Задача №1

Больной 52 лет в течение последних 2 месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, урчание в кишечнике, слабость, субфебрилитет. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика звучная.

• ваш диагноз?

• с какими заболеваниями надо дифференцировать?

• какие необходимы методы обследования?

• лечебная тактика

Задача №2

Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.

-Каков диагноз?

-Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?

-В чем состоит лечебная тактика?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

- диета (исключение острого, жареного, копченого)

• послабляющие препараты

• нестероидные противовоспалительные препараты

• сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

• обезболивающие местно

• антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

• при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

БИЛЕТ №10

Задача №1

У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и определялось дно желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина—Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12,0*10%. После назначения спазмолитиков состояние через несколько часов улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря, но дно желчного пузыря перестало пальпироваться. Лейкоцитов в крови стало 6,0х10 /л

Острый холецистит. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Лапароскопическая холецистэктомия.

Задача №2

Женщине 52 лет, без гемотрансфузий в анамнезе, в ходе операции по поводу расслаивающей аневризмы аорты в связи с кровопотерей проведено переливание 3 доз донорской эритроцитарной массы, во время которой хирурги и анестезиологи обратили внимание на повышенную кровоточивость тканей, макрогематурию. Врач, проводивший гемотрансфузию, перепроверив маркировку контейнеров перелитой эритроцитарной массы, обнаружил, что одна из доз крови, предназначалась для другого больного, одноименной групповой, но протовоположной резус-пренадлежности. Известно, что у дочери больной положительная резус-принадлежность.

Резус-принадлежность больной – Rh+. Скорее всего у женщины уже был контакт с резус-положительной кровью (вероятно во время беременности, т.к. дочь имеет положительный резус). В норме как у Rh+ так и у Rh- антител нет. Причиной их появления могут быть: беременность, переливание резус-положительной крови, искусственная иммунизация доноров.

В данном случае развился резус-конфликт. Т.к. женщина, видимо, уже была сенсибилизирована во время первой беременности к резус-антигену. Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин, которые вызывают выраженный спазм периферических сосудов, сменяющийся их паретическим расширением. Также повышается проницаемость сосудистой стенки, возникает ДВС синдром (у этой пациентки усилилась кровоточивость тканей). В почечных канальцах накапливается солянокислый гематин, что приводит к ОПН.

Клиника: по сравнению с конфликтом по системе АВО, при резус несовместимости клиника развивается позже, имеет менее бурное течение, замедленный гемолиз. Фазы: гемотрансфузионный шок, ОПН, реконвалесценция.

Лечение: Прекратить переливание. Начать переливание солевого раствора и плазмозамещающего раствора (реополиглюман), раствор соды. Контроль диуреза. Гормоны: преднизолон 120мг. Эуфиллин 10мл 2.4% раствора. Лазикс 100мг. Антигистаминные препараты, наркотические анальгетики. Экстракорпоральные методы. Лечение ДВС.

Для интраоперационного применения возможен метод реинфузии крови, которая изливается в брюшную полость. Кровь собирают специальными черпаками, добавляют стабилизатор, фильтруют, переливают через систему гемотрансфузии. Противопоказания к реинфузии: нахождение крови в полости более 12 часов (инфицирование, дефибринирование), сопутствующее поражение полых органов.

Также возможно применение трансфузии заранее приготовленной крови. Применяется при плановых операциях. Можно забирать однократно (но не менее, чем за 72 часа до операции и с восполнением ОЦК). Можно забирать поэтапно (чередуют эксфузию и трансфузию).

Также возможно в будущем использование инфузионных переносчиков кислорода (перфторан), и растворов антигипоксантов (мафусол, реамберин).гемолизу перелитых донорских эритроцитов. Повреждающими факторами является свободный

БИЛЕТ №11

Задача №1

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В дистальном отделе общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше он не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.

-Как вы расцениваете данные холангиограммы?

-Каковы ваши дальнейшие действия?

- Как вы закончите операцию?

Камень?Спазм.?Ревизия зондом Буша. Даём нитроглицерин,смотрим.Перед удаленим дренажа-фистулография.Если хорошо-удаляемюЕсли нет-резидуальный холедохолитиаз.=>

Папилосфинктеротомия либо достаем каменя через дренаж.

Задача №2

У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 мес. Больной незначительно истощен, ослаблен, анемизирован.

-Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0.

Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии.

План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ, КТ легких, средостения, печени. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение. Обязательно предоперационная подготовка (при необходимости парентеральное питание, лечение анемии, общеукрепляющая терапия). Затем оперативное лечение. Отдельно торакальный и отдельно абдоминальный разрезы. Через абдоминальный разрез производится мобилизация желудка и удаление лимфоузлов. Через торакальный – удаление пищевода и пластика желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. Также возможна трансгиатальная резекция пищевода из абдомино цервикального доступа без торакотомии. Независимо от поражения пищевод удаляют полностью, а для пластики используют трубку, выкроенную из большой кривизны желудка или весь желудок (во избежание пилороспазма – проводят пилоротомию). Также эта операция возможна с помощью видеоторакоскопической техники. Раньше при раке среднегрудного отдела пищевода применяли операцию Добромыслова-Торека – через торакотомию удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез – гастростому. Через 6 месяцев пластика толстой кишкой. Но сейчас не используют, так как больные не доживают.

Также в лечение можно включить химиотерапию (цисплатин, виндезин, блеомицин) или лучевую терапию (предоперационнное облучение в дозе 5000 кГР).

БИЛЕТ №12

Задача №1

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка, однако все попытки провести буж в 12-перстную кишку не удаются. По данным интраоперационной холангиографии выявляется препятствие и нарушение оттока в терминальной части холедоха.

-Что должен сделать хирург?

Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка.

Задача №2

Больному 65 лет поставлен диагноз рак нижней трети пищевода, а также в шейном лимфатическом узле при биопсии найден метастаз. Больной резко истощён и обезвожен. При рентгеноскопии даже самая жидкая бариевая масса останавливается и не проходит за опухоль

-Какая стадия заболевания?

-Тактика лечения?

Диагноз: Рак нижней трети пищевода 4 стадия. Т4NхМ1. Кахексия.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому метастаз в шейном лимфатическом узле следует считать отдаленным.

Тактика лечения: На момент поступления необходима паллиативная операция. Возможны паллиативная резкция пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли (эндопротезирование, реканализация лучом лазера, дилатация, фотодинамическая терапи), наложение гастростомы. Необходима дезинтоксикационная терапия, инфузии питательных растворов, восстановление электролитного баланса. Также потом возможна химиотерапия в сочетании с облучением, чтобы уменьшить размеры опухоли.

БИЛЕТ №13

Задача №1

У больной 65 лет, длительно страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, формула крови не изменена, лейкоцитоза нет.Какой диагноз и тактика лечения?

Водянка желчного пузыря. Обследование: УЗИ, холецистохолангиографии особенно при в/в введении.. ретроградная панкреатохолангиорентгенография.ючрезкожно-чреспеченочная холангиография. Лечение:. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.

Задача №2

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

-Какое заболевание Вы заподозрите у больного?

-Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения

Диагноз: Постпневмонический абсцесс легкого?

Абсцесс легкого – инфекционный процесс с деструкцией легочной ткани и ограничением этой полости. Патогенез: возбудители попадают аэрогенно, аспирационно, гематогенно (при сепсисе), раневые, контактно (прорыв поддиафрагмального абсцесса), обтурационные (при опухоли).

Дополнительные обследования: Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование мокроты (бактериоскопия, посев, чувствительность).Рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томограмма при необходимости. Пункция патологического очага. Лечебная бронхоскопия.

Дифференциальный диагноз: - с инфильтративным туберкулезом легкого на стадии распада каверны (анамнез, безуспешность антибиотикотерапии, поиск микобактерии в мокроте, бронхоскопия с биопсией)

- с полостной формой периферического рака (чаще после 50 лет, острого периода нет, скудная мокрота, увеличение л/у, атипичные клетки в мокроте, биопсия)

- нагноение врожденной кисты легкого

- актиномикоз легких

Осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение, бронхогенное распростронение инфекции, бактериальный шок, острый респираторный дистресс-синдром.

Лечение: 1. Диета

2. Дезинтоксикационная терапия

3. Постуральный дренаж

4. бронхорасширяющие препараты (эуфиллин)

5. муколитики

6. лечебная бронхофиброскопия с санацией очага деструкции

7. антибиотикотерапия (метициллин 6г/с, оксациллин 8 г/с, гентамицин 480мг/с, кефзол, линкомицин 1 г/с

8. При безуспешности: лобэктомия

БИЛЕТ №14

Задача №1

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 ч аса от начала заболевания.

При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского(невозможность определить пульсацию брюшного отдела аорты в эпигастральной области). и Мейо—Робсон( появление болезненности при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла) положительные.

Лейкоцитов в крови 12,0*10⁹ /л. Уровень диастазы в моче значительно повышен.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Острый реактивный панкреатит.Панкреанекроз.Панкреатит макс держим консервативно(антиферменты,а/б,спазмолитики: 2-3л. Полиионных растворов,3-5% натрия гидрок 300-400мл, белковые пре-ты, 1-1,5 л. 5-10% Ра-р глюкозы с инсулином 1 ед инсулина на 4 г глюк.)Потом можно прооперировать кисту. Если не отвечает- лапоротомия: некрсеквестрэктомия.Дренируем.Сандостатин 0,1 мг 3раза в день,(деларгин),ингибиторы протеаз(контрикал,гордокс)в/в медленно 500-1000000еик,5фторурацил. Дренирующие орперации:закрытый метод,полуоткрытый, открытый. 1.имплантация одного или двух просветных дренажей для введения и последующей активной аспирацией антисептических растворов.2. исполь-ие тручатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза.рана ушивается послойно,при этом дренажи выводятся через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота.3-выполняется либо оментопанкреатобурсостомия,либо лапаростомия.

Задача №2

Больной 49 лет болен 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости.-С чем связано это осложнение?

-Какова тактика лечения больного?

Диагноз: Рак нижней доли правого легкого. Карциноматозный плеврит. Осложнение связано с плеврогенным распространением опухоли. 4 стадия

Лечение: абсолютная неоперабельность. Лучевая терапия 60-70гр, химиотерапия (алкилирующие препараты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики), иммунотерапия.

БИЛЕТ №15

Задача №1

Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий на протяжении двух суток не дал эффекта. Состояние ухудшилось, появилась желтуха. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы с единичными стеатонекрозами и геморрагический выпот в сальниковой сумке. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен.

-В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе?

-Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

пдж не трогаем.декомпрепессия и дренаж желчных протоков м.б.сделан с помощьюи холецистостомия.

Задача №2

Больной 34 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую утром боль в правой половине грудной клетки, кашель, одышку. Из анамнеза известно, что несколько лет назад лечился по поводу пневмонии. При осмотре - выраженная одышка во время разговора, небольшой цианоз губ, аускультативно дыхание правого лёгкого не слышно.

-Предполагаемый диагноз?

-Объём обследования?

-Тактика лечения?

Спонтанный Пневмоторакс. Прорыв буллезной эмфиземы. Исслед:Рентген, КТ, бронхоскопия, спирография,(дых. Пробы)

Пункция во 2-3 межреб по среднеключичной линии.Дренирование по Бю-Лау.В Последующем оцениваем характер и распромтраненность эмфиземы, решаем вопрос о плеврэктомии.

После формирования буллы,возниает воспалите.обструкция мелких дыхательных путей,след увелич внутриальвеолярн давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого,вызывая эмфизему средостения,с ростом давления в средостении происходит разрыз медиастинальной париетал плевры и возникает пневматорокс.

БИЛЕТ №16

Задача №1

Больной 44 лет в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождающимися многократной рвотой. Через 3 месяца после последнего приступа обнаружил у себя в верхней половине живота опухолевидное образование, болезненное на ощупь, прогрессивно увеличивающееся в размерах, появилась лихорадка-температура 38,4° С.

-О каком осложнении следует думать?

-Объём обследований.

- Лечение.

Хронический панкреатит. Ведём консервативно. Формируем ложную кисту.

УЗИ, КТ, МРТ холангиография и панкреатография, проверяем ферменты, маркеры опухолевые. Пункция кисты или дренируем.Можно кисту анастомозировать с кишкой( внутр др: цистоэнтероанастомоз).

Задача №2

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

-О каком заболевании следует думать?

-План обследования.

-Лечение.

Диагноз: Бронхогенный центральный рак легкого? Ателектаз. T3NxMx

План обследования: Rg грудной клетки, компьютерная томография, бронхофиброскопия, медиастиноскопия, биопсия, гистология, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение: При отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (мелкоклеточный рак, карциноматоз плевры, отдаленные гематогенные метастазы, лимфогенные метастазы на противоположной стороне или внеторакальные, поражение нижнего гортанного нерва слева) – лобэктомия, расширенная лобэктомия, пневмонэктомия.

БИЛЕТ №17

Задача №1

У больного, имеющего длительный "желудочный" анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал неподвижно; при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до 37,5°С. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Френикус-симптом отрицательный, симптом Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена. Пульс 80 в минуту. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 8.бхЮ^л.

-Каковы Ваш диагноз и действия?

Прикрытая перфорация язвы желудка.ФГДС, рентген, УЗИ. Операция:ушивание язвы (так как прошло время).Консервативное лечение.

Задача №2

При профилактическом осмотре у больной 36 лет обнаружено опухолевидное образование 2х2,5см в левой доле щитовидной железы плотной консистенции. Шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Симптомы Мебиуса( потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), Грефе(отставание вергнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете), Штельвага(редкое мигание век) отрицательные. По данным проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии - папиллярный рак.

-План рационального дообследования.

-Тактика лечения, объем оперативного лечения.

-Прогноз, факторы на него влияющие

План дообследования: Уровни ТТГ, Т3, Т4, кальцитонин (повышается при медуллярном раке), уровень тиреоглобулина (маркер опухолевого процесса при дифференцированных опухолях). КТ, МРТ, ангиография при необходимости. Поиск отдаленных метастазов (рентгенограмма легких, сцинтиграфия костей скелета, КТ средостения, органов брюшной полости. Окончательная формулировка диагноза и оценка возможности радикального вмешательства. Предположительно у этой пациентки 1-ая стадия ( до 45 лет, но нужен поиск отдаленных метастазов).

Лечение: Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы показаны при дифференцированной опухоли Т1-2. Тиреоидэктомия показана при дифференцированной опухоли Т3 и при любой Т недифференцированной опухоли. При регионарных метастазах – фасциально-футлярное удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки шеи на стороне поражения. При Т4 – резекция яремной вены (операция Крайля). Возможна паллиативная резекция. При недиффиренцированных опухолях и распространенных дифференцированных – комбинированное лечение (наружное облучение и лечение раствором радиоактивного йода).

После операции будет необходима заместительная терапия тироксином. Контроль ТТГ (не должен быть более 0,1). Контроль эндокринолога, онколога, хирурга.

Прогноз: при папиллярном раке пятилетняя выживаемость – 90%.

БИЛЕТ №18

Задача №1

Больная 62 лет в течение длительного времни страдает ЖКБ. Неоднократно лечилась в стационарах по поводу острого холецистопанкреатита. За 10 часов до поступления появились интенсивные боли в верхней половине живота, временами принимающие схваткообразный характер, неукротимая рвота. Живот вздут в верхней половине, в дыхании участвует, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. В проекции желудка перкуторно тимпанит. Симптомы Ортнера, Мерфи, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные. Лейкоцитоза нет. Диастаза мочи и амилаза крови в пределах нормы.

• Диф.диагностика

• План обследования

• Лечебная тактика

Задача №2

Больная М. 23 лет обратилась амбулаторно к хирургу с жалобами на боли, припухлось, гнойные выделения вобласти края ногтевой пластины 1 пальца левой стопы. При осмотре в области 1 пальца левой стопы опр-ся врастание ногтевой пластины в край околоногтевого валика, околоногтевой валик припухлый, гиперемированный, несоклько приподнят и из-под него просвечивает гной.

- ваш дЗ

лечение

профилактика

БИЛЕТ №19

Задача №1

Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. На протяжении последних лет периодически отмечал голодные боли, а по ночам беспокоили ноющие боли в верхней половине живота. Перенес гепатит "В" 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.

-С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз?

-Каковы будут Ваши действия при поступлении такого больного?

-Какие дополнительные методы исследования молено применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

1.Язва желудка и 12п.кишки.2.Портальная гиретензия 3.Лёгочное кровотечение. ФГДС, бронхоскопия, оценка общего состояния, оценка кровопотери, рентген гр.кл.анализы крови и мочи.УЗИ печени.

Задача №2

Больной 16 лет обратился с жалобами на округлое образование по средней линии шеи. При обследовании по средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью выявляется сильно болезненное округлой (диаметр З см) эластической консистенции образование. Кожа над ним слегка гиперимирована. Шейные лимфоузлы не увеличены.

-Предположительный диагноз.

-Дифференциальный диагноз

-Методы дообследования.

-Тактика лечения (особенности операции если необходимы)..

-Прогноз.

Диагноз: Срединная киста шеи? Нагноение?

Срединные кисты и свищи шеи возникают при неполном заращении щитовидно-язычного протока. Располагаются на шее между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Растут медленно. Могут осложнятся сдавлением трахеи, нагноением, злокачественным перерождением. Инфицирование возможно гематогенным путем или при свище, или при открытом слепом отверстии.

Дифференциальный диагноз: с эктопически расположенной щитовидной железой, опухоли щитовидной железы, абсцессы.

Дообследование: Rg, УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы.

Лечение: Удаление срединной кисты (желательно вместе с протоком). При нагноении – вскрытие абсцесса, удаление гноя, дренирование, дезинтоксикация, антибиотики.

Прогноз: благоприят

БИЛЕТ №20

Задача №1

В приёмное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии; с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно обильная рвота с тухлым запахом, и он сильно похудел. При осмотре: больной истощён, обезвожен, в эпигастральной области определяется шум плеска.

-Какой диагноз вы предполагаете?

-Какова тактика лечения?

Пилорический стеноз. Стадия декомпенсации.6-12ч.(рубцовая или опухолевая природа).ФГДС, рентген, биопсия, кровь. Подготовка к операции: восстанавливаем тонус желудка,введением желудочного зонда и каждый вечер 10 дней промываем.Утром разрешается приём жидкой калорийной пищи.

Операции: Субтотальная резекция либо экстирпация, наложение гастроэнтероанастомоза.Если стеноз не опухолевый:ваготомя с пилоропластикой.

Задача №2

Женщина 28 лет обратилась с жалобами на болезненную припухлость ниже пупка, выделения из пупка с неприятным запахом. С детства отмечает периодические мокнутие в области пупка, проходящее после обработки бриллиантовым зеленым. При осмотре в области пупка кожа мацерирована, имеется маленькое свищевое отверстие, ниже кожа по средней линии припухлая, отечная. При надавливании на нее из свищевого отверстия выделяются капельки жидкости.

-Предположительный диагноз.

-План дообследования.

- Тактика и план лечения.

-Прогноз

Диагноз: Нагноившаяся киста урахуса.

При незаращении мочевого протока образуется пузырно-пупочный свищ.

Дообследование: УЗИ органов брюшной полости. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Контрастирование свища.

Лечение: Иссечение свища. Удаление кисты. Ушивание дефектов мочевого пузыря и стенки кишки. Местная противовоспалительная терапия. Антибиотикотерапия.

Прогноз: благоприятный.

БИЛЕТ №21

Задача №1

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние сутки боли стали менее интенсивными, но появилась нарастающая слабость, головокружение, однократно на несколько секунд потерял сознание при попытке встать с кровати. При осмотре бледен. В эпигастрии небольшая болезненность при глубокой пальпации, симптомов раздражения брюшины нет.

-Какой диагноз Вы предполагаете?

-Объём диагностических процедур?

-Тактика лечения?

Желудочное кровотечение. ФГДС, рентген. Сразу оперируем на высоте кровотечения. Если при ФГДС кровотечения ужу нет-наблюдение в условиях реанимации + консервативная противоязвенная терапия.Если кровотечение возобновляется ушиваем.

Задача №2

Больной Н., 29 лет, поступил через час после ножевого ранения груди. Состояние больного средней тяжести, отмечается одышка, бледность, боли в ране, небольшое кровохарканье. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 90/60 мм ртутного столба. Рана размерами 1,5х 0,5 см, заполнена сгустком крови, располагается по правому краю грудины в третьем межреберье. При рентгеноскопии виден правосторонний частичный пневмоторакс.

Через 6 часов внезапно появился сильный кашель с небольшим кровохарканьем, боли в груди, потливость. Стала быстро развиваться подкожная эмфизема шеи, лица и груди, цианоз.

-Ваш диагноз?

-Причина резкого ухудшения состояния?

-Какая срочная помощь должна быть оказана?

Диагноз: Напряженный клапанный пневмоторакс.

Вначале у пациента был закрытый частичный пневмоторакс (закрытый потому, что не описано выделения воздуха при дыхании из раны, она закрыты сгустком крови). Причина резкого ухудшения – переход закрытого пневмоторакса в клапанный при кашле. Постепенно увеличивающееся давление плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

Лечение: Первая помощь – срочная пункция плевральной полости толстой иглой с перчаточной резиной на конце спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Затем хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха через дренаж.

БИЛЕТ №22

Задача №1

У больного 19 лет неожиданно появилась резкая общая слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Накануне впервые заметил дегтеобразный кал. В течение 2 лет отмечал ночные боли в области эпигастрия, изжогу. За медицинской помощью никогда не обращался. Объективно: состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожных покровов. Пульс – 88 в минуту, Ад 110/60 . Со стороны внутренних органов каких-либюо патологических изменений не выявлено. Ректально- жидкий кал черного цвета.

• ваш диагноз?

• как лечить больного?

Желудочно-кишечное кровотечение. Внешние проявления,Измерение АД,пульс,дыхание, анализ крови,.4 степени тяжест кровопотери: 1-скрытое,гемогл.незначит снижен,признаков нарушения гемод нет

2-острое небольшое кровотечение,ЧСС и АД стабильны,содержание гемогл. 100 и более

3-острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия,неболш.сниж.АД,шоковый индекс более1ЧСС делят на систолАД),гемогл менее 100

4-массивное. АДниже 80,ЧСС свыше 120,шоковый индекс около 1,5,Гемогл.менее80,гематокрит менее30,олигурия-диурез менее40мл/ч). В реанимации: 1.катетеризация подключ вен,для быстрого восполнения ОЦК,измерения ЦВД,2-зондирование желудка для промывания и конрроля кровотеч,3-экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровот,4-катетеризация моч.пуз(контороль диуреза),5-определение степени кровопотери,6-кислородная терапия,7-гемостатическая,8-аутотрансфузия(бинтование ног),9очистите клизмы(для удаление крови).зондир.и промыв.жел.вода4гр.

Лечение: подавить продукцю соляной к-ты и пепсина( ранитидин,квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл.оболоч(вазопрессин,питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген,дицинон,аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот 1.

Задача №2

Врач "Скорой помощи" вызван к пострадавшему, который попал под завал в сарае, не мог выбраться в течение 12 часов, ему придавило тяжелыми предметами обе нижние конечности.

-Диагноз.

-Первая врачебная помощь.

-Лечебная тактика.

Диагноз: Синдром длительного сдавления. Формируется вследствие поступления в кровеносное русло продутов распада тканевых элементов. В результате развиваются гиперкоагуляция, гиперкалиемия, плазмопотеря, миоглобинурия. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.

Первая врачебная помощь: Обезболивание ( в/м, в/в наркотические и ненаркотические анальгетики), иммобилизация, наложение жгута, гипотермия. Инфузионная терапия: реополиглюкин, глюкоза 5%, натрия гидрокарбонат 4%, гепарин 5000 ЕД в/в капельно, дезагреганты (трентал 300 мг).

Клиника: 1 период – нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-4 суток)

2 период – почечная недостаточность (3-14 сутки)

3 период – реконвалесценция

Лечебная тактика: Дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия. Обезболивание. Первичная некрэктомия, обработка ран. Местная гипотермия. В дальнейшем может понадобится ампутация. Во время ОПН – гемодиализ.

БИЛЕТ №23

Задача №1

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование с высоким тимпанитом над ним, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Высокая кишеч. непроходимость. (заворт). лапаротомия. развернуть,см жизнеспособность кишки. Резекция.

Задача №2

В травмпункт обратилась пациентка 45 лет, которая час назад случайно опрокинула на себя кастрюлю с кипящей водой. При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, на передней поверхности нижних конечностей обширные участки гиперемии, имеются отдельные напряженные пузыри диаметром от 3 до 15 см, наполненные светло-желтой жидкостью, болевая и тактильная чувствительность сохранена, движения в суставах не нарушены.

-Диагноз?

-Предполагаемая площадь и степень поражения?

-Первая помощь и тактика лечения?

Диагноз: Ожог передней поверхности обеих ног 2 степени. Площадь поражения – 36% . Ожоговый шок 1-2. Относительно благоприятный прогноз. Первая помощь: прекратить действие повреждающего агента, охладить, повязку, обезболить, согреть.

Тактика лечения: туалет ожоговой поверхности. Обработка кожи вокруг ран антисептиком, удаление инородных частиц с ран, подрезать у основания напряженные пузыри, наложить мазевые повязки с водорастворимыми мазями.

1 степень – поражение на уровне эпидермиса (гиперемия и отек). Боль, жжение. Выздоровление через несколько дней.

2 степень – повреждение всего эпителия (пузыри). Эпителизация на 14 день.

3 степень – некроз кожи с образованием струпа, затем гнойно-демаркационное воспаление в ткани, очищение раны. При 3а – самостоятельная эпителизация, грануляции, краевая эпителизация (а – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы, б- некроз всех слоев дермы вместе с луковицами)

4 степень – некроз всей кожи и глубжележащих тканей (черный ожоговый струп, обугливание).

1, 2, 3а – поверхностные ожоги.

Способы подсчета площади поражения:

• по трафарету (Схемы Вилявина)

• правило девяток (Уоллес)

• правило ладони (площадь ладони – 1%) Глумов.

По Джанелидзе: термический ожог36%/2 стпередняя поверхность ног.

Диагностика глубины поражения: анамнез, осмотр, определение нарушения кровообращения (надавливаем – пятно белое при сохраненном кровотоке исчезает), метод термометрии, болевая чувствительность, применение красителей (по Ван-Гизону), ферментный метод (необходима биопсия).

Прогноз: правило сотни – складывают возраст больного и величину ожога. <60- прогноз благоприятный, 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 100 и более – неблагоприятный.

Индекс Франка – площадь поверхностных ожогов плюс утроенная площадь глубоких.

Ожоговая болезнь:

• ожоговый шок (до 3 суток)

• острая токсемия (10-15 дней)

• септикотоксемия

• реконвалесценция

Лечение: госпитализация (ожоги любой площади и глубины при поражении органов дыхания, все с предполагаемыми глубокими, 2-3а более 5% у взрослых и более 1% у детей, с поражением глаз, кистей, стоп, половых органов). При ожоговом шоке – сначала инфузионная терапия. При глубоких – противостолбнячная сыворотка. При отсутствии шока – талет ран. Кожу вокруг обрабатывают антисептиком. Удаляют из раны мусор. Напряженные пзыри подсекают у основания. При циркулярных – некртомия. Влажно высыхающие повязки (хлорофиллипт, хлоргексидин, фурацилин, мази на водорастворимой основе. Аэрозоли – пантенол, ливиан. Повязку при отсутствии нагноения не меняют 6 дней.

БИЛЕТ №24

Задача 1

В послеоперационном периоде, на 6-е сутки после аппендектомии, у больного появились острые схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота. При объективном исследовании состояние больного тяжелое, черты лица несколько заострены. В период приступов боли ведет себя беспокойно, корчится от болей. Язык сухой обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации несколько напряжен, болезнен в мезогастрии. Перкуторно высокий тимпанит. Аускультативно выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет.

- Каков предполагаемый диагноз?

- Тактика лечения?

Механическая кишечная непроходимость. Вначале консервативно-постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд,спазмолитики,ганглиоблокаторы,паранефральную новокаиновую блокаду, парэнеральное введение жидкостей,очистительную клизму. Если в течение 3-4 часов явления не стихну-срочная операция. Срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости для выявления источника. Устранение.

Задача №2

Больной 22 лет обратился к хирургу в поликлинику в связи с болями в области дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти. Ранее эту зону уколол стружкой. После осмотра врач выставил диагноз: кожный панариций. Обработал ранку спиртом, наложил асептическую повязку. Однако, через сутки больной стал ощущать пульсирующую боль в области травмы, подъем температуры до 37,6, озноб. Из-за болей плохо спал ночью. Вновь обратился к врачу. В области обработанной раны гиперемия, выраженная болезненность, при надавливании из глубины появляется капелька гноя.

- Диагноз.

- В чем состояла ошибка врача?

- Тактика, лечение.

• Особенности анестезии и хирургического пособия.

Диагноз: Подкожный панариций (в виде запонки) дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти.

Ошибка: нужно было внимательно осмотреть дно вскрытого кожного панариция.

Лечение: хирургическое лечение под общим обезболиванием или под проводниковой анестезией. Разрез проводим через центр гнойно-некротического очага, иссечение гнойных тканей. При распространении гноя под ногтевую пластинку – клиновидная резекция ногтевой пластины. Обработка раны антисептиком, повязка Дезинтоксикация, антибиотики. Обезболивание: проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту: кожу обрабатывают спиртом, по средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1% раствора новокаина. По Усольцевой: на тыле кисти на линии, проведенной от пястно-фалангового сустава 1-го пальца к локтевому краю пясти. В соответствующем межкостном промежутке укол тонкой иглой – обезболиваем кожу, потом более толстой в направлении к ладони послойно инфильтрируем все ткани (15-20 мл 1% новокаина), анестезия длится до 1 часа.

БИЛЕТ №25

Задача №1

Пациент 20 лет обратился с жалобами на наличие резко болезненного опухолевидного образования над левой лопаткой. При опросе: образование существует около 3 месяцев, однако до последнего времени пациента оно не беспокоило. Два дня назад появились боли в этой области, резко усиливающиеся при надавливании, образование увеличилось в размерах. Объективно: в левой надлопаточной области определяется округлое опухолевидное образование 3*2*1,5 см, не спаянное с подлежащими тканями, плотное и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, не берется в складку.

Ваш диагноз и тактика лечения.

Атерома. АТЕРОМА - (от греч. аtherоmа, athera - кашица и оmа - опухоль) доброкачественная опухоль (киста), возникает в результате закупорки протока сальной железы. Кашицеобразное содержимое опухоли (отсюда название) состоит из жировых веществ, клеток эпителия.

Содержимое опухоли может инфицироваться , при этом появляются боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры. При нагноении появляется размягчение содержимого атеромы. Лечение - вскрытие гнойника с последующим дренирование полости кисты. Полное иссеченеи атеромы в этом случае возможно только после стихания воспалительных изменений.

 

Задача №2

Больной 40 лет доставлен в приемный покой с клиникой желудочного кровотечения. 4 года назад уже был оперирован по поводу кровоточащей язвы 12-перстной кишки (выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру). При экстренной ФГДС культя желудка больших размеров, заполнена свежей кровью, которая поступает из язвы, локализующейся на задней губе гастроэнтероанастомоза.

- Диагноз.

-Возможные причины рецидива язвы.

-Тактика, лечение.

Рецидив язвы. Причина – регургитация желчи, дисбиоз, травматизация, действие вагуса.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.Срочная операция-лапороскопия,с экстирпацией желудка??? ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СТВОЛОВОЙ ВАГОТОМИИ

БИЛЕТ №26

Задача №1

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.

Внезапно состояние больного резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9.3 до 25. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота.

-Что произошло с больной?

-Какова должна быть тактика хирурга?

Перитонит.токсическая форма.лапаротомия.а/б,детоксикация. Дрнирование брюшной полости,коррекция гемостаза.

Задача №2

В приемный покой в тяжелом состоянии доставлен больной 25 лет. При осмотре: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90\60 мм рт. ст.; в области левого подреберья определяется кровоподтек желтоватой окраски. Отмечается выраженная болезненность при пальпации всего живота, притупление в отлогих местах, больше слева. Из анамнеза удалось выяснить, что неделю назад получил удар ногой в область левого подреберья. К врачам не обращался, так как чувствовал себя неплохо. Однако сегодня утром внезапно почувствовал резкую боль в подреберье, которая распространилась на весь живот, появилась слабость, был эпизод обморочного состояния.

-Предполагаемый диагноз.

-Необходимый объем обследования.

- Тактика лечение.

Закрытое повреждение селезенки.тупая травма.2-хмоментный разрыв.оьразование подкапсульной гематомы,разрыв капсулы с опорожнением в бр.полость. УЗИ, кровь,моча. Лапароскопия.лапароцентез.спленоэктомия.

БИЛЕТ №27

Задача № 1

Больной поступил в экстренном порядке на 3 сутки от начала заболевания. Жалобы на сильные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с акроцианозом. Тахикардия 120 в минуту. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах с максимумом в эпигастрии и левом подреберье. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскреснского. Отмечается олигурия. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до юных форм, увеличение СОЭ, резко увеличен уровен амилазы и трипсина.

• ваш дЗ

• Диф.диагностика

• Стадия заболевания

• Необходимый объем обсл-я

• лечение

Задача №2

Больная 50 лет вызвала врача на дом в связи с внезапным повышением температуры до39,5°С, недомоганием. При осмотре: состояние удовлетворительное, на передней поверхности правой голени участок гиперемии 15х10 см с неровными краями с четкими границами, резко болезненный даже при легкой пальпации. Больная длительное время страдает хронической венозной недостаточностью на фоне варикозного расширения вен, травму голени отрицает.

-Предположительный диагноз, форма заболевания.

-Дифференциальный диагноз.

-Лечение

.Диагноз: Рожистое воспаление кожи правой голени. Эритематозная форма. Локализованная. Первичная. Средней тяжести течение.

Дифференциальный диагноз: с тромбофлебитом поверхностых вен, с лимфангоитом, с аллергическими проявлениями, с васкулитами.

Лечение: антибактериальная терапия (ампициллин 2-4 грамма в сутки), дезинтоксикационная терапия, УФО крови, десенсибилизирующая терапия, сосудистые препараты. Возвышенное положение конечности, УФ-облучение.

БИЛЕТ №28

Задача №1

На шестые сутки после операции (ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки) у больного появились тупые ноющие боли внизу живота, промежности, частые, с резями, мочеиспускания, учащенные позывы к стулу (тенезмы). Наблюдалось повышение температуры до 38,2° С. При объективном исследовании язык влажный, у корня обложен налетом. Живот слегка вздут, при пальпации живота отмечается незначительная болезненность над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании имеется болезненный плотный инфильтрат на передней стенке прямой кишки. Лейкоцитоз крови -12,3.

-Каков Ваш диагноз и тактика лечения?

Абсцесс прямокишечнопузырного пространства.Дренирование абсцесса и адекватная а/б терапия.. дренирование м.б. произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим метод. Операция под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки . в месте наименьшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Задача №2

Больной 72 лет, перенесший 4 года назад обширный инфаркт миокарда с исходом в аневризму левого желудочка сердца, внезапно почувствовал сильные боли по всему животу. Однократно была рвота. Газы отходили, был скудный полу оформленный стул с примесью темной крови. Осмотрен хирургом в приемном покое больницы через 4 часа. Состояние средней тяжести, беспокоен. Пульс 92 удара в минуту, мерцательная аритмия. АД 150/90 мм.рт.ст. (обычное для больного – 110/70). Язык сухой. Живот равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Перистальтика резко ослаблена. Ректально следы каловых масс с примесью темной крови. Лейкоцитоз 32.

-Ваш предполагаемый диагноз.

-Тактика лечения.

Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит?

При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При эмболии подвзошно-ободочной артерии – в правой подвздошной области, при эмболии нижней брыжеечной артерии – боли в нижнем квадранте живота.

Очень характерен высокий лейкоцитоз. Рентгенограмма с латероскопией – раздутые петли кишечника. Селективнаая ангиография.

Лечение: экстренная операция. При отсутствии некроза кишечника – эмболэктомия. При гангрене кишки – резекция.

БИЛЕТ №29

Задача №1

Больная оперирована по поводу о.калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Выполнена операция. После операции отмечаются длительная тошнота, рвота при попытке приема пищи, умеренные боли в животе, нарастающая слабость, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Гемодинамика не страдает. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. В анализах крови лейкоцитоз.

Постохолецистэктомичсекий синдром.

.

Задача №2

Больная 49 лет страдает варикозным расширением вен более 20 лет. Три дня назад появились болезненные уплотнения по ходу вены в средней трети бедра, которые стали распространяться вверх, появилась краснота кожи, поднялась температура до 38°С. При осмотре: в средней и верхней трети бедра кожа внутреннепередней поверхности кожа гиперемирована, пальпируется инфильтрат в виде тяжа, направляющийся к паховой складке, резко болезненный на ощупь, отека конечности нет.

-Предположительный диагноз.

-Тактика лечения.

-Прогноз, профилактика

Диагноз: Восходящий тромбофлебит? Необходимо дуплексное сканирование венозной системы с цветовым картированием кровотока, потому что нужно установить протяженность тромбоза.

Тактика лечения: экстренная госпитализация, хирургическое лечение, так как идет переход на сафенофеморальное отверстие, параллельно необходима локальная гипотермия, эластическая компрессия (2-3), НПВП, антиагреганты, системная энзимотерапия. В данном случае показана паллиативная операция (Троянова-Транделенбурга), так как тромб уже распространился на сафенофеморальное отверстие, поэтому вблизи соустья на передней стенке подкожной вены производят продольную венотомиюи на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляют верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока, или выполняют тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флоттирующей верхушки не более 2 см. Если тромб в бедренной вене достигает уровня паховой связки или распространяется на наружную подвздошную вену – выделяют наружную подвздошную вену и проксимальнее ставят страхующий турникет. Тромб все также удаляют через сафенофеморальное отверстие. Вторым этапом удаляют ВРВ.

Прогноз и профилактика: лечение ВРВ.

БИЛЕТ №30

Задача №1

В срочном порядке пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Опухоль размером 12х10х8 см, прорастает серозную оболочку и почти полностью суживает просвет кишки. Видимых отдаленных метастазов нет. Около опухоли определяются 2 плотных лимфоузла диаметром 1,5 см. Тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым.

-Диагноз?

-Стадия заболевания?T3N1M0

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Задача №2

Больная 53 лет пришла на прием в поликлинику с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотичная, напряженная, горячая на ощупь. Окружность правой голени больше левой на 5см. Движения в суставах возможны, но болезненны. При ощупывании конечности определяет болезненный подход сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавления икроножных мышц резко болезненны. Положительные симптомы Хоманса, Лёвенберга.

-Диагноз

-План дообследования

-Тактика лечения.

-Прогноз.

Диагноз: Тромбофлебит глубоких вен голени. Острая окклюзия глубоких вен голени.

Симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании в голеностопном суставе в положении лежа на спине в первые сутки от начала заболевания. Симптом Ловенберга – острая боль в икроножной мышце при нагетании воздуха в манжету, наложенную на среднюю треть голени до 150 мм.рт.ст. Симптом Мейра – боль при сдавливании икроножной мышцы. Симптом Пратта – глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен.

План дообследования: дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, продукты деградации фибриногена в плазме.

Лечение: экстренная госпитализация. Если тромб не флоттирующий, то эластическая компрессия, местная гипотермия, ходьба. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин под контролем АЧТВ – в 2 раза увеличивается), к моменту отмены прямых – непрямые (варфарин 10 мг в сутки под контролем МНО 2.5), стрептокиназа, урокиназа (300тыс. внутривенно), гемореологическиактивные препараты, НПВП. При флотации – хирургическая реканализация, постановка кава-фильтра. При гангрене – ампутация.

БИЛЕТ №31

Задача №1

Больная 40 лет, 2 месяца назад перенесла операцию по поводу перфоративной язвы желудка. Выполнена операция резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Стала замечать, что после приема пищи, особенно после сладких и молочных продуктов возникает выраженная слабость, потливость, головокружение, что заставляет ее принимать лежачее положение. В течение последнего месяца стала терять вес. Других жалоб не предъявляет. При фиброгастроскопии культя желудка и зона гастроэнтероанастомоза не изменены.

-Предположительный диагноз.

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение.

. ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II. Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром. Ранний демпинг-синдром наблюдается у большинства оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки - у 30% больных легкой степени и у 10% -тяжелой. Частота демпинг-синдрома зависит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Бильрот-I, менее выражена после резекции по Бильрот-1 и меньше всего - после ваготомии с дренирующими желудок операциями. Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, ссротонина, кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика кишечника. Симптомы, течение. Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, появляются слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара. Наряду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демпинг-синдроме больные вынуждены после еды принимать горизонтальное положение. Диагностика основывается на клинической симптоматике, данных рентгенологического исследования пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечиому тракту. Поздний демпинг-синдром (гипогликемический) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара в крови. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр. Симптомы. Слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, брадикардия, бледность, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно, углеводистой. Больные нередко носят с собой сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их. Диагноз основан на типичных проявлениях заболевания, снижении уровня сахара в крови в момент приступа. Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести: легкая -демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд. Она характеризуется незначительной слабостью, учащением пульса на 10-15 в 1 мин. Продолжительность приступа до получаса, дефицит массы тела не более 5 кг, трудоспособность сохранена; средняя-демпинг-реакция возникает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться, учащение пульса на 20-30 в 1 мин, АД с тенденцией к повышению систолического давления. Длительность приступа до 1 ч, дефицит массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; тяжелая - демпинг-реакция развивается при приеме любой пищи; больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении до 2-3 ч после еды, учащение пульса более чем на 30 в 1 мин, АД лабильное, иногда брадикардия, гипотензия, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность утрачена. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5-6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к. Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота, панзинорм, фестал, витамины. При появлении психопатологических синдромов -- лечение по согласованию с психиатром. Хирургическое лечение применяется редко. Оно показано при демпинг-синдроме тяжелой степени в случае неэффективности лечебного питания и длительного комплексного медикаментозного лечения. Оперативное вмешательство заключается в редуоденизации с гастродуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, а включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции. Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В случае необходимости выполнения резекции желудка целесообразно произвести наложение гастродуоденоанастомоза.

Задача №2

Больная Л., 37 лет, обследована в отделении хирургии сосудов. Установлен диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия 2 Б. Трофическая язва правой голени. При флебографии обнаружена несостоятельность клапанов большой и малой подкожных вен правой нижней конечности, относительная клапанная недостаточность бедренной вены, множество несостоятельных перфорантных вен на правой голени.

-Каков должен быть объем оперативного вмешательства?

Операция по Бэбкоку и перевязка перфорантов.

Удаление стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда. Рекомендуется удалить ствол бпв в ретроградном направлении,т.е.с верху вниз,а мпв-в противоположном.витамин в

БИЛЕТ №32

Задача №1

Женщине 52 лет, без гемотрансфузий в анамнезе, в ходе операции по поводу расслаивающей аневризмы аорты в связи с кровопотерей проведено переливание 3 доз донорской эритроцитарной массы, во время которой хирурги и анестезиологи обратили внимание на повышенную кровоточивость тканей, макрогематурию. Врач, проводивший гемотрансфузию, перепроверив маркировку контейнеров перелитой эритроцитарной массы, обнаружил, что одна из доз крови, предназначалась для другого больного, одноименной групповой, но протовоположной резус-пренадлежности. Известно, что у дочери больной положительная резус-принадлежность.

• Какова резус-принадлежность больной?

• Какое осложнение развилось?

• Какие лечебные мероприятия должны быть проведены при данном осложнении?

• Какие альтернативные донорской гемотрансфузии методы возмождны для интраоперационного применения?

Резус-принадлежность больной – Rh+. Скорее всего у женщины уже был контакт с резус-положительной кровью (вероятно во время беременности, т.к. дочь имеет положительный резус). В норме как у Rh+ так и у Rh- антител нет. Причиной их появления могут быть: беременность, переливание резус-положительной крови, искусственная иммунизация доноров.

В данном случае развился резус-конфликт. Т.к. женщина, видимо, уже была сенсибилизирована во время первой беременности к резус-антигену. Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов. Повреждающими факторами является свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин, которые вызывают выраженный спазм периферических сосудов, сменяющийся их паретическим расширением. Также повышается проницаемость сосудистой стенки, возникает ДВС синдром (у этой пациентки усилилась кровоточивость тканей). В почечных канальцах накапливается солянокислый гематин, что приводит к ОПН.

Клиника: по сравнению с конфликтом по системе АВО, при резус несовместимости клиника развивается позже, имеет менее бурное течение, замедленный гемолиз. Фазы: гемотрансфузионный шок, ОПН, реконвалесценция.

Лечение: Прекратить переливание. Начать переливание солевого раствора и плазмозамещающего раствора (реополиглюман), раствор соды. Контроль диуреза. Гормоны: преднизолон 120мг. Эуфиллин 10мл 2.4% раствора. Лазикс 100мг. Антигистаминные препараты, наркотические анальгетики. Экстракорпоральные методы. Лечение ДВС.

Для интраоперационного применения возможен метод реинфузии крови, которая изливается в брюшную полость. Кровь собирают специальными черпаками, добавляют стабилизатор, фильтруют, переливают через систему гемотрансфузии. Противопоказания к реинфузии: нахождение крови в полости более 12 часов (инфицирование, дефибринирование), сопутствующее поражение полых органов.

Также возможно применение трансфузии заранее приготовленной крови. Применяется при плановых операциях. Можно забирать однократно (но не менее, чем за 72 часа до операции и с восполнением ОЦК). Можно забирать поэтапно (чередуют эксфузию и трансфузию).

Также возможно в будущем использование инфузионных переносчиков кислорода (перфторан), и растворов антигипоксантов (мафусол, реамберин).

Задача №2

Больная 37 лет, обратилась в хирургический кабинет по месту жительства с жалобами на расширение вен правой нижней конечности. Расширенные вены появились 15 лет назад в период первой беременности. Заболевание прогрессировало постепенно. Объективно: в проекции большой подкожной вены конгломераты варикозных узлов, правая нижняя конечность без трофических нарушений. По данным клинических проб имеется несостоятельность клапанов больше, подкожной вены (пробы Троянова-Тренделенбурга (недостаточность устья аксиальных клапанов – быстрое заполнение поверхностной вены в дистальном наполнении), Гаккенбруха- кисть прикладывают к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просят покашлять, исследующий ощущает толчки крови, несостоятельность клапанов коммуникантных вен (трехжгутовая проба Шейниса, проба Тальмана), маршевая проба Дельбе-Пертеса (стоя завязывают жгут и просят походить – если вены поверхностные спадаются, то глубокие вены проходимы), глубокие вены проходимы (пробы Дельбе-Пертеса, Пратта 1 лежа жгут, просят походить – если больно, значит вены глубокие непроходимы).

-Ваш диагноз?

-Назовите предположительный уровень вено-венозного сброса?

Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. ХВН 2 (преходящий отек). Стадия субкомпенсации.

Предположительный уровень – место впадения большой подкожной вены в бедрену вену.

БИЛЕТ №33

Задача №1

Больной 39 лет поступил в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом состоянии. Час назад получил ножевое ранение в левую половину грудной клетки. При осмотре бледен, цианоз губ, лица, набухшие яремные вены. Пульс нитевидный 120 уд. в мин, АД 80/50 мм.рт.ст., тоны сердца выслушиваются слабо, дыхание в легких выслушивается с обеих сторон. Имеется небольшая колотая рана, диаметром 5мм, слева от грудины в 4 межреберье, из которой поступает незначительное количество темной крови.

-Предположительный диагноз.

-Необходимый объем дообследования.

-Тактика лечения.

Диагноз: Колото-резаное ранение сердца. Острая тампонада сердца. Шоковый индекс – 1.5. Шок 2степени.

Дообследование: Rg грудной клетки (ожидаем увидеть расширение тени сердца, резкое ослабление пульсации). УЗИ. КТ. ЭКГ (снижение вольтажа, признаки ишемии).

Лечение: Экстренная операция.Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье. При расположении раны рядом с грудиной – продольная стернотомия. Перикард вскрывают, обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. Полость перикарда освобождают от крови. Ушивают рану сердца. Ревизия сердца. Во время операции – поддержание ОЦК, ИВЛ, восполнение кровопотери.

Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются повреждением других органов (например, легких, тогда появляется подкожная эмфизема, ослабление дыхания на стороне поражения, укорочение перкуторного тона).

Ранения сердца и перикарда характеризуются: кровотечением, симптомами тампонады (цианоз кожи, нитевидный пульс, снижение АД, спутанное сознание, расширение границ сердца, глухость тонов сердца, набухание яремных вен), симптомы шока (1 – легкая заторможенность, АД 100, ЧСС 100, учащенное дыхание, кровопотеря – 15-25%, 2- заторможенность, снижение диуреза, АД-80, ЧСС –до 120, кровопотеря – 25-35%, 3- спутанное сознание, анурия, АД-60, ЧСС> 130, кровопотеря 50%).Лечение шока: восполнение ОЦК, кислород, коррекция ацидоза, вазопрессоры, стероиды, диуретики, гепарин.

Задача №2

У больной 68 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена через 2 часа на дому. Она стонет от боли, стопа и нижняя треть левой голени резко бледны, холодные. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе резко снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под Пуппартовой связкой усилена, на остальных артериях конечности пульс не определяется.

-Предположительный диагноз.

-Тактика лечения.

-Прогноз

Диагноз: Тромбоэмболия левой наружной подвздошной артерии. Ишемия левой нижней конечности 2 степени.

Обследование: УЗИ, ангиография.

Лечение: Начиная с 1 степени ишемии только оперативное лечение. Тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики используются в комплексе. Урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Удаление с помощью катетера Фогарти.Возможен локальный тромболизис при тромбозе! (подведение катетера прямо к тромбу) в сочетании с чрескожной аспирационной тромбэктомией, стентированием, пластикой. 50000 ЕД гепарина в сутки. Снятие болей. Дезинтоксикация. При ишемии 3 степени – фасциотомия. При гангрене – ампутация.

Различают три степени ишемии по Савельеву: 1а – онемение, похолодание, парестезии, 1б- присоединяются боли, 2 – нарушение чувствительности и активных движений, 3 – субфасциальный отек, контрактура, 4 – гангрена.

БИЛЕТ №34

Задача №1

У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.

Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу 9-10 ребер. При рентгенограмме грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура 38-38.5. Лейкоцитоз – 16, нейтрофильный сдвиг влево.

• Какое осложнение можно заподозрить у больной, с чем его надо дифференцировать?

• Какие необходимы дополнительные исследования?

• Какова лечебная тактика?

Диагноз: Абсцесс печени. Эмпиема плевры.

Дополнительные обследования: Рентгенограмма органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости. Плевральная пункция. Исследование жидкости, полученной при пункции.

Лечение: Плевральная пункция. Удаление экссудата и дренирование плевральной полости. Антибиотикотерапия. Дезинтоксикация.

Задача №2

Больной 35 лет, курильщик, страдает перемежающейся хромотой в течение 10 лет. Много раз лечился в специализированном стационаре, 4 года назад выполнена двухсторонняя поясничная симпатэктомия с хорошим эффектом в течение 2 лет. Последнюю неделю появились признаки влажной гангрены 3 пальцах левой стопы, затем развился отек стопы. При осмотре кожа голени окрашена, с появлением на стопе пузырей с инфильтратическим содержимым. Больной изнурен, ночью не спит, сидит с опущенной ногой.

-Диагноз, стадия болезни

-Тактика лечения

-Прогноз

Диагноз: Облитерирующий тромбангиит. Стадия 4. Влажная гангрена.

Воспалительное, хроническое, рецидивирующее заболевание.

Лечение: ампутация, дезинтоксикация, спазмолитики (вазапростан, пентоксифиллин), НПВС (нестероидные анальгетики), витамины (никотиновая кислота, продектин), улучшение реологии.

Прогноз: неблагоприятный.

БИЛЕТ №35

Задача №1

Больной 40 лет поступил с диагнозом: острый катаральный аппендицит. Была произведена операция аппендэктомия. После операции больной был беспокоен, жаловался на боли в животе, которые были расценены как послеоперационные. В связи с этим применялись обезболивающие. На 3, 4 дни после операции были отмечены вздутие живота, рвота, звонкая перистальтика, газы не отходили, рвота повторялась, состояние больного ухудшалось.

• Какое осложнение можно заподозрить у больного?

• Какие дополнительные обследования следует назначить?

• Ваша тактика.

Острая кишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость. Вначале консервативно-постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд,спазмолитики,ганглиоблокаторы,паранефральную новокаиновую блокаду, парэнеральное введение жидкостей,очистительную клизму. Если в течение 3-4 часов явления не стихну-срочная операция. Срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости для выявления источника. Устранение.

Задача №2

Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 100-150м, отмечает снижение эрекции, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты, контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали.

- Диагноз, стадия болезни.

-Тактика лечения

-Прогноз

Диагноз: Синдром Лериша. Стадия субкомпенсации (2б).

Лечение: показано хирургическое лечение – аортобедренное бифуркационное шунтирование. Общеее лечение.

Прогноз: неблагоприятный.

БИЛЕТ №36

Задача №1

У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и определялось дно желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12. После назначения спазмолитиков состояние через несколько часов улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря, но дно желчного пузыря перестало пальпироваться. Лейкоцитов в крови стало 6,0х10 /л

-Каш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Острый холецистит.

Задача №2

Пациент 36 лет обратился с жалобами на ломящую боль в нижней трети правого предплечья, чувство жжения в этой области. Жалобы появились примерно чрез 10 часов после интенсивных физ.нагрузок (домашние ремонтные работы). Объективно: на тыльной поверхности правого предплечья определеяется овоидной формы болезненная припухлось, начинающаяся от шиловидного отр-ка лучевой кости и идущая косо вверх к средней трети локтевой кости. При пальпации в области припухлости выявляется крепитация. Движения в суставах правой кисти – в полном объеме.

Крепитирующий паратенонит предплечья.

- Какое заболевание развилось у больного?

Какое лечение следует предпринять?

БИЛЕТ №37

Задача №1

Больная 50 лет, работает продавцом. Обратилась с жалобами на появление мокнущей язвы на медиальной поверхности правой голени в нижней трети, наличие ВРВ на обеих нижних конечностях, тяжесть в ногах и периодические отеки голеней к вечеру. Около года назад появились тянущие боли в нижней трети правой голени, ограничивающие движение конечности. Месяц назад обратила внимание на уплотнение кожи над правой медиальной лодыжкой, ощущение жжения и кожного зуда. Затем там появилась мокнущая язва. Объективно: ВРВ на медиальных поверхностях обеих голеней. Кожа голеней сухая, цианотичная, на медиальной поверхности левой голени фиолетовые пигментные пятна. На обеих нижних конечностях плотный индуративный отек до верхней трети голеней. На медиальной поверхности правой голени в нижней трети определяется язвенный дефект примерно 0.7*0.8 см с серозным отделяемым, с зоной гиперемии вокруг.

• Поставить диагноз, определить стадию заболевания, осложнения

• Какова диагностика и лечение?

Диагноз: Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 4 степени. Трофическая язва медиальной поверхности левой голени. Фаза экссудации.

Диагностика: дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, при необходимости рентгеноконтрастная флебография, бактериологическое исследование отделяемого из раны.

Лечение: Постуральный дренаж (положение Транделенбурга), эластическая компрессия, хирургическое вмешательство, гигиенические мероприятия, НПВП, антиагреганты, флеботоники, антигистаминные препараты, местно на окружающую кожу – ГКС, антибиотики. В фазу экссудации: туалет раны, обработка антисептиками, антибиотики, НПВП, сорбирующие повязки. В фазу грануляций: компрессия, антиагреганты, флеботоники. В фазу эпителизации: флеботоники, топические препараты, цинк-желатиновая повязка (сапожок Уна).

Задача №2

У больного 63 лет 10 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД - 90\40 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18 и 12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: гемоглобин - 72 г\л, эритроциты - 2,2 х10 \л.

-Предположительный диагноз.

-Как его можно подтвердить.

-Лечение.

Диагноз: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Шок 2 степени.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, при неясности – ангиография по Сельдингеру.

Аневризмы аорты чаще имеют атеросклеротический генез. Аневризмы могут быть истинными и ложными (стенка из соединительной ткани). По форме: мешотчатые и веретенообразные. По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрыв, тромбоз, инфицирование), расслаивающие. По месту: грудной отдел, брюшной отдел (аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей, инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации, инфраренального отдела с вовлечением бифуркации, тотальное поражение).

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана. Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев).

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный.

БИЛЕТ №38

Задача №1

У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного размера выпячивание, соответствующее длине всей операционной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

- Какое наступило осложнение?

- Как его можно было предупредить?

- Тактика и лечение.

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Предупреждение: Пластика передней стенки. Ношение бандажа. Противокашлевые препараты.

Лечение: В зависимости от состояния – оперативное лечение (либо по Мейо( двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза п-образными швами подшивают под верхний,который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему), либо сеткой)

При невозможности операции – ношение бандажа.

Задача №2

Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие судороги, боли, отеки к вечеру левой нижней конечности. При объективном осмотре определяются ВРВ по медиальной поверхности левой голени до средней трети бедра и по передней поверхности левой голени.

- Ваша тактика и рекомендации

Установление степени формы ВРВ и степени ХВН, стадии (субкомпенсация). Обследование с проведением функциональных проб, УЗИ, допплера. Проведение оперативного лечения Удаление большой подкожной вены по методу Бебкока, перевязка перфорантов по Линтону или их склерозирование. Потом применение эластической компрессии, консервативная терапия (для профилактики ВРВ на второй ноге) – венотоники, ангиопротекторы, антиоксиданты, антикоагулянты. Анавенол по 2 драже 3 раза в день, пентоксифиллин, гинкор-форт по 1 капсуле 3 раза, эскузан по 15 капель 4 раза, лиотон-1000 гель местно 3-4 раза в сутки, венорутон, мази с НПВП, местные ГКС (клобетазола пропионат 0.05%, триамцинолона ацетонид – 0.1%, гидрокортизон 1%), антиагреганты – курантил 0.75 три раза, плавикс – 75мг раз в сутки, препараты системного действия (вобэнзим 3-10 таблеток три раза), препараты на основе ПГЕ1 (вазопростан), актовегин, солкосерил.

БИЛЕТ №39

Задача №1

Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(1), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.

-Тактика.

-Какие осложнения возможны?

-Показания к переливанию крови.

Гематокрит <30% и уровень Hb<80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.

Показания к переливанию крови:

1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.

2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.

Противопоказания к переливанию:

1. абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.

2. Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.

Порядок действий врача:

1. определить показания

2. собрать трансфузиологический анамнез

3. определить группу крови и резус

4. проверить группу крови донора

5. провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО

6. провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу

7. провести биологическую пробу

8. произвести гемотрансфузию

9. заполнить документацию

10. наблюдение

Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови, поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.

Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и тд.

Задача №2

У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3х2 см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига, Прибрама, Пратта отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

-Какое заболевание у больной?

-Лечение.

Диагноз: Мастопатия?

Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу).

Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.

Лечение:

• консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены. Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты. Витамины по циклу. Мастодинон.

- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.?

БИЛЕТ №40

Задача №1

Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови B(III), Rh(+). Одногруппной крови в отделении переливания крови нет.

-Что следует предпринять?

В данном случае, имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить не более 500 мл крови универсального донора 0 (1) группы крови. Также можно использовать растворы коллоидов, растворы переносчиков кислорода и антигипоксантов(рингера,реополиглюкин).

Задача №2

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпьями, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность, Сосок утолщен и плотен на ощупь.

-Какое заболевание у больной?

-Как уточнить диагноз?

-Лечение.

Диагноз: Рак Педжета. TxNxMxGx. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Он обладает своиствами и кожных опухолей (медленное течение и плоскостной рост) и протоковых опухолей (инфильтрирующий рост по протокам, возможность регионарного и отдаленного метастазирования).

Дополнительные методы обследования: Маммография (т.к. рак распространяется вглубь – могут быть узлы). Дуктография. Компьютерная томография. Цитологическое исследование снятых с мацерированной поверхности соска мазков-отпечатков или инцизионная биопсия кожи соска (в биоптате крупные клетки со светлой цитоплазмой и большим гиперхромным ядром, т.н. клетки «Педжета»).

Лечение: Операция Пейти (удаление железы вместе с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов всех 3-х уровней).

БИЛЕТ №41

Задача №1

Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводилась гемотрансфузия, во время которой анестезиолог отметил снижение АД, появление тахикардии, гематурии.

-Какое следует заподозрить осложнение?

-Возможные причины его возникновения?

-Экстренные и плановые лечебные мероприятия.

Диагноз: Гемотрансфузионный шок.

Причины: Несовместимость по системе АВО? Быстрое начало, падение артериального давления, ОПН.

Лечение: 1. Остановить гемотрансфузию

2. Начать восполнение ОЦК другими растворами (реополиглюкин, солевые растворы, раствор натрия гидрокарбоната)

3. Глюкокортикоиды

4. Борьба с ОПН: эуфиллин, лазикс.

5. Лечение ДВС синдрома: гепарин, плазма свежезамороженная, антиферменты.

6. Антигистаминные, обезболивающие, кардиотоники.

7. Гемодиализ.

Задача №2

У женщины 20 лет обнаружена опухоль каменистой плотности в верхненаружном квадранте молочной железы диаметром 2 см. Регионарные лимфоузлы не определяются, отдаленных метастазов нет. При пункционной биопсии обнаружены атипичные клетки.

-Предположителъный диагноз?

-План обследования.

-Тактика при лечении больной.

Предположительный диагноз: Узловая форма рака молочной железы. Т1N0M0. 1 стадия.

План обследования: \проверить симптом Кенига опухоль не исчезает при переводе пацинтки из положения сидя в положение лежа).Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Б/Х крови. Гормоны (эстрогены, прогестерон, ФСГ, рецепторы). Рентгенография грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости. Сцинтиграфия костей скелета. Компьютерная томография.

Тактика лечения: лампэктомия (удаление опухоли 1-2 стадий с отступлением до 2 см. от пальпируемого новообразования, подмышечных лимфатических узлов 1-3 уровней, для оценки правильности удаления опухоли препарат окрашивают чернилами). Лучевая терапия. Химиотерапия 4 курса.

БИЛЕТ №42

Задача №1

В приемный покой доставлен больной с желудочно-кишечным кровотечением. Больной бледен, АД - 80/60 мм.рт.ст., ЧСС 120 в мин. В анализе крови - эритроциты 2,5*10¹²/л, Ht - 28%.

-Основная задача трансфузионной терапии при острой кровопотере?

-В каких случаях оправдано переливание цельной крови?

Задачи трансфузионной терапии при острой кровопотере:

• заместительная

• гемодинамическая

• иммунологический

• гемостатический

• стимулирующий

Виды цельной крови:

• свежецитратная донорская кровь. Переливают через 1-2 часа после забора. Эффективен при нарушении свертывающей системы крови.

• Консервированная донорская кровь – заготавливают на одном из консервантов (глюгицир, цитроглюфад). Гемостатические свойства первые 2-3 суток, иммунные 5-7 суток, в течение всего срока сохраняется кислородопереносимость.

• аутокровь

Задача №2

Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.

-Какая форма мастита у больной?

-Тактика, лечение

Диагноз: Абсцедирующий гнойный мастит (хронический). Нужен дифференциальный диагноз с раком (маститоподобные формы).

Лечение: Вскрытие абсцесса, удаление гноя, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование. Операцию проводят под наркозом, разрез над местом наибольшего уплотнения, радиальный разрез. Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия.

БИЛЕТ №43

Задача №1

У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. Ад 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах.

-Ваш диагноз?

-План обследования больного?рентген,эхокардиография,аортография

-Тактика лечения?

Диагноз: Коарктация аорты.(врожденное сужение в верхней/3 нисходящей грудной аорты в месте присоединения артериального протока.

Артериальное кровоснабжение нижних отделов туловища осуществляется за счет развития коллатералей между артериями дуги аорты и артериями постстенотичекого отдела аорты. Основными путями являются межреберные артерии. Расширенные и извитые они вызывают появление узурация на нижних краях ребер.

Классификация:

1. изолированная коарктация

2. коарктация +ОАП (пост, юкста, пре)

3. коарктация +ВПС

Периоды течения (критический на первом году жизни, адаптация с 1 до 5 лет, компенсация с 5 до 15, субкомпенсация с 15 до 20 лет, декомпенсация (20-40) лет.

Обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма грудной клетки, катетеризация аорты и реовазография для уточнения наличия сопутствующих пороков.

Лечение: Лучше в возрасте 6 лет. Из левосторонней боковой торакотомии в четвертом межреберье. Резекция с наложением анастомоза конец в конец, непрямая истмопластика, истмопластика левой подключичной артерией, истмопластика левой подключичной артерией с сохранением кровотока по ней с помощью расширенной внутренней грудной артерии. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Задача №2

Больной 55 лет доставлен в п.о. с диагнозом: «желудочно-кишечное кровотечение». Из анамнеза о язвенной болезни желудка 12-п. Кишки известно в течение 14 лет, обострения сезонные, дважды осл. Кровотечениями. Последнее обострение началось 8 дней назад, сопровождалось болями в эпигастральной области, к врачам не обращался, самостоятельно принимал ранитидин без видимого эффекта. Сегодня отметил ухудшение самочувствия, появилась слабость, гловокруждение, тошнота, однократно была рвота неизменненой кровью. На момент осмотра состояние больного ср.степ.тяжести, кожные покровы бледные, ЧСС 130 в минуту, АД 90/50, при ректальном осмотре на перчатке кал черного цвета, при ФГДС: в желудке небольшое кол-во измененной крови, в средней трети тела, на малой кривизне определяется язва диаметром около 1,5 см с фиксированным в ее дне сгустком, продолжающегося кровотечения нет.

- Прокомментируйте данную ситуацию, используя классификацию язвенных кровотечений по Forrest

- Определите лечебную тактику.

1стадия-активно кровоточащая язва, 2-признаки остановившегося свежего кровотечения,видны тромбированые сосуды на дне язвы,скусток крови,прикрывающий язву или остаток крови в желудке или 12п.к., 3-остутсвие видимых признаков кровотеченя.

подавить продукцю соляной к-ты и пепсина( ранитидин,квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл.оболоч(вазопрессин,питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген,дицинон,аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот

БИЛЕТ №44

Задача №1

18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Занимался спортом (футбол). Аускультативно над сердцем выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберье слева от грудины. При ЭхоКГ выявлен ДМЖП в мембранозной части межжелудочковой перегородки, размерами 4х5 мм. При Доплер КГ расчетное давление в легочной артерии - 32 мм.рт.ст.

-Какова дальнейшая тактика обследования и лечения больного?

У пациента малый дефект (малые дефекты до 5-6 мм), давление легочной артерии немного больше нормы (систолическое давление легочной артерии до 30, а среднее – 18 мм.рт.ст.). Следовательно, начинается перегруз правых отделов сердца. Необходимо провести рентгенограмму грудной клетки и катетеризацию сердца и ангиокардиографию для уточнения степени легочной гипертензии и наличия сопутствующих пороков. При малом дефекте, отсутствии жалоб и нарушений общей и внутрисердечной гемодинамики операция не показана. Необходимо динамическое наблюдение. При повышении давления в легочной артерии (даже при отсутствии жалоб) операция будет показана.

Осложнения: легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера (при длительном существовании порока развивается органическая фаза легочной гипертензии, в результате развивается перекрестный, а затем и праволевый сброс крови), сердечная недостаточность, пневмонии.

При операции либо ушивают либо делают пластику дефекта.

Задача №2

В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 52 лет. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. В последующем неоднократно проходил лечение по поводу хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Поводом для экстренной доставки в хирургическое отделение послужила неоднократная обильная рвота неизмененной кровью, мелена. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс – 130 в мин., АД – 90/50. На передней брюшной стенке – «голова медузы». Асцит, пальпируется плотная, с заостренным краем, печень, выступает на 8 см из-под края реберной дуги. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке дегтеобразный кал.

• Ваш диагноз?

• Каковы должны быть действия хирурга?

• Дополнительные методы обследования.

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Шок 2. Индекс Альговера – 1.4. Асцит. Гепатомегалия.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).

БИЛЕТ №45

Задача №1

Больной 50 лет страдал ЖКБ с неоднократными приступами печеночной колики. От планового оперативного вмешательства ранее воздерживался. В очередной раз госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичным приступом острого холецистита и с признаками механической желтухи.

• Какие варианты лечебной тактики хирурга.

Холецистэктомия. Холедохостомию осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок:один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока,а второй конец выводят через отверстиев передней брюшной стенке наружу. При исчезновении воспаительных явлений и восстановлении нормальнго оттока желчи по протокам дренаж удаляют,после-рана заживает. Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков,определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального  сосочка  проверяют  его проходимость  зондом  диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу -  Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

Задача №2

У больной 53 лет, при эзофагоскопии установлен рак средней трети пищевода, взята биопсия. На следующий день у больной появилась эмфизема обоих подключичных пространств, боли при глотании за грудиной, цианоз.

Положение больной полусидящее. Температура повысилась до 39, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме расширение тени средостения. При надавливании на грудину боли усиливаются.

-Какой диагноз?

-Какова методика лечения?

Травматическое повреждение пищевода. Ушивание дефекта.

1