- •Методическая разработка
- •III курса
- •1. Учебные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
- •1.1. Цель занятия
- •1.2. Мотивация для усвоения темы
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия
- •4. Практическая часть занятия
- •5. Ход занятия
- •Определение и классификация пороков сердца
- •I По срокам возникновения
- •II По характеру поражения клапанов сердца
- •III По количеству пораженных клапанов
- •Синдром клапанного поражения
- •Синдром патологического процесса
- •Синдром нарушения кровообращения
- •2. Этиологические факторы приобретенных пороков сердца
- •3. Недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана
- •3. А Нарушения гемодинамики при недостаточности митрального клапана
- •3. Б Клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез
- •3.В Изменения пульса, ад, экг, фкг при митральной недостаточности
- •3.Г Алгоритм диагностики недостаточности митрального клапана
- •4. Стеноз митрального отверстия
- •4. А Нарушение гемодинамики при стенозе митрального отверстия
- •4. Б Клинические признаки стеноза митрального отверстия
- •4. В Изменения пульса, ад, экг, фкг при митральном стенозе
- •4. Г Алгоритм диагностики митрального стеноза
- •5. Недостаточность аортального клапана
- •5. А Нарушения гемодинамики при недостаточности аортального клапана
- •5. Б Клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез
- •5.В Изменения пульса, ад, экг, фкг при недостаточности аортального клапана
- •5. Г Алгоритм диагностики недостаточности аортального клапана
- •6. Стеноз устья аорты
- •6. А Нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты
- •6. Б Клинические признаки стеноза устья аорты
- •6 В Изменения пульса, ад, экг, фкг при стенозе устья аорты
- •6. Г Алгоритм диагностики стеноза устья аорты
- •Приложение Клинические варианты врожденных пороков сердца, диагностируемые у взрослых:
- •I. Пороки с постоянным сбросом крови справа – налево.
- •II. Пороки с преимущественным сбросом крови слева – направо.
- •Пороки без шунта
- •Задания для тестового контроля
- •Эталоны ответов
- •7. Литература
4. Б Клинические признаки стеноза митрального отверстия
Жалобы: одышка при физической нагрузке, приступы удушья (сердечная астма) чаще по ночам, кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей (обусловлены сердечной недостаточностью).
Общий осмотр: при развитии порока в детском возрасте - хрупкое телосложение (status gracilis), малый рост, инфантилизм – «митральный нанизм», уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой (признак Боткина); может быть вынужденное положение сидя или лежа с приподнятым изголовьем (ортопноэ); на фоне бледной кожи лица имеется яркий фиолетовый или багровый румянец на щеках, губах, кончике носа (facies mitralis); периферический цианоз (акроцианоз); пастозность и отеки голеней и стоп (при развитии правожелудочковой недостаточности).
Осмотр области сердца: разлитая пульсация в III-IV межреберьях у левого края грудины и подложечной области (надчревная пульсация) за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка; сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца; набухание шейных вен вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой недостаточности.
Пальпация области сердца: пульсация у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок) за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка; верхушечный толчок нередко ослаблена или совсем не определяется из-за недостаточного наполнения левого желудочка; если верхушечный толчок пальпируется, то он определяется в обычном месте (в V межреберье кнутри от левой среднеключичной линии) или смещен влево за счет гипертрофии правого желудочка, верхушечный толчок ослабленный, ограниченный, ускоренный, внезапный, «постукивающий»; симптом Коссио – вслед за верхушечным толчком ощущается быстрый, отрывистый, короткий удар I тона вследствие запаздывания закрытия митрального клапана (отличие усиленного верхушечного толчка от I тона - усиленный верхушечный толчок приподнимает палец, а хлопающий I тон такого эффекта не дает); симптом В.С. Нестерова (1971) или «симптом двух молоточков» - если руку положить на область сердца так, что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью, как первый молоточек (стучащий изнутри в грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается как удар второго «молоточка»; на верхушке сердца определяется симптом “кошачьего мурлыканья” (диастолическое дрожание).
Перкуссия сердца: граница относительной тупости сердца смещена вверх (за счет дилятации левого предсердия) и вправо (вследствие гипертрофии и дилятации правого желудочка и правого предсердия); увеличение размера поперечника сердца преимущественно за счет увеличения правых отделов сердца; митральная конфигурация сердца; увеличение площади абсолютной сердечной тупости.
Аускультация сердца: хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана (“ритм перепела”); на верхушке сердца I тон громче II тона более, чем в 2 раза (усиленный, хлопающий I тон) так как левый желудочек полупустой, I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает хлопанье флага, развевающегося на ветру; в 3 точке аускультации выслушивается акцент II тона над легочной артерией, расщепление и раздвоение II тона ввиду легочной гипертензии; на верхушке сердца между II и I тонами выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением, а во 2 межреберье слева - убывающий мезодиастолический шум (шум Грехема-Стила).