Тема 11. Організація роботи в чистій перев'язочній. Десмургія, перев'язочний

матеріал. Типові бинтові пов'язки. Пов'язки на голову, шию, грудну

клітку. Догляд за хворими, оперованими на голові, шиї, грудній клітці

1. Конкретні цілі:

- визначити основні правила організації роботи в чистій перев'язочній

- визначати види перев’язочних матеріалів в залежності від їх функціонального призначення

- накладати різні бинтові пов'язки на голову, шию, грудну клітку визначити особливості догляду за хворими, оперованими на голові, шиї, грудній клітці

2. Скорочений зміст теми:

Санітарно-гігієнічні вимоги до перев’язочної

Перев’язочна – спеціально обладнане приміщення для здійснення перев’язок, огляду ран та проведення різних процедур у процесі лікування ран, виконання ін’єкцій, пункцій і невеликих операцій.

Відповідно до норм площа перев’язочної на 1 стіл становить 22 м², а на 2 столи – 30 м2. Співвідношення площі вікон до підлоги має становити 1:4. Перев’язочна повинна бути добре освітлена, вікна зазвичай орієнтують на північ, північний схід чи північний захід. Для штучного освітлення на стелі встановлюють електролампи з розрахунку 500 Вт на 50 м². Над кожним перев’язочним столом установлюють безтіньову лампу. Вимоги до перев'язувальної повинні бути такі ж, як і до операційної (світла кімната, стеля і стіни, якої повинні бути пофарбовані масляною фарбою, або стіни і підлога облицьовані кахлем). У перев'язувальній необхідно підтримувати ідеальну чистоту.

Перев'язувальна повинна бути забезпечена центральною подачею холодної і теплої води. Оптимальна температура повинна бути 18-20 °С. Встановлюють не менше двох раковин на певній відстані від стерильного столу, зазвичай біля вхідних дверей. Одна з них призначена для миття рук, інша – для інструментів. В кінці робочого дня проводять вологе прибирання перев'язувальної і опромінення ультрафіолетовим променем (кварцування). У великих хірургічних відділеннях, як правило, є дві перев'язувальні - для "чистих" і "гнійних" хворих.

Організація роботи в чистій перев’язочній

На початку робочого дня перев’язочна медсестра разом з молодшою медсестрою виконують ранкове вологе прибирання приміщення і його кварцування. Медсестра потім виписує вимоги (рецепти) в аптеку лікарні для поповнення медикаментів і перев’язочного матеріалу. Санітарка, відносить до стерилізаційної підготовані бікси й забирає простерилізовані з інструментарієм, перев’язувальним матеріалом, білизною.

Отримавши стерильні вироби, перев’язочна медсестра накриває стерильний інструментально-матеріальний стіл. Стіл для інструментів і перев'язувального матеріалу накривають так само, як і в операційній.

Інструменти подають корнцангом. Перев'язку проводять тільки за допомогою інструмента. Інструменти стерилізують у самій перев'язувальній або в стерилізаційній кімнаті.

Зранку в перев’язувальну надходять списки хворих, яким призначені перев’язки лікарями після ранкового обходу палат. Перев’язочна медсестра визначає черговість виконання перев’язок. У чистій перев’язочній спочатку виконують пункції суглобів, кісток, м’яких тканин та спинномозкового каналу, потім плевральні пункції. Далі проводять перев’язку свіжих післяопераційних ран, зняття швів і потім – перев’язку інших чистих ран.

Обов'язки перев’язувальної медичної сестри: виконує призначені лікарем-ординатором маніпуляції, які дозволені для виконання медичною сестрою; супроводжує тяжкохворих після проведених маніпуляцій в палату; суворо дотримується правил асептики і антисептики; готує до стерилізації і стерилізує перев'язувальний матеріал і інструментарій згідно з діючою інструкцією; здійснює систематичний бактеріологічний контроль за перев'язувальним матеріалом, інструментарієм, приміщенням перев'язувальної; забезпечує систематичне поповнення, облік, зберігання і контролює витрачання медикаментів, перев'язувального матеріалу, інструментарію і білизни; їнструктує молодший медичний персонал перев'язувальної і контролює його роботу; веде обліково-звітну документацію; систематично підвищує свою професійну кваліфікацію; бере участь у санітарно - просвітній роботі.

Техніка виконання перев’язки хворому з чистою операційною раною:

- медсестра знімає вторинну пов’язку;

- знімання первинної пов’язки здійснює хірург в гумових рукавичках стерильним пінцетом, притримуючи шкіру шпателем, пінцетом або марлевим шариком;

- якщо серветки, що лежать на рані, прилипли до рани, ні в якому разі не слід відривати їх різко, бо це спричиняє біль і порушує цілісність грануляцій;

- у таких випадках зрошують пов’язку стерильним розчином або антисептиком (фізіологічний розчин, розчин перекису водню, фурациліну та інші) і обережно видаляють з рани перев’язочний матеріал;

- здійснюють туалет шкіри навколо рани (від країв рани до периферії), обробляють шкіру розчином антисептику, а потім переходять до маніпуляцій в рані;

- перев’язку закінчують, накриваючи рану стерильною первинною пов’язкою, яку закріплюють марлевим бинтом або лейкопластирем.

Види перев’язочного матеріалу, його властивості

Десмургія (з грец. desmos – пов’язка, еrgon – робота) – вчення про пов’язки, правильне їх застосування, накладання та утримання на поверхні тіла хворого. Мета накладання пов’язки – утримування перев’язочного матеріалу на поверхні тіла. Основним видом перев’язочного матеріалу є марля – бавовняна тканина з щільно прилягаючими нитками. Для зручності використання в хірургії з марлі виготовляють бинти, серветки, кульки, тампони, туруни різні за розмірами. Перев’язочний матеріал може бути стерильним і не стерильним. Стерильний матеріал накладають безпосередньо на рани або уражені ділянки шкіри, нестерильний – для фіксації пов’язок на необхідних частинах тіла хворого. Іншим видом перев’язочного матеріалу є вата. Вона бува бавовняна, так і синтетична (віскозна). Також виділяють вату гігроскопічну (білу) та негігроскопічну (сіру). Білу вату використовують для накладання пов’язок у тому разі, коли треба покращити відтік ранового вмісту. Сіру вату використовують для накладання компресів, тому що вона запобігає швидкому випаровуванню ліків та краще зберігає тепло.

Перев’язувальний матеріал повинен мати капілярність; гігроскопічність; еластичність; легко стерилізуватися, не втрачаючи при цьому своїх властивостей; бути біологічно інертним (не виказувати подразливої дії на тканини організму хворого).

Класифікація повязок

Пов’язки класифікують за видом перев’язувального матеріалу: із марлі (бинтові і безбинтові), із тканини; гіпсові пов’язки, шинування, спеціальні пов’язки (цинк-желатинові та ін.); за призначенням: захисна (асептична) – для профілактики вторинного інфікування ран; лікувальна – для забезпечення постійного доступу до рани лікарської речовини, яка була нанесена на нижні шари пов’язки; гемостатична – (здавлює судини); витяжна – (витягнення кісткових відламків); коригувальна – (усунення деформацій); оклюзійна – (при відкритому пневмотораксі); компресна – (профілактика тромбофлебіту, запальних інфільтратів); за способом фіксації (залежить від функції пов’язки): клейові (лейкопластирні, клеолові, колоїдні); бинтові; хустинкові.

Правила бинтування:

- хворому надають зручного положення, щоб був вільний доступ з у сіх боків до поверхні тіла, яку мають бинтувати;

- бинтованій частині тіла надають функціонально вигідне положення, при якому максимально розслаблені м’язи та у якому вона буде після накладання пов’язки;

- той, хто накладає пов’язку, має бути поверненим обличчям до хворого, і спостерігає за виразом його обличчя, чи не спричиняє пов’язка біль;

- бинтувати починають знизу догори, при цьому права рука розгортає голівку бинта, а ліва – утримує пов’язку і розправляє тури бинта;

- бинтують звичайно в одному напрямку, причому кожен тур бинта має вкривати попередній наполовину або на 2/3 його ширини;

- бинтування починають із двох перших закріплюючих турів бинта;

- кінець бинта закріплюють на здоровому боці або на такому місці, де вузол не буде турбувати хворого;

- накладена пов’язка повинна міцно утримувати перев’язочний матеріал і не порушувати кровопостачання, а також рухів (по можливості),

- після накладання пов’язки треба звернути увагу на забарвлення шкірних покривів і пульсацію периферичних артерій.

Правила накладання пов’язок для дітей не відрізняються від таких же видів пов’язок для дорослих.

Накладання бинтових пов’язок на голову, шию, грудну клітку

Пов'язки на голову накладають бинтом шириною 5-8 см. Вони можуть бути: простими або поворотними. їх накладають таким чином: спочатку покривають поворотними турами бинта склепіння черепа в сагітальному напрямку, а потім ці тури фіксують круговою пов'язкою. Можна застосовувати іншу методику - спочатку накладають закріплювальні тури навколо голови, потім бинт перегинають на лобі і ведуть по боковій поверхні голови вище попереднього туру до потилиці, де роблять другий перегин і покривають бокову поверхню протилежної сторони, після чого їх фіксують коловими турами. В такому порядку бинтування продовжують до тих пір, поки повністю не закриють склепіння черепа.

Шапку Гіппократа накладають за допомогою двоголового бинта або двох бинтів. Роблять круговий хід навколо голови нижче потиличного виступу. Після перехресту бинтів у потиличній ділянці однією рукою проводять голівку бинта через склепіння черепа на лоб, де його закріплюють коловим туром. Ці прийоми повторюють до тих пір, поки не буде закрите склепіння. Сагітальні тури бинта повинні поперемінно накладатися вправо і вліво від першого сагітального туру.

Чепець є більш простою, зручною і надійною пов'язкою. Кусок бинта довжиною 60-100 см кладуть на тім'яно-скроневу ділянку спереду вушних! раковин. Накладають перший горизонтальний тур навколо голови, при цьому помічник утримує кінці зав'язки в натягнутому стані. Потім бинт перекидають над зав'язкою, підводять його під неї і ведуть назад, закриваючи потилицю. На протилежному боці бинт знову обводять навколо зав'язки і ведуть його до переду, прикриваючи лоб. Ці прийоми повторюють до повного закриття черепа. Кінець бинта фіксують до однієї із зав'язок.

Пов'язка на одне око. Спочатку накладають циркулярні закріплювальні ходи, потім у потиличній ділянці опускають бинт під вухо і проводять косо вверх по боковій поверхні щоки і закривають хворе око, після чого закріплюють циркулярним туром висхідний. При накладанні пов'язки на праве око бинт ведуть зліва направо, на ліве - навпаки.

Пов'язка на обидва ока. Бинт фіксують двома горизонтальними турами навколо голови. Потім його ззаду опускають вниз, ведуть під правим вухом догори і закривають праве око, після чого ведуть горизонтально навколо голови і далі в ділянці лоба - під ліве вухо, закриваючи ліве око. Цей порядок повторюють до завершення пов'язки. Фіксують її горизонтальними колами бинта.

Пов'язка на вуха, або "неаполітанська пов'язка". Спочатку накладають циркулярні фіксуючі тури, потім продовжують бинтувати таким чином, що кожний наступний тур розташовується нижче попереднього аж до повного закриття вуха і соскоподібного відростка.

Вуздечку накладають при ушкодженнях нижньої щелепи. Для її фіксації спочатку роблять два горизонтальні фіксуючі тури навколо голови, потім у ділянці потилиці бинт ведуть вниз під правим вухом на бокову поверхню шиї і під нижню щелепу, далі - вертикально попереду лівого вуха на тім'я. Після цього накладають декілька вертикальних турів для надійної іммобілізації щелепи і далі від підборіддя бинт ведуть по другому боці шиї на потилицю з переходом на горизонтальні закріплювальні ходи.

Пращоподібні пов'язки накладають на ніс, підборіддя, нижню щелепу, голову. Пращу виготовляють з марлі, широкого бинта або стрічки матерії, у яких розрізані кінці. Середня частина її забезпечує закриття ушкодженої ділянки тіла.

Пов'язки на шиї. Бинтування передньої частини шиї проводять за допомогою хрестоподібної пов'язки на потилицю, чергуючи її ходи з циркулярними турами. При бинтуванні задньої частини шиї застосовують циркулярні ходи, укріплюючи їх восьмиподібними турами на голові або хрестоподібною пов'язкою грудної клітки. Восьмиподібна пов'язка на потилицю, задню частину шиї і спину почи­нається з накладання двох ходів бинта навколо голови на рівні лоба, після чого бинт ведуть над лівим вухом вниз на шию, обходять її справа та спереду і по задній поверхні її переходять на голову. Потім бинт ведуть над лівим вухом у косому напрямку вниз на ділянку потилиці, потім навколо шиї і знову вгору на голову. Пов'язку закріплюють навколо голови.

Пов'язку Дезо застосовують для іммобілізації при переломах ключиці і плеча. Хворого садять і згинають руку в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Коловим ходом бинта фіксують плече до тулуба, потім ведуть бинт косо вверх з-під пахви на надпліччя і вниз по спині та плечах, огинають ліктьовий суглоб і прямують під пахвову ділянку. Потім ведуть бинт по спині на надпліччя і опускають по передній частині грудної клітки до ліктьового суглоба, огинаючи його спереду назад, і йдуть далі під пахвову ділянку. Вищеописані ходи повторюють декілька разів до повної і доброї фіксації. При іммобілізації правого плеча і ключиці ходи бинта ідуть за годинниковою стрілкою; лівого плеча і ключиці - проти годинникової.

Пов'язку на молочну залозу застосовують при ушкодженнях, опіках, маститах, після оперативних втручань. Перші закріплювальні колові тури накладають нижче молочних залоз. При бинтуванні правої молочної залози бинт ведуть проти годинникової стрілки; лівої - за годинниковою стрілкою. Після колового ходу доходять до правого боку молочної залози, охоплюють її нижню і внутрішню поверхню, ведучи бинт на ліве надпліччя, далі косо вниз по спині до правої підпахвинної ямки і роблять коловий закріплювальний тур. Повторюють у такому ж порядку ходи до повного закриття молочної залози.

Оклюзійна пов’язка при проникаючому пошкодженні грудної порожнини.

Перша допомога полягає у накладанні тугої пов’язки широким бинтом. Бинтування виконують на глибокому видиху. При пораненні плеври та легень повітря може проникнути у підшкірну клітковину. Одним з важких ускладнень є відкритий пневмоторакс. Перша допомога полягає у накладанні на рану асептичної оклюзійної пов’язки (табельної або з підручних матеріалів, які не пропускають повітря). Шкіру навколо рани обробляють 5% розчином йоду спиртовим або йодонатом. Розривають індивідуальний пакет, накладають на рану прогумовану оболонку внутрішньою стерильною поверхнею і щільно прибинтовують до грудної клітки. При відсутності пакета можна накласти на рану оброблену антисептичними розчинами гумову рукавичку, закрити рану липким пластиром, зробити вологу ватно-марлеву пов’язку або щільну полотняну багатошарову пов’язку. Після накладання оклюзійної пов’язки потерпілого укладають на носилки в напівсидячому, або сидячому положенні.

Транспортування слід проводити сидячі. При показанні проводять протишокову терапію. При переломах ребер проводять новокаїнову блокаду для зняття болі, але при підшкіряній емфіземі її проводити заборонено. Самий ефективний метод знеболення це блокада міжреберних нервів.

Перед накладанням пов'язки кладуть бинт на ліву дельтоподібну ділянку, кінці його вільно звисають на спині і на передній поверхні грудної клітки. Другим бинтом накладають фіксуючі тури в нижніх відділах грудної клітки, а потім бинтують спіральними ходами знизу вверх до підпахвових ямок, де закріплюють пов'язку круговими ходами. Кінець бинта, який вільно звисає, на грудній клітці кладуть на праву дельтоподібну ділянку і зв'язують з другим вільним кінцем бинта.

Особливості догляду за хворими, що перенесли оперативні втручання на голові, шиї, грудній клітці

Догляд за хворим з пошкодженням голови та головного мозку

Якщо хворий в тяжкому стані, на перше місце виступають втрата свідомості, порушення психіки та інші порушення діяльності центральної нервової системи. Враховуючі ці особливості, організують догляд за хворим. При наявності судорог хворому необхідний повний спокій. При несвідомому стані хворого треба слідкувати за його диханням, очищати носоглотку від слизу та блювотних мас. До голови часто прикладають міхур з льодом, який загортають в рушник або серветку на 15-20 хвилин, потім через 1-2 години повторити.

Хворих з порушенням ковтання годують через шлунковий зонд рідкою їжею або внутрішньовенними вливаннями плазмозамінників для парентерального харчування.

Профілактику інфекційного ураження оболонок чи тканин головного мозку і боротьбу з інфекцією проводять шляхом виконання правил асептики та антисептики і введенням антибіотиків.

Гоління волосся на голові провадять в день операції, а при операціях на супраорбітальних ділянках збривають ще й брови. Після гоління хворому проводять гігієнічну ванну.

В післяопераційному періоді треба обов’язково слідкувати за пов’язкою на голові, щоб хворий її не зірвав. Бинтування, перекладання хворого на каталку, або ліжко виконують обережно, без різких рухів голови пацієнта, яку додатково слід утримувати. Після трепанації черепа хворого укладають на спину чи на бік, протилежний стороні місця втручання.

Догляд за хворим після операції на щитоподібній залозі

Операція на щитоподібній залозі, як правило, закінчується підведенням до ложа резектованої залози гумових дренажів, які видаляють через 24-48 годин після операції. Хворому надають положення в постелі напівсидячи з трохи нахиленою вперед головою. В 1-у добу заборонено розмовляти, ковтати як можна рідше. Підніматися з ліжка хворому рекомендують на 2-3 добу.

Чергова сестра спостерігає за загальним станом хворого, кольором шкірних покривів, характеристиками пульсу, показниками артеріального тиску, станом пов’язки. Шкіра хворих із тиреотоксичним зобом ніжна, тонка, і нерідко після операції виникає подразнення її внаслідок змащування антисептиками, клеолом, накладання пластирних пов’язок. У найближчі години після операції у хворого може розвитися стан гострого тиреотоксикозу, що проявляється наростаючим занепокоєнням, почервонінням обличчя, посиленим тремтінням рук та тіла, частим пульсом, іноді аритмією, підвищенням температури тіла. Потрібно мати напоготові стерильні шприци, систему для внутрішньовенного уведення препаратів та медикаменти: кордіамін, строфантин, глюкозу, гідрокортизон і балон з киснем. Медсестра негайно сповіщає про погіршення стану хворого лікаря і активно включається в надання допомоги. У післяопераційному періоді може виникнути кровотеча, що супроводжується рясним промоканням пов'язки. Їжа для пацієнта повинна бути висококалорійною і рідкою в перші 3-4 доби після операції. Шви знімають звичайно на 5-6 добу, після чого хворого виписують зі стаціонару.

Важливо звертати увагу на звучність голосу хворого, осиплість – ознака операційної травми зворотного нерва.

Догляд за хворими після операції на гортані (догляд за трахеостомою)

Трахеостому накладають за наявності перешкод, які розташовані вище від голосових зв’язок. Її застосовують як один з ефективних засобів боротьби з дихальною недостатністю. Під час догляду за таким хворим основним завданням є підтримка прохідності трахеї і трахеостомічної трубки. Трубка може заповнюватися слизом, який утруднюватиме дихання, тому біля хворого має бути відсмоктувальний апарат, щоб за його допомогою у будь-який момент можна швидко видалити вміст трахеї стерильним гумовим катетером, щоб уникнути інфікування. Хворий із трахеостомою не спроможний розмовляти, і це нерідко лякає його, тому треба заздалегідь попередити пацієнта про те, що відсутність голосу – явище тимчасове. Треба навчити хворого розмовляти, закривши зовнішній отвір трахеотомічної трубки пальцем.

Ускладнення після трахеостоми – підшкірна емфізема, що виникає при нещільній фіксації трахеостомічної трубки до прилеглих тканин і повітря під час вдиху потрапляє в м’які тканини, поширюючись по фаціальних щілинах. Шия при цьому збільшується, обличчя стає одутлим. Медсестра повинна негайно повідомити лікаря про виникнення ускладнень у хворого і надати необхідну допомогу.

Догляд за хворими після операцій на органах грудної клітки

Після операції на органах грудної клітки та виходу з наркозу хворому надають підвищене положення в ліжку, що є найзручнішим для дихання, відхаркування мокротиння, діяльності серця. Велике значення має терапія зволоженим киснем та вчасне відсмоктування мокротиння катетером або аспіратором з верхніх дихальних шляхів. Нерідко після операції в плевральній порожнині залишають трубчасті дренажі для евакуації повітря і рідини. Якщо виділяється багато рідини з домішками крові, медсестра обов’язково повинна покликати лікаря (можливо у хворого післяопераційна кровотеча). При порушенні герметичності дренажу можливе засмоктування повітря в плевральну порожнину, що веде до здавлювання серця і легенів і погіршення стану хворого: наростає прискорення пульсу і дихання, з’являється синюшність шкірних покривів. Важливо також стежити за тим, щоб не виник застій у шлунку пацієнта. За найменших його ознак через носовий хід треба увести тонкий зонд і евакуювати вміст шлунку.