29. Прободная язва- быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.

Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у бальных отмечается резкое обострение язвенной болезни, при осмотре - некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая "кинжальная" боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное-с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен ("доскообразный"), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании - серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), "кинжальная" боль, "доскообразный" живот, тахикардия при нормальной температуре.

Лечение оперативное. Перед операцией - премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли?). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении - типа пилоропластики по Гейнеке - Микуличу). При перфорации язвы желудка производят резекцию его.

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора - постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.

30. Прикрытая перфорация - микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости - серп газа под диафрагмой.

Осложнения: поддиафрапмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

Лечение в первые 2 сут - как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве.

Прогноз благоприятный.

31. ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ-проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиапьного и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

32. Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В диагностике язвенных кровотечений ведущая роль принадлежит экстренной гастродуоденоскопии: эндоскопические проявления кровотечения делят по Форресту: тип 1а - артериальное кровотечение из язвы, тип 16 - подсачивание крови из язвенного дефекта, тип 2 - язва с тромбированным сосудом в дне.

Тактику лечения определяют по общему состоянию больного и эндоскопической картине. При эндоскопической картине типа Форрест 1 а показана экстренная операция. При 16 возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.

Оперативное лечение: при дуоденальной язве - ваготомия с прошиванием сосуда в язве или на протяжении, при желудочной язве - резекция желудка.

Прогноз зависит от интенсивности кровотечения и своевременности проведения лечебных мероприятий

33. СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА-нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.

Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе-нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, "централизация кровообращения", гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания ("хлорпривная тетания" старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо ("рука акушера"), симптом Хвостека.

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз:

очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики - гастроскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка ("функциональный" стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2-3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика - своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

34. Кровотечение желудочно-кишечное. В 85% случаев источник кровотечения локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, в 14% - в ободочной кишке и в1 %- в тонкой кишке. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, полипами, раковыми опухолями и др. (20%). В тонкой и толстой кишке кровотечения могут быть вызваны дивертикулами тонкой и толстой кишки, полипами, раком, саркомой, ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, разрывом аневризм аорты или мезонтериальных сосудов, тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов.

Симптомы обусловлены местными проявлениями кровотечения (рвота "кофейной гущей" или дегтеобразный стул) и общими явлениями, обусловленными снижением объема циркулирующей крови. Местные проявления кровотечения: при локализации источника кровотечения в проксимальном отделе желудка возникает рвота сначала "кофейной гущей", а затем неизмененной кровью со сгустками. При локализации источника в препилорическом и антральном отделах рвота только "кофейной гущей". При постпилорическом источнике кровотечения характерен дегтеобразный стул; рвоты "кофейной гущей" не бывает, если нет массивного заброса крови через привратник в желудок. При кровотечении из тонкой кишки и правой половины ободочной в кале содержится темная кровь. Кровотечение из левой половины ободочной кишки сопровождается выделением неизмененной крови. Массивное кровотечение часто проявляется обморочным состоянием, тахикардией, резким снижением АД вплоть до коллапса. В первые часы после кровотечения о тяжести его можно судить по уровню гематокрита и дефициту ОЦК;

снижение количества эритроцитов в периферической крови и уровня гемоглобина происходит .через 12-24 ч. Самый простой метод определения дефицита ОЦК - метод Альговера, заключающийся в оценке шокового индекса, представляющего собой частное от деления частоты пульса на величину систолического давления (индекс действен при возрасте больных от 20 до 60 лет). Шоковый индекс 0,5 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0-30%, индекс 2,0-70%. Информативно также изучение в динамике центрального венозного давления.

Лечение должно включать несколько одновременно проводимых мероприятий: 1) восполнение ОЦК, т. е. борьба с гиповолемическим шоком; 2) уточнение источника кровотечения и его локализации; 3) окончательная остановка кровотечения.

Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде "головы медузы", выраженный геморрой.

При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями с переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины с помощью гастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва.

При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15-20 ЕД питуитрина (в 5% растворе глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат магния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность развития печеночной комы). Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью выявления показаний к портокавальному шунтированию. Для профилактики рецидива кровотечения необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерин в/в или под язык несколько раз в день под контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2-3 раза в день), При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экстренная лапаротомия - чаще производят прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок.

Прогноз плохой. Больные обычно погибают от повторных кровотечений или почечной недостаточности.

Кровотечения в брюшную полость. Имеются два механизма возникновения шока, которые осложняют друг друга: геморрагический шок и нейрогенный шок. Причины - травмы паренхиматозных органов (печень, селезенка); нарушенная внематочная беременность, разрыв аневризмы аорты, разрыв гемангиомы или другой опухоли печени, спонтанный разрыв селезенки при малярии, соскальзывание лигатур с сосудов после операций.

Симптомы характерны для внутреннего кровотечения (слабость, головокружение, холодный пот, тахикардия, артериальная гипотензия, коллапс). При профузном кровотечении может быть боль в животе. В анализе крови - падение гемоглобина и гематокрита. При перкуссии живота определяется притупление в отлогих местах живота, при пальпации - диффузная болезненная резистентность растянутой брюшной стенки с увеличением размеров живота. Перистальтика кишечника обычно слышна плохо. При влагалищном исследовании-нависание свода влагалища. Помимо указанных симптомов, важное значение имеют лапароскопия, лапароцентез и пункция заднего свода влагалища.

Лечение оперативное - остановка кровотечения с параллельным восполнением кровопотери и другими противошоковыми мероприятиями. При тяжелом состоянии после вскрытия брюшной полости и аспирации крови первоначально останавливают кровотечение тампонадой, восполняют дефицит объема циркулирующей крови и только затем окончательно останавливают кровотечение.

Прогноз зависит от причины кровотечения.

36. КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ Источником кровотечения может быть патологический процесс любого характера, локализованный от пищевода до прямой кишки. Чаще источник кровотечения локализован в желудке и двенадцатиперстной кишке (85%), реже — в ободочной кишке (14%), только !% всех кровотечений обусловлен патологией тонкой кишки.

Клиническая картина. Общие проявления: слабость, бледность кожных покровов, обморочное состояние, тахикардия, снижение' артериального давления. При профузном (обильном) кро-вотечейии снижения гемоглобина может и не быть, резко снижается объем циркулирующей крови, в последующем (при разведении циркулирующей крови иктерстициальной жидкостью) снижается гемоглобин и гематокрит. Местные проявления: выделение неизмененной или измененной крови со рвотой или при дефекации.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Синдром Маллори—Вейсса — кровотечение при разрывах слизистой оболочки кардйального отдела желудка. Разрыв происходит обычно в момент массивной рвоты; предрасполагающий момент — злоупотребление алкоголем. Первоначально рвота пищей, затем — неизмененной кровью со сгустками. Кровотечение иногда очень массивное, сопровождается снижением артериального давления, тахикардией, слабостью, бледностью кожных покровов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: в анамнезе язвенная болезнь с типичным болевым синдромом. Перед кровотечением отмечается обострение язвенной болезни с усилением боли. В момент кровотечения боль стихает (кровь связывает соляную кислоту желудочного содержимого). При локализации язвы в желудке возникает рвота «кофейной гущей> (Образование солянокислого гематина при воздействии на кровь хлористоводородной кислоты). При локализации язвы в верхних отделах жулудка сначала возникает рвота «кофейной гущей», а затем неизмененноб кровью со сгустками. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки обычно не сопровождаются рвотой; если нет значительного заброса крови в желудок, типична мелена (черный дегтеобразный стул). Чем массивнее кровотечение, тем раньше появляется мелена. Наряду с этими проявлениями у больного имеются все признаки кровопотери.

Кровотечение из варикоако расширенных вен пищевода при портальной гипертензии: имеются признаки портальной гнпертеизии с указанием в анамнезе на перенесенное заболевание печени с исходом в цирроз. Асцит, спленомегалия, печеночные знаки. Рвота возникает неизмененной кровью со сгустками. Состояние больных обычно крайне тяжелое, обусловлено терминальной стадией цирроза печени и обильным кровотечением.

В последние годы участились кровотечения из эрознвно-язвен-ных поражений слизистой оболочки на почве приема лекарственных препаратов — салицилаТов, гормонов и пр. Внезапно возникают рвота «кофейной гущей», слабость, тахикардия, падение артериального давления. Язвенный анамнез отсутствует. Кровотечения из ободочной, кищки проявляются выделением крови из анального от-. •аврстия: при локализации источника в правой половине ободочной кишки кровь темная, смешана с каловыми массами. При локализации а левой половине—неизмененная кроаь. Прямокишечные кровотечения см. Геморрой и Рак прямой кишки.

.При наличии признаков кровотечения больной должен.-быть госпитализирован в хирургическое отделение для обследования и лечения. При кровотечении из верхних отделов пищеварительного, тракта существенную помощь в диагностике оказывает эзофагогаст-родуоденоскопия, которая позволяет не только уточнить диагноз, но и провести мероприятия, направленные на остановку кровотечения (электрокоагуляция, сосуда, введение еклерозирующих препаратов в варикозно-расшнренные вены и пр.). При кровотечении из ободочной кишки показана колоноскопия.

Лечение начинают .с консервативных мероприятий: покой, холод на живот, гемостатическэя терапия. При неэффективности лечения доказано оперативное вмешательство. Эффективность консервативной терапии можно определить промыванием желудка; постоянное окрашивание промывных вод в розовый цвет указывает на продолжающееся кровотечение.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего, кровотечение, степени кровопотери.

37. Рак желудка — злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемое™ заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии- развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака.

По предложению III Японского медицинского конгресса (1963) к ранней форме рака желудка относят опухоли, не выходящие за пределы подслизистого слоя.

Ранняя форма рака желудка имеет три стадии (формы, фазы): рак in situ, поверхностный рак, инвазивный рак. Последний прорастает в подслизистый слой.

Рак in situ, или интраэпителиальный, рак характеризуется отсутствием инфильтративного роста. Рак in situ возникает в основном на фоне гиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка, пролиферирующих форм аденоматозных полипов.

Поверхностный рак является инвазивной формой, но распро-

страняется в пределах слизистой оболочки желудка, не проникая в подслизистый слой за пределы tunica muscularis mucosae.

При возникновении рака из язвы желудка макроскопическая картина имеет вид обычной хронической язвы, подобно тому, как и ранний рак из полипа, имеет вид обычного полипа. Развивается поверхностный рак мультицентрически.

Ранняя инвазивная форма рака — III стадия развития раннего рака. Характеризуется инвазией элементов опухоли в подслизистый слой оболочки желудка, но не распространяющейся на мышечную оболочку.

Ранним формам рака присущи клинические признаки заболевания, на фоне которого они возникают.

Классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов, 1962 г.) предусматривает три типа раннего рака: I — выбухающий, II — поверхностный, III — язвенный.

I — выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой

оболочки более чем на 5 мм;

II — поверхностный тип подразделяют на три формы.

а) поверхностно-приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей

поверхностью слизистой оболочки;

б) поверхностно-плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружаю

щей поверхности слизистой оболочки;

в) поверхностно-вдавленный: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня

слизистой оболочки до 5 мм;

III — подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.

Возможно сочетание нескольких форм раннего рака.

В эту классификацию входят и формы с распространением ракового процесса и на подслизистый слой стенки желудка.

Итак, ранняя форма рака — поражение раком слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка. Малый ранний рак — опухоль в наибольшем диаметре меньше или равна 1 см.

В выявлении ранних форм рака желудка основная роль принадлежит гастроскопическому методу исследования. Гастроскопия должна сопровождаться гастробиопсией из нескольких участков (до 6—8) с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов.

Среди больных раком желудка наиболее часто встречаются больные, у которых рак развился на почве хронического гастрита (у 50%) и хронической язвы (у 46%), реже предшествуют развитию рака полипы желудка (у 4%).

Хронический гастрит в развитии рака имеет ведущее значение. Наиболее благоприятным для развития рака являются те стадии хронического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (гастрит «перестройки» и атрофи-чески-гиперпластический гастрит).

имеет специфической клинической симптоматики, проявляется желудочной и кишечной диспепсией.

Желудочную диспепсию характеризует дискомфорт: ощущение тяжести, давления, переполнения после еды, боль в эпигастраль-ной области, возникающая непосредственно после приема пищи, продолжающаяся около 1 ч; отрыжка пустая или с запахом съеденной пищи, срыгивания; тошнота, эпизодическая рвота; аппетит чаще понижен, иногда анорексия, отвращение к пище.

Кишечная диспепсия: метеоризм, урчание, запоры, понос. Заболевание сопровождается астенизацией, похуданием, анемией. Секреторная способность желудка у больных с атрофическим гастритом понижена.

Рак, развившийся на фоне гастрита, чаще локализуется в выходном отделе желудка. Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наблюдается через 5—15 лет после операции. Частота заболеваемости в 3 раза больше, чем среди обычного населения. Рак культи желудка развивается после резекции желудка по способу Биль-рот-П чаще, чем после резекции желудка, завершенной анастомозом по способу Бильрот-1.

После резекции желудка в культе желудка развивается гастрит. Атрофия слизистой оболочки культи желудка у 80% больных наступает уже через год после операции. Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудка определенное значение имеет рефлюкс желчи.

Клиника рака культи желудка характерных признаков не имеет. Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности,

«желудочный дискомфорт» принимаются за проявления постгастро-резекционных расстройств. Следует учитывать, что постгастрорезек-ционные синдромы развиваются вскоре после резекции желудка, а появление указанных симптомов в поздние сроки после операции (5—15 лет) может быть обусловлено развитием рака в культе желудка.

Больные, перенесшие резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний, относятся к группе лиц повышенного онкологического риска.

К предраковым заболеваниям относится гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). При этом заболевании происходит гипертрофия желудочных желез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующих клеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток.

Патогномоничных признаков нет, наблюдается желудочная диспепсия. Боль в эпигастральной области иногда может быть идентична боли, возникающей при язвенной болезни. Наблюдаются похудание, отеки. Развивается железодефицитная анемия и гипо-протеинемия. Последняя может быть обусловлена пропотеванием белка в просвет желудка. Показатели желудочной секреции могут быть низкими, нормальными, высокими. При гастроскопии видны покрытые слизью набухшие, отечные, гипертрофированные складки слизистой оболочки. Ширина складок от 1 до 5 см, на их поверхности могут быть бородавчатые или сосочковые разрастания, эрозии. Изменения слизистой оболочки имеют диффузный или очаговый характер.

Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10—15% больных. Язва желудка развивается на фоне предшествующего гастрита на границе измененной слизистой оболочки с кислото-продуцирующей слизистой оболочкой, обычно на уровне угла желудка. Рак может развиться в одном из краев -язвы, в дне ее или из рубца зажившей язвы. По мнению некоторых исследователей, предраком является не сама язва, а периульцерозный атро-фический гастрит.

При обнаружении язвенного дефекта в желудке (во время рентгенологического или эндоскопического исследования) врачу важно решить главный вопрос, является ли язва злокачественной или доброкачественной. Язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественны-» ми. Решающее значение в дифференциальной диагностике доброкачественной язвы с малигнизированной язвой или с первично-язвенной формой рака желудка принадлежит данным гастробиоп-сии — цитологическому и гистологическому исследованию биоптатов.' Однако данные морфологического исследования могут быть ложно-отрицательными при неадекватной биопсии. Однократный забор биопсии дает лишь 50% подтверждений рака. Забор биопсийного материала из нескольких участков (до 8) позволяет морфологически подтвердить диагноз рака в 100% случаев.

Малигнизация хронической язвы может наступить.

38. Хирургическое лечение язвы двенадцати 12-перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка,

удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. Селективная резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюнального анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Биль-рот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.

Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-П, явились причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам операций.

Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундаль-ного отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

Стволовая ваготомия . Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия . Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, — это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропласти-кой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

39. РАК ЖЕЛУДКА Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Клинические симптомы заболевания неспецифичны: тошнота, рвота, отрыжка, дисфагия, общая слабость, потеря массы тела, анемия и др. Важно обратить внимание на появление указанных симптомов у прежде здоровых людей и изменение их характера при хроническом гастрите или язвенной болезни. Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологическое исследование желудка. Рак желудка локализуется в верхней трети (кардинальная часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел желудка). Метастазы рака желудка чаще поражают регионарные лимфатические узлы, печень. Возможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в яичники (метастазы Крукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Шницлера), редко в легкие, кожу, кости и др. Различают 4 стадии болезни: 1 стадия-диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия -диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. Лечение. Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, убтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго- астроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера). Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ), адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.

40. Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР I стадия — четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не вы ходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. II стадия — опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы. III стадия — опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия — опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для верификации диагноза. К факторам повышенного Онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка); хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка; наличие в семейном анамнезе больных раком; группа крови А(П) У лиц с ахилическим гастритом; действие профессиональных вредностей (химическое производство). Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений. У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность анамнеза незначительно выраженных симптомов заболевания составляет несколько месяцев.

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы «желудочного дискомфорта»: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

Боль в эпигастральной области — частый, но поздний симптом заболевания. Интенсивность боли различна. Иногда больной затрудняется охарактеризовать свои ощущения из-за их неопределенности. Боль ноющего тупого характера более ,или менее постоянная может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенной мере обусловлена хроническим гастритом, сопутствующим раку желудка. Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни.

При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, боль становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постоянная интенсивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции, сдавления нервных стволов метастазами в лимфатические узлы. Иррадиация боли в спину—признак прорастания опухоли в поджелудочную железу. Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжка, неприятный вкус в полости рта, саливация, тошнота, рвота. При развитии гнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта. Общие проявления рака желудка: слабость, похудание.

41. Рак желудка возникает на фоне атрофического гастрита, язвенной болезни, полипов. Способствует развитию атрофического гастрита с кишечной перестройкой слизистой оболочки заброс в желудок дуоденального содержимого. Симптомы зависят от стадии процесса н локализации опухоли, характера ее роста.

Рак кардиального отдела желудка проявляется днсфагней (нарушение прохождения пиши), но бывают периоды улучшения проходимости пищи через кардиальный отдел (распад опухоли и увеличение просвета органа) Боль, похудание, плохой аппетит—обычно поздние симптомы, так же как и днсфагия.

Рак тела желудка в течение длительного времени не дает- клинических проявлений Затем появляются общие: симптомы: слабость, похудание, плохой аппетит, отвращение к мясу, анемия., В крови ускоренная СОЭ При осмотре и пальпации живота иногда определяются опухолевидное образование, некоторое напряжение мышц и болезненность в эпигастрии.

Рак антрального отдела желудка сопровождается клинической

картиной стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после еды, особенно к вечеру. Рвота пищей, иногда — съеденной накануне. Отрыжка тухлым, снижение массы тела, слабость, анемия.

Диагноз основывается на данных анамнеза, объективного исследования, рентгенологического исследования, фиброгастроско-пии с биопсией. Для определения стадии процесса имеют значение: наличие асцита, увеличение размеров печени с пальпируемыми узлами на ее поверхности, увеличение яичников у женщин и патологические образования при пальцевом исследовании прямой кишки у мужчин. Иногда увеличен вирховский лимфатический узел (у ножки левой кивательной мышцы)

Лечение оперативное — резекция желудка или гастрэктомия с удалением большого и малого сальников (пути лимфооттока)

Прогноз неблагоприятный.

Для улучшения результатов лечения рака желудка необходима диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями (хронический гастрит, язва, полипы желудка); у всех лиц старше 50 лет проводить ежегодное рентгенологическое исследование желудка, лучше гастроскопию.

42. При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка, увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин). В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы.

Лечение хирургическое: рак желудка — абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление всего желудка).

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1-го и 2-го порядка), которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое оперирование, т. е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4-го порядка, т. е. лимфатических узлов, не удалимых в едином блоке с желудком. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР I стадия — четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не вы ходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. II стадия — опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы. III стадия — опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия — опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

45.46. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ-заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. После 40 лет камни находят у 32% женщин и 16% мужчин. При наличии камней в 30% случаев отмечают инфицирование желчи. В основе камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин).

Симптомы, течение. Бессимптомное течение желчнокаменной болезни встречается редко. Как правило, в большинстве случаев оно сменяется типичными приступами желчной колики или острого холецистита. Наличие камней отмечается в среднем у 90% больных раком желчного пузыря, а среди больных желчнокаменной болезнью рак пузыря развивается в среднем у 4-5%. Желчнокаменная болезнь является показанием к операции, так как операция до развития осложнений менее опасна.

Камни желчевыводящих путей являются одним из проявлений желчнокаменной болезни. После приступа печеночной колики могут появиться кожный зуд, иктеричность склер, видимых слизистых оболочек кожи, обесцвеченный кал, моча темного цвета. Длительное существование механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной коме, холемическим кровотечениям. Присоединение холангита значительно ухудшает общее состояние больного: высокая температура, озноб, профузный пот, быстро нарастает печеночная недостаточность. При удовлетворительном состоянии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного лечения (антибиотики широкого спектра, спазмолитики, инфузионная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, особенно применение витамина К) показано оперативное вмешательство-холецистэктомия, холедохотомия, извлечение камней из холедоха и дренирование его. При высокой степени риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительная желтуха), предпочтительно применение эндоскопической папиллотомии, восстанавливающей отток желчи в двенадцатиперстную кишку. По ликвидации желтухи и стихании острых явлений после эндоскопической папиллотомии производят плановую санацию желчевыводящих путей. Осложнения желчнокаменной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней (развитие холедохолитиаза, механической желтухи), либо сочетанием этих двух моментов (острый холецистит при обструкции пузырного протока, холангит). Холедохолитиаз может осложниться папиллитом с развитием рубцовой стриктуры фатерова соска.

Диагностика основывается на клиническом обследовании и дополнительных методах обследования больных. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости обнаруживает только рентгеноконтрастные камни, содержание солей кальция в которых превышает 3%. Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей является весьма информативным (до 90%) неинвазивным методом. Его можно применять также при остром холецистите, механической желтухе, когда пероральная и внутривенная холеграфия неэффективна. Различают прямые (наличие камней в пузыре и протоках) и косвенные (контрастирование желчных ходов при отключенном пузыре) рентгенологические признаки желчнокаменной болезни.

Лечение оперативное -холецистэктомия с интраоперационным обследованием желчевыводящих путей. Последнее включает осмотр, пальпацию, трансиллюминацию желчных протоков, а также интраоперационную холангиографию. При обнаружении конкрементов в общем желчном протоке его вскрывают, камни удаляют и контролируют отсутствие препятствия для оттока желчи путем зондирования протоков и холедохоскопии.

После холедохотомии глухой шов протока используют редко, чаще проток дренируют через культю пузырного протока (по Пиковскому) или Т-образным дренажем (по Керу). При обнаружении стриктуры холедоха и его расширении выше сужения накладывают анастомоз (например, холедоходуоденоанастомоз).

45,46 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, редко желчевыводящих путях. Причины: теория застоя (повышение концентрации желчи приводит к выпадению билирубина и холестерина в осадок), воспалительная теория (воспалительный экссудат, спущенные клетки слизистой оболочки желчного пузыря образуют ядро камня), нарушение химизма желчи (нарушение равновесия между уровнем

желчных кислот и лецитина, с одной стороны, и карбонатом кальция, билирубином и холестерином — с другой).

Клиническая картина зависит от миграции камней и присоединения инфекции. Чаще возникает у женщин старше 40 лет: чувство полноты в эпигастральной области и правом подреберье после еды, горечь во рту по 'утрам. При закупорке камнем пузырного протока или желчевыводящих путей возникает приступ печеночной колики. Провоцируют приступ нарушение диеты, тряская езда, волнение. Внезапно начинаются резкая боль в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в лопатку и надплечье, рвота, появляется субфебрильная температура. При пальпации определяются напряжение мышц и болезненность в правом подреберье, при поколачивании по реберным дугам отмечается боль справа (симптом Грекова — Ортнера). Положительный симптом Мерфи (при введенной в правое подреберье руке больной не может сделать глубокий вдох — резкое усиление боли). В крови — умеренный лейкоцитоз. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, боль стихает самостоятельно или после введения

спазмолитиков.

Осложнения. При присоединении инфекции развивается острый холецистит (см.). При длительной закупорке пузырного протока и отсутствии инфекции возникает водянка желчного пузыря (см.). Крупные камни желчного пузыря практически не мигрируют, однако они могут привести к образованию свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (пролежень от камня стенки желчного пузыря, при достижении пролежня серозной оболочки пузыря к нему подпаивается соседний орган — двенадцатиперстная кишка, на которой также образуется пролежень от камня). В результате выпадения камня из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки он начинает мигрировать по кишечнику и может привести к развитию желчнокаменной кишечной непроходимости. На фоне длительной желчнокаменной болезни нередко развивается рак

желчного пузыря.

Лечение желчнокаменной болезни только хирургическое; чем раньше оно будет проведено, тем лучше прогноз- заболевания.

ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ — острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. Чаще возникает на почве желчнокаменной болезни. При наличии камней в желчном пузыре в 30% случаев определяется бактериальное инфицирование желчи, инфекция попадает в пузырь восходящим путем (из двенадцатиперстной кишки через желчевыводящие пути). Возможен и нисходящий путь инфицирования. В эпидемиологическом отношении важно выделение с желчью палочек тифа и паратифа. Иногда (при остром деструктивном панкреатите) острый холецистит возникает в результате заброса в пузырь ферментов поджелудочной железы. У стариков возможно развитие гангренозного холецистита без присоединения инфекции при облитерации (тромбозе) пузырной артерии. У подавляющего большинства больных приступ острого холецистита начинается после закупорки пузырного протока камнем (95%).

Клиническая картина. После погрешности в диете (жирное, жареное) появляется боль в эпигастрии, которая затем распространяется на правое подреберье, иррадиирует в надплечье справа. Боль интенсивная, иногда опоясывающая (холецистопанкреатит). Часто возникает рвота желчью.

При объективном исследовании: больные повышенного питания. Язык влажный, обложен. Живот увеличен, отстает при дыхании в правом подреберье. Нередко пальпируется болезненный инфильтрат. Местно положительны симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина — Блюмберга, Грекова — Ортнера, Мерфи (симптом прерванного вдоха — исследующий вводит пальцы руки в подреберье, больного просят вдохнуть, на вдохе отмечается резкое усиление боли). В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Повышение концентрации амилазы в сыворотке и моче (холецистопанкреатит). При рентгенологическом исследовании можно выявить некоторое отставание правого купола диафрагмы при дыхании, пневматоз печеночного угла ободочной кишки (проявление паралитической непроходимости на почве острого воспалительного процесса в брюшной полости), редко можно увидеть камни в желчном пузыре (камин с большим содержанием билируби-ната кальция).

Если закупорка пузырного протока сохраняется, но вирулентность инфекции низкая, а барьерная функция слизистой оболочки пузыря сохранена, может возникнуть эмпиема желчного пузыря: в просвете его определяется гной без примеси желчи. В клинической картине у этих больных имеются: субфебрильная температура, небольшая боль в правом подреберье. Живот мягкий, в правом подреберье определяется подвижное умеренно болезненное образование. В крови — небольшой лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. В диагностике существенную помощь оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря — выявление конкрементов, отек стенки (эффективность метода около 90%). Пероральная и внутривенная холе-цистография при остром холецистите неэффективна, поскольку часто облитерирован пузырный проток и воспаленная слизистая оболочка желчного пузыря теряет способность концентрировать желчь.

Лечение острого холецистита проводят в хирургическом стационаре. Показанием к экстренной операции является разлитой перитонит. При его отсутствии проводят консервативную терапию (диета, холод на живот, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия, антибиотики).

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Оптимальный вариант операции — холе-цистэктомия.

Профилактика: хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

47. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ-неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Наконец, примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 гр. С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.

В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогопатит).

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность около 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен. Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию - холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.