Хирургическая стоматология. Дунаевский

Хирургическая

стоматология

Под редакцией В. А. Дунаевского

Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов стомато* логических факультетов медицин­ ских институтов

Москва «Медицина» 1079

А в т о р с к и й к о л л е к т и в :

Л. Р. Балон, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев, Е. Г. Криволуцкая, И, Н. Муковозов, В. С. Орлов, Ю. А. Шеломенцев

56.6 УДК 616.31-089 (075.8)

Хирургическая стоматология. Под ред. В. А. Дунаевского. М., «Медицина»» 1979, 472 с, ил.

Материал в учебнике изложен с учетом современных требований по совер­ шенствованию методики преподавания хирургической стоматологии, а также успехов данной дисциплины заЛбследние 10—15 лет (разработка новых диагно­

стических

методик,

внедрение

в

клиническую

практику

ряда

фармакологиче­

ских препаратов и оригинальных методов

оперативного вмешательства). В пер­

вом

разделе

рассматриваются

вопросы

организации

хирургической

стоматоло­

гической

помощи,

методы

обследования

больного

с

патологией

челюстно-ли-

цевой области и обезболивания в

хирургическоц

стоматологии;

во

втором

раз­

деле — воспалительные

заболевания

лица

и

челюстей;

в

третьем—травматоло­

гия

челюстно-лицевой

области;

в

четвертом — хирургическое

лечение

при

па­

родонтозе

и

заболеваниях

(повреждениях)

височно-нижнечелюстного

сустава,

нервов

и

челюстей;

в

пятом — опухоли

и

предопухолевые

состояния

тканей

лица

и- челюстей; в

шестом — восстановительная хирургия лица

и

челюстей.

Учебник написан в соответствии с

программой,

утвержденной Министер­

ством

здравоохранения

СССР,

и

предназначен

для

студентов

стоматологиче­

ских

институтов

и

стоматологических факультетов

медицинских

институтов.

В учебнике 102 рис., 3 табл.

Р е ц е н з е н т ы :

зав.

кафедрой1

хирургической

стоматологии

I

ММИ

им. И. М. Сеченова профессор Н. Н. Бажанов и зав. кафедрой хирургической стоматологии Смоленского медицинского института профессор А. Г. Шар город­

ским.

v 5I4D0—375

Х 039(01) - 79 23-79.4119000000

© Издательство «Медицина». Москва, 1975

ПРЕДИСЛОВИЕ

Перед советским здравоохранением поставлены важные за­ дачи по охране здоровья населения нашей страны, которые кон­ кретно определены решениями XXV съезда КПСС, Постановле­ нием ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по даль­ нейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинских йзук в стране». Успешное выполнение этих задач возможно на О^йове использования новейших достижений медицинской науkii? развивающейся в неразрывной связи с другими науками.

^ Настоящий учебник составлен в соответствии с программой, утЬержденной Министерством здравоохранения СССР, и пред­ назначается для студентов стоматологических факультетов. Но­ вые задачи, возникшие в связи с переходом на подготовку спе­ циалистов через субординатуру и интернатуру, потребовали бо­ лее обстоятельного изложения материала в некоторых разделах учебника (обследование больных стоматологического профиля, обезболивание, опухоли лица и челюстей) и пересмотра поряд­ ка изложения отдельных разделов дисциплины.

Кроме того, после выхода в свет в 1964 г. учебника по хирур­ гической стоматологии под редакцией А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева многие разделы специальности пополнились но­ выми сведениями и в лечебную практику внедрены новые мето­ ды, которые должны знать будущие врачи. Многолетний опыт кафедры хирургической стоматологии I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени акад. И. П. Павлова позволил включить в учебник материалы во онкостоматологаи, клинике, диагностике и лечению многих заболеваний человека.

Авторы будут удовлетворены, если учебник окажется полез­ ным в подготовке высококвалифицированных специалистов. Все замечания и пожелания авторский коллектив примет с благо­ дарностью.

ВВЕДЕНИЕ

После Великой Октябрьской социалистической революции благодаря проведенным коренным социальным преобразовани­ ям были заложены основы советского здравоохранения. В по­ следующие десятилетия достижения передовой отечественной науки, тесно связанной с црактикой, позволили зубоврачеванию дореволюционной России перерасти в стоматологию — подлинно научный раздел современной клинической медицины. На VI Все­ союзном съезде стоматологов в 1975 г. было отмечено, что, в ча­ стности, хирургический раздел специальности характеризуется большими успехами и находится на передовом научном рубеже. Однако путь, проделанный стоматологией к современному уров­ ню развития и обеспечения больных стационарной или амбула- торно-поликлинической помощью, был сложным.

Благодаря большому вниманию к вопросам совершенствова­ ния стоматологической помощи советских и партийных органи­ заций и органов здравоохранения систематически расширяется сеть стоматологических учреждений, увеличивается число вра­ чей стоматологического профиля, возрастает обеспеченность на­ селения различными видами стоматологической помощи.

Постепенно совершенствуются формы и методы подготовки стома­ тологических кадров. Первичные навыки по хирургической сто­ матологии будущие врачи получают на стоматологических фа­ культетах медицинских институтов. В настоящее время хирур­ гическая стоматология оформилась в самостоятельную дисциплину, имеет солидную материальную базу для практиче­ ской и научной деятельности и систему подготовки врачебных кадров. Настало время дать четкое определение самостоятель­ ной медицинской специальности.

Хирургическая стоматология — наука о предупреждении, ди­ агностике болезней органов полости рта и челюстно-лицевой об­ ласти и о применении при этих болезнях хирургических и дру­ гих методов лечения. В зависимости от характера заболеваний способы хирургической стоматологии используются при воспа­ лительных заболеваниях, механических повреждениях, опухоле­ вых процессах, врожденных и приобретенных дефектах и дефор­ мациях челюстно-лицевой области. В соответствии с основными нозологическими формами болезней можно выделить ведущие

4

Црэделы хирургической стоматологии: гнойную хирургию, трав­ матологию, онкологию и пластическую, или реконструктивную, рируршю.

Щ Уже в первые годы развития советской стоматологии вопро­

сы о с т р о й о д о н т о г е н н о й и н ф е к ц и и получили достаточ­ но широкое научное освещение. В 1923 г. на I Всероссийском Одонтологическом съезде А. И. Евдокимов, ныне член-коррес- Цондент АМН СССР, Герой Социалистического Труда, в докла­ де «О хирургическом вмешательстве при острых гнойных забо­ леваниях в области ячеистого отростка» поделился большим Йпытом хирургического лечения одонтогенного остеомиелита в Цинике хирургической стоматологии. В дальнейшем продолжа­ лось углубленное изучение клиники, диагностики и терапии ост­ рых одонтогенных воспалительных процессов, а также их влия- ;;яия на общее состояние организма.

[ На III Всесоюзном стоматологическом съезде (1928) одон- ;|югенные остеомиелиты были одной из тем, рекомендованных для широкого изучения. В докладе П. П. Львова была представ­ лена классификация острых одонтогенных воспалительных про­ цессов, а также предлагались методы лечения этого заболева­ ния. Подчеркивались необходимость раннего хирургического

вмешательства и необходимость применения общих лечебных Мероприятий, особенно в тех случаях, когда на первый план вы­ ступают общие симптомы инфекции.

В 1929 г. вышла в свет монография И. Г. Лукомского об одонтогенных остеомиелитах челюстей.

Под руководством А. А. Лимберга в Ленинградском стомато­ логическом институте всесторонне изучалась проблема острой одонтогенной инфекции. Результаты этдх исследований подроб­ но изложены в сборнике «Современные проблемы стоматоло­ гии» (1935).

В 1939 г. В. М. Уваров в докторской диссертации на тему «Кровоснабжение челюстей и типы некроза при одонтогенном Остеомиелите челюстей» показал связь некротических процессов

^ с нарушением кровоснабжения челюстей.

Ряд советских авторов изучали вопросы патогенеза острых Одонтогенных процессов (Снежко Я. М., Васильев Г. А., Семен- $енко Г. И.). Несомненной заслугой этих авторов явилось то, Что они достоверно показали, какое огромное значение в возник­ новении воспалительных процессов челюстных костей имеет со­ стояние реактивности всего организма.

К важным разделам хирургической стоматологии относится Т р а в м а т о л о г и я челюстно-лицевой области, которой в нашей Стране уделяли и уделяют большое внимание как хирурги-сто­ матологи, так и организаторы медицинской службы.

Первая мировая война потребовала от медицинских работни­ ков организации специализированной помощи, в том числе ранениым в лицо и челюсти. По этой причине сразу же после органи-

5

зации стоматологических стационаров из всех проблем стомато­ логии на первый план выдвинулись вопросы травматологии.

В 1918 г. по инициативе П. Г. Дауге были предприняты мерь» по организации медицинской помощи при челюстно-лицевых ра­ нениях. 5 августа 1918 г. он выступил на заседании коллегии: Народного комиссариата здравоохранения с планом развития этого вида медицинской помощи. В результате этого при меди­ цинском факультете Московского университета была создана клиника болезней челюстей и полости рта на 100 коек во гла­ ве с Г. И. Вильга. 1 апреля 1918 г. в Ленинграде открылся пер­ вый в Советском Союзе стоматологический институт при Воен­ но-медицинской .академии. Были созданы и многие другие базы.. Возникла необходимость разработки специальных наборов ин­ струментов, укладок для оказания специализированной помощи раненным в лицо и челюсти.

В 1940 г. на Всесоюзном совещании по челюстно-лицевой хи­ рургии были подведены итоги работы советских стоматологов за период боевых действий 1939—1940 гг. Д. А. Энтин выступил на нем с докладом, в котором отметил: «Советская стоматоло­ гия успешно справилась с организацией помощи на фронте и с лечением челюстно-лицевых раненых в тылу, обогатилась рядом, новых установок организационного и лечебного характера в об­ ласти военной челюстно-лицевой травматологии».

Многочисленные работы, исследования и предложения по во­ просам военной челюстно-лицевой хирургии периода минувшей войны полно представлены в труде «Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей» («Опыт советской медицины & Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», т. 6, 1951).

В послевоенный период исследования по травматологии че­ люстно-лицевой области получили еще больший размах. Совет­ ские стоматологи достигли заметных успехов в разработке и практическом освоении оперативных и ортопедических способов, лечения челюстно-лицевых травм.

О п у х о л и лиц а и ч е л ю с т е й составляют значительную нозологическую группу по числу входящих в нее морфологиче­ ских форм и относятся к одному из сложных разделов патоло­ гии человека. Это определяется не только большим разнообра­ зием опухолей, сложностью их строения и генеза, но также трудностями клинического распознавания и лечения.

По мере совершенствования планомерной подготовки стома­ тологических кадров сфера деятельности специалистов этого профиля распространилась на различные контингента больных. В стоматологические учреждения стали направлять больных,, страдающих так называемыми одонтогенными опухолями, с предопухолевыми заболеваниями и другими видами патологию слизистых оболочек полости рта.

Концентрация больных с опухолевыми процессами в специа­ лизированных клиниках позволила углубленно разрабатывать.

6

различные аспекты проблемы. В 1927 г. И. Г. Лукомский в мо­ нографии «Одонтогенные опухоли» впервые в нашей стране об­ ратил внимание на необходимость организации лечения больных

сопухолевыми процессами челюстных костей.

Вначалу 50-х годов в системе здравоохранения СССР сло­ жилась широкая сеть стоматологических учреждений, оказы­ вающих разностороннюю помощь больным с различной патоло­ гией. Выявилась необходимость совершенствования ббеспечения лечебной помощью онкологических больных с локализацией опу­ холи в челюстно-лицевой области.

Современный уровень подготовки врачебных стоматологиче­ ских кадров и непосредственная причастность их к обслужива­ нию больных с патологией ротовой и приротовой областей дела­ ет стоматологов ответственными за своевременную диагностику

не только в стадии первичных онкологических проявлений, но и в стадии подозрения на них в органах и тканях полости рта и челюстно-лицевой области в целом.

Опыт показал, что организационные вопросы лечения онко­ логических стоматологических больных наиболее рационально

.могут быть решены при тесном взаимодействии и сотрудничест­ ве между стоматологической и онкологической службами. Приме­ ром такого сотрудничества является имеющаяся в Ленинграде «система обслуживания онкологических больных стоматологиче­ ского профиля, основой которой является открытое в марте 1969 г. специализированное стоматологическое отделение на ба-

.зе городской онкологической больницы.

Целью лечения дефектов и деформаций лица должно быть гармоничное восстановление нормальной формы лица и пра­ вильной функции отдельных его органов. Чем ближе к норме *анатомичеокие соотношения отдельных частей лица, восстанов­ ленных пластическими операциями, тем обычно лучше и эстети­ ческий эффект лечения. Важно отметить, что ни одна область хирургической специальности не находилась и не находится в такой зависимости от уровня медицинских знаний, как восста­ новительная хирургия лица. Объясняется это тем, что при уст­ ранении дефектов и деформаций тканей лица и лицевого скеле­ та, возникающих на почве врожденных уродств, механических повреждений, онкологических и других заболеваний, требуются не только высокая хирургическая техника и широкие медицин­ ские знания, но и длительное время для лечения больного. Есте­ ственно, что при платной системе лечения, которая существова­ ла в царской России и существует в настоящее время в капита­ листических странах, невозможно обеспечить эту сложную труппу больных необходимой лечебной помощью.

Социальное значение страданий больных с дефектами и де­ формациями лица и роль восстановительной хирургии в их уст­ ранении очень образно определил великий хирург Н. И. Пиро­ гов, который в 30-х годах прошлого столетия писал: «Кто слы-

7

шал колкие речи, частые насмешки над страдальцами, часто не­ винными, которые лишились носа или части лица... тот поймет всю цену, все высокое назначение искусства, которое удалением отвратительного безобразия возвращает отверженного в лоно общества». Уже в первые годы после победы Великой Октябрь­ ской социалистической революции создавались условия для раз­ вития восстановительной хцрургии челюстно-лицевой области. Неоценим научный вклад советских хирургов в развитие этого

важного раздела	хирургической	стоматологии. Монографии
Б. Е. Франкенберга	(1936), В. П.	Филатова (1943), А. А. Лим-
берга (1946), А.	Э. Рауера и	Н. М. Михельсона (1954),

Ф. М. Хитрова (1954) и многих других исследователей не только обогатили отечественную челюстно-лицевую хирургию, но и спо­ собствовали дальнейшему ее развитию.

Таким образом, в настоящее время имеются условия, необ­ ходимые для дальнейшего плодотворного развития хирургиче­ ской стоматологии и обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощью трудящихся нашей страны.

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Хирургическую помощь больные стоматологического про­ филя получают главным образом в медицинских учреждениях, обеспечивающих амбулаторную помощь. В этих учреждениях работает основная масса хирургов-стоматологов. К учреждени­ ям такого типа относятся амбулатории, поликлиники, специали­ зированные стоматологические поликлиники, медико-санитарные части, врачебные здравпункты, стоматологические кабинеты в школах и др.

Амбулатория или поликлиника в большинстве случаев яв­ ляется первым этапом в распознавании и лечении разнообразных заболеваний. Именно здесь часто предопределяется дальнейшее течение, а зачастую и исход болезни.

Обязанности хирургов-стоматологов поликлинических учреж­ дений весьма разнообразны и ответственны. К ним следует от­ нести прежде всего оказание полноценной специализированной (в том числе неотложной) помощи, первоначальную диагности­ ку заболеваний и больных, требующих стационарного лечения, направление их на это лечение, долечивание некоторых контингентов больных после их пребывания в стационаре, решение вопросов трудоспособности и трудоустройства больных, кон­ сультации на дому, а иногда и наблюдение за домашним ле­ чением.

В поликлинике врачи-стоматологи проводят профилактиче­ скую работу, диспансеризацию хирургических стоматологических больных и многое другое. Таким образом, объем деятельности хирурга-стоматолога в условиях поликлиники очень велик и тре­ бует от него опыта, постоянного совершенствования своих про­ фессиональных знаний.

Хирургическое отделение стоматологической поликлиники

или хирургический кабинет стоматологического отделения об­ щей поликлиники предназначается для приема и обследования больных с разнообразными заболеваниями и лечения больных, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях производятся необходимые оперативные вмешательства, перевяз­ ки и другие манипуляции.

Объем деятельности хирургического отделения, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в

9

день. В поликлиниках, где имеется не менее 6 должностей хи­ рургов, организуется хирургическое отделение, а при меньшем количестве хирургов — хирургический кабинет.

При организации хирургического отделения в зависи­ мости от пропускной способности учреждения следует пре­ дусмотреть следующий примерный состав помещений: ком­ нату для ожидания, стерилизационную, комнату временно­ го пребывания больных после операций, операционную для пла­ новых больных, операционную для неотложных оперативных вмешательств, перевязочную, ординаторскую и кабинет заве­ дующего отделением. Хирургическое отделение или хирурги* ческий кабинет целесообразно размещать на нижних этажах здания.

П е р е в я з о ч н а я . Если есть условия, целесообразно иметь две перевязочные с раздельным оборудованием и инструмента­ рием— для «чистых» больных и больных гнойными заболевани­ ями. При отсутствии такой возможности оборудуют одну пере­ вязочную. Под перевязочную отводят светлую комнату, хорошо вентилируемую, обеспеченную холодной и горячей водой. Сте­ ны и потолки окрашивают масляной краской. Очень важно ре­ гулярно проветривать перевязочную и содержать ее в идеаль­ ной чистоте. Хорошо иметь в перевязочной бактерицидную лам­ пу. Вся мебель должна быть простой, удобной, с гладкими поверхностями, лучше всего окрашенной светлой эмалевой бак­ терицидной краской.

В перевязочной должны быть: стол перевязочный (для сте­ рильного перевязочного материала и инструментов), операцион­ ный стол и стоматологическое кресло, маленький инструмен­ тальный передвижной стол, табуретки, скамеечки, биксы с под­ ставками, стерилизаторы, инструментальный и материальный шкафы, шкафчик для хранения сильнодействующих медикамен­ тов, тазы, ведра, клеенка, бритва и машинка для стрижки волос„ банка со стерильными щетками. Набор инструментов зависит от количества ежедневных перевязок. Кроме того, в перевязочнойдолжно быть все необходимое для местного обезболивания, не­ сколько пар резиновых перчаток, пластиковый передник и др. Из: основных медикаментов в перевязочной необходимы: спиртовой1 раствор йода, спирт, 0,5% раствор нашатырного спирта, изото­ нический раствор хлорида натрия, 10% раствор хлорида натрия,. 5% раствор перманганата калия, 0,5—2% раствор новокаина,, антибиотики, перекись водорода, тройной раствор, 1% раствор* бриллиантового зеленого, раствор фурацилина, вазелин, мазь Вишневского, стрептомициновая мазь, синтомициновая эмуль­ сия, актинолизат, вазелиновое масло, клеол, резинки для дре­ нирования раны, пузыри для льда и т. д.

П р е д о п е р а ц и о н н а я к о м н а т а . В ней устанавливают умывальники с холодной и горячей водой. В предоперационной должны быть шкафы для инструментов, электрические или про-

10