Задача № 1

В приемное отделение доставлена больная 50 лет, страдающая в течение 3 лет пупочной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больная, находясь дома, пробовала сама вправить грыжу. Это ей не удалось. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, и она решила обратиться в клинику. В приемном покое грыжа самопроизвольно вправилась. Больная почувствовала себя совершенно здоровой и была отпущена домой. Через 5 часов была доставлена вновь уже с явлениями перитонита.

-В чем состоит ошибка врача?

-Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, какая должна быть, соответственно, тактика врача?

Ошибка: при самостоятельном вправлении ущемившейся грыжи необходимо динамическое наблюдение, так как ущемленная петля может оказаться нежизнеспособной. Также возможно ложное вправление, когда петля уходит в брюшную полость оставшись в «свернутом» состоянии из-за спаек. Возможны варианты: ущемленная кишка жизнеспособна , тогда необходимо рекомендовать плановое лечение. Также кишка (или любой другой орган) может оказаться нежизнеспособными, тогда возникает некроз, воспаление, перфорация, развивается перитонит). Поэтому при появлении в динамике болей в животе, ухудшении общего состояния показана срочная операция.

Лечение: Лечение перитонита - срочное оперативное вмешательство. Срединная лапаротомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков, резекция удаленной кишки, анастомоз или двуствольная колостома с последующим закрытием. Дренирование брюшной полости, трансназальное дренирование по Вангенштину (с целью декомпрессии ЖКТ), восполнение ОЦК, восстановление электролитного баланса, антибиотикотерапия, при необходимости – парентеральное питание.

Задача №2

Больной 45 лет поступил в приемное отделение с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Из анамнеза известно, что в течение 8 лет страдает язвенной болезнью желудка и 12-п кишки с сезонными обострениями. Последнее обострение началось около 6 дней назад, проявлялось болями в эпигастрии, накануне дня поступления боли самостоятельно купировались, но спустя 12 часов больной почувствовал слабость, головокружение, тошноту.

Определите последовательность ваших действий для определения тяжести состояния больного, тяжести возможной кровопотери и выбора лечебной тактики.

Внешние проявления,Измерение АД,пульс,дыхание, анализ крови,.4 степени тяжест кровопотери: 1-скрытое,гемогл.незначит снижен,признаков нарушения гемод нет

2-острое небольшое кровотечение,ЧСС и АД стабильны,содержание гемогл. 100 и более

3-острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия,неболш.сниж.АД,шоковый индекс более1ЧСС делят на систолАД),гемогл менее 100

4-массивное. АДниже 80,ЧСС свыше 120,шоковый индекс около 1,5,Гемогл.менее80,гематокрит менее30,олигурия-диурез менее40мл/ч). В реанимации: 1.катетеризация подключ вен,для быстрого восполнения ОЦК,измерения ЦВД,2-зондирование желудка для промывания и конрроля кровотеч,3-экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровот,4-катетеризация моч.пуз(контороль диуреза),5-определение степени кровопотери,6-кислородная терапия,7-гемостатическая,8-аутотрансфузия(бинтование ног),9очистите клизмы(для удаление крови).зондир.и промыв.жел.вода4гр.

Лечение: подавить продукцю соляной к-ты и пепсина( ранитидин,квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл.оболоч(вазопрессин,питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген,дицинон,аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот 1.

БИЛЕТ №9