44. Острый калькулезный холецистит.

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Эпидемиология калькулёзного холецистита

Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин.

Частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что, возможно, обусловлено изменениями в гормональном фоне.

Острый калькулёзный холецистит: представляет собой воспаление желчного пузыря, развивающееся в течение нескольких часов. Возникает в результате обструкции пузырного протока желчными конкрементами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.

Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

• Женский пол.

• Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).

• Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.

• Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).

• Беременность.

• Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).

Патогенез острого холецистита

Обтурация камнем пузырного протока приводит к застою жёлчи. Застой желчи, в свою очередь, сопровождается высвобождением провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, превращающей лецитин в лизолецитин). Повреждённая слизистая оболочка продуцирует большее количество жидкости в желчный пузырь. В результате в растянутом желчном пузыре усиливается продукция медиаторов воспаления (например, простогландинов), усиливающих повреждение слизистой оболочки.

Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу. Также возможно инфицирование желчного пузыря и его перфорация.

Гистологическая картина при холецистите

Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.

Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.

К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.

При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

Клиническая картина острого холецистита

Характерна острая боль ("желчная колика"). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.

Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.

Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.

Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.

Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).

Появление желтухи говорит о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

Осложнения калькулезного холецистита

• Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

• Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

• Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

• Сепсис.

• Панкреатит.

• Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз холецистита можно заподозрить при появлении болей в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.

Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

Цели диагностики

• Как можно более ранняя верификация диагноза.

• Выявление осложнений.

• Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления болей и их локализацию, а также связь с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о наличии дополнительных симптомов холецистита, к которым относят повышение температуры тела, тошноту.

 

Физикальное обследование

• Осмотр.

• При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов.

• Для хронического калькулёзного холецистита желтуха не характерна.

• Пальпация.

• Характерна болезненность и напряжение мышц живота в области правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.

• При хроническом холецистите желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

• Положительный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Перкуссия.

• При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные показатели при холецистите являются неспецифичными и слабо помогают в постановке диагноза.

При остром холецистите может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Повышение АЛАТ и АСАТ может отмечаться при холецистите и обструкции общего желчного протока.

Повышение содержания общего билирубина и активности щелочной фосфатазы может наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

 Визуализирующие методы диагностики

• УЗИ органов брюшной полости

Чувствительность и специфичность УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

УЗ-признаками острого холецистита являются:

• Жидкость в околопузырном пространстве.

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

• Рентгенография

Желчные конкременты при рентгенографии могут визуализироваться в 10-15% случаев. Но данный признак не говорит об обязательном наличии холецистита.

Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря характерно для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями, такими как E.coli, Clostridium и Streptococcus species.

Эмфизематозный холецистит встречается наиболее часто среди мужчин, страдающих диабетом или при бескаменном холецистите.

Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") наиболее часто связывают с развитием карциномы, но по данным одного ретроспективного исследования - Towfigh (2001) частичная кальцификация желчного пузыря не имеет связи с карциномой.

• КТ и МРТ

Чувствительность и специфичность данных методов исследования в выявлении острого холецистита составляет более 95%. Также данные методы позволяют осмотреть окружающие органы и ткани, что может помочь в затруднительных диагностических случаях.

К признакам холецистита, определяемым при данном методе исследования, относят:

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

• Скопление жидкости около пузыря.

• Субсерозный отёк.

• Газ в пределах стенок желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).

• Отторгающаяся слизистая оболочка.

• Гепатохолесцинтиграфия

Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита в до 95% случаев. Чувствительность и специфичность данного метода лежат в интервалах 90-100% и 85-95% соответственно.

Обычно меченное вещество поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в течение 30-45 минут.

Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, так как данный препарат повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

Введение морфина, таким образом, помогает снизить количество ложноположительных результатов сцинтиграфии, что может наблюдаться у тяжело больных, иммобилизованных пациентов с застоявшейся густой желчью.

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке.

ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока.

Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

Лечение острого холецистита

Цели лечения

• Купирование острого состояния.

• Предотвращение развития осложнений.

• Исключение условий, способствующих образованию конкрементов.

 

Методы лечения острого холецистита

Консервативная терапия

Диетотерапия

В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а, а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей , Лечебное питание при остром холецистите .

 

Обезболивающие и спазмолитические средства

• Боль при остром холецистите или обострении хронического может быть достаточно выраженной и потребовать назначения наркотических анальгетиков, при этом следует учитывать, что назначение морфина не показано, так как данный препарат повышает тонус сфинктера Одди и затрудняет отток желчи.

• Применяются следующие лекарственные средства:

• меперидин (Промедол, Демерол)

• Наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не приводит к нарушению тонуса сфинктера Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально/внутривенно/ внутримышечно/подкожно. Суточная доза составляет 0,16г.

• парацетамол ( Перфалган УПСА , Панадол )

• Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в разовой дозе равной 750 мг.

• метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М )

• Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в/в или в/м по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза/день, максимальная суточная доза составляет 2 г.

• папаверин ( Папаверина гидрохлорид )

• Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают п/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно - по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

 

Антибактериальная терапия

• Антибактериальные средства, используемые в лечении холецистита, должны воздействовать на E. coli, B. fragilis, Klebsiella, Pseudomonas и Enterococcus species.

• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой - ампициллин ( Ампициллина натриевая соль ) 4-6 г/сут.

• При тяжёлой септицемии рекомендована комбинация антибиотиков:

• гентамицин ( Гентамицина сульфат ) 3-5 мг/кг/сут + клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин капс. ) 1,8-2,7 г/сут. или

• метронидазол ( Метрогил ) + цефалоспорин III поколения или

• имипенем +циластатин ( Тиенам ).

 

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением растворов 5% глюкозы ,физиологического раствора , гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.

 

Противорвотные средства

У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить состояние больных, а также предотвратить потери жидкости и электролитов.

Рекомендован прометазин ( Пипольфен ).

Антигистаминное средство, обладающее седативным и противорвотным действием. Назначают в/м или в/в в начальной дозе - 25 мг, затем - 12,5-25 мг каждые 4-6 ч. 

Хирургическое лечение

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

• Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

• Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

• Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

• Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

• Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции - холецистэктомии.

 

Тактика лечения острого холецистита

При остром холецистите необходимо применение активной лечебной тактики. Эта тактика обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре при воспалительном процессе никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений.

Следует помнить, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния у больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

Метод выбора - ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, так как при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

• Тактика лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в тяжёлом состоянии

Больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут не перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики.

Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения. Первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, то есть одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде.

Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и часто необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

ПРОГНОЗ

При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем летальности). Летальность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%.

Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.