48. Хронический калькулезный холецистит

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Хронический калькулёзный холецистит.

Это длительно текущее воспаление желчного пузыря, возникающее в результате наличия в нем конкрементов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.

Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

• Женский пол.

• Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).

• Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.

• Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).

• Беременность.

• Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).

Патогенез хронического холецистита

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно.

Повреждение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений.

Гистологическая картина при холецистите

Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.

Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.

К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.

При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

Клиническая картина хронического холецистита

• Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

• Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

• Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

• Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

• Желтуха не характерна.

Осложнения калькулезного холецистита

• Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

• Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

• Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

• Сепсис.

• Панкреатит.

• Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз холецистита можно заподозрить при появлении болей в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.

Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

Цели диагностики

• Как можно более ранняя верификация диагноза.

• Выявление осложнений.

• Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления болей и их локализацию, а также связь с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о наличии дополнительных симптомов холецистита, к которым относят повышение температуры тела, тошноту.

 

Физикальное обследование

• Осмотр.

• При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов.

• Для хронического калькулёзного холецистита желтуха не характерна.

• Пальпация.

• Характерна болезненность и напряжение мышц живота в области правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.

• При хроническом холецистите желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

• Положительный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Перкуссия.

• При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные показатели при холецистите являются неспецифичными и слабо помогают в постановке диагноза.

При остром холецистите может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Повышение АЛАТ и АСАТ может отмечаться при холецистите и обструкции общего желчного протока.

Повышение содержания общего билирубина и активности щелочной фосфатазы может наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

 Визуализирующие методы диагностики

• УЗИ органов брюшной полости

Чувствительность и специфичность УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

УЗ-признаками острого холецистита являются:

• Жидкость в околопузырном пространстве.

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

• Рентгенография

Желчные конкременты при рентгенографии могут визуализироваться в 10-15% случаев. Но данный признак не говорит об обязательном наличии холецистита.

Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря характерно для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями, такими как E.coli, Clostridium и Streptococcus species.

Эмфизематозный холецистит встречается наиболее часто среди мужчин, страдающих диабетом или при бескаменном холецистите.

Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") наиболее часто связывают с развитием карциномы, но по данным одного ретроспективного исследования - Towfigh (2001) частичная кальцификация желчного пузыря не имеет связи с карциномой.

• КТ и МРТ

Чувствительность и специфичность данных методов исследования в выявлении острого холецистита составляет более 95%. Также данные методы позволяют осмотреть окружающие органы и ткани, что может помочь в затруднительных диагностических случаях.

К признакам холецистита, определяемым при данном методе исследования, относят:

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

• Скопление жидкости около пузыря.

• Субсерозный отёк.

• Газ в пределах стенок желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).

• Отторгающаяся слизистая оболочка.

• Гепатохолесцинтиграфия

Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита в до 95% случаев. Чувствительность и специфичность данного метода лежат в интервалах 90-100% и 85-95% соответственно.

Обычно меченное вещество поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в течение 30-45 минут.

Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, так как данный препарат повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

Введение морфина, таким образом, помогает снизить количество ложноположительных результатов сцинтиграфии, что может наблюдаться у тяжело больных, иммобилизованных пациентов с застоявшейся густой желчью.

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке.

ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока.

Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

Лечение хронического холецистита

Методы лечения хронического холецистита

Консервативная терапия

• Диетотерапия

Рекомендована Диета N5 .

Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей , Лечебное питание при хроническом холецистите вне обострения .

Рекомендуются минеральные воды из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для освобождения от растворенных газов. С этой целью можно слегка подогреть воду на водяной бане.

Подробнее: Лечение минеральными водами .

• Обезболивающие и спазмолитические средства

• При болях назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, платифиллин).

• папаверин ( Папаверина гидрохлорида ).

• Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают внутрь - по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки. Высшая разовая доза - 0,4 г, суточная - 0,6 г. П/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно- по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• дротаверин ( Но-шпа ).

• Миотропный спазмолитик. Выраженно и длительно расширяет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, снижает АД, повышает минутный объем сердца. Практически не влияет на вегетативную нервную систему и не проникает в ЦНС. Назначают внутрь - по 0,04-0,08 г 2-3 раза в сутки. В/м, п/к - 2-4 мл 1-3 раза в день, для снятия колики - в/в медленно по 2-4 мл.

• платифиллин ( Платифиллина г/т р-р ).

• Блокирует м-холинорецепторы и оказывает прямое релаксирующее влияние на гладкие мышцы. Расширяет сосуды, понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, вызывает мидриаз. Назначают внутрь, п/к. При спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) - п/к 1-2 мл 0,2% раствора.

• атропин.

• Блокирует м-холинорецепторы. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящей систем - спазмолитический эффект. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, тахикардию, ксеростомию. Угнетает секрецию бронхиальных, желудочных и потовых желез. Назначают внутрь (до еды) - по 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки. В/в, в/м или п/к - по 1 мл 0,1% раствора.

Антибактериальная терапия

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем 8-10 дней. После 2-3-дневного перерыва лечение антибактериальными средствами целесообразно повторить еще в течение 8-10 дней (с учетом выделенной при дуоденальном зондировании микрофлоры).

Целесообразно применять антибактериальные средства широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого назначают внутрь:

эритромицин ( Эритромицина табл. ). По 0,25 г 6 раз в сутки. Оказывает также и противолямблиозное действие.

доксициклин ( Юнидокс Солютаб , Доксициклина гидрохлорид ). По 0,05-0,1 г 2 раза в сутки.

метациклин. По 0,15-0,3 г 2 раза в сутки.

ампициллин ( Ампициллина тригидрат ). По 0,5 г 4-6 раз в сутки.

фуразолидон ( Фуразолидон табл. ) По 0,05 г 4 раза в день. Оказывает также и противолямблиозное действие.

Хирургическое лечение

Хронический калькулёзный холецистит обычно требует хирургического лечения. При наличии противопоказаний к операции используют лекарственную терапию.

Тактика лечения хронического холецистита

Лечение может проводиться амбулаторно. Лечение хронического холецистита длительное и начинается с применения лекарственных препаратов, которые облегчают состояние больного. Лечение вне обострения - лечение консервативное.

В связи с тем, что при хроническом калькулёзном холецистите в желчном пузыре определяются конкременты, то необходимо решать вопрос об их удалении. Подробнее: Лечение желчнокаменной болезни .

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.

Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.