1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью

желудочного, сока. Причины повышенной секреции соляной кисло

ты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества

париетальных клеток (генетическое или в результате трофического

влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из

G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуля-

ции торможения кислотопродукции.

Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной

эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации,

особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличи

вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что

белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной'

кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим

соляную кислоту и связывающим пепсин.

3. Длительное «закисление» содержимого луковицы двенадца

типерстной кишки приводит к образованию язвы.

В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенадцатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрализуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или нейтрализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка.

Установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделение желудком соляной кислоты,1 действующего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также снижение выделения щелочного секрета поджелудочной железой.

Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты.

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати

перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока

может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или

развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защит

ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве

личивается обратная диффузия Н + -ионов. В обеспечении резистент-

ности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значе

ние ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе

язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психи

ческое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и

моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — боль в эпига-стральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникают поздние боли — через 1'/2—3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод —v боль ->• пища —>- облегчение -»- голод -v боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного содержимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2—3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой половине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье,в спину — признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенад-цатиперстную связку.

1\ Изжога — один из наиболее частых симптомов, может перехо-дитктПлцущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи — признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномонич-ных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы,

обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженный красный (реже белый) дермографизм.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» (рис. 102) или «ниша», выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопическое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный

эффект.

Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желчевыделения.