирование допустимо только в условиях стационарного лечения и возможной операции на сердце во время беременности.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность. При выраженном аортальном стенозе с признаками недостаточности миокарда, значительном увеличении размеров сердца беременность противопоказана и продолжать её крайне опасно.

Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование её может резко нарушать гемодинамические показатели.

Врождённые пороки сердца бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией.

Больные после операции на сердце, с точки зрения возможности беременности, должны рассматриваться дифференцированно.

Замена клапанов сердца протезами позволяет улучшить состояние больных, в ряде случаев вернуть им работоспособность.

Однако после этих операций не рекомендуется иметь беременность. Такие операции, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием, пока не позволяют снизить риск беременности. Это объясняется не только компенсаторными возможностями самой сердечно-сосудистой системы, но также сочетанным поражением системы гемостаза, иммунитета, гомеостаза, что в результате не позволяет женщине в необходимой степени адаптироваться к беременности.

Женщинам после операций при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло также нельзя рекомендовать беременность.

Возможны беременность и благополучное родоразрешение после митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого артериального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной лёгочной гипертензии.

Таким образом, в стационаре, после первого пребывания, с помощью клинического наблюдения, методов функциональной диагностики и биохимических данных решают вопрос о возможности продолжения беременности и составления индивидуального плана дальнейшего обследования и лечения.

Беременную с пороком сердца без признаков сердечной недостаточности необходимо повторно госпитализировать в ОПБ кардио-акушерского стационара при сроке беременности 29-32 недели.

Во время второго пребывания в стационаре с помощью диагностических и профилактических методов лечения наблюдают за больной, так как в этот период происходит напряжение всех механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы и наиболее вероятно развитие гестоза и ЗВРП.

В период третьего пребывания в стационаре при сроке беременности 37-38 недель проводят необходимую подготовку больной с пороком сердца к родоразрешению. В этот же период следует выбрать наиболее целесообразный метод родоразрешения – через естественный родовой путь или путём кесарева сечения. Принимают во внимание акушерские показания к кесареву сечению, а также учитывают низкую вероятность повторных родов в связи с пороком сердца. На основании данных о состоянии плода решают вопрос и необходимости досрочного родоразрешения в 37-38 недель беременности и производства абдоминального родоразрешения в интересах ребенка. В конечном итоге рассматривается вопрос о методе и сроке родов в зависимости от акушерской ситуации, состояния матери и плода.

Кесарево сечение предпочтительнее производить в плановом порядке, поскольку экстренная операция у таких больных сопряжена с большим риском.

Однако в практической работе приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда женщины с пороками сердца не придерживаются медицинских рекомендаций, настаивают на сохранении беременности при наличии противопоказаний. По-видимому, подобные ситуации объясняются в первую очередь недостаточной работой по диспансеризации девушек-подростков и молодых женщин фертильного возраста, так как вопрос о возможности родов при сердечно-сосудистых заболеваниях должен решаться не во время беременности, а до её наступления. Кроме того, не всегда заранее можно решить вопрос и о возможном риске беременности. Это относится к женщинам со «скрытыми» формами порока сердца, выявляющимися во время беременности, а также к некоторым врожденным порокам сердца, миокардиодистрофии, кардиопатии.

Накопленный практический опыт свидетельствует о том, что интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара, длительное лечение больных с пороками сердца у большинства из них позволяет успешно провести беременность и роды. Для этого больная с любой формой порока сердца при наличии сердечной недостаточности должна лечиться в стационаре либо до её полной ликвидации, либо до родоразрешения. Развитие декомпенсации при любом сроке беременности является показанием для родоразрешения.