БИЛЕТ №1

Задача №1

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в эпигастральной области, которые через 4 часа переместились и локализовались в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина— Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0*10⁹ /л.

Каков предположительный диагноз? Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики? Лечение.

О. Аппендицит (тазовое расположение отростка).

Триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).

Дифференциальная диагностика: 1. Язвенная болезнь, перфорация (нет язвенного анамнеза, нет острого появления болей, нет притупления в отлогих местах живота).

2. Почечная колика (нет изменений в моче, нет почечного анамнеза, отрицательный симптом поколачивания по пояснице).

Исследования: 1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. УЗИ органов брюшной полости

5. Rg. ГК и брюшной полости.

Лечение. Операция аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. Разрез кожи в правой подвздошной области под углом к пуппартовой связке перпендикулярно линии, соединяющей пупок с верхней передней остью, через точку Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу-Дьяконову: рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, разделяем волокна внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекаем поперечную фасцию, париетальный листок брюшины. В п/о периоде – дренажи, антибиотики, стимуляция кишечника.

Задача №2

Больной 65 лет перенес операцию - резекцию 2/3 желудка - по поводу хронической каллезной язвы малой кривизны желудка. Проксимальная граница резекции на 1,5 см выше язвы. Во время операции у хирурга возникли сомнения в доброкачественности процесса. По данным морфологического исследования, через 10 дней после оперативного вмешательства получен ответ - аденокарцинома желудка, в границе резекции - единичные атипичные клетки.

-Дальнейшая тактика хирурга.

-Особенности оперативного лечения.

Дальнейшая тактика: дообследование (УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органов грудной клетки, ревизия органов малого таза).

Лечение: Экстирпация, лимфаденэктомия, сальник, наложение еюноэзофагодуоноанастомоз.

БИЛЕТ №2

Задача №1

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, однократно была рвота, температура-37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0*10⁹ /л. В моче следы белка, 5—6 лейкоцитов в поле зрения.

Ваш диагноз и тактика лечения.

Диагноз: Острый аппендицит.

Лечение: Операция аппендэктомия.

Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №2

Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1,5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных надключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперед лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.

-Что означают выявленные симптомы?

-Что служит их причиной?

-Исследования, тактика.

Синдром сдавления верхней полой вены. Метастазы в средостение. Рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС + биопсия. Если стеноз пищевода – гастростома. Паллиативная терапия.

БИЛЕТ №3

Задача №1

У больной с диагностированным четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, в правой подвздошной области определяется инфильтрат с нечеткими границами, болезненный при пальпации с размягчением в середине, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в этой зоне. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

-Какое осложнение наступило у больной?

-Что следует предпринять для лечения? Тактика.

Диагноз: Абсцесс аппендикулярного инфильтрата.

Тактика лечения: Вскрытия абсцесса внебрюшинным способом.

Дренирование.

Антибиотикотерапия.

Дезинтоксикационная терапия.

Задача №2

Во время выполнения плановой операции холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита открытым способом (в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенных вмешательств) выявлен расширенный до 1.2 см. холедох. Признаков желтухи у больного до операции не было.

• каковы дальнейшие действия хирурга?

• каковы показания к холедохотомии и методы дренирования холедоха?

Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков,определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального  сосочка  проверяют  его проходимость  зондом  диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу -  Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

БИЛЕТ №4

Задача №1

У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0*10%.

-О каком осложнении Вы подумали?

-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?

-Ваша тактика при лечении этого больного?

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?

Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.

Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути. Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.

Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.

Доп.исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).

Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Холод на живот.

Задача №2

Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

-Чем вызвано подобное состояние больного?

-Как уточнить диагноз?

-Что следует предпринять?

Возможно онкология. Необходимо ФГДС. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении.

БИЛЕТ №5

Задача №1

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитониальные симптомы не выражены.

-Какой диагноз Вы поставите?

-Как будете лечить больного?

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

Лечение: Строгий постельный режим.

Холод на правую подвздошную область.

Щадящая диета.

Физиотерапия.

Антибиотикотерапия.

Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.